蕁麻疹指南解讀PPT課件

1、.,1,中國蕁麻疹診療指南解讀,.,2,制定本指南的目的,指南修訂概述,本只南是中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會組織免疫學(xué)組和有關(guān)專家討論指定的 分會曾于2007年制定第一版蕁麻疹診療指南 經(jīng)過6-7年的發(fā)展，國際蕁麻疹的治療方法、理念、藥物等有許多和變化和進(jìn)步 為了與國際接軌，使我國患者享受到規(guī)范治療，決定修訂指南 本指南已于2014年發(fā)表,.,3,蕁麻疹發(fā)病率高：約1/4的人一生中至少發(fā)生過一次蕁麻疹， 蕁麻疹對患者生活質(zhì)量影響大，可影響患的生活、工作各個 方面 規(guī)范的治療是獲得良好療效和減少副作用的基礎(chǔ) 不規(guī)范治療時有發(fā)生，是由于不同層面的醫(yī)生都在診療蕁麻 疹（基層醫(yī)生、全科醫(yī)生），即使在皮膚科

2、醫(yī)生中，也有不 規(guī)范治療行為 新的概念、治療方法和藥物不斷出現(xiàn)，新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不 斷出現(xiàn)，都要求臨床醫(yī)生盡可能掌握和應(yīng)用,制定本指南的目的,指南制定和修訂目的,.,4,定義,蕁麻疹臨床表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)和血管性水腫,.,5,慢性蕁麻疹表現(xiàn)流行病學(xué)數(shù)據(jù)（ACAAI 2013）,特別強(qiáng)調(diào) “血管性水腫” 的診斷意義,.,6,風(fēng)團(tuán)和血管性水腫是蕁麻疹常見臨床表現(xiàn),有數(shù)據(jù)顯示，33-67%的慢性自發(fā)性蕁麻疹同時存在風(fēng)團(tuán)和血管性水腫,Maurer, M., et al.,Allergy2011;66: 317330. (ref 4),.,7,蕁麻疹的病因-外源性,.,8,蕁麻疹的病因-內(nèi)源性,.,9,play

3、 pause stop mute,play pause stop mute,蕁麻疹發(fā)病的中心環(huán)節(jié)是免疫及非免疫因素激活肥大細(xì)胞活化后 釋放組胺等一系列炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子導(dǎo)致特征性炎癥的發(fā)生。,Chang et al，JACI,2014.,肥大細(xì)胞活化是蕁麻疹的中心環(huán)節(jié),.,10,病因?qū)W更新,IgE介導(dǎo)的食物變應(yīng)原在蕁麻疹（特別是慢性蕁麻疹）發(fā)病中的作用有限 對變應(yīng)原檢測結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎分析與解讀,.,11,指南推薦的病史采集內(nèi)容（21項）,可能的誘發(fā)因素及緩解因素 病程 發(fā)作頻率 皮損持續(xù)時間 晝夜發(fā)作規(guī)律 風(fēng)團(tuán)大小、數(shù)目 風(fēng)團(tuán)形狀及分布 是否合并血管性水腫 伴隨瘙癢或疼痛程度 消退后是否有色素沉著

4、,既往個人或家族中的過敏史 感染病史 內(nèi)臟疾病史 外傷史 手術(shù)史 用藥史 心理及精神狀況 月經(jīng)史 生活習(xí)慣 工作及生活環(huán)境 既往的治療反應(yīng)等,.,12,2014版中國指南不推薦對所有蕁麻疹患者均行常規(guī)輔助檢查,中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會. clin j Dermatol. 47(7):514-516.(ref 1) Zuberbier, T., et al.,. Allergy. 2014 Jul;69(7):868-87. (ref 3),.,13,蕁麻疹分類,.,14,分類更新,將蕁麻疹分為自發(fā)性和誘導(dǎo)性。前者根據(jù)病程是否6周分為急性與慢性，后者根據(jù)發(fā)病是否與物理因素有關(guān)，分為物理性和非物理

5、性蕁麻疹，并可進(jìn)一步細(xì)分類 去除了感染性蕁麻疹和自身免疫性蕁麻疹的分類，與國際指南分類并軌,.,15,各類型蕁麻疹的定義,.,16,蕁麻疹的診斷和鑒別,病史及體格檢查 應(yīng)詳盡采集病史和全面體格檢查 包括可能的誘發(fā)因素及緩解因素、病程、發(fā)作頻率、皮損持續(xù)時間、晝夜發(fā)作規(guī)律 風(fēng)團(tuán)大小、數(shù)目、風(fēng)團(tuán)形狀及分布、是否合并血管性水腫、伴隨瘙癢或疼痛程度、消退后是否有色素沉著 既往個人或家族中的過敏史、感染病史或內(nèi)臟疾病史、外傷史、手術(shù)史、用藥史、 心理及精神狀況、月經(jīng)史、生活習(xí)慣、工作及生活環(huán)境以及既往的治療反應(yīng)等。,.,17,蕁麻疹的診斷和鑒別,實驗室檢查 急性患者：血常規(guī)，了解發(fā)病是否與感染或過敏相關(guān)

6、 慢性患者如病情嚴(yán)重、病程較長或?qū)ΤＲ?guī)劑量的抗組胺藥治療反應(yīng)差時，可考慮行相關(guān)的檢查 血常規(guī)、便蟲卵、肝腎功能、免疫球蛋白、血沉、C反應(yīng)蛋白、補(bǔ)體和各種自身抗體等 必要時可以開展變應(yīng)原篩查、食物日記、自體血清皮膚試驗（ASST）和幽門螺桿菌感染鑒定 IgE介導(dǎo)的食過敏原在蕁麻疹發(fā)病中的作用是有限的，對變應(yīng)原檢測結(jié)果應(yīng)該正確分析,.,18,蕁麻疹性血管炎,蕁麻疹性血管炎又稱“低補(bǔ)體血癥性血管炎” 基本損害為風(fēng)團(tuán)，持續(xù)時間較一般蕁麻疹長，可持續(xù)24小 時以上 皮損疼痛，瘙癢不明顯，消退后常遺留鱗屑和色素沉著 伴發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、血沉快及持久而嚴(yán)重的低補(bǔ)體血癥 實驗室檢查：血清補(bǔ)體降低 組織病理學(xué)特征：

7、白細(xì)胞破碎性血管炎，伴真皮淺層水腫 一般抗組胺藥物無效,.,19,遺傳性血管性水腫,.,20,Krause et al,Allergy,2012.,幾種罕見遺傳性自身炎癥病的CSU樣皮損,.,21,Krause et al,Allergy,2012.,幾種罕見遺傳性自身炎癥病的CSU樣皮損,.,22,自身炎癥病與CSU臨床鑒別要點(diǎn),Krause et al,Allergy,2012.,.,23,盡可能去除病因 控制癥狀 提高患者生活質(zhì)量 減少藥物副作用,蕁麻疹治療原則,.,24,蕁麻疹的治療-病因治療,詳細(xì)詢問病史是發(fā)現(xiàn)可能的病因或誘因的最重要 的方法； 對誘導(dǎo)性蕁麻疹，包括物理性與非物理性蕁

8、麻疹 患者，避免相應(yīng)刺激或誘發(fā)因素可改善臨床癥 狀，甚至自愈； 當(dāng)懷疑藥物誘導(dǎo)的蕁麻疹，特別是非甾體抗炎藥 和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑時，可考慮避免(包 括化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的藥物) 或用其他藥物替代；,.,25,蕁麻疹的治療-病因治療,臨床上懷疑與各種感染和或慢性炎癥相關(guān)的慢性蕁麻疹，在其他治療抵抗或無效時可酌情考慮抗感染或控制炎癥等治療，部分患者可能會受益。如抗幽門螺桿菌的治療對與幽門螺桿菌相關(guān)性胃炎有關(guān)聯(lián)的蕁麻疹有一定的療效； 對疑為與食物相關(guān)的蕁麻疹患者，鼓勵患者記食物日記，尋找可能的食物并加以避免，特別是一些天然食物成分或某些食品添加劑可引起非變態(tài)反應(yīng)性蕁麻疹； 對ASST陽性或證實體內(nèi)存在

9、針對FcRIa鏈 或IgE自身抗體的患者，常規(guī)治療無效且病情嚴(yán)重時可考慮加用免疫抑制劑、自體血清注射治療或血漿置換等。,.,26,蕁麻疹的治療-控制癥狀,控制癥狀 藥物選擇應(yīng)遵循安全、有效和規(guī)則使用的原則，以提高患者的生活質(zhì)量為目的。 推薦根據(jù)患者的病情和對治療的反應(yīng)制定并調(diào)整治療方案。,.,27,常用的抗組胺藥及分類,.,28,急性蕁麻疹的治療,明確并祛除病因 口服抗阻胺藥 其他： 糖皮質(zhì)激素：潑尼松（或相當(dāng)劑量）3040mg，45天后停藥，特別適用于重癥或伴有喉頭水腫的蕁麻疹 1:1000腎上腺素溶液0.20.4ml皮下或肌內(nèi)注射，可以用于急性蕁麻疹伴休克或嚴(yán)重的蕁麻疹伴血管性水腫。,.,

10、29,慢性蕁麻疹的治療,一線治療： 首選第二代非鎮(zhèn)靜或低鎮(zhèn)靜抗組胺藥，治療有效后逐漸減少劑量，以達(dá)到有效控制風(fēng)團(tuán)發(fā)作為標(biāo)準(zhǔn)。 為提高患者的生活質(zhì)量，慢性蕁麻疹療程一般不少于1個月，必要時可以延長至36個月，或更長時間。 第一代抗組胺藥治療蕁麻疹的療效確切，但因中樞鎮(zhèn)靜、抗膽堿能作用等不良反應(yīng)限制其臨床應(yīng)用。在注意禁忌證、不良反應(yīng)及藥物間相互作用等前提下，可酌情選擇。,.,30,慢性蕁麻疹的治療,二線治療 常規(guī)劑量使用12周后不能有效控制癥狀，考慮到不同個體或蕁麻疹類型對治療反應(yīng)的差異： 更換品種或獲得患者知情同意情況下增加24倍劑量。 聯(lián)合第一代抗組胺藥，可以睡前服用，以降低不良反應(yīng)。 聯(lián)合第

11、二代抗組胺藥。提倡同類藥物聯(lián)合使用，以提高抗炎作用。 聯(lián)合抗白三烯藥物，特別是非甾體抗炎藥誘導(dǎo)的蕁麻疹。,.,31,治療更新,藥物治療因遵循安全、有效和規(guī)則使用的原則。推薦根據(jù)患者病情和對治療的反應(yīng)制定并調(diào)整治療方案。一線治療首選第二代抗組胺藥物，有效控制臨床癥狀為標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)劑量使用1-2周不能控制癥狀，可考慮更換藥物及聯(lián)合同類結(jié)構(gòu)的藥物治療以及在獲得患者知情同意情況下增加2-4倍劑量治療；對于頑固性蕁麻疹患者推薦環(huán)孢菌素3-5mg/kg/d以及奧馬珠單抗（Omalizumab，抗IgE單抗）治療。,.,32,誘導(dǎo)性蕁麻疹的治療,.,33,慢性蕁麻疹的治療流程,.,34,難治性慢性自發(fā)性蕁麻疹

12、的臨床特點(diǎn),H1抗組胺藥治療療效差（約占CSU50%）； 病程長：50%大于1年，20%大于5年； 可伴有血管性水腫； ASST陽性常提示病程及嚴(yán)重程度； 目前沒有合適的生物學(xué)指標(biāo)用于難治性CSU診斷；,.,35,環(huán)孢菌素治療難治性CSU,起效快，大約1周見效； 起始劑量3mg/kg/d,可逐漸加量至5mg/kg/d（兩周加一次），如果加至5mg/kg/d治療3周無效，提示治療失敗可換用其它藥物嘗試如酶酚酸酯等；根據(jù)具體情況維持治療3月-1年，逐步減量（每四周減量50mg）至100mg/天，再逐步減量（每四周減量25mg）至停藥。 療效評估：35-40%不能耐受治療或治療失敗，30%能長時間緩

13、解，30%能癥狀明顯緩解。 10%患者出現(xiàn)能夠耐受的副反應(yīng)如胃腸道反應(yīng)，頭疼，可控制的高血壓等。,Timothy D et al, Curr Opin Allergy Clin Immunol ,2012.,.,36,他克莫司治療難治性CSU,Timothy D et al, Curr Opin Allergy Clin Immunol ,2012.,起效較快，大約1-2周見效； 起始劑量1mg bid,一周后可加至2mg bid，兩周后部分效果不佳加至2mg tid治療；根據(jù)具體情況維持治療3月，逐步減量（每四周減量1mg）至停藥。 療效評估：暫沒有像環(huán)孢菌素治療一樣的大數(shù)量的臨床循證數(shù)據(jù)。

14、 部分學(xué)者認(rèn)為副反應(yīng)比環(huán)孢菌素少，特別對女性患者，沒有女性毛發(fā)增多及牙齦增生等副反應(yīng)。,.,37,起效較快，1-2周； 副反應(yīng)較少，不需實驗室指標(biāo)監(jiān)測； 一般停藥藥效維持時間大約3月； 單次大劑量如300-600mg可以較快（1-2周）控制癥狀。,奧馬珠單抗治療難治性CSU總結(jié),.,38,奧馬珠單抗治療難治性CSU,.,39,奧馬珠單抗治療過敏性疾病的藥理機(jī)制,.,40,抗炎藥物治療難治性CSU的選擇,皮損活檢提示嗜中性粒細(xì)胞炎癥為主CSU： 癥狀嚴(yán)重的CSU的10%左右比例， 推薦具有抗中性粒細(xì)胞活化的抗炎藥 氨苯砜：100mg/d，癥狀控制后減量，4-6周治療能夠評價其療效，如果無效可換藥

15、，需監(jiān)測血常規(guī)，肝功能等，有條件可以檢測葡糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)活性，注意溶血性貧血發(fā)生。 皮損活檢提示淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞炎癥為主CSU 柳氮磺胺吡啶：起始量500mg bid 一周后加至1000mg bid，起效較慢，4-6周可判斷其是否有效。需監(jiān)測血常規(guī)，肝腎功能等，有條件可以檢測葡糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)活性。,.,41,CSU患者一般不考慮系統(tǒng)用皮質(zhì)激素； 難治性CSU其它藥物難以控制癥狀且嚴(yán)重影響患者質(zhì)量時，可權(quán)衡利弊，短期使用激素20-40mg/d（1-3周）,同時使用其它藥物盡快控制癥狀，撤除激素。,系統(tǒng)用皮質(zhì)激素治療難治性CSU的選擇,The EAAC I/GA2LEN/EDF/WAO Guideline（2013 revision）,.,42,原則上妊娠期盡量避免使用抗組胺藥物，但如癥狀反復(fù)嚴(yán)重影響患者生活與工作，在權(quán)衡利弊后選擇相對安全的藥物如氯雷他定等 大部分抗組胺藥可分泌到乳液中，哺乳期婦女可酌情選擇相對分泌量較少的西替利嗪和氯