常見心電圖診斷

1、中山醫(yī)院心內(nèi)科實(shí)習(xí)生、輪訓(xùn)生和進(jìn)修生的常見心電圖診斷知識(shí)。1。教學(xué)目的：通過本教學(xué)計(jì)劃，學(xué)生可以基本掌握最常見的臨床心電圖診斷知識(shí)。2.教學(xué)內(nèi)容：常見心電圖包括：各種竇性、房性、交界性和室性心律失常、心臟傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、心臟肥大、心肌梗死、電解質(zhì)異常和氣胸。三。授課時(shí)間：入學(xué)后第二周3-4小時(shí)-1-2天。Iv .教學(xué)形式：邊工作邊教學(xué)，利用工作間隙分段教學(xué)，無病人參與。必要時(shí)，同一組學(xué)生將一起在電腦上授課。心電圖正常，竇性心律失常，各種早搏和心動(dòng)過速圖，心電圖正常：與竇性心律一致(房室折返性導(dǎo)聯(lián)P波倒置，、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)P波直立)，心率在60、100次/分鐘之間，P波時(shí)限和電壓正

2、常，P-R間期、QRS時(shí)限和QRS時(shí)限。竇性心律失常：符合竇性心律，相鄰的P-P間期差為0.12秒，最大P-P間期差為0.16秒。在此圖中，心率為64次/分鐘，相鄰的P-P間期差為0.147秒，非相鄰的P-P間期差為1.021-0.823=0.198秒。竇性心動(dòng)過速符合竇性心律，心房率為100次/分鐘，稱為竇性心動(dòng)過速。本圖中，aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置，I、II、aVF和V4-V6導(dǎo)聯(lián)P波直立，符合竇性心律。心房率為152次/分鐘，超過100次/分鐘，且無明顯異常改變，如ST-T，故診斷為竇性心動(dòng)過速。注意，很難區(qū)分房性心動(dòng)過速和右上心房異位節(jié)律點(diǎn)引起的竇性心動(dòng)過速。竇性心動(dòng)過緩；心房率為60次/分

3、鐘。圖中心房率為55次/分鐘，P-QRS-T無明顯異常變化.(1mV=5毫米)。竇房結(jié)內(nèi)部遷移節(jié)律。P-P明顯不完整，P-R間期大于0.12秒，P-P短期P波略高，P-P長期P波略短，同一導(dǎo)聯(lián)P波僅有電壓差，P波極性無明顯變化。竇房結(jié)到心房的游走節(jié)律。P-P不完全，P-R大于0.12秒，三號(hào)導(dǎo)聯(lián)的P波逐漸由正變正，aVL導(dǎo)聯(lián)由負(fù)變正，P波極性改變，P-R間期由0.14秒縮短至0.10秒(圖為9歲男孩)，心律從竇房結(jié)向交界區(qū)漂移。也就是說，P波從竇房結(jié)逐漸變化到心房和邊界線，并反復(fù)出現(xiàn)。在該圖中，導(dǎo)聯(lián)II、III和aVF中的p波逐漸從正變?yōu)殡p向，最后變?yōu)榉聪唷Ｕ齈波的P-R間期大于0.12秒，反

4、P波的P-R間期小于0.12秒.房性早搏：P-QRS復(fù)合波提前出現(xiàn)，P波不同于竇性P波，P-R大于0.12秒，QRS為室上性，偶有較大畸形(差異傳導(dǎo))，代償間期不完全(匹配時(shí)間代償間期2P-P)。圖中有兩個(gè)高級(jí)的P-QRS-T復(fù)合體，前者為室上性QRS，后者為廣泛畸形(具有室內(nèi)微分傳導(dǎo))。P波的早期出現(xiàn)是主要的判別點(diǎn)。(可以看出，代償性間歇的不完全性與竇性心律的規(guī)律性有很大關(guān)系。)，在這個(gè)圖中，在每個(gè)向下的P-QRS-T復(fù)合體之后都有一個(gè)P-QRS-T復(fù)合體，并且前段構(gòu)成典型的房性早搏融合。此外，房性早搏發(fā)出的QRS信號(hào)除了底部的第三支外，其余均呈寬而畸形的右束支傳導(dǎo)阻滯。房性早搏三聯(lián)征：每三

5、個(gè)周期稱為房性早搏三聯(lián)征，由每兩個(gè)竇QRS波后的一個(gè)向下的P-QRS-T復(fù)合波組成。例房性早搏阻滯患者提前出現(xiàn)P波，然后無QRS波，但有代償性間歇。在該圖中，在每個(gè)向下的P-QRS-T波群之后，有一個(gè)不向下傳播的P波，然后有一個(gè)邊界逃逸，這構(gòu)成了邊界逃逸、捕獲和阻斷房性早搏的三重定律。2: 1短房性心動(dòng)過速傳導(dǎo)：此圖顯示頻率為205次/分鐘的兩個(gè)連續(xù)的P波，每兩個(gè)P波有一個(gè)下行心室，即2: 1下行。第一個(gè)P波落在T波峰值之前室性早搏(也稱室性早搏):QRS-T波組提前出現(xiàn)，之前無相關(guān)的P波，QRS寬且變形，時(shí)限大多在0.12秒以上，代償間期完整。在這個(gè)圖中，我們可以看到，有三個(gè)QRS波與廣泛的

6、畸形提前。在它們之前沒有P波，但是之后有一個(gè)反向的P波，這是完全補(bǔ)償?shù)?。QRS示胸導(dǎo)聯(lián)左束支傳導(dǎo)阻滯，、aVF示R型，aVL、aVR示QS型，室性早搏起源于右心室流出道。介入性室性早搏：室性早搏插入正常心率的中間，每隔一個(gè)正常心率就介入性地發(fā)生一次，早搏后的心率間期稍有延長(干擾心率延長)。室性早搏的三重定律。每兩次正常的P-QRS波后的一次室性早搏或每兩次正常的P-QRS波后的兩次室性早搏(成對(duì)室性早搏)稱為室性早搏三聯(lián)征。這張照片顯示的是前者。室性早搏的三聯(lián)體由成對(duì)的室性早搏組成。這張照片顯示了在正常的P-QRS波后連續(xù)兩次室性早搏。多源室性早搏：有兩種以上不同對(duì)、不同形狀的室性早搏，稱為

7、多源室性早搏。圖中有兩種不同形狀和對(duì)的室性早搏(分別來自左心室-左后支型和右心室-右心室流出道型)，前兩個(gè)爆發(fā)室也分別來自左心室和右心室。多形性室性早搏：當(dāng)室性早搏的匹配時(shí)間不變時(shí)，同一導(dǎo)聯(lián)有兩種以上的QRS型室性早搏。在這張圖中，室性早搏的配對(duì)時(shí)間恒定在0.47秒，在導(dǎo)聯(lián)II和導(dǎo)聯(lián)III中有兩種類型的室性早搏，即電阻性早搏和電阻性早搏，電阻性早搏的電壓不同。短期室性心動(dòng)過速：此圖為動(dòng)態(tài)心電圖記錄。圖中，寬畸形QRS波前無P波，四個(gè)寬畸形QRS波重復(fù)形成短室性心動(dòng)過速，頻率為125次/分鐘。陣發(fā)性室性心動(dòng)過速：心房率為105次/分，平均心室率為153次/分。R-R正常時(shí)，p波不清晰，容易與室上

8、性心動(dòng)過速混淆。當(dāng)R-R不規(guī)則時(shí)，P波明顯，表現(xiàn)為房室分離。QRS持續(xù)時(shí)間為0.13秒.符合分支性室性心動(dòng)過速。(男性，23歲)，心室顫動(dòng)和心室撲動(dòng)(心臟驟停的主要表現(xiàn))。細(xì)微震顫(390次/分鐘)，無完整的QRS-T復(fù)合波，顯示電壓低于0.5毫伏的不規(guī)則震顫波；粗震(350次/分鐘)，表現(xiàn)為電壓大于0.5毫伏的不規(guī)則震顫波；房間C顫動(dòng)(140次/分鐘)是一個(gè)典型的正弦波。(250，500心室顫動(dòng)和150，250心室撲動(dòng))。尖端扭轉(zhuǎn)室性心動(dòng)過速。又稱“室顫前奏型室性心動(dòng)過速”和“多形性室性撲動(dòng)”。一般頻率為240300次/分鐘。其特征是拍動(dòng)的波尖圍繞基線上下扭轉(zhuǎn)。在該圖中，頻率約為330-26

9、0次/分鐘，拍動(dòng)波尖端圍繞基線上下扭轉(zhuǎn)。心率增快誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速。顫振波尖端圍繞基線上下扭轉(zhuǎn)，頻率約為300次/分鐘。正常向下的P-QRS-T波群可在前后觀察到，引起室性心動(dòng)過速的第一個(gè)室性早搏落在前一個(gè)倒置的T波峰值之前(R-ON-T現(xiàn)象)。該患者在私人診所因暈厥多次來到我院，診斷不明。臨界性早搏：QRS-T波群提前出現(xiàn)，QRS為室上性(即使有差異傳導(dǎo))，因此其前后無P波(心房和心室同時(shí)去極化)，前后可能有逆行的P波。當(dāng)P波在QRS之前時(shí)，P- R間隔為0.12秒，P波在QRS之后為R-P- 0。在這張照片中，逆行的P波在QRS波之前，P-r=0.10秒，QRS在室上。臨界性早搏：

10、QRS-T綜合征提前出現(xiàn)，QRS輕度變形，時(shí)限與竇性下QRS無明顯差異(伴有差異傳導(dǎo))疑似診斷：快速心房顫動(dòng)。具有室內(nèi)微分傳導(dǎo)的心房顫動(dòng)：此圖符合心房顫動(dòng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。第8-10 QRS波的特點(diǎn)是連續(xù)寬畸形(解釋現(xiàn)象)，無代償間歇，典型的右束支傳導(dǎo)阻滯模式。導(dǎo)聯(lián)V1和V2的ST段呈斜向壓低，T波倒置。心房撲動(dòng)：P波消失，代之以節(jié)律規(guī)則、形狀大小一致的F波，F(xiàn)波頻率約為250450次/分鐘，QRS為室上性。心室節(jié)律是否規(guī)則取決于F波向下傳播的比率，通常是2: 14: 1規(guī)則或不規(guī)則的向下傳播。圖中F波頻率為300次/分，為1:1233601，F(xiàn)-R不理想，R-R不規(guī)則，心室率為145次/分。心房撲

11、動(dòng)：圖中，F(xiàn)波頻率為320次/分，稍有不規(guī)則，R-R也稍有不規(guī)則，心室率為160次/分(2: 1向下傳播)。(診斷標(biāo)準(zhǔn))中的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的特征是P波不清晰，R-R規(guī)則，心室率160次/分鐘，室上性QRS。偶爾伴有室內(nèi)微分傳導(dǎo)。圖中心室率為171次/分，符合上述條件。(P波不清晰的原因：心房和心室去極化可能同時(shí)發(fā)生，或者P波可能落在T波的中心，即QRS的起點(diǎn)或終點(diǎn)，無法區(qū)分)。非陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：診斷標(biāo)準(zhǔn)類似于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，只是心室率小于160次/分鐘。圖中，P波不清晰，QRS為室上性，R-R基本正常，心率為153次/分。非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速伴房室錯(cuò)位：P-P、R-R、P波

12、與QRS無關(guān)，心房率略低于心室率，平均心室率為146次/分鐘。短R-R患者應(yīng)屬于竇性P波向下傳播(不完全干擾性分離)。(雙心律)。順行房室折返性心動(dòng)過速：圖中心室率為154次/分鐘，QRS時(shí)數(shù)正常，1、2、3、5、6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)典型的逆行性P波，R-P約為0.09秒(左側(cè)通道)，轉(zhuǎn)換后出現(xiàn)A型預(yù)激綜合征(見下圖)。順行性房室折返性心動(dòng)過速轉(zhuǎn)變?yōu)锳型預(yù)激綜合征，慢-快房室結(jié)折返性心動(dòng)過速是房室結(jié)中存在兩條路徑引起的折返性心律失常，屬于室上性心動(dòng)過速的范疇。其診斷依據(jù)是QRS為室上性，偶有微分傳導(dǎo)，R-R法則，QRS后可見到逆P波，且R-P間期一般為0。如果看不到P波，一般可診斷為陣發(fā)性或非陣發(fā)性室上

13、性心動(dòng)過速?？?慢房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(罕見):心電圖特征為：房室折返性心動(dòng)過速導(dǎo)聯(lián)P波為陽性，導(dǎo)聯(lián)、和房室折返性心動(dòng)過速為倒置，R-PP-R(長R-P間期室上性心動(dòng)過速)。通常診斷為非陣發(fā)性或陣發(fā)性房性心動(dòng)過速。圖中，心率-脈搏間期為0.25秒，脈搏-脈搏間期為0.20秒，心率為133次/分鐘，以R波為主的ST段明顯降低。因?yàn)榛颊咄ǔ?huì)突然發(fā)作和突然終止，所以考慮伴有急性心肌缺血的折返性心動(dòng)過速(見后動(dòng)態(tài)柱狀圖)。室性早搏誘發(fā)的快、慢房室結(jié)折返性心動(dòng)過速：此圖是上圖動(dòng)態(tài)心電圖記錄的一部分。心動(dòng)過速是由室性早搏引起的。在早搏之后，有反向的P波，R-PP-R，R-P=0.36秒，P-R=0.20

14、秒，并且P-R等于從它傳輸?shù)腜-R間隔。屬于長R-P間期心動(dòng)過速。長R-P間隔是慢通路的反向傳遞。臨界心律(QRS前反向P):房室折返性心動(dòng)過速導(dǎo)聯(lián)的逆行P波為正，二、三、房室折返性心動(dòng)過速導(dǎo)聯(lián)的P波反向，P -R間期為0.11秒，QRS持續(xù)時(shí)間為0.08秒，Q-T間期為0.33秒，心率為97次/分鐘。(加速性邊界逃逸的節(jié)律)注意，竇性P波不能傳輸與邊界興奮向竇房結(jié)的持續(xù)反向傳輸有關(guān)，因此不能診斷竇性停搏。交界性心律(qRs后的逆P):心室率68次/分鐘，QRS持續(xù)時(shí)間0.10秒(室上)，P波(arr這張照片是三向動(dòng)態(tài)心電圖的連續(xù)記錄。竇性停搏和心室停搏持續(xù)了3個(gè)月。9秒。有邊緣逃跑。3.竇捕

15、獲伴有長時(shí)間的產(chǎn)褥期疾病竇綜合征快和慢綜合征。竇性心動(dòng)過緩，心房顫動(dòng)，竇性停搏。長R-R之前是短房性心動(dòng)過速P波，正常竇性P間期超過2秒，這意味著竇性停搏。例二度型竇房結(jié)阻滯患者的心電圖特征是縮短竇性P波的P-P間期，直至竇性興奮被阻斷，形成一個(gè)長的P-P間期，比最短的P-P間期小兩倍。在這個(gè)圖中，P-P顯示為長短交替(二元律)，包括長P-P和長P-P，短P-P和短P-P，長P-P小于短P-P的兩倍.(右胸大J波4相位差傳輸)。二度二型竇房結(jié)阻滯：指的是一系列規(guī)則的竇房結(jié)峰間期，隨后是峰波逸散，或規(guī)則的峰波逸散(第二和第三定律)，形成長峰-峰間期，其等于正常峰-峰間期的倍數(shù)。一級(jí)房室傳導(dǎo)阻滯：

16、房室間期(也稱為房室間期)為0.21秒(成人心率低于70次/分鐘)。對(duì)不同心率段和不同年齡的兒童的診斷標(biāo)準(zhǔn)是，該心率的最大值在P-R間期為0.01秒，或P-R間期在短時(shí)間內(nèi)增加0.04秒。長的P-R間期應(yīng)排除房室結(jié)的持續(xù)慢徑傳導(dǎo)。這張照片顯示了由低鉀引起的一級(jí)房室傳導(dǎo)阻滯。P-R間期為0.26秒，心率為87次/分鐘，無P波后QRS消失。房室結(jié)持續(xù)慢徑傳導(dǎo)：心電圖顯示P-R間期明顯延長(0.30秒以上)，無其他異常表現(xiàn)。當(dāng)運(yùn)動(dòng)心率增加20-30次/分鐘時(shí)，心率恢復(fù)正常。在這張照片中，P-R間隔是0.634秒，經(jīng)過20次平臥運(yùn)動(dòng)后，下降到0.21秒。二度型房室傳導(dǎo)阻滯：在這張圖中，心房率為96次/分鐘，心室率為80次/分鐘，P-R間期延長，每34個(gè)P波，一個(gè)QRS波在P波后逃逸，在3: 24: 3向下傳播。損益?zhèn)鬟f的規(guī)律性不強(qiáng)。(在該圖中，R-R的長度不同，并且P-R不考慮邊界轉(zhuǎn)義。)，二度二型房室傳導(dǎo)阻滯：P-P整數(shù)，R-R整數(shù)，幾個(gè)P波中的一個(gè)不向下傳導(dǎo)到心室，向下傳導(dǎo)的P-R是常數(shù)，QRS是室上性。在該圖中，兩個(gè)P波中的一個(gè)向下傳輸(21)，向下傳輸?shù)腜-R間隔固定為0.14秒，心房率為96次/分鐘，