MDS分型進(jìn)展PPT課件

1、WHO有關(guān)MDS分型診斷的解讀,2011.1,2,.,定義,骨髓增生異常綜合癥（MDS）是一類造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，表現(xiàn)為骨髓病態(tài)造血及無效造血，外周血細(xì)胞1系或多系減少伴形態(tài)異常，高風(fēng)險轉(zhuǎn)化為急性白血病。,3,.,MDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展歷程,1982年FAB分型：形態(tài)學(xué)指標(biāo) 2001年WHO標(biāo)準(zhǔn)：納入染色體的指標(biāo) 2007年維也納標(biāo)準(zhǔn)：多指標(biāo)綜合診斷 2008年WHO標(biāo)準(zhǔn)：分型修訂 多指標(biāo)綜合診斷,4,.,MDS的FAB分型（82年）,5,.,WHO的MDS分型（2001）,亞型 外周血 骨髓 難治性貧血（RA） 貧血 僅有紅系發(fā)育異常 無原始細(xì)胞或罕見 原始細(xì)胞5% 環(huán)鐵粒幼細(xì)胞15%

2、難治性貧血伴有鐵 貧血 僅有紅系發(fā)育異常 粒幼細(xì)胞（RARS） 無原始細(xì)胞或罕見 環(huán)鐵粒幼細(xì)胞15% 原始細(xì)胞5% 難治性血細(xì)胞減少 血細(xì)胞減少（兩系或 髓系中 2個系別中發(fā)育 伴有多系發(fā)育異常 全血細(xì)胞減少） 異常細(xì)胞 10% （RCMD) 無原始細(xì)胞或罕見 原始細(xì)胞5% 無Auer小體 無Auer小體 單核細(xì)胞1% 環(huán)鐵粒幼細(xì)胞15%,6,.,亞型 外周血 骨髓 難治性血細(xì)胞減少 同RCMD 除環(huán)鐵粒幼細(xì)胞15%外 伴有多系發(fā)育異常 余同RCMD 和環(huán)鐵粒幼細(xì)胞 （RCMD-RS） 難治性貧血伴有原 血細(xì)胞減少 一系或多系發(fā)育異常 始細(xì)胞過多-1 原始細(xì)胞5% 原始細(xì)胞5%-9% （RAE

3、B-1） 無Auer小體 無Auer小體 單核細(xì)胞1109/L 難治性貧血伴有原 血細(xì)胞減少 原始細(xì)胞10%-19% 始細(xì)胞過多-2 原始細(xì)胞5%-19% 余同RAEB-1 （RAEB-2） 有或無Auer小體 單核細(xì)胞1109/L,7,.,亞型 外周血 骨髓 MDS，不能分類 血細(xì)胞減少 粒系或巨核系一系發(fā)育異常 （MDS-U) 無原始細(xì)胞或罕見 原始細(xì)胞5% 無Auer小體 無Auer小體 MDS伴有單純 貧血 巨核細(xì)胞數(shù)正常或增加伴有 Del(5q)(5q-S) 原始細(xì)胞5% 核分葉減少 血小板正?；蛟龈?原始細(xì)胞5% 無Auer小體 單純del(5q),8,.,維也納MDS診斷標(biāo)準(zhǔn),M

4、DS為髓系腫瘤性疾病，是一類以外周血細(xì)胞減少、骨髓一系或多系病態(tài)造血為特征的骨髓衰竭癥 。,9,.,MDS診斷的2個必備條件,1、持續(xù)性一系或多系血細(xì)胞減少 血紅蛋白110g/L 中性粒細(xì)胞1.5 109/L 血小板100109/L 2、除外其他可引起血細(xì)胞減少及病態(tài)造血的 克隆性或非克隆性造血系統(tǒng)及非造血系統(tǒng) 疾病。,10,.,MDS診斷的3個確診條件,1、一系或多系病態(tài)造血10%或 環(huán)型鐵粒幼細(xì)胞15%； 2、典型的染色體核型異常； 3、骨髓原始細(xì)胞比例達(dá)5%-19%。,11,.,MDS診斷3個輔助條件,1、流式細(xì)胞儀檢測發(fā)現(xiàn)表型異常提示單克隆造血； 2、分子遺傳學(xué)檢測如基因表達(dá)譜、點(diǎn)突變

5、分析等提示單克隆造血； 3、骨髓干祖細(xì)胞培養(yǎng)提示顯著的集落形成減少。,12,.,MDS的診斷,同時滿足2個必備條件和1個及以上確診條件者可診斷為MDS。 若僅滿足必備條件而不具備確診條件時，此時參考輔助條件，滿足的輔助條件越多，則MDS的可能性越大。,13,.,2008WHO分型標(biāo)準(zhǔn),14,.,15,.,難治性血細(xì)胞減少伴有單系增生異常 RCUD,具有單系病態(tài)造血的患者，雖多數(shù)表現(xiàn)為貧血伴紅系發(fā)育異常，但一小部分患者表現(xiàn)為持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少伴粒系發(fā)育異常，或單純血小板減少伴巨核系發(fā)育異常，該部分在過去并無相應(yīng)亞型。 2008年MDS分型將原來的RA擴(kuò)展為RCUD，包括： RA（難治性貧血）

6、RN（難治性中性粒細(xì)胞減少） RT（難治性血小板）,16,.,難治性血細(xì)胞減少伴有單系增生異常 RCUD,RCUD同時包括骨髓單系病態(tài)造血伴外周2系血細(xì)胞減少的患者；外周全血細(xì)胞減少伴骨髓單系發(fā)育異常者，則歸于MDS-U。,17,.,難治性血細(xì)胞減少伴有單系增生異常 RCUD,臨床中對RN、RT的診斷就謹(jǐn)慎，因?yàn)橹行粤＜?xì)胞減少及血小板減少的患者，由藥物、免疫抑制劑因素導(dǎo)致的繼發(fā)性改變較克隆性改變可能更為多見。,18,.,難治性血細(xì)胞減少伴有多系增生異常 RCMD,2001年WHO分型依據(jù)環(huán)鐵0.15將RCMD-RS單列為一個亞型。由于環(huán)鐵0.15對RCMD患者的預(yù)后沒有改善作用，故2008年W

7、HO分型合理地將RCMD-RS與RCMD合并為一個亞型。,19,.,RAEB診斷補(bǔ)充,若骨髓原始細(xì)胞0.05，但外周血原始細(xì)胞達(dá)0.02-0.04，同樣可以診斷為RAEB-1 若外周血原始細(xì)胞達(dá)到0.05-0.19、骨髓原始細(xì)胞達(dá)到0.10-0.19或見到Arur小體，滿足三者之一即可診斷為RAEB-2。,20,.,兒童MDSRCC,2008年WHO分型正式增設(shè)兒童MDS亞型：將外周血原始細(xì)胞0.02，骨髓原始細(xì)胞0.05、兩系及以上病態(tài)造血的兒童MDS列為RCC。,2008年WHO規(guī)定的病態(tài)造血,22,.,紅系病態(tài)造血,核出芽、核間橋、核碎裂、多核、核多分葉及類巨幼樣變。 漿的改變包括環(huán)狀鐵

8、粒幼細(xì)胞、空泡及過碘酸雪夫染色（+）。,23,.,粒系病態(tài)造血,小的或者非同尋常的大的胞體、核低分葉、不規(guī)則多分葉（5葉）、顆粒減少或缺失、假Chediak-Higashi 顆粒及Auer小體。,24,.,巨核系病態(tài)造血,包括小巨核、低分葉核及多核巨核。,25,.,各種分型之間的對比,1、以形態(tài)學(xué)指標(biāo)診斷的MDS FAB分型標(biāo)準(zhǔn)具有較好的可重復(fù)性和實(shí)用性，但存在諸多不足之處，如RA及RAEB預(yù)后差異過大，單純粒細(xì)胞或血小板減少者沒有相應(yīng)的亞型；CMML多表現(xiàn)出骨髓增殖性疾?。∕PD）的特點(diǎn)。,26,.,WHO分型的出現(xiàn)是MDS診斷中的一個里程碑，更加明確了染色體核型在MDS診斷分型中的意義，是

9、疾病本質(zhì)逐步暴露，分型更趨于合理。,27,.,2、多指標(biāo)綜合診斷的MDS： 無論細(xì)胞形態(tài)學(xué)、染色體、免疫分型，還是病理、免疫組化、集落培養(yǎng)，任何一項(xiàng)者均未發(fā)現(xiàn)診斷MDS的金標(biāo)準(zhǔn)，單憑任一項(xiàng)指標(biāo)都很難獨(dú)立診斷MDS，遂MDS的診斷逐漸走向多指標(biāo)的道路，2007年的維也納診斷指標(biāo)是這一細(xì)想的充分體現(xiàn)。,28,.,2008年WHO對MDS的分型較2001年MDS分型進(jìn)一步完善、細(xì)化的同時，仍體現(xiàn)出以細(xì)胞形態(tài)學(xué)、組織化學(xué)、分子遺傳學(xué)、免疫表型等多指標(biāo)綜合診斷MDS的思想。,MDS與AA鑒別診斷,30,.,全血細(xì)胞減少，髂骨BM符合AA，而胸骨BM卻提示MDS，仍可診斷AA。,31,.,一般認(rèn)為：PB出

10、現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞、有發(fā)育異常、大紅細(xì)胞、RC不低或稍高，有無溶血現(xiàn)象；BM象粒系早期細(xì)胞易見，原粒細(xì)胞0.01，原+早0.03-0.05，環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞0.03，發(fā)育異常細(xì)胞0.10左右，幼紅細(xì)胞糖原染色陽性，BM活檢有ALIP或原幼細(xì)胞增多，細(xì)胞遺傳學(xué)有MDS常見異常，流式細(xì)胞術(shù)有CD34+細(xì)胞0.01，則有利于MDS診斷。,意義未明特發(fā)性血細(xì)胞減少癥,ICUS,33,.,ICUS的診斷標(biāo)準(zhǔn),（1）一系或多系髓性細(xì)胞持續(xù)減少（大于6個月）； （2）血細(xì)胞減少標(biāo)準(zhǔn)為： 血紅蛋白110g/L， 中性粒細(xì)胞 1109/L 血小板100109/L； （3）不符合MDS的最低標(biāo)準(zhǔn)； （4）除外其他血液系統(tǒng)

11、和非血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的血細(xì)胞減少。,34,.,ICUS與MDS的鑒別,鑒別要點(diǎn)主要就在于是否符合MDS的最低診斷標(biāo)準(zhǔn)： a、至少一系持續(xù)出現(xiàn)（大于6個月）明顯減少； b、具有一項(xiàng)或一項(xiàng)以上的MDS特異性骨髓特征； c、排除其他導(dǎo)致血細(xì)胞增生異常和減少的造血系統(tǒng)和非造血系統(tǒng)性疾病。,35,.,ICUS的處理原則,有研究發(fā)現(xiàn)EPO水平是ICUS的一個重要觀察指標(biāo)，在腎功能正常的ICUS患者中EPO水平較低，對于這類患者如果出現(xiàn)輸血依賴情況的進(jìn)展可使用EPO治療。 在EPO治療過程中，如果出現(xiàn)MDS相關(guān)的血液學(xué)改變，則需重復(fù)更詳細(xì)的骨髓和血液學(xué)檢查以判斷是否為MDS。,36,.,ICUS的處理原則,

12、另一個非常重要的檢查是骨髓細(xì)胞分裂間期的熒光原位雜交（FISH），在ICUS的患者中，運(yùn)用FISH的方法可能會發(fā)現(xiàn)一小群克隆性生長細(xì)胞具有MDS相關(guān)的核型缺陷，有時這群克隆性細(xì)胞的規(guī)?？刹粩嘣龃蟛⒆罱K被診斷為MDS。,37,.,ICUS的處理原則,ICUS根本上可能只是一個暫時性診斷，且臨床存在最終診斷為MDS的現(xiàn)象。因此對于初起歸類為ICUS疾病，都應(yīng)給予足夠時間的血液學(xué)隨訪，這也是處理ICUS這類疾病的基本原則。,鐵過載,39,.,通常認(rèn)為血清鐵蛋白質(zhì)量濃度300ng/ml，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度45%即可以診斷為鐵過載。 鐵過載可對心血管、內(nèi)分泌、肝臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)等產(chǎn)生損害，導(dǎo)致多種疾病。,

13、40,.,當(dāng)機(jī)體內(nèi)鐵過多時則被稱為“鐵負(fù)荷過載”（簡稱鐵過載），主要表現(xiàn)在血清游離鐵和結(jié)合鐵的濃度增高。,41,.,診斷標(biāo)準(zhǔn),鐵蛋白500ng/ml，結(jié)合輸注RBC量，根據(jù)炎癥標(biāo)志物纖維蛋白原和C反應(yīng)及肝功能檢查排除炎癥和肝臟疾病。,42,.,鐵過載分度標(biāo)準(zhǔn),1期500ng/ml 2期1000ng/ml 3期2500ng/ml 4期5000ng/ml,43,.,去鐵治療（ICT）指標(biāo),以鐵蛋白1000ng/ml為標(biāo)準(zhǔn),44,.,美國等國家,當(dāng)RBC累計(jì)輸注量超過120ml/kg或兒童輸血10次以上、SF持續(xù)1000ng/ml時就應(yīng)開始ICT。,45,.,MDS指南建議,輸注RBC20-30單位

14、，SF2500ng/ml應(yīng)開始ICT或只要SF1000-2000ng/ml，無論輸血次數(shù)，輸血量多少都應(yīng)開始ICT。,46,.,輸血依賴的MDS患者,MDS患者的75%將成為輸血依賴者，輸血間隔為2-16周，8-52U的RBC/年。 輸入13000mg鐵/年，但丟失僅400-500mg/年。,47,.,輸血依賴的MDS患者在下列情況下應(yīng)開始ICT： （1）SF1000ug/L（大約輸注20-25URBC），預(yù)計(jì)生存期大于1年者； （2）allo-SCT候選者 治療目的：SF1000ug/L,48,.,治療方法,得斯芬1.0/d用注射用水稀釋后，應(yīng)用攜帶式輸液泵持續(xù)皮下注射，每周4-5次。 應(yīng)用后1、4個月檢查鐵蛋白和相應(yīng)的生化指標(biāo)。,使用甲磺酸去鐵胺有關(guān)事項(xiàng),50,.,一、劑量參考指標(biāo)：血清鐵蛋白,血清鐵蛋白 用量 100