重癥監(jiān)測(cè)治療病房

1、危重病醫(yī)學(xué),第一章 緒論,第一節(jié)麻醉學(xué)與危重病醫(yī)學(xué) 一、麻醉學(xué)與危重病醫(yī)學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史 二、課程特點(diǎn)及學(xué)習(xí)要求 第二節(jié)基本概念 一、危重病醫(yī)學(xué) 二、急診醫(yī)學(xué) 三、復(fù)蘇 四、加強(qiáng)醫(yī)療病房,第一節(jié)麻醉學(xué)與危重病醫(yī)學(xué),一、麻醉學(xué)與危重病醫(yī)學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史 近代麻醉學(xué)的發(fā)展大致經(jīng)歷了三個(gè)階段, 近代麻醉學(xué)的發(fā)展 源于18世紀(jì)“工業(yè)革命”化學(xué)藥物應(yīng)運(yùn)而生 1540年 Valerings 乙醚 1772年 Pristley N2O（笑氣） 1782年 Black CO2,、麻醉（Anesthesia）,時(shí)間：1846年20世紀(jì)40年代初 特征：以“無(wú)痛”為目的 以藥物或方法的開發(fā)、創(chuàng)新和臨 床應(yīng)用為內(nèi)涵，又稱“麻醉

2、術(shù)”,1844 氧化亞氮全麻（ Colton） 1846 乙醚全麻（Morton） 1884 眼局麻（1853 注射器、 1860 Cocaine） 1885 下頜神經(jīng)阻滯；硬膜外阻滯 1891 腰椎穿刺 1905 Procaine 1909 氣管內(nèi)插管（1895 喉鏡） 1915 緊閉式麻醉（1910 麻醉機(jī)） 1923 緊閉式麻醉（CO2吸收器）, 意 義,奠定近代麻醉方法學(xué)基礎(chǔ) 局部麻醉（浸潤(rùn)與表面麻醉） 區(qū)域麻醉（神經(jīng)干、叢及椎管內(nèi)阻滯） 全身麻醉（吸入、靜脈、復(fù)合） 外科學(xué)發(fā)展的重要里程碑 沒(méi)有麻醉學(xué)的發(fā)展就沒(méi)有外科學(xué)的今天,、臨床麻醉學(xué) （Clinical Anesthesiolo

3、gy）,時(shí)間：20世紀(jì)40年代初50年代末 特征：順應(yīng)病人安全及外科手術(shù)拓展的需要， 從麻醉技術(shù)向臨床診治發(fā)展 1、為手術(shù)提供無(wú)痛、肌松、無(wú)不愉快記憶、合 理控制應(yīng)激及其他所必需的條件。 1942 肌肉松馳藥的應(yīng)用 1950 支氣管麻醉技術(shù)（Garlen等） 1950 低溫麻醉（Bigelow）,2、保障病人術(shù)中安全、減少并發(fā)癥、 促進(jìn)術(shù)后順利康復(fù)。 3、工作領(lǐng)域拓展到術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后 （圍術(shù)期）, 意 義 麻醉學(xué)的完善與成熟階段 初步形成麻醉學(xué)自身的理論與技術(shù)特點(diǎn) 成為臨床醫(yī)學(xué)中的三級(jí)學(xué)科 外科學(xué)的重要分支學(xué)科 實(shí)現(xiàn)從醫(yī)療技術(shù)向臨床診療的發(fā)展 推動(dòng)外科學(xué)的快速發(fā)展而使世人矚目,、麻醉學(xué) (A

4、nesthesiology),或Modern Anesthesiology 或Anesthesiology and Resuscitation 或Anesthesiology and Critical Care 時(shí)間：20世紀(jì)50年代末至今 特征：是一門研究臨床麻醉、生命機(jī)能 調(diào)控、重癥監(jiān)測(cè)治療和疼痛診治 的科學(xué),1、工作領(lǐng)域從手術(shù)室拓展到門診與病房 2、臨床麻醉的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到對(duì)人體生命機(jī)能 的監(jiān)測(cè)、調(diào)節(jié)與控制 3、RR及ICU（intensive care unite）的建 立與管理 4、疼痛門診及病房的建立, 向“無(wú)痛醫(yī)院” 拓展 5、生命復(fù)蘇及危重病救治, 意 義,麻醉學(xué)的飛躍階段 進(jìn)入二

5、級(jí)學(xué)科平臺(tái)的理論與技術(shù)體系 醫(yī)院中一級(jí)臨床科室 麻醉科以及麻醉醫(yī)師社會(huì)地位與 價(jià)值顯著提高、“生命衛(wèi)士”,臨床麻醉,麻醉學(xué),重癥監(jiān)測(cè)治療,疼痛診療, 為手術(shù)，創(chuàng)傷或無(wú)創(chuàng)性檢查提供鎮(zhèn) 靜（意識(shí)消失）、無(wú)痛、肌松以及 其他必要的條件 對(duì)生命機(jī)能進(jìn)行監(jiān)測(cè)、調(diào)節(jié)與控 制，保障病人的安全與順利康復(fù),臨床麻醉 （clinical anesthesiology）, 對(duì)圍術(shù)期危重病人進(jìn)行連續(xù)定 量的監(jiān)測(cè)、快速先進(jìn)的診療以 及科學(xué)管理，是提高危重病搶 救成功率的重要保證，也是醫(yī) 院現(xiàn)代化的重要標(biāo)志,重癥監(jiān)測(cè)治療 （ critical care medicine CCM）, 研究并實(shí)踐對(duì)疼痛的臨床診療和應(yīng)用基礎(chǔ)研

6、究,疼痛診療（pain clinical）,更名麻醉與復(fù)蘇科 麻醉與危重醫(yī)學(xué)科,麻醉科醫(yī)師工作的基本點(diǎn)： 對(duì)病人生命功能的 監(jiān)測(cè) 、維護(hù)、支持與調(diào)控。,1958年美國(guó)建立了歷史上 第一個(gè)屬麻醉科領(lǐng)導(dǎo)的具有 現(xiàn)代規(guī)模的ICU,當(dāng)今麻醉科醫(yī)師 圍手術(shù)期的內(nèi)科醫(yī)師 危重病醫(yī)學(xué)家 實(shí)踐中從事相應(yīng)工作，具有危重病基礎(chǔ)理論、診治的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)； 日常有眾多的臨床科室的危重病人需要或要求麻醉科醫(yī)師參加會(huì)診和處理。,掌握危重病醫(yī)學(xué)的基本理論、基本知 識(shí)與基本技能已成為麻醉科醫(yī)師知識(shí)結(jié)構(gòu)和 實(shí)際能力的重要組成部分。,二、課程特點(diǎn)及學(xué)習(xí)要求,基本內(nèi)容： 1、危重病診治的共同臨床基礎(chǔ)。2-5 2、危重病人的臨床監(jiān)測(cè)技

7、術(shù)與判斷。6-13 3、危重病人的主要治療技術(shù)。14-18 4、主要危重病癥的病理生理學(xué)機(jī)制。19-31 5、心肺腦復(fù)蘇。32,第二節(jié) 基本概念,一、危重病醫(yī)學(xué) 危重病醫(yī)學(xué)（criticai care medicine， CCM）是一門研究危重病癥發(fā)生、發(fā)展規(guī)律 及其診治的科學(xué)，在治療中突出應(yīng)急治療措 施。,二、急診醫(yī)學(xué),急診醫(yī)學(xué)（emergency medicine， EM） 涉及范圍很廣，包括災(zāi)害、意外事故所致的 創(chuàng)傷，中毒以及突發(fā)的各種急癥。 急診醫(yī)療體系：院前急救 醫(yī)院急診室 ICU,三、復(fù)蘇,復(fù)蘇（resuscitation）廣義的復(fù)蘇泛指各 種危重情況被逆轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常狀態(tài)，如休克

8、或昏迷的復(fù)蘇等。 在病人心跳呼吸停止時(shí)所采取的應(yīng)急措 施稱為臨床死亡的復(fù)蘇。,四、加強(qiáng)醫(yī)療病房,加強(qiáng)醫(yī)療病房（ICU）是將危重病人集中 管理的病室，配備有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員及先進(jìn)的 醫(yī)療監(jiān)測(cè)與治療手段，可顯著的提高危重病 人的治愈率，降低發(fā)病率和死亡率。,ICU的特點(diǎn)：,病人來(lái)自多?？?； 可對(duì)病人生命功能進(jìn)行連續(xù)、定量、動(dòng)態(tài)、及時(shí)的監(jiān)測(cè)，因而可實(shí)現(xiàn)早期診斷與早期治療； 具有先進(jìn)的治療手段； ICU醫(yī)師與各?？漆t(yī)師的協(xié)同診治； 訓(xùn)練有素的護(hù)理人員； 現(xiàn)代管理模式所帶來(lái)的高質(zhì)量和高效率。,第三十三章加強(qiáng)治療病房,第一節(jié)圍術(shù)期重癥監(jiān)測(cè)治療 第二節(jié)加強(qiáng)治療病房 一、的體制和建設(shè) 二、的工作任務(wù),第一節(jié) 圍術(shù)

9、期重癥監(jiān)測(cè)治療,醫(yī)院中危重病人主要來(lái)自三個(gè)渠道： 由出事現(xiàn)場(chǎng)直接或經(jīng)緊急搶救后送到醫(yī)院； 到急診科就診的危重病人； 住院病人中的危重病人。,麻醉科醫(yī)師所能遇到的危重病人大部分是需要手術(shù)治療的病人， 對(duì)手術(shù)病人的處理包括 麻醉前 麻醉中 麻醉后,麻醉前處理主要指麻醉前準(zhǔn)備，包括 麻醉前檢查 病情評(píng)估 麻醉前準(zhǔn)備,危重病人包括擇期手術(shù)及亞急診、急診手術(shù)， 對(duì)于急診手術(shù)病人，更應(yīng)抓緊進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備并根據(jù)病情確定手術(shù)時(shí)機(jī)，以能爭(zhēng)分奪秒地?fù)尵却刮２∪恕?重病監(jiān)測(cè)治療（加強(qiáng)治療病房 ICU ）,麻醉期間對(duì)危重病人的處理包括麻醉處理和對(duì)危重病癥的診治， 后者除原已存在的病理情況外，更應(yīng)警惕并預(yù)防病情的加重或

10、惡化， 早期診斷并處理各種并發(fā)癥和意外情況。,因此， 加強(qiáng)對(duì)危重病人的監(jiān)測(cè)， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理各種異常情況， 維持病人生命或生理狀態(tài)的相對(duì)穩(wěn)定 是對(duì)危重病人術(shù)中處理的基本準(zhǔn)則。,肝移植,臨床麻醉（手術(shù)室）,危重病人的麻醉后處理主要集中在ICU內(nèi)，應(yīng)當(dāng)指出，為了保證病人的安全，麻醉后的危重病人均應(yīng)集中ICU到進(jìn)行診斷與治療。 無(wú)論是麻醉科或由麻醉科管理的外科，雖側(cè)重手指麻醉手術(shù)后的病人，但也有部分是內(nèi)科病人。,麻醉恢復(fù)室（RR）,第二節(jié) 加強(qiáng)治療病房,一、ICU的體制和建設(shè) （一） ICU的體制 ?？艻CU 綜合ICU 部分綜合ICU,?？艻CU：,一般是臨床一級(jí)或二級(jí)科室所設(shè)立的ICU，如心臟內(nèi)

11、科ICU（cardiac care unit,CCU），呼吸內(nèi)科ICU（respiratory care unit,RCU）及新生兒ICU（neonatal care unit,NCU）等。 ?？艻CU是各專科將本專業(yè)范圍內(nèi)的危重病人進(jìn)行集中管理和加強(qiáng)監(jiān)測(cè)治療的病房。,不同?？频腎CU有各自的收治范圍和治療特點(diǎn)。 ?？艻CU由?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)管理， 其特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)是對(duì)病人的原發(fā)病、?？铺幚怼⒉∏檠葑兊葟睦碚摰綄?shí)踐均有較高的水平和造詣。 其不足之處是對(duì)專科以外的診治經(jīng)驗(yàn)與能力相對(duì)不足。,綜合ICU：,收治醫(yī)院各科室的病人，是一級(jí)臨床科室，受院部直接管轄； 綜合ICU是在?？艻CU的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展起來(lái)的

12、跨科室的全院性ICU（general ICU ，G ICU ），以處理多學(xué)科危重病人為工作內(nèi)容。,GICU一般有專職醫(yī)師管理，即從事于危重病醫(yī)學(xué)的專科醫(yī)師，需接受專門的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，取得資格后方能勝任。 原專科的床位醫(yī)師每天應(yīng)定期查房，負(fù)責(zé)專科處理。,部分綜合ICU：,介于?？婆c綜合ICU之間，即由一級(jí)臨床科室為基礎(chǔ)組建的ICU，如外科、內(nèi)科或麻醉科ICU等。 部分綜合ICU 的病人來(lái)自多個(gè)鄰近?？?， 較典型的例子是外科ICU（SICU ）或麻醉科ICU（AICU ）， 兩者主要收治外科各?？苹蚴中g(shù)科室的術(shù)后危重病人,（二） ICU的建設(shè),1、病房與床位要求 位置：與麻醉科、手術(shù)室相鄰近 床位數(shù)

13、：外科總床位的3%5% 面積：每床位應(yīng)有1518平米 支持區(qū)域：實(shí)驗(yàn)室、辦公室、中心監(jiān)測(cè)站、值班室、家屬接待室、儀器室、凈物室和污物處理室等。,病房應(yīng)是開放式 相關(guān)設(shè)施： 電源（床位兩側(cè)，至少來(lái)自兩條線路） 氧氣（每床兩個(gè)接頭） 吸引器接頭（兩個(gè)）等,2、儀器配備（監(jiān)測(cè)、診斷、護(hù)理）,監(jiān)測(cè)和專項(xiàng)治療設(shè)備： 循環(huán)系統(tǒng)：心電監(jiān)測(cè)記錄儀、除顫儀、臨時(shí)起搏導(dǎo)管和起搏器、心排血量測(cè)定儀、動(dòng)脈靜脈穿刺針、漂浮肺動(dòng)脈導(dǎo)管等,呼吸系統(tǒng)：多參數(shù)呼吸治療與監(jiān)測(cè)的呼吸機(jī)、氧和二氧化碳監(jiān)測(cè)儀、各種型號(hào)帶氣囊的氣管造口套管、氣管導(dǎo)管和咽喉鏡、簡(jiǎn)易人工呼吸器以及纖維支氣管鏡等 泌尿系統(tǒng)：尿比重計(jì)、腹膜透析裝置、床邊血液透

14、析機(jī)等,診斷儀器設(shè)備 床邊X線機(jī) 血?dú)狻?電解質(zhì)分析儀、 晶體和膠體滲透壓計(jì)、 自動(dòng)生化分析儀、 超聲診斷儀、 眼底鏡等,護(hù)理設(shè)備： 輸液泵 電熱毯 降溫毯 冰帽 測(cè)溫儀自動(dòng)血壓計(jì) 急救車（用具、藥品）,3、科學(xué)管理（職責(zé)、制度、常規(guī)） 4、人員配備（醫(yī)、護(hù)）,重病監(jiān)測(cè)治療（加強(qiáng)治療病房 ICU）,二、ICU的工作內(nèi)容,（一）收治對(duì)象 1、主要適應(yīng)癥（12條） 2、主要非適應(yīng)癥（6條）,1、主要適應(yīng)證,（1）術(shù)后需行呼吸支持的病人； （2）術(shù)后意識(shí)障礙尤其伴有頻發(fā)痙攣的人； （3）心力衰竭伙伴有嚴(yán)重心律失常的人； （4）低心排血量綜合癥病人； （5）各種原因?qū)е碌男菘瞬∪耍?（6）嚴(yán)重代謝障礙的病人；,（7）急性腎功能不全或衰竭的病人； （8）重大復(fù)雜手術(shù)后需強(qiáng)化監(jiān)測(cè)治療的病人； （9）急性藥物中毒； （10）呼吸衰竭病人； （11）CPCR病人； （12）經(jīng)短期加強(qiáng)監(jiān)測(cè)治療可望恢復(fù)的其他急性衰竭病人。,2、主要非適應(yīng)癥,（1）腦死亡病人； （2）急性傳染病人； （3）無(wú)急性惡化的慢性病人； （4）惡性腫瘤晚期； （5）老齡自然死亡過(guò)程； （6）其他救治無(wú)望或因某種原因放棄治療的病人；,（二）日常工作內(nèi)容 1、監(jiān)測(cè)（表33-2） 對(duì)不同病癥的監(jiān)測(cè)內(nèi)容應(yīng)有所側(cè)重,重病監(jiān)測(cè)治療（加強(qiáng)治療病房 ICU ）,2、病情嚴(yán)重程度的判斷 急性生理與慢性健康評(píng)估系統(tǒng)（acute p