麻醉并發(fā)癥術(shù)后譫妄

1、術(shù) 后 譫 妄,Postoperative Delirium, POD,近年大量研究集中在： 術(shù)后譫妄(POD) 術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD) 原因：麻醉安全性顯著提高 老年患者手術(shù)比例持續(xù)增長(zhǎng) 認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展,概 述,概 述,術(shù)后譫妄（POD） 譫妄在住院患者中發(fā)病率約10%24%，外科手術(shù)患者中約37%46%，而ICU中可高達(dá)87% 術(shù)后譫妄（POD）發(fā)病率報(bào)道不一，9%87%，取決于患者年齡與手術(shù)類型 發(fā)生于麻醉手術(shù)后，術(shù)后13天達(dá)高峰；不同于急性譫妄，后者在全麻蘇醒期發(fā)生率約8%20%，多為年青人,概 述,POD并發(fā)癥 延長(zhǎng)機(jī)械通氣和ICU留滯時(shí)間，增加住院費(fèi)用 持續(xù)48h的譫妄可

2、使死亡率至少增加10%20% 最近的一項(xiàng)meta分析提示：住院期間發(fā)生譫妄的患者出院后再次住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)可翻倍，而發(fā)生癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加10倍 其它：墜床、房顫、心梗、壓瘡、尿道感染、呼吸困難,JAMA, 2010，304(4):443,概 述,死亡率,癡 呆,再次入院,JAMA, 2010，304(4):443,概 述,Delirium 最早在拉丁語(yǔ)中是“偏離耕地的軌跡”，其引申為“變得瘋狂” 羅馬百科全書(shū)作者塞爾蘇斯第一次將其作為醫(yī)學(xué)語(yǔ)言寫(xiě)入其著作“Now it is useless to adopt remedies when the delirium is at its height”,A

3、ulus Cornelius Celsus (25 B.C 50 A.D),概 述,Delirium定義 DSM-：急性且可逆的精神狀態(tài)改變，以注意力顯著障礙和對(duì)于外界識(shí)別能力下降為特征 國(guó)際疾病分類（第10版）（ICD-10）：精神運(yùn)動(dòng)紊亂、睡眠-清醒周期紊亂以及情感障礙,概 述,Delirium 美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第4版）(DSM-)將精神疾病分為16類，其中 “譫妄、癡呆、失憶性疾患及其他認(rèn)知疾患”為一類；按病因?qū)⒆d妄分為五類： 常規(guī)醫(yī)療情況導(dǎo)致的譫妄 中毒導(dǎo)致的譫妄 戒斷導(dǎo)致的譫妄 其它多種病因?qū)е碌淖d妄 非特異性（NOS）,病 因,術(shù)后譫妄的病因不明，可能相關(guān)因素 急性中樞

4、性膽堿能缺失 GABA受體活性下降 松果體褪黑激素和5-羥色胺通路異常 去甲腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)增加 炎性IL-1和IL-6釋放增加致神經(jīng)受損 大腦低灌注,病 因,膽堿能缺失假說(shuō) 盡管有關(guān)譫妄病理變化的大腦影像資料有限，但譫妄患者的結(jié)構(gòu)與功能神經(jīng)影像提示：其異常區(qū)域與膽堿能通路重合,箭頭所示為膽堿能通路，灰紅區(qū)域?yàn)楫惓Ｉ窠?jīng)影像區(qū)域（PET或SPECT）,病 因,膽堿能缺失假說(shuō) 該假說(shuō)源自長(zhǎng)期服用影響膽堿能功能的藥物或毒物的患者易發(fā)生譫妄，且癥狀較嚴(yán)重 血清抗膽堿能活性 (SAA)水平升高與譫妄明顯相關(guān)，相反，SAA水平下降則譫妄緩解 抗膽堿能活性升高與譫妄的嚴(yán)重度正相關(guān)，其存在劑量-反應(yīng)關(guān)系,J

5、 Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008 ; 63(7): 764772.,病 因,Mini-Mental State Examination (MMSE)評(píng)分與 (SAA) 分組,Arch Gen Psychiatry. 2003;60:198-203,病 因,任何影響乙酰膽堿合成的過(guò)程的因素都可能影響譫妄的發(fā)生,病 因,多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)在覺(jué)醒-睡眠周期、生理反應(yīng)調(diào)節(jié)中起重要作用，其也通過(guò)膽堿能神經(jīng)調(diào)節(jié) 多巴胺和去甲腎上腺素的過(guò)度表達(dá)與高活動(dòng)性譫妄明顯相關(guān) ApoE4蛋白通過(guò)-淀粉蛋白破壞膽堿能神經(jīng) ApoE-4蛋白的等位基因與譫妄

6、的持續(xù)時(shí)間相關(guān)；而其可能是通過(guò)下調(diào)乙酰膽堿轉(zhuǎn)換酶（ChAT）而起作用,Crit Care Med. 2007;35(1):112-7,病 因,Crit Care Med. 2007;35(1):112-7.,Crit Care Med. 2007;35(1):112-7.,病 因,圍手術(shù)期譫妄大致分成兩種： 蘇醒期譫妄：蘇醒期躁動(dòng)或興奮、急性譫妄 見(jiàn)所有年齡人群，小兒最受關(guān)注 術(shù)后譫妄：間歇性譫妄、ICU譫妄 老年患者多見(jiàn) 常發(fā)生于術(shù)后2472h 中間有明顯清醒期,診 斷,診 斷,術(shù)后譫妄的分類： 高活動(dòng)性（hyperactive）：占25%，被及時(shí)發(fā)現(xiàn) 表現(xiàn)為躁動(dòng)不安、焦慮不安、幻覺(jué)、妄想等

7、 低活動(dòng)性（hypoactive）：占50%，常不能及時(shí)發(fā)現(xiàn) 表現(xiàn)為活動(dòng)減少、缺言少語(yǔ)、冷漠無(wú)反應(yīng)，通常被認(rèn)為抑郁、焦慮或甚至平靜、或患者舒適 “安靜”型譫妄相關(guān)的死亡率更高 混合性：占25%,診 斷,易感因素,促發(fā)因素,診 斷,目前對(duì)譫妄的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是DSM標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)氣管插管或ICU患者，精神錯(cuò)亂評(píng)估法（CAM-ICU）是很好的改良法 需要鑒別譫妄與慢性癡呆,DSM-IV在診斷譫妄時(shí)需要滿足以下4個(gè)條件 意識(shí)障礙（即對(duì)環(huán)境認(rèn)識(shí)的清晰度降低），伴注意力不集中、或變換目標(biāo)能力的降低 認(rèn)知的改變（如記憶缺陷、定向不全、語(yǔ)言障礙），或出現(xiàn)知覺(jué)障礙，且不能用已有的癡呆解釋 短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的（一般數(shù)小時(shí)或數(shù)

8、天），并在一天內(nèi)有所波動(dòng) 病史、體檢或?qū)嶒?yàn)室檢查提示為一般軀體情況的直接生理性后果,診 斷,CAM(confusion assessment method)分為4個(gè)方面 意識(shí)狀態(tài)的急性改變，病情反復(fù)波動(dòng)； 注意力不集中或不注意； 思維紊亂； 意識(shí)清晰度（除外意識(shí)清晰） 如果有和存在，加上或的任意一條，即為CAM陽(yáng)性，表示有譫妄存在 其靈敏度94%100%，特異度為90%95%,診 斷,CAM-ICU專為評(píng)估ICU患者，尤其是為評(píng)估氣管插管不能說(shuō)話的患者是否存在譫妄而設(shè)計(jì)的評(píng)估工具 CAM-ICU陽(yáng)性的判斷同CAM：有和存在，加上或 ，表示存在譫妄 覺(jué)醒或嗜睡狀態(tài)患者，89%患者可完成檢查 具有

9、快速、方便、正確等特點(diǎn) 靈敏度和特異度為85%100%,診 斷,對(duì)POD目前沒(méi)有確定的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 檢查排除引起意識(shí)狀態(tài)改變的因素 如水電解質(zhì)紊亂、代謝異常、缺氧或CO2蓄積等 重要臟器衰竭導(dǎo)致的意識(shí)改變，如肝性腦病、腎性腦病、胰性腦病等 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致的意識(shí)改變，如顱內(nèi)血腫、腦脊液漏等,診 斷,POCD指術(shù)后與思考記憶相關(guān)的問(wèn)題，但其仍不屬于ICD診斷分類，也并未在診斷分析手冊(cè)中列出，故其仍不屬于診斷名稱。 POCD是指“術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)的所有急性或持續(xù)存在的功能障礙，包括腦死亡、中風(fēng)、細(xì)微的神經(jīng)病理體征和神經(jīng)心理障礙”,鑒 別 診 斷,Annals of Thoracic Su

10、rgery 1995;59:12891295,POCD患者通常是控制力下降，而POD的癥狀在一天中可出現(xiàn)反復(fù)，通常不可控制，且不能合作交流；而癡呆是指慢性（通常是隱匿的）的認(rèn)知功能下降，患者多為Alzheimer病 患者術(shù)后可出現(xiàn)POD或POCD，或兩者可并存,鑒 別 診 斷,Adv Anesth. 2010 ; 28(1): 269284,POD的預(yù)防,行為治療包括鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、讓患者使用其自己的眼鏡或助聽(tīng)器等,30%40%的POD可預(yù)防 術(shù)前查找可能引起POD的原因并盡量糾正 術(shù)后早期活動(dòng)，盡可能避免身體約束 盡量避免應(yīng)用對(duì)精神起顯著作用的藥物 避免剝奪患者睡眠 多與患者交流，盡可能讓

11、親屬多與患者交流,POD的預(yù)防,視力或聽(tīng)力不好患者盡早給予眼鏡、助聽(tīng)器幫助 白天室內(nèi)燈光開(kāi)啟，夜間關(guān)閉，模仿正常的睡眠覺(jué)醒周期，夜間最少的干擾患者睡眠 糾正低氧血癥，保持水電介質(zhì)平衡，適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持 充分的鎮(zhèn)痛，但是必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并避免不良反應(yīng) 禁用哌替啶，可用適量嗎啡、芬太尼、氫可酮 硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛發(fā)生率相近,POD的預(yù)防,預(yù)防性小劑量氟哌啶醇、奧氮平、利培酮（risperidone，維思通）可有效降低譫妄的嚴(yán)重程度與持續(xù)時(shí)間，但不能預(yù)防其發(fā)生 盡管膽堿能遞質(zhì)在POD發(fā)病中起重要作用，但目前仍未能發(fā)現(xiàn)膽堿酯酶抑制藥對(duì)POD的預(yù)防作用 在ICU鎮(zhèn)靜時(shí)，除非患者是苯二氮卓類藥或酒精戒斷引起的譫妄

12、，一般不給予苯二氮卓類藥鎮(zhèn)靜,POD的預(yù)防,2激動(dòng)藥右美托咪啶可能減少術(shù)后譫妄的發(fā)生，但是近有meta分析認(rèn)為其對(duì)譫妄并無(wú)特殊有益作用 也有認(rèn)為2激動(dòng)藥可樂(lè)定可減少I(mǎi)CU中譫妄發(fā)生,POD的預(yù)防,Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2010; 10: 58-62,Intensive Care Med. 2010; 36: 926-939,一旦診斷為譫妄后就要積極治療，首先采取非藥物治療措施，除非譫妄癥狀影響自身或他人安全，影響治療措施實(shí)施（如機(jī)械通氣、中心靜脈插管等），才用藥物治療,POD治療,Am J Psychiatry 2008 ;165:7J Am Coll Surg 2006; 203:752757N Engl J Med 2006;354:1157-65,非藥物治療 監(jiān)測(cè)生命體征，記錄出入量，給氧 治療脫水、心衰、電解質(zhì)紊亂 保持吸痰準(zhǔn)備措施 治療常見(jiàn)感染，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 治療貧血、低氧、低血壓 避免擾亂患者睡眠 必要時(shí)，安排專人陪護(hù)，最好有家人陪護(hù),POD治療,盡量避免身體約束 工作人員或陪護(hù)與患者適當(dāng)交流溝通，如談話，對(duì)視和經(jīng)常觸摸 協(xié)助活動(dòng)和物理治療 幫助進(jìn)食 減少環(huán)境嘈雜（特別是夜間） 給予充足光線；輔助改善感知功能如給予眼鏡和助聽(tīng)器 每天至少3次給予時(shí)間、地點(diǎn)和人物的再定向適應(yīng),POD治療,藥物治療 單中