鎮(zhèn)痛藥(噴他佐辛)

1、1,唐海智 四川修達(dá)醫(yī)藥有限責(zé)任公司 重慶辦事處,鎮(zhèn)痛藥,（analgesics）,2,概述,疼痛 疼痛是一種復(fù)雜的主觀感覺，是機體受到傷害后發(fā)出的一種保護(hù)反應(yīng)，常伴有不愉快的情緒反應(yīng)。 疼痛分類(痛覺沖動發(fā)生部位): 軀體痛:身體表面和深層組織-銳痛、鈍痛 內(nèi)臟痛 神經(jīng)痛,軀體疼痛的分類,4,鎮(zhèn)痛藥 (analgesics),能選擇性地抑制痛覺，緩解消除疼痛的一類藥物,鎮(zhèn)痛藥的研究和發(fā)展,公元前4000年:古巴比倫人使用阿片治療腹瀉 1806年：德國的藥師從阿片中提取出嗎啡 1817年：從阿片中純化出那可丁 1832年：從阿片中純化出可待因 1940年：發(fā)現(xiàn)烯丙嗎啡有拮抗嗎啡的作用 1848

2、年：從阿片中純化出罌粟堿 1951年：報道烯丙嗎啡可作為嗎啡中毒的解毒藥 1953年：證實烯丙嗎啡可誘發(fā)阿片成癮者的戒斷癥狀 1962年：證明腦內(nèi)有嗎啡的特異性作用位點 1973年：四位科學(xué)家同時證明有嗎啡的受體 1975年：發(fā)現(xiàn)甲硫氨酸腦啡肽，L-腦啡肽內(nèi)啡肽,5,緩解疼痛藥物分類:,1.鎮(zhèn)痛藥(成癮性鎮(zhèn)痛藥,麻醉性鎮(zhèn)痛藥、非麻醉性鎮(zhèn)痛藥):,2.解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥: 3.局麻藥和抗抑郁藥,作用于CNS，選擇性抑制或消除痛覺。減輕由疼痛引起的緊張、焦慮等情緒，不影響意識。 鎮(zhèn)痛作用強大，反復(fù)用易成癮。 代表藥：嗎啡,抑制體內(nèi)前列腺素的生物合成，鎮(zhèn)痛作用較弱，同時兼有解熱、抗炎作用。用于各種鈍痛,

3、無成癮性。,6,鎮(zhèn)痛藥物的選擇 臟器平滑肌絞痛抗膽堿藥， 血管痙攣引起的心絞痛擴張血管藥， 炎癥發(fā)燒慢性鈍痛非甾體類抗炎藥， 劇痛,銳痛強鎮(zhèn)痛藥,麻醉性鎮(zhèn)痛藥 抗抑郁藥在非抑郁癥時有鎮(zhèn)痛作用 卡馬西平抗癲癇藥，治療三叉神經(jīng)痛 麥角胺治療偏頭痛,7,阿片類鎮(zhèn)痛藥,作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛藥 分類（作用機制）： 1.阿片受體激動劑 2.阿片受體部分激動劑 3.其他,阿片生物堿（嗎啡、可待因） 人工合成鎮(zhèn)痛藥（度冷?。?特點:鎮(zhèn)靜時,意識清醒,其他感覺不受影響；鎮(zhèn)痛作用大，反復(fù)應(yīng)用易于成癮。,8,阿片受體激動劑,來源及構(gòu)效關(guān)系： 阿片類生物堿: 按化學(xué)結(jié)構(gòu)分為： 菲類：嗎啡，可待因鎮(zhèn)痛作用 異喹啉類

4、：罌粟堿平滑肌松弛作用 人工合成: 哌替啶,嗎啡是阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥的代表.,是罌粟科植物罌粟未成熟蒴果漿汁的干燥 物，含有嗎啡，可待因等20余種生物堿。,9,11,嗎啡（morphine） 歷史：嗎啡來源于罌粟。幾千年前，在古希臘、埃及、羅馬的史書就有罌粟特征和使用的記載。1803年德國藥劑師從阿片中分離出了嗎啡，由此奠定了嗎啡的現(xiàn)代藥理學(xué)基礎(chǔ)。這是個里程碑，使得將天然產(chǎn)物衍化成標(biāo)準(zhǔn)化藥物成為可能。近百年前，當(dāng)良效藥物寥寥無幾時，人們就已知道嗎啡能夠分常顯著地緩解重度疼痛，因此人們將嗎啡稱為“上帝自備之藥”。時至今日，它仍被用作為強效鎮(zhèn)痛的標(biāo)準(zhǔn)對照藥。嗎啡在阿片生物堿中含量最高，約為10，為

5、阿片鎮(zhèn)痛的主要成分。,12,A、B、C環(huán)構(gòu)成基本骨架，-N-甲基哌啶環(huán)與環(huán)B稠合，環(huán)A上的酚羥基被甲基取代，成為可待因；叔胺氮上的甲基被烯丙基取代成為拮抗藥-納絡(luò)酮,嗎啡結(jié)構(gòu):,13,嗎啡體內(nèi)過程： 1 口服易吸收，肝臟滅活,生物利用度降低 2 30與血漿蛋白結(jié)合，少量進(jìn)入中樞 3 部分在肝臟與葡萄糖醛酸結(jié)合失效 部分形成嗎啡6單葡萄糖醛酸甙活性加強，T1/2延長 4 代謝產(chǎn)物從腎臟和乳汁排出并透過胎盤,14,藥 理 作 用,中 樞 作 用 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、欣快 抑制呼吸 其他: 縮瞳、 鎮(zhèn)咳、嘔吐等 平滑肌興奮 心血管系統(tǒng) 其他,15,藥理作用： 1 中樞作用： 鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜 慢性鈍痛間斷性銳痛

6、抑制呼吸 鎮(zhèn)咳： 其它中樞作用：,鎮(zhèn)痛不影響意識和其它感覺，有明顯的欣快感,機制：降低呼吸中樞對血液中的CO2張力的敏感性 抑制腦橋呼吸中樞,抑制咳嗽中樞，作用于延腦的孤束核的阿片受體,縮瞳：作用于中腦前蓋核的阿片R，興奮動眼神經(jīng)縮 瞳核興奮延腦的CTZ，引起惡心嘔吐 促進(jìn)垂體后葉釋放抗利尿激素,16,2 平滑肌作用： 興奮胃腸道平滑肌，作用強持久， 便秘 胃竇部及十二指腸的平滑肌張力，胃排空時間 腸平滑肌張力推進(jìn)性蠕動回盲部肛門括約肌張力 消化液的分泌抑制，食物消化延遲 中樞抑制，便意遲鈍, 膽道平滑肌痙攣 膽絞痛 輸尿管平滑肌收縮 腎絞痛 膀胱括約肌張力 尿潴留 支氣管平滑肌收縮，誘發(fā)哮喘

7、 3 心血管作用： 4.其他:免疫抑制 血管擴張，血壓下降,17,嗎啡的鎮(zhèn)痛作用機制： 藥物與不同 腦區(qū)的阿片 受體結(jié)合， 形成突觸 前抑制,18,作用機理,鎮(zhèn)痛藥激動阿片受體,激活腦內(nèi)“抗痛系統(tǒng)”,阻斷痛覺傳導(dǎo),產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用,體內(nèi)抗痛系統(tǒng),由腦啡肽神經(jīng)元,腦啡肽,阿片受體組成.,阿片受體在腦內(nèi)分布廣泛,脊髓膠質(zhì)區(qū),丘腦內(nèi)側(cè),腦室,導(dǎo)水管周圍灰質(zhì);疼刺激傳入,疼整合和感受,邊緣系統(tǒng)和藍(lán)斑核, 情緒和精神活動有關(guān),中腦蓋前核, 與縮瞳有關(guān),延腦孤束核, 鎮(zhèn)咳,呼吸抑制,中樞交感張力降低,腦干極后區(qū), 孤束核,迷走神經(jīng)背核;與胃腸活動有關(guān),19,1 鎮(zhèn)痛 急性銳痛 心梗引起的心絞痛 內(nèi)臟絞痛

8、解痙藥,臨床應(yīng)用,2 心源性哮喘 左心衰急性肺水腫肺換氣功能 CO2潴留呼吸困難 嗎啡鎮(zhèn)靜消除不安耗氧量外周血管擴張外周阻力回心血量心臟功能抑制呼吸中樞呼吸中樞對CO2的敏感性癥狀緩解 3 止瀉,心源性哮喘 左心衰急性肺水腫,呼吸困難.需 強心、利尿、擴血管等綜合治療 除用強心苷,氨茶堿外,用嗎啡,20,不良反應(yīng),1.頭暈,惡心,嘔吐,便秘,膽絞痛,呼吸抑制,2.耐受性,成癮.一旦停藥,有戒斷癥狀.如興奮,失眠,震顫,流淚,流涕,腹瀉,虛脫,戒斷癥狀與藍(lán)斑核NA能神經(jīng)元活動增強有關(guān),可樂定 抑制藍(lán)斑核放電,緩解嗎啡戒斷癥狀,21,3.急性中毒,昏迷,縮瞳,呼吸抑制,休克.納洛酮對呼吸抑制有顯效

9、,禁忌證,禁用于分娩止痛,哺乳期婦女止痛,禁用支氣管哮喘,肺心病,顱外傷,22,可待因 (甲基嗎啡) 1 可待因在阿片中含量為5，在體內(nèi)脫甲基后轉(zhuǎn)變?yōu)閱岱?2 鎮(zhèn)痛，脫甲基后轉(zhuǎn)變?yōu)閱岱?，但?zhèn)痛作用比嗎啡弱(1/101/12),比解熱鎮(zhèn)痛藥強 3 鎮(zhèn)咳作用比嗎啡弱(1/4).,23,哌替啶 pethidine, 度冷丁 dolantin, 杜冷丁 meperiding,人工合成的鎮(zhèn)痛藥,24,藥理作用： 1中樞作用 鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜， 鎮(zhèn)痛效力低于嗎啡，鎮(zhèn)痛的同時產(chǎn)生欣快 抑制呼吸，作用強度與嗎啡相似 其它中樞作用：A 輕度抑制咳嗽中樞 B 興奮CTZ C 增強前庭器官的敏感性,25,2 心血管系統(tǒng)：

10、體位性低血壓 3 平滑肌作用： 興奮胃腸道平滑肌作用弱于嗎啡，作用時間短，不引起便秘 對膽道平滑肌的作用弱于嗎啡， 對正常的支氣管平滑肌治療量時無影響 對妊娠末期的子宮正常的節(jié)律收縮無影響，不延長產(chǎn)程,藥理作用：,26,1 鎮(zhèn)痛:可代替嗎啡，用于各種劇痛，如對創(chuàng)傷、手術(shù) 后疼痛、內(nèi)臟絞痛等 2.心源性哮喘和肺水腫:可用來代替嗎啡。 3.麻醉前給藥人工冬眠:和氯丙嗪、異丙嗪使用組 成冬眠合劑，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、麻醉作用,臨床應(yīng)用：,27,1 、耐受性及成癮性比嗎啡弱 2、劑量過大引起驚厥等中樞興奮癥狀，中毒時納洛酮不能對抗驚厥作用，需合用巴比妥類藥,不良反應(yīng),28,芬太尼,3. 不良反應(yīng)有眩暈、惡

11、心、嘔吐、抑制呼吸、成癮,1. 鎮(zhèn)痛作用比嗎啡強100倍;肌內(nèi)注射維持1-2h,用于劇痛,2.與麻醉藥合用,減少麻醉藥用量,29,1.具有與嗎啡相似的鎮(zhèn)痛作用,耐受性與成癮性發(fā)生較慢,美沙酮,2.多次用藥:鎮(zhèn)靜作用強,3.用于劇痛,30,3.個別人有成癮性,強痛定,1.鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/3,2.用于偏頭痛,三叉神經(jīng)痛,炎癥,外傷性痛,關(guān)節(jié)痛,31,噴他佐辛(pentazocine 鎮(zhèn)痛新) -阿片受體部分激動劑,1.合成鎮(zhèn)痛藥，主要激動,受體;又可拮抗受體；,2.鎮(zhèn)痛作用起效快,呼吸抑制作用為嗎啡的1/2；,3.成癮性極??；,32,產(chǎn)品說明書：,【適應(yīng)癥】 適用于各種疼痛。如癌性疼痛、創(chuàng)傷性

12、疼痛、手術(shù)后疼痛，也可用手術(shù)前或麻醉前給藥，作為外科手術(shù)麻醉的輔助用藥。 【用法用量】 皮下、肌內(nèi)注射或靜脈給藥，一次30mg（1支），必要時每3-4小時一次或遵醫(yī)囑。靜脈給藥時用注射用水稀釋且滴速每分鐘不超過5mg，一日最大劑量不超過240mg。 【藥理毒理】 本品為阿片受體的部分激動劑。鎮(zhèn)痛效力較強，皮下注射30mg（1支）相當(dāng)于嗎啡10mg的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。呼吸抑制作用約為嗎啡的1/2。增加劑量其鎮(zhèn)痛和呼吸抑制作用并不成比例增加。對胃腸道平滑肌作用與嗎啡相似，但對膽道括約肌作用較弱，對心血管作用不同于嗎啡，大劑量反可引起血壓上升，心率加快，此作用可能與升高血漿中兒茶酚胺含量有關(guān)。,33,【禁忌

13、】 1、中毒性腹瀉，毒物聚集于腸腔尚未排盡； 2、急性呼吸抑制，通氣不足； 3、遇有血液病或血管損傷出現(xiàn)凝血異常時，以及須作穿刺的局部有炎癥時，不得作硬膜外或蛛網(wǎng)膜下隙給藥，戒斷時由此給藥也并不能使癥狀改善或減輕。 【孕婦及哺乳期婦女用藥】 慎用。 【兒童用藥】 小兒由于清除率緩慢，半衰期長，尤其容易引起呼吸抑制，用量應(yīng)低于常用量。 【老年用藥】 衰老患者由于清除率緩慢，半衰期長，尤其容易引起呼吸抑制，用量應(yīng)低于常用量。,34,噴他佐辛 生產(chǎn)企業(yè)簡介：,北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司 （股票代碼：600062） 2007年 入選北京國企十大創(chuàng)新企業(yè)。 入選北京市和諧勞動關(guān)系單位。 入選中國維權(quán)、放心、誠信企業(yè)。,35,常用鎮(zhèn)痛藥的比較,嗎啡 完全 10 30 45 哌替啶 完全 75