抑郁癥和焦慮癥課件

1、1,抑郁癥和焦慮癥的識別和處理,劉炳倫 醫(yī)學(xué)博士 碩導(dǎo) 山東省精神衛(wèi)生中心 BTel:2,情緒低落和緊張不安是人類常見的 正常心理反應(yīng),3,下述情況則應(yīng)想到抑郁癥或焦慮癥,1.沒有明顯的心理的或軀體的原因而有 持續(xù)較久的情緒低落(2 周以上) 2.緊張不安(6個月以上) 3.反復(fù)發(fā)生短暫的驚慌恐懼;,4,下述情況則應(yīng)想到抑郁癥或焦慮癥,4.有誘因(心理或軀體),但引起的 抑郁或焦慮情緒嚴(yán)重而持久 5.特別是誘因已經(jīng)消失,而情感障 礙并無好轉(zhuǎn),甚至更加嚴(yán)重時,5,下述情況則應(yīng)想到抑郁癥或焦慮癥,6.情緒障礙嚴(yán)重影響了病人的工 作,學(xué)習(xí)或社會交往; 7.同時還有認(rèn)知,行為

2、等偏離正常; 如:自我評價過低,自責(zé)自罪,反 復(fù)自傷或試圖自殺等。,6,典型的臨床表現(xiàn)類型,抑郁癥,焦慮癥,抑郁發(fā)作,惡劣心境,驚恐發(fā)作,廣泛性焦慮,7,常見抑郁心情的描述,心情不好 悲觀 壓抑 消極 高興不起來 懶散 沒力氣 絕望 很郁悶 沮喪 愛哭泣 活著沒意思 空虛 喜怒無常 很傷心 沒有笑容 難過很無助 效率下降 對什么都沒興趣 憤世嫉俗,8,以軀體癥狀作為主訴的抑郁癥,情緒低落,心情壓抑 興趣喪失,缺乏樂趣 軀體癥狀,基本癥狀不突出,頭痛、頸痛、腰背痛、肌肉痙攣、惡心、嘔吐、咽喉腫脹、口干、便秘、胃部燒灼感、消化不良、腸胃脹氣、視力模糊以及排尿疼痛等等,9,診 斷,以心境低落為主，并

3、至少有下列4項(xiàng)： (1)興趣喪失、無愉快感； (2)精力減退或疲乏感； (3)精神運(yùn)動性遲滯或激越； (4)自我評價過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感； (5)聯(lián)想困難或自覺思考能力下降； (6)反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為； (7)睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多； (8)食欲降低或體重明顯減輕； (9)性欲減退。,10,惡劣心境,病程：2 年以上 抑郁：程度較輕， 主訴：頭痛頭昏,睡眠不佳, 四肢無力等軀體不適,11,抑郁障礙的總體識別率,1.內(nèi)科醫(yī)生55.6 (WHO),上海21 2.患者、家屬、醫(yī)生忽視 3.軀體疾病伴發(fā)的抑郁被忽視 4.抑郁引發(fā)的自殺自傷和藥物、酒 精依賴問題等的治療、

4、干預(yù)更低,12,廣泛性(不局限于任何特殊情境) 和持續(xù)的緊張、擔(dān)心、坐立不安,以及相伴隨的顫抖、肌肉緊張、出汗、頭暈、心悸等植物神經(jīng)癥狀是廣泛性焦慮的典型特征。,廣泛性焦慮癥,13,廣泛性焦慮癥,又稱慢性焦慮癥，是焦慮癥最常見的表現(xiàn)形式。緩慢 起病，患者有緊張、不安或恐懼的內(nèi)心體驗(yàn)并表現(xiàn)相應(yīng)的 植物神經(jīng)功能失調(diào)。 期待性焦慮、擔(dān)心: 警醒水平增高，嚴(yán)重者有大禍臨頭，惶惶不可終日之感; 運(yùn)動性不安: 坐臥不寧，好比熱鍋上的螞蟻； 自主神經(jīng)功能紊亂: 心悸、出汗、尿頻、震顫、眩暈、惡心等。,14,驚恐發(fā)作是急性焦慮癥的基本特征,常突然發(fā)生心悸、胸痛、氣急、頭暈、哽咽感;并常伴有瀕死感,不真實(shí)感,害

5、怕失控或發(fā)瘋,急切求得幫助。但伴發(fā)的癥狀往往被病人或醫(yī)生所忽視。,驚恐發(fā)作,15,驚恐發(fā)作,又稱急性焦慮癥?；颊叱Ｔ谌粘Ｉ钪袩o特殊的恐懼性處境時，突然感到一種突如其來的驚恐體驗(yàn)，伴瀕死感或失控感以及嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。 通常起病急驟，迅速終止，一般歷時520分鐘，很少超過1個小時，但不久又可突然再發(fā)。 發(fā)作期間相對正常, 有預(yù)期性焦慮，擔(dān)心下次再發(fā)。60%的患者由于擔(dān)心發(fā)病時得不到幫助而產(chǎn)生回避行為，如不敢單獨(dú)出門，不敢到人多熱鬧的場所，發(fā)展為場所恐怖癥。,16,抑郁與焦慮合并,60 % 以上的抑郁癥+焦慮癥狀 焦慮性抑郁,是抑郁癥中的一種亞型 焦慮癥+持續(xù)的情緒低落者少見 40%焦

6、慮障礙病人在其一生中有過抑郁發(fā)作,而且符合DSM-IV抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),17,焦慮癥的診斷,臨床表現(xiàn): 以急性或慢性焦慮為主要臨床表現(xiàn)。 原因: 焦慮癥的焦慮癥狀是原發(fā)的，凡是繼發(fā)于軀體疾病和其他精神障礙如妄想、抑郁、強(qiáng)迫等，均不能診斷為焦慮癥。 病程: 驚恐障礙要求一個月之內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作，或首先發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)的焦慮持續(xù)1個月。而廣泛性焦慮癥病期要求6個月。,18,焦慮癥的鑒別診斷,軀體疾病所致焦慮：臨床上許多軀體疾病可以出現(xiàn)焦慮癥狀，如甲狀腺疾病，心臟疾病，某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦炎、腦血管病、腦變性病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等等。 藥源性焦慮： 許多藥物在中毒、戒斷或長期應(yīng)用后可致典型的焦慮

7、障礙。 其他精神障礙所致焦慮：精神分裂癥、抑郁癥、疑病癥、強(qiáng)迫癥、恐懼癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等常可伴發(fā)焦慮或驚恐發(fā)作。,19,臨床各科抑郁焦慮癥狀多發(fā)疾病,各科惡性腫瘤 突發(fā)毀容與失明，截肢，截癱。 男女性生殖器官摘除手術(shù)，內(nèi)分泌疾病。 發(fā)作性心腦血管疾病，偏癱，心肌梗塞。 重要臟器功能衰竭與器官移植， 預(yù)后嚴(yán)重的慢性軀體疾病與性病。 慢性酒精依賴與藥物依賴。 更年期與老年人、單身、獨(dú)居、無業(yè)、貧病者、災(zāi)民、難民、非法移民、被拘禁者，在這些人群中因不識抑郁癥自殺而無人問！,20,長期心理壓力導(dǎo)致一肌肉應(yīng)激癥狀,1肌肉緊張或肌肉疼痛 2不自主抽動 3口吃，聲音顫抖或緊迫 4經(jīng)常皺眉皺額 5緊張性頭痛

8、 6上下頜疼痛 7磨牙或經(jīng)常咬緊牙關(guān) 8來回走動，指、足敲擊，坐立不安 9軀體顫抖或搖擺 10腰背疼痛,21,長期心理壓力導(dǎo)致 -副交感神經(jīng)應(yīng)激癥狀,1食欲改變2惡心 3腹脹或胃腸痙攣性痛4返酸，燒灼感 5排小便有困難6大便秘結(jié) 7腹瀉 8口干舌燥 9性欲減退，性功能障礙 10吞咽困難,22,長期心理壓力導(dǎo)致 -交感神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)激癥狀,1高血壓 2頭昏 3心悸 4手心出汗，多汗 5手腳冰涼 6心跳加快 7突感渾身用勁、緊張 8偏頭痛 9胸痛 10氣短,23,長期心理壓力導(dǎo)致 -內(nèi)分泌應(yīng)激癥狀,1關(guān)節(jié)疼痛 2月經(jīng)不調(diào) 3體溫異常波動 4多尿癥或糖尿病 5皮疹或丘疹 6易倦、無力 7不孕癥 8浮腫

9、9煩渴 10.皮膚變色（如灰白、蒼白）,24,長期心理壓力導(dǎo)致 -免疫性應(yīng)激癥狀,1反復(fù)受寒 2?；剂鞲?3過敏癥 4多種輕度感染 5蕁麻疹 6感到全身不適或有病 7口腔潰瘍 8常患咽喉痛 9慢性病毒感染加?。ò捳畈《尽IV等） 10自身免疫性疾病如?。ò籽?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）,25,臨床各科常見功能性疾病,一、功能性消化不良（Functional dyspepsia） 二、食道球與吞咽梗阻癥（Globus and dysphagia） 三、激惹性結(jié)腸癥（Irritable bowel syndrome, IBS） 四、功能性陣發(fā)心動過速與心律不齊（Functional tachycard

10、ia and cardiac arrhythmia） 五、過度換氣癥與吞氣癥（Hyperventilation, aerophagia）,26,臨床各科常見功能性疾病,六、 尿道綜合癥（Urethral Syndrome） 七 功能性痛經(jīng)（Functional dysmenorrhea）與經(jīng)前期緊張(premenstrual tension) 八、 功能性搔癢癥（Functional Pruritus） 九、 胸前區(qū)疼痛癥（Functional Chest pain） 十、 慢性脊背疼痛癥（Chronic spinal back pain） 十一、 纖維肌肉疼痛癥（Fibromyalgia）

11、慢性疼痛綜合征（Chronic pain syndrome）,27,認(rèn)知與情緒,59分,我一定不及格!,你小子還有今天?,老師太不公平!,和我有什么關(guān)系?,這么難, 今后該怎么辦?,焦慮,抑郁,高興,憤怒,無動于衷,28,焦慮癥性格弱點(diǎn)與認(rèn)知誤區(qū),1.爭強(qiáng)好勝，攀比強(qiáng)求。安排要做的事過多，時間緊迫感，力不從心；忌妒別人的成功，不服氣。 2.盡善盡美，完美主義，遇事挑剔，對人對己都不滿意。 3.窮思竭慮，猶豫不決，患得患失；常有焦慮、抑郁、煩躁心境；內(nèi)向，膽小怕事。 4.神經(jīng)過敏，對內(nèi)外界具體刺激與人際關(guān)系敏感,29,只有不到10%的患者得到足量、足療程的治療,可能原因(醫(yī)生)： 醫(yī)生對抑郁/焦

12、慮癥或癥狀漏診 對病人心理及情緒問題的重視程度 在心理社會治療與軀體治療方面，醫(yī)生傾向于選擇后者,30,只有不到10%的患者得到足量、足療程的治療,可能原因（患者）: 患者拒絕治療或治療的依從性低 擔(dān)心不良反應(yīng)、其他禁忌癥及藥物過量中毒 患者的自卑心理（源自病理、社會） 對患者的社會歧視 無法享受衛(wèi)生保健系統(tǒng),31,漏診和誤診原因,病人不認(rèn)為自己有精神障礙,不來找醫(yī)生; 就醫(yī)者強(qiáng)調(diào)心理因素對自己的影響,使醫(yī)生把抑郁和焦慮情緒理解為正常人的心理反應(yīng); 當(dāng)就醫(yī)者突出某些軀體不適,以此作為主訴,前往全科醫(yī)師或某?？漆t(yī)師處求治,則可造成誤診。,32,治療的誤區(qū)-1,認(rèn)為“心病要用心藥醫(yī)”,擔(dān)心藥物有

13、副反應(yīng),不愿采用藥物治療,更拒絕長期服藥鞏固; (2)對抑郁和焦慮兩類癥狀混淆不清,不 能針對癥狀選擇用藥;,33,治療的誤區(qū)-2,(3)用藥劑量偏低,不能達(dá)到有效血藥濃度; (4)用藥不到1 周,甚至還沒達(dá)到有效劑量, 便認(rèn)為該藥無效,匆忙停藥或改藥;對藥物 起效較慢一般都要在達(dá)到治療劑量后12 周,甚至4周以上才開始顯效認(rèn)識不足。,34,治療的誤區(qū)-3,(5)用一種藥物無效,便懷疑診斷是否正確, 不能堅(jiān)持改用另一種藥物治療; (6)治療見效便立即減低劑量或停藥,往往 導(dǎo)致復(fù)發(fā);多次復(fù)發(fā),療效逐漸下降,可 演變?yōu)槁噪y治的病例。,35,抑郁癥和焦慮癥的處理共同原則,盡早開始治療,防止疾病慢性

14、化; 藥物治療與心理治療并重,兩者不宜偏廢; 治療抑郁癥的藥物主要采用抗抑郁劑,如三環(huán)類,選擇性5-羥色胺回收阻滯劑等;而治療焦慮癥則應(yīng)選用苯二氮類抗焦慮劑、選擇性5-羥色胺回收阻滯劑。 治療時間應(yīng)充分,在癥狀控制之后,應(yīng)繼續(xù)治療;一般病例整個治療時間不應(yīng)短于3 年,有的病例甚至需要終身服藥鞏固,以防復(fù)發(fā)。,選擇抗抑郁、抗焦慮藥應(yīng)考慮的問題,有效,安全,易服,維持治療方便,價格便宜,37,抑郁癥/焦慮癥藥物治療原則,1. 長程：治療須至少持續(xù)四個月 2. 足量: 20-60mg/日(SSRIs) 3. 對治療藥物的要求 高效（high efficacy） 起效迅速（fast onset of

15、action） 副作用輕微（well-tolerated medication） 依從性高（high compliance） 無過度鎮(zhèn)靜（no sedation） 不成癮或依賴（no habituation or dependence）,38,緩解,恢復(fù),疾病復(fù)發(fā),癥狀復(fù)發(fā),癥狀復(fù)發(fā),反應(yīng),無癥狀,癥狀,綜合征,急性期 68周,鞏固期 36月,維持期 長短酌情,時間,嚴(yán) 重 程度,治療相,X,X,急性期：消除癥狀 鞏固期：預(yù)防復(fù)燃 維持期：預(yù)防復(fù)發(fā),抑郁癥/焦慮癥藥物治療基本療程,39,急性期藥物治療,達(dá)到臨床治愈 建議 足夠療程 6-8周 足夠劑量:,40,維持期治療,預(yù)防復(fù)燃與復(fù)發(fā) 建議

16、鞏固治療: 3-6 月 第二次發(fā)作: 3-5 年 2次以上發(fā)作: 長期治療,41,藥物治療-抗抑郁劑,傳統(tǒng) 三環(huán)抗抑郁劑二代多環(huán)抗抑郁劑 多塞平 150-250馬普替林100-225 丙咪嗪 150-250 阿密替林 150-250 氯丙咪嗪 150-250 新型 SSRI其他抗抑郁藥 西酞普蘭 20-60萬拉法辛（博樂欣） 75-375 氟西汀 20-60米氮平（瑞美?。?30-45 氟伏沙明 50-300丁胺苯丙酮(布普品) 150-450 帕羅西汀 20-40達(dá)體朗(路優(yōu)泰) 12.5-37.5 舍曲林 50-200曲唑酮（美舒郁） 150-300 尼法唑酮 300-500,42,藥物治療-苯二氮卓類(BZs),43,十、醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)變,1.專科醫(yī)院：Hospital Psychiatry 治療重精神病為主。 2.綜合醫(yī)院：臨床心理科，行為醫(yī)學(xué)科或心身醫(yī)學(xué)科（Clinical Psychology Dept. or Behavioral & Psychosomatic Medicine Dept.) 治療:神經(jīng)癥，人格與情緒障礙，心理生理反應(yīng)，功能性軀體不適，適應(yīng)性障礙，成癮行為，有損健康的生活方式，開