血?dú)夥治鰧?shí)用方法課件

1、血 氣 分 析,1,PPT學(xué)習(xí)交流,內(nèi) 容 一、血?dú)夥治龅母拍?二、血?dú)鈽?biāo)本的采集和注意事項(xiàng) 三、血?dú)夥治鲋笜?biāo)的正常參考值及意義 四、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,2,PPT學(xué)習(xí)交流,一、血?dú)夥治龅母拍?血?dú)夥治?Blood gas analysis)系指用血?dú)夥治鰞x測定血中所存在的進(jìn)行氣體交換的氧和二氧化碳以及有關(guān)酸堿平衡指標(biāo)的參數(shù)而言。 考核肺功能多以動脈血為分析對象；了解組織代謝和內(nèi)呼吸功能則需配合靜脈血或混合靜脈血進(jìn)行分析。,3,PPT學(xué)習(xí)交流,機(jī)體不斷地從外周環(huán)境攝取氧和排出二氧化碳的氣體交換，稱為呼吸（respiration），由三個環(huán)節(jié)組成。 外呼吸：是指外界與血液在肺部進(jìn)行的氣體交換，它

2、包括肺通氣即外界空氣與肺之間的氣體交換過程，和肺換氣即肺泡與肺毛細(xì)血管之間的氣體交換。 氣體在血液中的運(yùn)輸。 內(nèi)呼吸：即血液和組織之間的氣體交換過程。,4,PPT學(xué)習(xí)交流,缺 氧,O2,低張性缺氧,血液性缺氧,循環(huán)性缺氧,組織性缺氧,肺泡中O2,血液中O2,外呼吸,肺通氣,外呼吸,肺換氣,物理溶解,HbO2,與血液中Hb結(jié)合,O2,血液循環(huán),HbO2 、O2,O2,組織利用,5,PPT學(xué)習(xí)交流,二、血?dú)鈽?biāo)本的采集和注意事項(xiàng),1.動脈采血部位的選擇原則： 部位應(yīng)該足夠大、表淺易于觸及、穿刺方便； 與大靜脈和神經(jīng)離得盡可能遠(yuǎn)； 穿刺區(qū)皮膚不能有破潰、感染、硬結(jié)、皮膚病等。,6,PPT學(xué)習(xí)交流,2.

3、常用部位,7,PPT學(xué)習(xí)交流,3.標(biāo)本采集時注意事項(xiàng),Allen試驗(yàn),8,PPT學(xué)習(xí)交流,血?dú)夥治龅挠绊懸蛩?9,PPT學(xué)習(xí)交流,病人狀態(tài)的穩(wěn)定性,病人若心理狀態(tài)不穩(wěn)定，在短時間內(nèi)可以影響病人的 呼吸狀態(tài)，從而影響血液中pH值、PaCO2 、PaO2 等不穩(wěn)定參 數(shù)的結(jié)果。,10,PPT學(xué)習(xí)交流,治療因素,吸氧及濃度會對PaO2 有直接的影響。采血前，應(yīng)停止吸氧30min。如果病情不允許，采血時要記錄給氧濃度和時間。 當(dāng)改變吸氧濃度時，要經(jīng)過15min以上的穩(wěn)定時間再采血。同樣，機(jī)械通氣病人取血前30min呼吸機(jī)設(shè)置應(yīng)保持不變。 含脂肪乳劑的血標(biāo)本會嚴(yán)重干擾血?dú)怆娊赓|(zhì)測定，還會影響儀器測定的準(zhǔn)

4、確性和損壞儀器。應(yīng)盡量在輸注乳劑之前取血，或在輸注完脂肪乳劑12h后采血在血?dú)馍暾垎紊媳仨氉⒚鞑∪耸褂弥救閯┘拜斪⒔Y(jié)束時間。,11,PPT學(xué)習(xí)交流,血?dú)夥治鏊褂玫膭用}血標(biāo)本必須抗凝，肝素溶液對血?dú)鉁y定值的影響主要是稀釋，稀釋對PaCO2 、HCO3- 測定值影響最大。,抗凝,12,PPT學(xué)習(xí)交流,血液中含有可呼吸的活性細(xì)胞（白細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞），它們在取樣后仍然繼續(xù)消耗氧氣產(chǎn)生CO2，一般動脈血樣本體外37保存，每10min PaCO2增加1mmHg，pH減少0.01；室溫下“30分鐘后全血中的乳酸就升高了0.30.5mmol/L”。 因此，抽血后應(yīng)立即送檢,標(biāo)本的存放,13,PPT學(xué)習(xí)交

5、流,溫度會影響pH、PaCO2 、PaO2的測定值。因此，在化驗(yàn)單上注明患者的實(shí)際體溫。,患者的體溫,14,PPT學(xué)習(xí)交流,完全排除“死腔”氣體：采血過程中，針筒后端孔石設(shè)計(jì)形成獨(dú)特的自動排氣裝置可在動脈壓作用下將針頭和針筒內(nèi)部殘余氣體迅速安全地自動排出，解決了以往的動脈血?dú)鈽?biāo)本采集工具無法解決的“死腔”氣體對結(jié)果的干擾。 高質(zhì)量抗凝劑 ：針筒內(nèi)預(yù)置足量固體鈣平衡肝素鋰抗凝劑，不僅抗凝快速完全，而且避免了液體抗凝劑對血標(biāo)本的稀釋作用 。 采用獨(dú)特的鈣平衡技術(shù)處理的肝素鋰抗凝劑：完全避免了傳統(tǒng)抗凝劑對鈉離子等電解質(zhì)檢測結(jié)果的干擾。 超薄壁針頭：縮短進(jìn)血時間，減少凝血機(jī)會 。,其他因素（動脈血?dú)忉?/p>

6、）,潘玉嫦，謝運(yùn)娣，黃玉娥。 BD預(yù)設(shè)型動脈采血器與普通注射器抽取動脈血的臨床效果比較。護(hù)理實(shí)踐與研究,2010,7(15):1-3.,15,PPT學(xué)習(xí)交流,三、血?dú)夥治鲋笜?biāo)的正常參考值及意義,1.酸堿平衡調(diào)節(jié) 機(jī)體代謝產(chǎn)生固定酸和揮發(fā)酸，但是由于體內(nèi) 化學(xué)緩沖系統(tǒng) 細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)的交換 肺腎的生理調(diào)節(jié)機(jī)制 允許pH值在7.357.45狹窄范圍內(nèi)變動，保證人體組織細(xì)胞賴以生存的內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。,16,PPT學(xué)習(xí)交流,緩沖系統(tǒng)： 碳酸氫鹽緩沖系（NaHCO3-/ H2CO3 ） 磷酸鹽緩沖系 (Na2HPO4 / NaH2PO4) 血漿蛋白緩沖系 血紅蛋白緩沖系 其中最重要的是碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)：,

7、緩沖能力大，占全血緩沖總量50%，血漿緩沖量的35%； 它通過CO2與肺、通過HCO3-與腎相關(guān)聯(lián)； NaHCO3 / H2CO3的比值決定pH值。,17,PPT學(xué)習(xí)交流,細(xì)胞內(nèi)外液電解質(zhì)交換： 酸中毒：細(xì)胞外液2Na+1H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞的3k+進(jìn)入細(xì)胞外。堿中毒、低血鉀或高血鉀原理相同。 呼酸時還出現(xiàn)一種變化，紅細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生H2CO3增多，解離的HCO3-與細(xì)胞外液Cl-進(jìn)行交換，緩解細(xì)胞外酸中毒。,18,PPT學(xué)習(xí)交流,肺腎的生理調(diào)節(jié)機(jī)制 當(dāng)固定酸和非固定酸增加時NaHCO3，腦脊液的H+增加，呼吸中樞興奮，呼吸加深加快，CO2排出增加，使NaHCO3 / H2CO3比值仍在20/1,

8、pH值保持在正常范圍。肺調(diào)節(jié)到達(dá)完全代償所需時間約36h。 呼酸時H2CO3,腎臟通過下列途徑代償，使NaHCO3,確保NaHCO3/H2CO3比值仍在20/1, pH值在正常范圍。通過泌H+排酸、泌氨中和酸、以及HCO3-再吸收調(diào)節(jié)，腎調(diào)節(jié)到達(dá)完全代償所需時間57d。,19,PPT學(xué)習(xí)交流,2.血?dú)夥治鲋饕笜?biāo)參考值及意義,檢測參數(shù)： pH、PO2、PCO2、Hct、Na+、K+、Ca2+、Glu、Lac 計(jì)算參數(shù)： HCO3-、HCO3-std、Ca2+（7.4）、SaO2、TCO2、BE(ecf)、BE(B)、THbc、A-aDO2,20,PPT學(xué)習(xí)交流,1.pH 指體液內(nèi)氫離子濃度的反

9、對數(shù)即pH=log1/H+，反映體液總酸度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素共同影響。 pH7.50機(jī)體內(nèi)酶系統(tǒng)活動開始受損；人可生存的最高酸度為pH 6.9，最高堿度為pH 7.7。 正常值： 動脈血pH 7.357.45，平均值7.40。 靜脈血pH較動脈血低0.030.05。 pH7.35時為酸血癥。 pH7.45時為堿血癥。,21,PPT學(xué)習(xí)交流,2.氧分壓(PO2)： 血漿中物理溶解氧分子所產(chǎn)生的張力。 正常范圍12.613.3kPa，低于同年齡人正常值下線為低氧血癥，降至8.0kPa(60mmHg)以下為呼吸衰竭。（1kPa=7.5mmHg）,正常值：PO2100-年齡/35 mmHg,22

10、,PPT學(xué)習(xí)交流,3.二氧化碳分壓（PCO2）： 血漿中物理溶解CO2分子所產(chǎn)生的張力。正常值3545mmHg，平均40mmHg。 PCO2 代表肺泡通氣功能： （1）當(dāng)PaCO245mmHg為肺泡通氣不足，見于呼吸性酸中毒，型呼衰； （2）當(dāng)PaCO235mmHg為肺泡通氣過度，為呼吸性堿中毒，也可見于型呼衰。,呼吸性的核心指標(biāo)！酸派為主,23,PPT學(xué)習(xí)交流,4.碳酸氫根（HCO3-）: 包括實(shí)際碳酸氫(AB)和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫（SB） AB：是在實(shí)際條件下測得血漿的HCO3-含量，正常2226mmol/L,平均24mmol/L； SB：是在動脈血37、PaCO240mmHg、SaO2100%條

11、件下，所測血漿的HCO3-含量。 代謝性酸堿紊亂時AB=SB;呼酸時ABSB;呼堿時 AB26mmol/L時,可為代謝性堿中毒。,代謝性的核心指標(biāo)！堿派為主,24,PPT學(xué)習(xí)交流,5.剩余堿(base excess，BE)： 指在T37，PCO2 40mmHg，SaO2 100的標(biāo)準(zhǔn)條件下，血 漿或全血的pH滴定至7.4時所需要的酸或堿的量。 正常值為3mmol/L。正值增加一般提示為代謝性堿中 毒，負(fù)值增加為代謝性酸中毒。代謝性酸堿失衡的重要指標(biāo)。 BE可分為BEb和BEecf兩種。BEb指全血的BE，即實(shí)際測得 的BE，它反映全血的剩余堿。BEecf指細(xì)胞外液的剩余堿，又 稱為標(biāo)準(zhǔn)的剩余堿

12、（SBE），它是經(jīng)過糾正的BE。因組織間液 是機(jī)體細(xì)胞所處的內(nèi)環(huán)境，而且血液Hb發(fā)生變化時，對BEecf 的影響小。因而使用BEecf更理想。,25,PPT學(xué)習(xí)交流,6.肺泡動脈氧分壓差（P(A-a)O2）： P(A-a)O2=(PB47)*FiO2PaCO2/RPaO2 正常年輕人一般不超過1520mmHg (22.7kP)， 隨年齡增長而增加，但一般不超過30mmHg(4Kp)。 P(A-a)O2增加見于肺換氣功能障礙。,26,PPT學(xué)習(xí)交流,7.血氧飽和度（SO2） 是指血紅蛋白實(shí)際上所結(jié)合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧除得的百分率。 動脈血氧飽和度以SaO2表示,正常范圍為9599

13、。,27,PPT學(xué)習(xí)交流,8.總CO2量（TCO2） 化學(xué)結(jié)合CO2量(24mmol/L) 物理溶解的CO2量(0.0340=1.2mmol/L) 正常值241.225.2mmolL 其意義同HCO3-值,28,PPT學(xué)習(xí)交流,9.乳酸（Lac）,乳酸是糖無氧氧化(糖酵解)的代謝產(chǎn)物。乳酸產(chǎn)生于 骨胳，肌肉，腦和紅細(xì)胞。經(jīng)肝臟代謝后由腎分泌排泄。血 乳酸測定可反映組織氧供和代謝狀態(tài)以及灌注量不足。血乳 酸水平的動態(tài)演變對于判斷預(yù)后也有重要作用。 乳酸增高還可見于老年性糖尿病、維生素B1缺乏、細(xì)菌 感染、動脈硬化性心臟病、酒精中毒、白血病、肝病、嚴(yán)重 貧血、饑餓。,正常值：0.52.2mmol/

14、L。,29,PPT學(xué)習(xí)交流,10.離子 鈉Na+：是維持細(xì)胞外液容量和滲透壓、緩沖鹽、神經(jīng)肌肉應(yīng)激性。正常值：134145mmol/L。 鉀K+：維持細(xì)胞的新陳代謝、保持神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性（興奮）、對心肌的作用、維持酸堿平衡。正常值： 3.44.5mmol/L。 鈣Ca2+：其主要功能是對心肌作用、神經(jīng)肌肉應(yīng)激性、參與磷的代謝。正常值： 2.252.75mmol/L；1.151.35mmol/L。,30,PPT學(xué)習(xí)交流,11.血糖和血紅蛋白 葡萄糖Glu：3.35.3mmol/L。 紅細(xì)胞壓積Hct：經(jīng)過離心沉淀后下沉的紅細(xì)胞與全血的體積之比稱為紅細(xì)胞壓積。HCT增多見于血液濃縮時，HCT減少見

15、于各種貧血。正常值：3551%。 總血紅蛋白THbc：血紅蛋白主要功能為運(yùn)輸氧和二氧化碳，但同時又是很重要的緩沖物質(zhì)。血紅蛋白與氧結(jié)合呈S形曲線，此曲線受到多種因素的影響發(fā)生左移和右移。在計(jì)算BEb、BEecf、SB、SaO2等參數(shù)時，與血紅蛋白值均有關(guān)系。 正常值：成年男性 120160g/L； 成年女性：110150g/L。,31,PPT學(xué)習(xí)交流,12.陰離子間隙（anion gap，AG） 是血漿中未測定的陰離子（UA）與未測定的陽離子的差值（UC）。UC:K+ 、Ca2+ 、Mg2+；UA:乳酸、酮體、SO42-、HPO42-、蛋白質(zhì)等。Na+UC=(Cl-+HCO3-)+UA AGN

16、a-（Cl-HCO3-），正常值是816mmol/L。AG升高代表高AG型代酸，體內(nèi)有機(jī)酸（如乳酸根、丙酮酸、磷酸根）增多，必定取代HCO3，多見乳酸酸中毒，尿毒癥，酮癥酸中毒。16mmol/L，應(yīng)考慮高AG代酸的存在；20mmol/L，酸中毒可能性大；30mmol/L肯定有酸中毒存在。,32,PPT學(xué)習(xí)交流,四、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,判斷酸堿失衡類型 判斷呼吸功能狀態(tài) 判斷組織氧合情況,33,PPT學(xué)習(xí)交流,（一）判斷酸堿失衡類型,1.酸堿失衡分析一般流程,Andrew smith,chris Taylor.Analysis of blood gases and acidbase balanc

17、e.Basic science,2008:86-90.,34,PPT學(xué)習(xí)交流,2.單純性酸堿失衡 酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律(1)HCO3-、PCO2任何一個變量的原發(fā)變化均可引起另一個變 量的同向代償變化，即： 原發(fā)HCO3-升高，必有代償?shù)腜CO2升高； 原發(fā)HCO3-下降，必有代償PCO2下降。 反之亦相同。 方程式：pH=pKa+log(HCO3-/0.03pCO2mmHg) pKa在37oC時等于6.1。,35,PPT學(xué)習(xí)交流,(2)原發(fā)失衡變化必大于代償變化 根據(jù)上述代償規(guī)律，可以得出以下三個結(jié)論： 原發(fā)失衡決定了pH值是偏堿抑或偏酸。 HCO3-和PCO2呈相反變化，必有混合性

18、酸堿失衡存在。 PCO2和HCO3-明顯異常同時伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性 酸堿失衡存在。,36,PPT學(xué)習(xí)交流,牢記上述代償規(guī)律和結(jié)論，對于正確判斷酸堿失衡是極重要的。根據(jù)上述的代償規(guī)律和結(jié)論，一般地說，單純性酸堿失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定的。如果： pH7.40，提示原發(fā)失衡可能為酸中毒。 pH7.40，提示原發(fā)失衡可能為堿中毒。,37,PPT學(xué)習(xí)交流,分析： PaCO2 29mmHg40mmHg，可能呼堿；HCO3-2024mmolL，可能代酸，但因pH7.487.40偏堿。結(jié)論：呼堿,舉例：pH7.48、HCO3-20mmol/L、PaCO229mmHg,38,PPT學(xué)習(xí)交流,分析：

19、 PaCO260mmHg40mmHg,可能呼酸；HCO3-2824 mmol/L,可能代堿；但因pH 7.357.40偏酸。結(jié)論：呼酸,舉例：pH7.35、HCO3- 28mmol/L、PaCO260mmHg,39,PPT學(xué)習(xí)交流,分析： PaCO2 48mmHg40mmHg，可能呼酸；HCO3- 3224mmolL，可能代堿，但因pH7.467.40偏堿結(jié)論：代堿,舉例：pH7.46、HCO3-32mmolL、PaCO248mmHg,40,PPT學(xué)習(xí)交流,舉例：pH 7.30、HCO3- 15mmol/L、PaCO2 30mmHg,分析： PaCO230mmHg40mmHg，可能為呼堿；HC

20、O3-1524mmol/L，可能代酸，但因pH7.307.40偏酸。結(jié)論：代酸,41,PPT學(xué)習(xí)交流,代酸一定要區(qū)分AG正常還是AG升高的代酸,AGNa-（Cl-HCO3-），正常值是816mmol/L。,根據(jù)AG將代謝性酸中毒分為2類： 高AG正常血氯型代謝性酸中毒。 多見乳酸酸中毒，肝腎功能衰竭，糖尿病酒精或酮癥酸中毒，橫紋肌溶解。 正常AG高血氯型代謝性酸中毒。 惡心嘔吐胃腸道丟失堿，輸鹽水過多，腎小管酸中毒。,42,PPT學(xué)習(xí)交流,舉例:pH7.49、PaCO247mmHg、HCO3-35mmolL、Na139mmol/L、 K+ 3mmol/L、Cl-89mmol/L結(jié)論：單純代謝性

21、堿中毒？代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒？,3.混合性酸堿失衡,43,PPT學(xué)習(xí)交流,（1）應(yīng)用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式來確認(rèn)是單純性酸堿失衡還是 雙重性酸堿失衡。,44,PPT學(xué)習(xí)交流,正確使用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式必須要遵從以下步驟：必須首先通過動脈血pH、PCO2、HCO3-三個參數(shù)，并結(jié)合 臨床確定原發(fā)失衡；根據(jù)原發(fā)失衡選用合適公式；將公式計(jì)算所得結(jié)果與實(shí)測HCO3-或PCO2相比作出判斷， 凡落在公式計(jì)算代償范圍內(nèi)判斷為單純性酸堿失衡，落 在范圍外判斷為混合性酸堿失衡； 若為并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失衡，則應(yīng)計(jì)算潛在 HCO3-，將潛在HCO3-替代實(shí)測HCO3-與公式計(jì)算所得的預(yù) 計(jì)HCO

22、3-相比。,45,PPT學(xué)習(xí)交流,舉例:pH7.37、PaCO275mmHg、HCO3-42mmolL分析: PaCO275明顯大于40mmHg，HCO3-42明顯大于24mmolL pH7.37在正常范圍內(nèi)，提示有混合性酸堿失衡的可能。用單純性酸堿失衡公式判斷：PaCO27540mmHg，提示有呼酸可能。 用公式計(jì)算HCO3-=0.35PaCO25.58 =0.35(75-40)5.58 =12.255.58 預(yù)計(jì)HCO3-=2412.255.58 =36.255.58=41.8330.67 實(shí)測HCO3-4241.83mmolL，提示代堿存在。結(jié)論：呼酸并代堿,46,PPT學(xué)習(xí)交流,47,

23、PPT學(xué)習(xí)交流,HCO3- =PaCO20.355.58 =（73-40）0.355.58 = 330.355.58 = 11.555.58,預(yù)計(jì)HCO3-=2411.555.58 =35.555.58 =41.1329.97,實(shí)測HCO3-2629.97mmolL，提示代酸存在。,結(jié)論：呼酸并代酸,48,PPT學(xué)習(xí)交流,49,PPT學(xué)習(xí)交流,PaCO2 =HCO3-0.95 =（39.8-24）0.95 = 15.80.95 = 14.225,實(shí)測PaCO251mmHg 在上述預(yù)計(jì)范圍內(nèi),預(yù)計(jì)PaCO2=4014.225 =54.225 =59.2249.22,結(jié)論：單純代堿,50,PPT學(xué)

24、習(xí)交流,51,PPT學(xué)習(xí)交流,PaCO2 = HCO3-1.5+82 =（12.6-24）1.5+82 = -11.41.5+82 = -17.1+82 = -9.12,實(shí)測PaCO2 33mmHg在上述代償范圍內(nèi),預(yù)計(jì)PaCO2=40-9.12 =30.92 =28.932.9,結(jié)論：單純代酸,52,PPT學(xué)習(xí)交流,（2）根據(jù)酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式中代償極限來確認(rèn)是單純性酸 堿失衡還是雙重性酸堿失衡。,53,PPT學(xué)習(xí)交流,舉例：pH7.12、HCO3- 28mmol/L、PaCO288mmHg,結(jié)論：呼酸,是否合并代堿，不用公式計(jì)算怎么確定？,呼吸性酸中毒合并代堿： 急性代償極限HCO3-3

25、0mmol/L 慢性代償極限HCO3-45mmol/L,54,PPT學(xué)習(xí)交流,（3）根據(jù)AG來判定三重性混合性酸堿失衡,診斷步驟 根據(jù)病史和PaCO2變化決定是呼吸性酸中毒還是呼吸性堿中毒。計(jì)算AG值。AG16mmol/L即表示有AG升高的代酸。若為并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失衡，則應(yīng)計(jì)算潛在HCO3-。 根據(jù)呼酸或呼堿代償公式計(jì)算預(yù)計(jì)HCO3-， 若潛在HCO3-大于預(yù)計(jì)HCO3-，考慮存在代謝性堿中毒。,呼吸性酸中毒合并AG增高型代謝性酸中毒、代謝性堿中毒；呼吸性堿中毒合并AG增高型代謝性酸中毒、代謝性堿中毒；,55,PPT學(xué)習(xí)交流,當(dāng)高AG性代酸時，AG的升高數(shù)恰好等于HCO3-的下降值

26、時，即AG=HCO3-，于是由AG派生出一個潛在HCO3-的概念。 潛在HCO3-=AG+實(shí)測HCO3-。 當(dāng)潛在HCO3-預(yù)計(jì)HCO3-提示有代堿存在。,56,PPT學(xué)習(xí)交流,AG,Na+,HCO3-,Cl-,正常,AG,Na+,HCO3-,Cl-,AG正常代酸 高血氯型,AG,Na+,HCO3-,Cl-,AG升高代酸 正常血氯型,潛在HCO3-,57,PPT學(xué)習(xí)交流,例1.呼酸型（呼酸、代酸和并代堿） 某肺心病，呼吸衰竭合并肺性腦病者，用利尿劑和激素等治療，血?dú)怆娊赓|(zhì)為：pH7.43, PaCO261mmHg, HCO3-38mmol/L，Na+140mmol/L，Cl-74mmol/L，

27、K+3.5mmol/L。 按前述3步驟： 原發(fā)性變化定呼酸 AG為28定代酸，AG=28-16=12 計(jì)算潛在HCO3-=12+38=50mmol/L 5036.93定代堿 預(yù)計(jì)值HCO3-=24+PaCO20.355.58。 =24+7.355.58=25.7736.93,58,PPT學(xué)習(xí)交流,例2. 呼堿型（呼堿、代酸和并代堿） 某冠心病左心衰患者合并肺部感染、呼吸困難3天而住院 ，血?dú)怆娊赓|(zhì)為：pH7.7,PaCO216.6mmHg,HCO3-20mmol/L，Na+120mmol/L，Cl-70mmol/L。按前述3步驟： 原發(fā)性變化定呼堿 AG為30定代酸，AG=28-16=12 計(jì)

28、算潛在HCO3-=12+20=30mmol/L 預(yù)計(jì)值HCO3-= 24+PaCO20.491.72 =24-11.471.72=10.8114.25mmol/L 3014.25定代堿。,59,PPT學(xué)習(xí)交流,4.結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷 動脈血?dú)夥治鲭m對酸堿失衡的判斷甚為重要，但單憑一張血?dú)夥治鰣?bào)告單作出的診斷，有時難免有錯誤的。為使診斷符合病人的情況，必須結(jié)合臨床、其它檢查及多次動脈血?dú)夥治龅膭討B(tài)觀察。,60,PPT學(xué)習(xí)交流,舉例:pH 7.45、PaCO2 52mmHg、HCO3-35mmol/L分析:根據(jù)動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，判斷為： HCO3-3524mmol/L，可能為代堿 PaCO

29、2 5240mmHg，可能為呼酸 pH7.457.40，偏堿結(jié)論:代堿 若按代堿公式計(jì)算： 預(yù)計(jì)PaCO2正常PaCO2PaCO2400.9（35-24）549.9544.954.9 mmHg實(shí)測PaCO2 52mmHg在此代償范圍內(nèi)。結(jié)論:代堿,61,PPT學(xué)習(xí)交流,結(jié)合病史，此病人系肺心病人，原有血?dú)夥治鍪竞羲?，?jīng)使用呼吸機(jī)和積極抗感染改善通氣治療后，病情有明顯改善。故應(yīng)判斷為呼酸并代堿，也可稱之CO2排出后堿中毒（post hypercapnic akalosis）。,62,PPT學(xué)習(xí)交流,例1.敗血癥并發(fā)感染中毒性休克患者的血?dú)庵笜?biāo)為：pH 7.32, PaO2 80mmHg，PaCO

30、2 20mmHg, HCO3-10mmol/L。 預(yù)計(jì)PaCO2= HCO3-*1.5+82=232 實(shí)測PaCO2預(yù)計(jì)PaCO2 診斷：代酸合并呼堿,63,PPT學(xué)習(xí)交流,例2.肺心病合并心衰者，其血?dú)鉃椋簆H7.52, PaCO2 58.3mmHg , HCO346mmol/L。 慢性HCO3=PaCO2*0.43=(58.3-40)*0.43=7.33 預(yù)計(jì)HCO3 =24+HCO3=24+7.33 =31.3 3 預(yù)計(jì)HCO3 45mmol/L極限,64,PPT學(xué)習(xí)交流,例3.過度換氣8天者，不能進(jìn)食，每日輸葡萄糖和鹽水，血?dú)鉃椋簆H 7.59, PaCO2 20mmHg , HCO3

31、23mmol/L。 按慢性HCO3=PaCO2*0.52.5計(jì)算,預(yù)計(jì)HCO314mmHg 預(yù)計(jì)HCO3實(shí)測HCO3 診斷：呼堿合并代堿,65,PPT學(xué)習(xí)交流,（二）判斷呼吸功能狀態(tài) 常用參數(shù)包括氧分壓（PO2）、二氧化碳分壓（PCO2）、血氧飽和度（SaO2)等。,1.氧分壓(PO2)： 血漿中物理溶解氧分子所產(chǎn)生的張力。 正常范圍12.613.3kPa，低于同年齡人正常值下線為低氧血癥，降至8.0kPa(60mmHg)以下為呼吸衰竭。（1kPa=7.5mmHg）,66,PPT學(xué)習(xí)交流,2.二氧化碳分壓（PCO2）: 動脈血中物理溶解CO2分子所產(chǎn)生的壓力。正常值3545mmHg，平均40m

32、mHg。 PaCO2代表肺泡通氣功能： （1）當(dāng)PaCO250mmHg為肺泡通氣不足，見于呼吸性酸中毒，型呼衰； （2）當(dāng)PaCO235mmHg為肺泡通氣過度，為呼吸性堿中毒，也可見于型呼衰。,67,PPT學(xué)習(xí)交流,3.血氧飽和度(SaO2): 動脈血氧與血紅蛋白的結(jié)合程度，是單位血紅蛋白含氧百分?jǐn)?shù)。正常值95%98%。 P50 ：SaO2為50%時的PaO2 , 代表Hb與O2的親和力。正常值26.6mmHg(3.55kP)。P50升高時，Hb與O2的親和力下降，氧離曲線右移；P50降低時，Hb與O2的親和力增加，氧離曲線左移。,68,PPT學(xué)習(xí)交流,4.氧合指數(shù) 氧合指數(shù)=PaO2/FiO

33、2，正常值為400500mmHg，如300mmHg，提示呼吸衰竭。,69,PPT學(xué)習(xí)交流,5.肺泡動脈氧分壓差（P(A-a)O2）： P(A-a)O2=(PB47)*FiO2PaCO2/RPaO2 正常年輕人一般不超過1520mmHg (22.7kP)， 隨年齡增長而增加，但一般不超過30mmHg(4Kp)。 P(A-a)O2增加見于肺換氣功能障礙。,CO2=V/0.86,70,PPT學(xué)習(xí)交流,（三）判斷組織氧合情況,組織氧合狀態(tài)的監(jiān)測技術(shù)可以分為全身性監(jiān)測和局部氧合監(jiān)測兩大類，混合靜脈血氧飽和度（SvO2）就是反映全身氧合狀態(tài)的一個很好的指標(biāo)。,組織氧合的全身性測定指標(biāo)： DO2、VO2、O2ER、 SvO2、ScvO2,71,PPT學(xué)習(xí)交流,72,PPT學(xué)習(xí)交流,73,PPT學(xué)習(xí)交流,1.氧輸送（DO2）,即每分鐘心臟組織向外周組織輸送的氧量。氧輸送包括肺 通氣、肺換氣、氧在血液中的運(yùn)輸及氧在組織的釋放共四個階 段。 DO2=CO*CaO2=CO*(1.34*Hb*SaO2+0.0031*PaO2)*10 正?；A(chǔ)狀態(tài)為520720ml/(m