護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)解讀.ppt

1、護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)解讀,如何理解標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容,一條主線： 以病人為中心 二個(gè)立足點(diǎn)： 現(xiàn)有政策規(guī)定、行業(yè)可執(zhí)行能力 三點(diǎn)注意： 醫(yī)護(hù)合作 結(jié)合實(shí)際不等于降低標(biāo)準(zhǔn)，要高于標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)遵循循證和科學(xué)的原則,提供以病人為中心的護(hù)理,科學(xué)全面決策病人需要提高的護(hù)理服務(wù)程度 合理收費(fèi)，體現(xiàn)護(hù)理的服務(wù)勞動(dòng)價(jià)值 護(hù)理專業(yè)能力的體現(xiàn) 用合適的人力提供服務(wù) 護(hù)理級(jí)別與護(hù)士人力資源配置 護(hù)理級(jí)別程度護(hù)理工作量護(hù)士人力配置 護(hù)理級(jí)別中需求程度護(hù)理照顧的難易程度護(hù)士配置能級(jí)結(jié)構(gòu)合理搭配護(hù)理人力 與崗位培訓(xùn)相結(jié)合,完善患者自理能力的量化評(píng)估 重點(diǎn)補(bǔ)充了自理能力分級(jí)的技術(shù)依據(jù) 工具：用測(cè)量日常生活活動(dòng)能力（ADL）的Barthes指

2、數(shù)得分，確定自理能力等級(jí)，將病情和自理能力共同作為判斷病人護(hù)理級(jí)別的依據(jù)。,本標(biāo)準(zhǔn)解決的主要問(wèn)題,主要問(wèn)題說(shuō)明,1、該標(biāo)準(zhǔn)與衛(wèi)生部下發(fā)的有關(guān)文件的關(guān)系 該標(biāo)準(zhǔn)不代替衛(wèi)生部下發(fā)的文件，是在衛(wèi)生行政規(guī)定或法律法規(guī)下的技術(shù)支撐性技術(shù)規(guī)定。 2、為什么定義“護(hù)理分級(jí)”而不是“分級(jí)護(hù)理” 護(hù)理分級(jí)重點(diǎn)規(guī)定的是病人需要提供護(hù)理服務(wù)的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，所以規(guī)定的如何進(jìn)行分級(jí)。 分級(jí)護(hù)理重點(diǎn)是規(guī)定了臨床護(hù)士要根據(jù)病人的護(hù)理級(jí)別為病人提供相應(yīng)級(jí)別的護(hù)理。,主要問(wèn)題說(shuō)明,3、誰(shuí)來(lái)下護(hù)理級(jí)別的診斷（是管理方式的問(wèn)題） 掌握判斷護(hù)理分級(jí)的維度和標(biāo)準(zhǔn) 2個(gè)維度（病情病人自理能力）； 關(guān)鍵是醫(yī)護(hù)溝通，護(hù)理要逐漸建立起專業(yè)影響；

3、方式：醫(yī)生下達(dá)護(hù)理下達(dá)電腦自動(dòng)生成 關(guān)鍵點(diǎn)：綜合評(píng)估,主要問(wèn)題說(shuō)明,4、是劃分病人需要照護(hù)程度的類別，具體提供的護(hù)理服務(wù)要依據(jù)評(píng)估情況。 病人A：ICU轉(zhuǎn)出 一級(jí)護(hù)理（全面關(guān)注） 病人B：病情穩(wěn)定，但重度依賴 一級(jí)護(hù)理（生活照顧） 病人C：手術(shù)后 一級(jí)護(hù)理（麻醉恢復(fù)期、術(shù)后護(hù)理常規(guī)等） 護(hù)理內(nèi)容完全一樣嗎？ 需要根據(jù)每個(gè)病人具體情況，提供個(gè)性化護(hù)理！,主要問(wèn)題說(shuō)明,5、病人自理能力情況在什么情況影響比較大？,特級(jí)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 三級(jí)護(hù)理 ,實(shí)施過(guò)程中需要注意的問(wèn)題,執(zhí)行和落實(shí)層面 管理層的溝通和制度保障 護(hù)理人員的評(píng)估和判斷能力 護(hù)理人員觀念的轉(zhuǎn)變 護(hù)理的角色 責(zé)任與專業(yè)擔(dān)當(dāng),用保證

4、病人安全的態(tài)度去審視和理解標(biāo)準(zhǔn) 用起草標(biāo)準(zhǔn)的尺子去衡量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定 用護(hù)理的專業(yè)能力去落實(shí)標(biāo)準(zhǔn) 用實(shí)踐的成果去修改和完善標(biāo)準(zhǔn),實(shí)施過(guò)程中需要注意的問(wèn)題,1、范圍 本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院住院患者護(hù)理分級(jí)的方法、依據(jù)和實(shí)施要求。 本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)綜合醫(yī)院。其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照?qǐng)?zhí)行。 解釋： 1）各級(jí)醫(yī)院- 包括了一、二、三級(jí)綜合醫(yī)院 2）其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)- 包括各?？漆t(yī)院（在無(wú)專科醫(yī)院護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的前提下參照?qǐng)?zhí)行。類同綜合醫(yī)院中婦、兒、五官科）；“老年護(hù)理院”等機(jī)構(gòu)因部分收治的老人不是“患者”，則可視護(hù)理院的性質(zhì)或老人身體狀況參照?qǐng)?zhí)行,解讀護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),2、術(shù)語(yǔ)和定義（下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件） 2.

5、1 護(hù)理分級(jí) nursing classification 患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評(píng)定而確定的護(hù)理級(jí)別。 解釋： 1）“和”即二者均考慮：病情+自理能力 2）“或”即在特定情況下考慮其中的某一方面 如：病情危重、處于搶救的“中毒性休克”患者，僅病情一項(xiàng)可確定為特級(jí)護(hù)理 如：患者老年癡呆、各項(xiàng)生命指征均平穩(wěn)、但無(wú)正常意識(shí)及行為能力，癱瘓?jiān)诖?，僅自理能力一項(xiàng)可確定為一級(jí)護(hù)理,2.2 自理能力 ability of self-care 在日常生活中個(gè)體照顧自己的行為能力 2.3 日常生活活動(dòng) activities of daily living,ADL 人們?yōu)榱司S持

6、生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共性的活動(dòng)。 解釋： 1）強(qiáng)調(diào)的是自我照護(hù) 2）“生存環(huán)境” 疾病對(duì)患者日常自理活動(dòng)能力的限制：如大手術(shù)72小時(shí)內(nèi)的患者，在進(jìn)食、穿衣、洗漱等多方面活動(dòng)受限，如無(wú)他人照護(hù)則難以維持生存。 “醫(yī)院”為住院患者特定環(huán)境：如“失明”患者等待甲狀腺手術(shù)，長(zhǎng)期在家中熟悉的環(huán)境能進(jìn)行自理日常生活活動(dòng)；因住院環(huán)境的改變，在如廁、走樓梯、洗澡等日常生活活動(dòng)方面受到限制，在無(wú)他人協(xié)助下適應(yīng)生存環(huán)境有一定困難。,3、護(hù)理分級(jí) 3.1 護(hù)理級(jí)別 依據(jù)患者病情和自理能力分：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理 解釋： 此級(jí)別與原護(hù)理級(jí)別相同，共四個(gè)等級(jí)，確定級(jí)別可以

7、理解為必須綜合病情和/或自理能力,2.4 Barthel指數(shù) Barthel Index，BI 對(duì)患者日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)進(jìn)行測(cè)量，個(gè)體得分取決于對(duì)一系列獨(dú)立行為的測(cè)量，總分范圍在0100。,3.2 分級(jí)方法 3.2.1 患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí) 解釋: 1）以特定的時(shí)間界定了“住院患者”，不包括門診、急癥急救及留觀、門診血透等患者 2）“應(yīng)”應(yīng)該，必須做出的確定，并在醫(yī)囑中呈現(xiàn) 3）“住院患者”即因病而入院，故護(hù)理級(jí)別制訂首先由醫(yī)生確定病情等級(jí)；無(wú)“病危、或病重”等級(jí)描述的患者，可根據(jù)患者實(shí)際情況視其為“病情趨向穩(wěn)定的病重或病情穩(wěn)定、康復(fù)者” 3.2.2 根據(jù)患者Bar

8、thel指數(shù)總分，確定自理能力等級(jí),3.2.3 根據(jù)病情等級(jí)和（或）自理能力等級(jí)確定患者護(hù)理分級(jí)，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級(jí) 解釋: “動(dòng)態(tài)調(diào)整” 1）前提是必須結(jié)合患者病情和/或自理能力綜合考慮 2）因“變化”而調(diào)整，體現(xiàn)“動(dòng)態(tài)” 無(wú)時(shí)間、頻率的限定（貫穿于住院期間） 病情和（或）自理能力的任意一項(xiàng)變化均需重新評(píng)估后及時(shí)調(diào)整至符合患者病情和（或）自理能力相對(duì)應(yīng)的護(hù)理級(jí)別 如：消化道大量出血患者，經(jīng)對(duì)癥治療后，臨床征象及實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)； 如：乳房腫塊擇期手術(shù)患者入院時(shí)手術(shù)后,3.3 分級(jí)依據(jù) 3.3.1 符合以下情況之一，可確定為特級(jí)護(hù)理： a

9、) 維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者； b) 病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者； c) 各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。 解釋: 該條款均以患者疾病的嚴(yán)重程度（危重、搶救、監(jiān)護(hù)）來(lái)確定對(duì)護(hù)理級(jí)別的需求,如：案例1 患者劉XX 男 69歲 入院日期2014-5-9 11：30 【主訴】胸痛4小時(shí) 【現(xiàn)病史】患者上午起（約8am）無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴胸悶、惡心嘔吐、出汗。無(wú)放射痛，無(wú)頭暈黑朦自服消心痛無(wú)效。9：30至院急癥。心電圖（S-T段在、aVF導(dǎo)聯(lián)輕度抬高，在V5-V6輕度壓低）10：00心肌酶譜結(jié)果示cTnT1.07ng/ml,CK-M

10、Bmass37.2ng/ml，經(jīng)急癥緊急對(duì)癥處理疼痛無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治而收治心臟監(jiān)護(hù)病房 【診斷】患者“急性下壁心肌梗塞” 醫(yī)囑：病危；繼續(xù)給予擴(kuò)冠、減輕心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心電監(jiān)護(hù)等治療。病歷記載密切觀察病情、監(jiān)測(cè)隨時(shí)可能因病情加劇而導(dǎo)致的心臟破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并囑加強(qiáng)護(hù)理、保持大便通暢及情緒穩(wěn)定等,根據(jù)患者病情： 1）“病危” 2）隨時(shí)突變 3）急救治療及監(jiān)護(hù) “特級(jí)護(hù)理” 自理能力“重度依賴” 病情等級(jí)和（或）自理能力等級(jí)確定患者護(hù)理分級(jí),3.3.2 符合以下情況之一，可確定為一級(jí)護(hù)理： a) 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； b) 病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化

11、的患者； c) 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； d) 自理能力重度依賴的患者。 解釋： 1）該條款中對(duì)病情等級(jí)程度的描述是相對(duì)于特級(jí)護(hù)理范疇之后（特級(jí)：維持生命、隨時(shí)搶救，危重、隨時(shí)變化并進(jìn)行監(jiān)護(hù)，大或復(fù)雜、嚴(yán)重的患者）；此條款關(guān)鍵界定于“急救”之后的重癥患者 2）此階段疾病剛由危重急救轉(zhuǎn)歸平穩(wěn)，嚴(yán)重程度及變化還存在一定的風(fēng)險(xiǎn)及不可測(cè)性。故a）b）c）還是以病情危重度來(lái)確定對(duì)護(hù)理級(jí)別的需求 3）d）在無(wú)病情影響下，自理能力等級(jí)重度依賴成為確定護(hù)理級(jí)別的依據(jù),案例1續(xù) 2014-5-9 當(dāng)日下午16：30，在完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后給患者實(shí)施了急癥“介入治療術(shù)”。2小時(shí)后安全返回監(jiān)護(hù)室。繼續(xù)監(jiān)

12、護(hù)及擴(kuò)血管、抗血小板等治療。 2014-5-11入院第三天（術(shù)后第二天），該患者在嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)、積極的治療與護(hù)理下，無(wú)明顯胸悶、胸痛等不適，BP116/76mmhg、心率69/分、偶發(fā)房性早搏、aVF導(dǎo)聯(lián)S-T段較前下降但未回復(fù)至基線，血清酶cTnT0.60ng/ml。醫(yī)囑停“病危”,綜合病人狀況： 1）已脫離急救狀態(tài)的重癥患者 2）相關(guān)診斷指標(biāo)尚未正常，存在病情變化的可能。 級(jí)別調(diào)整：“級(jí)護(hù)理” 符合一級(jí)”標(biāo)準(zhǔn)： a)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者 b) 隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者 自理能力45分：“中度依賴”,案例2 患者陶XX 男 93歲 入院日期2014-4-27 9：15 【主訴】記憶力下降3年，

13、進(jìn)食后反復(fù)嗆咳1月，呼吸困難1小時(shí) 【現(xiàn)病史】患者于3年前開(kāi)始記憶力逐漸減退，初期近事記憶障礙為主，之后遠(yuǎn)期記憶也逐漸受損，計(jì)算力時(shí)間空間定向力下降，與人交流反應(yīng)遲鈍。1月前上述癥狀較前進(jìn)一步加重，對(duì)答等反應(yīng)更加遲鈍，且進(jìn)食后出現(xiàn)反復(fù)嗆咳，今晨進(jìn)食稀飯后出現(xiàn)面部青紫，呼吸困難、大小便失禁遂來(lái)我院急診。急診予以盲插吸痰，吸出少許米粒，并以吸氧等對(duì)癥處理后癥狀緩解，為進(jìn)一步治療收治我科。入院后行胸片示：兩肺散在不規(guī)則片狀邊緣模糊陰影 【診斷】吸入性肺炎 阿爾茨海默病 患者無(wú)疑入院時(shí)病情等級(jí)和/或自理能力均符合一級(jí)護(hù)理,2014-5-9（入院后13天） 患者經(jīng)予以抗感染、禁食、留置尿管、吸氧、靜脈營(yíng)

14、養(yǎng)等綜合治療后肺炎明顯吸收。體溫正常，停靜脈補(bǔ)液、吸氧等治療。目前患者病情較穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。因考慮患者吞咽功能較差給予留置胃管鼻飼營(yíng)養(yǎng)液支持治療。 患者病情穩(wěn)定但自理能力等級(jí)0分 符合“一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”中d)自理能力重度依賴的患者。,如：案例3 患者林XX 女 58歲 入院日期2014-5-26 14：20 【主訴】約7小時(shí)前跌倒后，右下肢劇烈疼痛 【現(xiàn)病史】患者早晨7am出門買菜，剛走出小區(qū)時(shí)不慎腳踩瓜皮仰面摔倒，欲想爬起站立不能，右側(cè)下肢劇烈疼痛。家人護(hù)送至院急診。經(jīng)CT檢查確診為“右下肢股骨頸粗隆骨折”。11：30分急診行“全麻下行股骨頸術(shù)”（PFNA） 【診斷】患者“右下肢股骨頸粗隆骨折

15、” 患者14：20由手術(shù)室送入病房。神志清、血壓116/70mmhg、心率78次/分、心律齊、呼吸21次/分。傷口無(wú)滲血。負(fù)壓引流少量血性液體?；颊邿o(wú)明確既往疾病史，體檢除目前術(shù)后傷口外，無(wú)其它陽(yáng)性體征。,綜合病人狀況（術(shù)后8天）： 1）術(shù)后生命體征平穩(wěn)，傷口無(wú)滲出、無(wú)感染 符合一級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)中的 c) 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者 d) 自理能力重度依賴者 2）自理能力重度依賴,從上述案例不難看出，患者病情幾乎都處于危重狀態(tài),因病情導(dǎo)致患者日常生活自理能力幾乎都是“重度依賴”，但此時(shí)護(hù)理不僅僅是提供日常照護(hù)，而更需要是提供符合疾病現(xiàn)狀的、個(gè)體需求的、有針對(duì)性的、不同的護(hù)理服務(wù)全過(guò)程。

16、因此，在不同疾病、不同個(gè)體、不同診療階段、不同方法都會(huì)在不同患者身上呈現(xiàn)出不同的問(wèn)題。所以實(shí)施對(duì)患者的護(hù)理，離不開(kāi)適時(shí)的對(duì)患者疾病、診療及個(gè)體每一個(gè)變化過(guò)程的客觀評(píng)估，從而采取不同的護(hù)理。這也進(jìn)一步說(shuō)明新標(biāo)準(zhǔn)為何確立以患者病情和（或）自理能力的綜合評(píng)估作為分級(jí)的依據(jù)。,3.3.3 符合以下情況之一，可確定為二級(jí)護(hù)理： a) 病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者； b) 病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者； c) 病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者 解釋： 1）條款對(duì)病情等級(jí)程度的描述是相對(duì)于“一級(jí)”范疇之后轉(zhuǎn)歸狀態(tài)（一級(jí)：趨于穩(wěn)定的重癥；病情不穩(wěn)

17、隨時(shí)變化） 2）此處“未明確診斷”應(yīng)與仍需觀察、且輕度依賴并存（不明原因的持續(xù)發(fā)熱或非體表的疼痛、不明原因反復(fù)腹瀉等） 3）a）b）“仍需”指“繼續(xù)”繼一級(jí)護(hù)理后病情轉(zhuǎn)歸的程度需求 4）“且”指“同時(shí)”，所以條款a）b）c）明確了在患者病情好轉(zhuǎn)的前提下，須同時(shí)參考患者自理能力等級(jí)作為定級(jí)依據(jù) 5）在無(wú)病情影響狀況下，自理能力中度依賴作為定級(jí)依據(jù),案例1再續(xù) 2014-5-14入院第6天，患者無(wú)胸悶、胸痛及其他等不適主訴，即刻心電監(jiān)護(hù)顯示BP116/76mmHg、心率69/分、偶發(fā)房早。相應(yīng)的血清酶檢查：CK110U/L（34-170） CK-MB 15U/L（10） 醫(yī)囑：患者轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室至普通

18、病房繼續(xù)治療、病歷記載要求注意隨訪心電圖及心肌酶動(dòng)態(tài)變化，同時(shí)醫(yī)生也向患者家屬交代病情：“近期內(nèi)患者仍需加強(qiáng)觀察，注意休息、切忌大喜大怒、多纖維低脂飲食、保持大便通暢，預(yù)防有再次心梗、突發(fā)心律失常、泵衰竭等風(fēng)險(xiǎn)。,綜合患者情況： 1）趨于穩(wěn)定但部分疾病指標(biāo)尚未完全正常需繼續(xù)觀察 2）因疾病性質(zhì)不易過(guò)渡活動(dòng)及勞累需繼續(xù)休息 3）自理能力總分75分“輕度依賴” 變更為“二級(jí)護(hù)理” 符合二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中a）、b）病情穩(wěn)定、仍需觀察、仍需臥床，且自理能力輕度依賴,3.3.4 病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無(wú)需依賴的患者，可確定為三級(jí)護(hù)理 解釋： 1）此級(jí)別條款明確了疾病的等級(jí)程度“穩(wěn)定、康復(fù)”

19、2）“且”“同時(shí)”或“包括”，即在明確病情穩(wěn)定或康復(fù)基礎(chǔ)上，允許自理能力存在輕度依賴（如待甲狀腺手術(shù)患者盲人患者，可能存在部分日?；顒?dòng)的依賴）,4、自理能力分級(jí) 4.1 分級(jí)依據(jù) 采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表（見(jiàn)附錄A）對(duì)日常生活活動(dòng)進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級(jí) 4.2 分級(jí) 對(duì)進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定，將各項(xiàng)得分相加即為總分。 根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無(wú)需依賴四個(gè)等級(jí) （見(jiàn)表1）,表1 自理能力分級(jí),自理能力分級(jí),5、實(shí)施要求 5.1 臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)護(hù)理分級(jí)和醫(yī)師

20、制訂的診療計(jì)劃，為患者提供護(hù)理服務(wù) 1、在充分依據(jù)護(hù)士條例護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理技術(shù)操作指南等國(guó)家級(jí)標(biāo)準(zhǔn)下,建立完善醫(yī)院的護(hù)理工作制度 2、必須依據(jù)醫(yī)生對(duì)患者病情、診療計(jì)劃及護(hù)士對(duì)患者自理能力的客觀評(píng)估而制定的護(hù)理級(jí)別實(shí)施有針對(duì)性的護(hù)理 3、真正實(shí)施對(duì)患者異病同護(hù)、同病異護(hù)的有計(jì)劃、有針對(duì)性護(hù)理,如：每一個(gè)手術(shù)患者在術(shù)前都需要提供心理支持、術(shù)前相關(guān)訓(xùn)練、指導(dǎo)；術(shù)后需要提供基礎(chǔ)、?？谱o(hù)理、營(yíng)養(yǎng)及飲食指導(dǎo)、康復(fù)功能鍛煉等等（如二位不同年齡段的乳房腫瘤術(shù)患者的各種指導(dǎo)不同） 同樣的疾病因年齡、疾病嚴(yán)重程度、患者對(duì)疾病心理及生理承受的能力、治療效果的不同，產(chǎn)生的疾病轉(zhuǎn)歸也會(huì)不同，因此同一疾病在不同患者中顯然

21、存在的護(hù)理問(wèn)題就不同。 所以，理解與實(shí)施新標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵就在于如何依托醫(yī)生對(duì)患者疾病的診治過(guò)程、憑借護(hù)理人的專業(yè)知識(shí)、利用有效的評(píng)估工具與方法，為不同的患者提供有助于疾病治療、緩解、康復(fù)的一系列有針對(duì)性的護(hù)理服務(wù),5.2 應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理分級(jí)安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士 1、新標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用與實(shí)施與目前護(hù)理人員的現(xiàn)狀不存在直接關(guān)聯(lián)（如：護(hù)理人員數(shù)量不足是否可降低護(hù)理級(jí)別的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)？）顯然不符，因?yàn)榛颊卟∏榕c自理能力是客觀存在改變不了的事實(shí)、而醫(yī)療護(hù)理的宗旨與目標(biāo)就是有計(jì)劃、有針對(duì)性的為患者提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的過(guò)程（如同醫(yī)療資源匱乏時(shí)不能降低疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)）逐步改變現(xiàn)狀，合理利用現(xiàn)有資源 2、護(hù)理分級(jí)間接的反映了患

22、者所需照護(hù)的難度與強(qiáng)度，所以管理者在保障患者安全診療的情況下，如何依此來(lái)合理調(diào)配護(hù)理人力，包括護(hù)士的數(shù)量、專業(yè)技能、應(yīng)急能力及身體素質(zhì)等，這也是管理者進(jìn)行護(hù)理人力配置和合理結(jié)構(gòu)調(diào)配的重要依據(jù),Barthel指數(shù)（BI）評(píng)定量表,表A.1Barthel指數(shù)（BI）評(píng)定量表,進(jìn)食： 指用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、對(duì)碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等過(guò)程。 l0分：可獨(dú)立進(jìn)食（在合理時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物） 5分：需部分幫助（前述某個(gè)步驟需要一定幫助） 0分：需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管 1）“合適”正常人進(jìn)食時(shí)的餐具與過(guò)程不包括置管喂食、吸食 2）“獨(dú)立”進(jìn)

23、食過(guò)程無(wú)需他人幫助（持、取、進(jìn)、嚼、吞） 3）“合理時(shí)間”根據(jù)正常人，在合理定量，無(wú)外來(lái)干擾的時(shí)間概念，不包括酒宴,Barthel指數(shù)量表評(píng)定細(xì)則,洗澡： 5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成 0分：在洗澡過(guò)程中需他人幫助 修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等 5分：可自己獨(dú)立完成 0分：需他人幫助 1）指在具備洗澡環(huán)境條件下完成的洗澡過(guò)程（脫衣、沖洗、擦、穿衣） 2）能在特定環(huán)境下獨(dú)立完成（不需他人備水至床旁或協(xié)助某過(guò)程）,穿衣：包括穿/脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系鞋帶等 10分：可獨(dú)立完成 5分：需部分幫助（能自己穿或脫，但需他人幫助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等） 0分：需極大

24、幫助或完全依賴他人 部分幫助指某一環(huán)節(jié)中的協(xié)助，如大腦或神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病后對(duì)患者精細(xì)動(dòng)作過(guò)程的影響（如腦血管病后遺癥、老年癡呆、脊柱腰椎疾病等患者）,大便控制： 10分：可控制大便 5分：偶爾失控，或需他人提示 0分: 完全失控 小便控制： 10分：可控制小便 5分: 偶爾失控，或需他人提示 0分：完全失控，或留置尿管 “失控”： 1、排除嬰幼兒 2、完全失控：常見(jiàn)因神經(jīng)傳導(dǎo)受阻或神經(jīng)功能受損導(dǎo)致膀胱括約肌或肛門括約肌不受意識(shí)控制失去作用，排便失控 3、偶爾失控：多見(jiàn)年齡、性別對(duì)生理功能影響如：老年女性因壓力改變時(shí)排尿失控,如廁：包括擦凈、整理衣褲、沖水等過(guò)程 10分：可獨(dú)立完成 5分：需部

25、分幫助（需他人攙扶、需他人幫忙沖水或整理衣褲等） 0分：需極大幫助或完全依賴他人。 床椅轉(zhuǎn)移： 15分：可獨(dú)立完成 10分：需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖） 5分：需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助） 0分：完全依賴他人 “轉(zhuǎn)移” 指患者從病床上到座椅上的體位改變活動(dòng)，其中包括仰臥、起立、移動(dòng)、坐下全過(guò)程,平地行走： 15分：可獨(dú)立在平地上行走45m 10分：需部分幫助（需他人攙扶，或使用拐杖、助行器等輔助用具） 5分：需極大幫助（行走時(shí)較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行在平地上移動(dòng)） 0分：完全依賴他人 “長(zhǎng)度”： （相當(dāng)于40張床位的病區(qū)走廊長(zhǎng)度）從患者活動(dòng)耐受度描述可以反映

26、出患者的疾病程度 上下樓梯: 10分：可獨(dú)立上下樓梯 5分：需部分幫助（需扶樓梯、他人攙扶，或使用拐杖等） 0分：需極大幫助或完全依賴他人,A）由醫(yī)生決定： 醫(yī)生更多的從患者病情角度考慮,缺乏對(duì)患者自理能力的評(píng)估 部分為顧及病歷書(shū)寫(xiě)的頻率或護(hù)理費(fèi)用問(wèn)題而出現(xiàn)了與患者實(shí)際不符的過(guò)高或過(guò)低的護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑，致使現(xiàn)級(jí)別與患者實(shí)際狀況難以吻合 B）由護(hù)士決定： 由于護(hù)理專業(yè)的相對(duì)局限性，存在護(hù)理人員對(duì)患者病情判斷的不全面、不充分、甚至不正確的弊端，這對(duì)患者的安全也存在一定隱患 建議：參照國(guó)家醫(yī)院管理工作制度等相關(guān)文件規(guī)定：在醫(yī)護(hù)合作的原則下以患者的病情和（或）自理能力綜合評(píng)定制定級(jí)別（如：由護(hù)士提供患者

27、的自理能力評(píng)估結(jié)果后,再由醫(yī)生綜合病情制定或更改護(hù)理級(jí)別）,問(wèn)題與對(duì)策一：護(hù)理級(jí)別由誰(shuí)來(lái)制定？,問(wèn)題與對(duì)策二：護(hù)理級(jí)別是否還可使用“級(jí)A、B”？,1、按新標(biāo)準(zhǔn)中的規(guī)定明確有四個(gè)護(hù)理級(jí)別，不包含其它級(jí)別描述 2、臨床部分單位原使用的“級(jí)A、B”實(shí)際是在落實(shí)分級(jí)護(hù)理措施時(shí)的一種工作方法（如急性上消化道出血的一級(jí)護(hù)理患者與老年性癡呆重度依賴的一級(jí)患者，根據(jù)兩者疾病的輕、重、緩、急在監(jiān)測(cè)頻度、力度、處置、護(hù)理上一定存在差異，可能出現(xiàn)了前者為A，后者為B），也可能因此作為護(hù)理人力安排與調(diào)配。所以實(shí)際的過(guò)程與新標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)涵要求無(wú)原則分歧。 新標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)了在實(shí)施中應(yīng)通過(guò)對(duì)患者病情與自理能力的客觀評(píng)估，提供有針對(duì)性的護(hù)理服務(wù)，并根據(jù)不同的工作風(fēng)險(xiǎn)、強(qiáng)度合理地做好護(hù)理人力配置,問(wèn)題與對(duì)策三：如何使用Barthel指數(shù)量表評(píng)定細(xì)則？,1、結(jié)合臨床實(shí)際學(xué)習(xí)理解細(xì)則項(xiàng)目 2、避免機(jī)械的使用評(píng)估表: 建議： a）當(dāng)患者處于搶救、病重、病?；虿∏椴环€(wěn)隨時(shí)可發(fā)生變化時(shí)，包括中、大手術(shù)后1-3日內(nèi)的患者，因其疾病的本身限制或需要限制患者的日常生活活動(dòng)時(shí)，處