癌痛的早期治療及護理

1、.1，2，癌痛早期治療，云南省曲靖市第一人民醫(yī)院腫瘤科李鳳英，云南省曲靖市第一人民醫(yī)院腫瘤科李鳳英，云南省曲靖市第一人民醫(yī)院腫瘤科李鳳英，2016年4月30日，3，腫瘤科、目錄、癌痛的概念和分類，1、癌痛治療時期的選擇3、癌痛治療的量滴定，3 短或長，輕或重的影響或涉及到一個或多個器官，系統(tǒng)各患者對獨特的癌痛的理解越多，對你自己的幫助就越大，5、癌痛的原因，手術后痛的殘肢痛幻肢痛便秘(根據阿片類藥物) 與口腔炎化療相關的神經毒性骨壞死關節(jié)炎頭痛伴糖尿病的其他伴隨疾病，褥瘡肌肉痙攣、便秘、淋巴水腫、帶狀皰疹后的神經痛、肺栓塞感染，6，癌癥患者為什么痛？ 1 .腫瘤直接壓迫，刺激神經2 .腫瘤骨轉

2、移3 .腫瘤刺激痛覺敏感組織(血管、淋巴管等)4.腫瘤分泌因子疼痛，炎癥因子引起疼痛5 .手術后，放療后，化療后和其他治療后的疼痛6 .心理因子癌癥類型，疾病程度和階段，患者的級別1 (輕度疼痛):平臥時無疼痛，翻身咳嗽時有輕度疼痛，但能忍受，睡眠不受影響。 第2級(中度疼痛):安靜時疼痛，翻身時咳嗽劇烈，無法忍受，睡眠受阻，要求止痛藥。 第3級(重度疼痛):安靜時疼痛劇烈，無法忍受，睡眠受到嚴重干擾，需要止痛藥。 15-7，8，持續(xù)痛持續(xù)了一整天。 爆炸痛在有規(guī)則地用藥的情況下，突然出現的疼痛是分計或時鐘，一天幾次。 癌癥疼痛的分類，9，I 急性癌相關疼痛IA腫瘤相關疼痛IB抗腫瘤治療疼痛I

3、I慢性癌相關疼痛3月，IIA腫瘤生長慢性疼痛IIB抗腫瘤治療慢性疼痛III并存的慢性疼痛，癌癥疼痛的分類，10癌癥疼痛治療的現代觀念早， 強調早期止痛，防止神經敏感的急性疼痛：如果在初期階段不完全控制，可能發(fā)展成慢性疼痛，應防止神經增感慢性疼痛。 早期治療為“一種疾病”，防止神經增感，形成疼痛記憶，引起難治性疼痛，疼痛是持續(xù)的過程，損傷刺激、修復，1月、3月、3月，急性疼痛亞急性疼痛、慢性疼痛、疼痛是持續(xù)的過程，11、神經增感的表現，1 .患者“刺激” 、12、Marinangeli F、et al. J Pain Symptom Manage. 2004； 27(5):409-16 .100

4、例晚期癌癥(輕度癌痛)患者分為WHO階段法治療組和強阿片治療組。 強阿片治療組的平均VAS評分下降2.61分，顯著高于WHO階段法治療組的1.92分。 早期用阿片控制癌痛，VAS分值下降，早期接受強阿片鎮(zhèn)痛治療，患者疼痛控制好，13，早期緩和聯合標準抗腫瘤治療，患者生存期達11.6個月，新英格蘭醫(yī)學雜志，Temel JS， 363(8):733-42，早期控制癌痛和相關癥狀，顯著延長生存時間，151例轉移性非小細胞肺癌患者隨機分為早期緩解聯合標準抗腫瘤治療和單獨標準抗腫瘤治療組。 其中聯合治療組患者生存時間比標準抗腫瘤治療組延長2.7個月。.14、癌癥疼痛控制是NCCN早期緩解護理的重要組成部

5、分，、癌癥治療全過程，I、抗癌治療與緩解護理(對癥治療)結合的、以緩解護理為主，減輕痛苦、提高生活質量的、晚期治療和善終服務NCCN :癌癥已確定患者心中必須盡快確立緩解護理、階段、作用和內涵，15、結論，癌痛需要早期介入治療，切斷惡性循環(huán)！ 改善生存質量！ 延長生存時間！16、WHO設計的三階段止痛癌痛控制位置，抗腫瘤治療緩解性放療輔助藥物物理療法、神經阻斷、緩解手術、部分切除術、1-5%、硬膜外和鞘內止痛劑2-6%、靜脈和皮下給藥5-20%、口服和其他無創(chuàng)給藥方式75-80%， 17建立正確的觀念是成功推進WHO三階段癌痛治療方法的關鍵，對晚期癌癥患者的態(tài)度是對癌癥疼痛的認識是對嗎啡的看法

6、，過去(錯誤)基本上是放棄的態(tài)度是什么都不工作也能徒勞的道德觀念上的錯誤看法， 疼痛無法完全緩解癌癥的疼痛，是因為滿足于緩解疼痛的醫(yī)務人員，在不完全緩解疼痛的程度上，判斷為醫(yī)務人員容易引起“依存癥”，害怕生理上的依存癥成為“依存癥”流入不正當途徑，無視患者的疼痛，限制嚴格的劑量患者有大量止痛和緩解治療的醫(yī)療看護提高QOL，完全緩解道德觀念和精神文明的疼痛，完全緩解癌癥疼痛，完全緩解90%以上的疼痛，必須給予滿意的控制， 必須以患者的訴說為根據，用嗎啡治療癌痛的中毒者罕見地嚴格區(qū)分身體和心理上的依賴，確保臨床治療所需的量疼痛完全緩和，WHO召開了專家委員會，簡單、有效、科學、 召開了尋求切實可行

7、的止痛方案的意大利米蘭會議，制定了WHO三階段癌癥疼痛治療方案，中國衛(wèi)生部組織制定了“2000年使全世界癌癥患者無痛”的目標WHO出版了“癌癥疼痛的治療”“為什么不消除癌癥疼痛”等三階段治療原則，制定了“癌癥患者三階段止痛療法的指導原則” 在廣州舉辦學術研討會，將“三階段止痛”介紹給中國，19 2011年衛(wèi)生部醫(yī)政司發(fā)出癌痛規(guī)范化治療示范病房標準（2011年版）通知，設立“癌癥疼痛規(guī)范化治療示范病房”，20、三階段止痛方案的治療效果，有效緩解了90%的癌癥患者疼痛，消除了75%以上的晚期癌癥患者疼痛使用藥物治療癌癥疼痛的目標是，疼痛不能有效地控制，取決于副作用的易用性，提高生活質量，李同度：

8、疼痛的藥物治療，22，藥物治療的選擇，什么時候做什么樣的藥物治療？ 阿片的地位怎么樣？23，常用的非阿片止痛藥，24， 機制抑制前列腺素產生的特征是本身是引起疼痛的物質具有增強痛覺的作用痛覺感受器對緩激肽等的敏感性能提高的中樞作用機制：中樞前列腺素的合成阿片活性機制 5-HT機制興奮氨基酸受體機制等藥物一般鎮(zhèn)痛劑量低于抗炎所需的藥物，鎮(zhèn)痛作用具有天花板效應。非甾體抗炎藥(NSAIDS )、25、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥的特點和副作用，這種藥物有給藥量的局限性(天花板效應)，這種藥物耐藥性、生理或心理依賴性對血液系統(tǒng)的影響對胃腸的影響對腎臟的影響，26 弱阿片類止痛藥常用27，強阿片類止痛藥常用28，W

9、HO世界衛(wèi)生組織，WHO是評價各國癌癥疼痛治療改善情況的重要指標，癌痛治療的核心藥，硫酸嗎啡，29，世界嗎啡消耗量，2002年達到0.195mg/人醫(yī)療嗎啡的研究與發(fā)展，31，硫酸嗎啡緩釋片的藥費特征，服藥后1.5小時至有效2-3小時達峰血漿去除半衰期在3.5-5小時24小時達到穩(wěn)定血中濃度的時間一次給藥作用可持續(xù)12小時口服生物利用度： 3817%，32，WHO三階段鎮(zhèn)痛原則，33， 階段性地選擇止痛藥，從應該階段性地選擇止痛藥的低階段到高階段與第一階段、第二階段、第三階段的不同程度的疼痛選擇相對應的階段性藥物第一階段的代表藥是阿司匹林、熱情痛二階段弱化。 速效阿片柔軟滴定(NCCN )的第

10、一、第二步驟藥有以“天花板效應”嗎啡為代表的第三步驟藥，“無天花板效應”WHO三步驟止痛的原則是、34、步驟藥(NCCN弱化兩步)、一步驟輕度疼痛、兩步中度疼痛NSAIDs藥阿司匹林，熱情痛曲馬多弱阿片輔助性鎮(zhèn)痛藥奇曼丁(鹽酸曲馬多緩釋片)可待因子片，強阿片輔助性藥物美施康定(硫酸嗎啡緩釋片)奧施康定(鹽酸羥基控釋片)，35，2013版NCCN成人癌痛指南，弱化二階段投可待因子本身沒有鎮(zhèn)痛作用，發(fā)揮作用需要代謝嗎啡、嗎啡-6-葡萄糖苷酸等的很多人不進行這種代謝，等待的原因是不能發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的這些人，應該避免使用可待因子。36、WHO三階段更新，控制阿片藥物-緩釋劑型-即劑型NSAIDs輔助藥、

11、難治性疼痛、37、口服給藥雖然出現了很多劑型， WHO三段止止止原則，38，按時給藥，即每隔規(guī)定的間隔時間給藥，例如每隔12小時給藥時，與患者是否引起疼痛無關，根據需要不給藥，確保疼痛連續(xù)緩解。 WHO三階段止痛原則，39、個人化給藥、對阿片的敏感度個體間差異大，所以阿片沒有標準的使用量，疼痛應該得到緩解，副作用最小的量為最佳量的每個患者都應該進行劑量滴定，從小時候開始，逐漸增加給藥量，減輕疼痛.40，注意具體細節(jié)，監(jiān)測用藥效果和身體反應，盡量減少藥物副作用，提高鎮(zhèn)痛治療效果，41，劑量滴定，阿片止痛劑的治療效果和安全性有很大的個人差異，需要逐漸調整劑量以獲得最佳劑量，稱為劑量滴定在未使用過阿

12、片類藥物的情況下，對于重度癌癥疼痛患者，首先選擇短期制劑，推薦個人化滴定藥的用量，如果達到理想的止痛和安全水平，可以考慮更換同等的長期制劑。 對于使用阿片治療、疼痛癥狀較穩(wěn)定的患者，可以考慮以阿片緩釋制劑為背景，并在此基礎上使用短期阿片治療爆炸痛。 爆炸痛是指以阿片類藥物治療為前提，在穩(wěn)定持續(xù)疼痛的基礎上出現的短暫而劇烈的疼痛。使用，42，阿片類，不使用阿片類，計算5-15mg的短期嗎啡和等效成分，2-5mg的短期嗎啡和等效成分，24h總給藥量為10- 20%，評分不變加上50- 100%， 例如，考慮到2-3給藥后的效果差，考慮到靜脈滴定或再全面評價，給予評分4-6，現在給藥量，60分鐘后再

13、評價，評分0-3分鐘，根據需要，在2-3h后評價現在給藥量，最終確定有效給藥量，60分鐘后再評價，現在給藥評分不變或不增加，加50- 100%，例如，2-3劑的效果差，考慮其他策略，或再次全面評價，和、 在疼痛評分4或出現了不控制疼痛的臨床指標(未達到患者目標)、43、輔助藥的應用、特殊類型的疼痛中，輔助藥能產生獨立的鎮(zhèn)痛作用，所以在任何階段都可以使用。 抗抑郁藥配合對淺表燒灼痛有效的抗痙攣藥對針刺樣疼痛有效，皮質激素對顱內高壓、急性脊髓壓迫、骨轉移、肝被膜擴張等引起的疼痛、對腫瘤浸潤引起的神經傷害性疼痛起作用的精神穩(wěn)定藥、抗不安藥、抗抑郁藥能改善患者的精神心理癥狀。44，特殊疼痛處理，神經病

14、性疼痛：阿片類加巴丁300 mg，3次/日或少量氯胺酮15-20mg/次。 骨轉移痛：阿片類雙膦酸鹽非類固醇性神經壓迫時：加入激素，45，按時給藥時，2次合理給藥時間內出現的分數4分鐘的疼痛爆炸性疼痛，通常釋放嗎啡的常用量：前24小時總量的10%20% 如果患者的疼痛得到良好控制，和/或出現了難以控制的副作用，應該考慮減肥。 減量、減量的幅度為25%50%。 47、嗎啡類止痛藥副作用的發(fā)生率，48、阿片的副作用及其處理，預防惡心、嘔吐從阿片給藥第一天開始阿片藥全療程長期預防便秘的個體化滴定量避免過度鎮(zhèn)靜的預備呼吸抑制治療藥：納洛酮。 49、嗎啡止痛會中毒嗎？ 正確區(qū)分耐藥性的身體依賴性精神依賴

15、性，50、耐藥性、疼痛的治療沒有增加用藥量和耐藥性的問題。 有效劑量確定后，其有效性保持了幾個月，如果其劑量突然無法控制疼痛，最可能的原因并不是因為病情的變化而產生耐藥性。 R.Melzack and PD.Wall，The Challenge of Pain，51，身體依賴、身體依賴是生理狀態(tài)的變化，阿片無效后出現的一系列禁斷癥狀的身體依賴，通過逐漸減少劑量避免身體依賴和耐藥性， 52、心理依賴心理異常的行為表現，即所謂的“依賴癥”藥物使用者對該藥物的非醫(yī)療目的的藥物的渴望感，患者常常不擇手段或不能自制的藥物的精神依賴性的特征，有阿片藥物的濫用史使用藥物后以追求喜悅和快樂為目的，甚至對不擇手段的心理依存(依存癥)感到不安的醫(yī)務人員使用不合理使用藥物的重要原因嗎啡止痛時，很少發(fā)生中毒，WHO 1996、luturrist 1989、53、耐藥性和不能混淆中毒性、身體依賴性和耐藥性。Warfild CA Postgrade Med J.1991； 67(supple):s9-