創(chuàng)建二級(jí)等級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)課件.ppt

1、創(chuàng)建二級(jí)醫(yī)院培訓(xùn),統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，提升管理水平,特點(diǎn)： 等級(jí)醫(yī)院的評(píng)審，主要強(qiáng)調(diào)的是基礎(chǔ)管理，尤其是在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全上。 目的：以評(píng)促建 以評(píng)促管 醫(yī)院管理持續(xù)改進(jìn) 反映： 質(zhì)量-體現(xiàn)管理 質(zhì)量-彰顯人才 質(zhì)量-折射服務(wù) 質(zhì)量-安全前提,抓住契機(jī) 推動(dòng)、梳理管理,等級(jí)醫(yī)院評(píng)審是起點(diǎn)， 是規(guī)范醫(yī)院和科室管理，規(guī)范診療制度，改變傳統(tǒng)做法的機(jī)會(huì)。 是衡量一個(gè)醫(yī)院，一個(gè)科室在技術(shù)、科研的具體位子。 是提供領(lǐng)導(dǎo)層考慮醫(yī)院如何發(fā)展的素材。,認(rèn)真對(duì)待 是每位醫(yī)院職工的事； 每個(gè)人都要去做“應(yīng)該做的事”，科主任是重要的承上啟下的作用。,二級(jí)乙等綜合醫(yī)院,33項(xiàng)核心醫(yī)療條款,1.1.2.1 主要承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病

2、、部分疑難病的診療工作?？商峁?24小時(shí)急診 診療服務(wù)。 【C】1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。2.急診部門(mén)獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置。4.根據(jù)病源，與三級(jí)綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級(jí)醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的 2%。5.醫(yī)學(xué)影像可提供 24 小時(shí)急診診療服務(wù)。 【B】符合“C”，并1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的3%。2.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者30%。3.醫(yī)學(xué)影像（含 CT、超聲）可提供 24 小時(shí)急診診療服務(wù)。 【A】符合“B”，并1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的5%。2.且符合重癥

3、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者40%。,1.4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案。 【C】1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。 2.制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門(mén)預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門(mén)的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。 3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、 應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。 【B】符合“C”，并 編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門(mén)各級(jí)各類人員知曉本部門(mén) 和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。 【A】符合“B”，并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。 預(yù)案不完善、流程、醫(yī)務(wù)人員知曉？,1.

4、6.4.1 政府指令的受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。 【C】1、受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度 工作計(jì)劃，有實(shí)施具體的方案。2、有專人負(fù)責(zé)，對(duì)口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。3、相關(guān)人員熟悉實(shí)施方案的相關(guān)內(nèi)容。 【B】符合“C”，并 用當(dāng)年案例證實(shí)在以下二方面能有提升：（1）承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見(jiàn)病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)， 解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。（2）開(kāi)展 24 小時(shí)連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一

5、定提升。 【A】符合“B”，并1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實(shí)受援方案取得預(yù)目標(biāo)。2.數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴(yán)重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需 要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅 STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢(shì)。,2.3.4.2 對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。 【C】1.醫(yī)院對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性 顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)

6、定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。 2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門(mén)（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥 劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時(shí)、有效的救治。 3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門(mén)人員知曉履職要求。 【B】符合“C”，并1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來(lái)管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)。 2.有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。 3.職能部門(mén)知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。 【A】符合“B”，并危重癥患者來(lái)源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢(shì)明顯。,2.6.1.1 患者及其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度

7、保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。 【C】1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。 2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī) 療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。 3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。 【B】符合“C”，并1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 【A】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。,2.7.1.1 貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理 患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。 【C】1.設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)

8、接待室并執(zhí)行院長(zhǎng)接待入日制度、意見(jiàn)箱、投訴電話等。2.設(shè)立專門(mén)科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。 3.定期對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎(jiǎng)罰措施。 4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。 5.有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。 【B】符合“C”，并1.實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門(mén)處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴 協(xié)調(diào)處置機(jī)制。 2.有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。 3.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 【A】符合“B”，并1.每季召開(kāi)一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會(huì)，各科科主任均應(yīng)參加通報(bào)會(huì)。 2.

9、職能部門(mén)對(duì)提出持續(xù)改進(jìn)措施有成效評(píng)價(jià)的記錄。,3.1.2.1 在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行 “查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。 【C】1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓 患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。 2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病 歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。 3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。 【B】符合“C”，并 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何

10、環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”。 【A】符合“B”，并1.各科室對(duì)本科執(zhí)行查對(duì)制度有監(jiān)管。 2.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。,3.3.3.1 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。 【C】1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。 2.實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄：（1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓 名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻 醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、 抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資

11、料等內(nèi)容。（2）第二步：手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手 術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（3）第三步：患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本， 檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 3.手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫(xiě)。 4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫(xiě)完整。 【B】符合“C”，并1.制定規(guī)章制度和工作步驟來(lái)統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門(mén)的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人

12、。2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率95%。 【A】符合“B”，并職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。,3.4.2.1 醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。 【C】1.對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。 2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。 3.手術(shù)室等重點(diǎn)部門(mén)外科洗手操作正確率 100%。 【B】符合“C”，并1.職能部門(mén)有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.洗手正確率90%。 【A】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%。,3.6.2.1 嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào) 告制度與流程。 【C】1.醫(yī)技部門(mén)相關(guān)人員知

13、曉本部門(mén)“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。 2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做 好記錄。 3.醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。 【B】符合“C”，并 信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示。 【A】符合“B”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。,3.9.1.1 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。 【C】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員

14、報(bào)告。 2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。 3.每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告10 件。 【B】符合“C”，并1.有指定部門(mén)統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。 2.有指定部門(mén)向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。 3.每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告15 件。 4.醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率95%。 【A】符合“B”，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。2.每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告20 件。 3.改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。,3.9.2.1 有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。 【C】1.建立有

15、醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定的規(guī)定。 【B】符合“C”，并激勵(lì)措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)。 【A】符合“B”，并 醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接。,4.3.5.1 對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。 【C】1.有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授 權(quán)的管理制度與審批程序。 2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。 【B】符合“C”，并1.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況

16、，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。2.相關(guān)人員能知曉本部門(mén)、本崗位的管理要求。 3.抽查中無(wú)一例違反相關(guān)規(guī)定的行為。 【A】符合“B”，并 有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更新。,4.6.2.2 根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。 【C】1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。 2.手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn) 的問(wèn)題與對(duì)策等。 3.根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。 【B】符合“C”，并 職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。 【A】符合“B”，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。,4.6

17、.8.3 有“非計(jì)劃再次手術(shù)” 的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。 【C】1.有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。 2.將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。 3.把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。 4.對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)。 【B】符合“C”，并 職能部門(mén)對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。 【A】符合“B”，并 有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。,4.8.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。 【C】1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度

18、、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。 2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。 3.對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。 4.有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。 5.有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。 6.工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。 【B】符合“C”，并1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征80%。2.符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá) 20%。3.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。 【A】符合“B”，并1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征90%。2.符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá) 30%。3.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)。,4.8.4.1 有醫(yī)院感染管理相

19、關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。 【C】1.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。 2.有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等。 3.有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。 4.有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。 5.落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。 【B】符合“C”，并 科室有對(duì)抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評(píng)價(jià)及整改措施。 【A】符合“B”，并1.有職能部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評(píng)價(jià)、反饋及整改措施。2.通過(guò)運(yùn)用監(jiān)控指標(biāo)比較與分析的

20、結(jié)果，體現(xiàn)院感控制的改進(jìn)成效。,4.14.5.1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。 【C】1.院長(zhǎng)是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人： （1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作 安排。 （2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門(mén)在抗菌藥物臨床 應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制。 （3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。 2.臨床科室負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人： （1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能 力評(píng)價(jià)。 （2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人。 【B】符合“C”,并1.建立、健

21、全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。2.與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。 【A】符合“B”,并1.按衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的信息。2.上報(bào)信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源。,4.14.5.7嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。 【C】1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。 2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。 3.醫(yī)師、藥師、職能部門(mén)員工均知曉履職的要求。 【B】符合“C”,并1.醫(yī)院對(duì)醫(yī)師和藥師開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作 有記錄。 2.醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)

22、師。 3.藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師。 【A】符合“B”,并 隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致95%。,4.16.4.1 病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。 【C】1.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。 2.病理醫(yī)師進(jìn)行診斷前，核對(duì)申請(qǐng)單和切片核查是否相符。 3.閱讀申請(qǐng)單上所有填寫(xiě)的內(nèi)容，對(duì)于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師。 4.閱片時(shí)必須全面，不要遺漏病變。 5.有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度，并有相應(yīng)記錄。 6.因特殊原因遲發(fā)報(bào)告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說(shuō)明遲發(fā)的原因。 7.疑難病例，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。 8.病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)出具的病理

23、診斷報(bào)告解釋說(shuō)明。 9.有科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字。 10.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率95%。 【B】符合“C”，并1.有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率97%。3.主管職能部門(mén)對(duì)相關(guān)制度落實(shí)有監(jiān)管，重點(diǎn)是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。 【A】符合“B”，并1.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率99%。2.根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。,4.18.5.1 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。 【C】1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。 （1）有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。 （2）有血液出入庫(kù)的核對(duì)領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全

24、備份）。 2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄。 （1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。 （2）儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。 （3）血液保存溫度和保存期符合要求。 （4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。 （5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保存完整。 3.輸血器械符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。 4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。 5.一次性輸血耗材進(jìn)行無(wú)害化處理，有記錄。 【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。 【A】符合“B”，并 職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。,4

25、.18.5.2 對(duì)血庫(kù)領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對(duì)。 【C】1.按照規(guī)定的流程檢查從血庫(kù)領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無(wú)誤。 （1）按規(guī)定檢查從血庫(kù)領(lǐng)取的血液必須核對(duì)已和受血者作過(guò)交叉配血試驗(yàn)的血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。 （2）血液發(fā)出前，必須書(shū)面確認(rèn)用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型無(wú)誤。 （3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見(jiàn)的任何異?，F(xiàn)象。 2.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對(duì)。 【B】符合“C”，并 輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。 【A】符合“B”，并職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存

26、在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。,4.18.5.5 有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。 【C】1.有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。 （1）監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。 （2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。 （3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。 （4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。 （5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血 性輸血反應(yīng)。立即查證：1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸

27、給患者的血是與患者進(jìn)行過(guò)交叉配血的血。2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。 （6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。 （7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。 （8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問(wèn)題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。 （9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí) 重新進(jìn)行測(cè)試。 （10）職能部門(mén)會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良

28、反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為 100%。 2.輸血科（血庫(kù)）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。 3.由輸血科（血庫(kù)）主任對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急 措施的再培訓(xùn)與教育。 4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。 【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。有職能部門(mén) 對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。 【A】符合“B”，并 職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改 進(jìn)成效。,4.19.3.2 有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具

29、體預(yù)防控制措施并實(shí)施。 【C】1.有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。2.有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性的控 制措施。 3.手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤。4.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP） 千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤）。 5.有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組 織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。 【B】符合“C”，并1.科室落實(shí)自查情況及存在問(wèn)題總結(jié)、分析、報(bào)告

30、機(jī)制，有改進(jìn)措施。2.職能部門(mén)對(duì)科室監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，并提出整改建議。 【A】符合“B”，并1.對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，滿足臨床工作需要，對(duì)醫(yī)院決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。?,4.23.5.1 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類 ICD-10 與手術(shù)操作分類 ICD-9-CM-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。 【C】1.對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。 2.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。 3.有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃。 【B】符合“C”，并1.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)

31、劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。 2.病案科（室）定期與不定期對(duì)疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。 【A】符合“B”，并1.編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。 完善病案室相關(guān)工作制度及流程,5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。 【C】1.醫(yī)院成立由“一把手”院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門(mén)分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。 2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相 關(guān)政策、保障措施。 3.醫(yī)院有各級(jí)關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干（重點(diǎn)是新護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士）

32、培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃。 4.有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。 5.對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率80%，護(hù)士知曉率100%。 【B】符合“C”，并1.改革護(hù)理分工方式，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式。2.落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)。3.責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開(kāi)展健康教育、 康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。4.每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過(guò) 8 個(gè)。5.考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。6.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率50%。 【A】符合“B”，并1.實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)

33、有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。2.患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度明顯提高。 落實(shí)工作措施,6.1.3.1 由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊(cè)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。 【C】1.有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。 2.各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部 門(mén)相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍開(kāi)展診療活動(dòng)。 3.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過(guò)醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技） 指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。 4.無(wú)衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。 【B】符合“C”，并1.職能部門(mén)對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。2.衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理

34、資料完整。3.研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。 【A】符合“B”，并用信息化系統(tǒng)對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資料進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。,6.2.1.2公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。 【C】1.集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事 項(xiàng)，接受職工監(jiān)督。2.重大事項(xiàng)實(shí)施前能獲得職代會(huì)通過(guò)，并在決議中有記載。3.“三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，按信息公開(kāi)規(guī)定予以公示。 【B】符合“C”，并1.多種渠道和方式公開(kāi)“三重一大”信息，職工知曉率80%。2.相關(guān)重大事項(xiàng)應(yīng)事前充分

35、論證。 【A】符合“B”，并 “三重一大”相關(guān)事項(xiàng)應(yīng)充分征求并尊重職工代表會(huì)的意見(jiàn)。,6.4.2.1 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用。 【C】1.職能部門(mén)為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案， 并存有個(gè)人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊(cè)證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資 料復(fù)印件）。2.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員有明確的崗位職責(zé)，并具備必須的技術(shù)能 力。3.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求。 【B】符合“C”，并1.按照聘用周期對(duì)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)（包括業(yè)務(wù)水平、工作成績(jī)和職業(yè)道 德等）進(jìn)行審核評(píng)估。2.有高危操作項(xiàng)目（含手術(shù)與介入等

36、）授權(quán)制度與程序。3.科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評(píng)價(jià)。 【A】符合“B”，并1.職能部門(mén)監(jiān)管衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況。2.在授權(quán)后至少每二年一次的能力與服務(wù)品質(zhì)評(píng)價(jià)與再授權(quán)，作為繼續(xù)聘用的依據(jù)。,6.8.2.1 水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。 【C】1.有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。 2.水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)，張貼和懸掛相關(guān)操作 規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員24小時(shí)值班制。 3.有日常運(yùn)行檢查、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)，且臺(tái)賬清晰。 4.有明確的故障報(bào)修、排查

37、、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維修方式和方法。 5.有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。 【B】符合“C”，并 有節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃、措施與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組。 【A】符合“B”，并1.有根據(jù)演練效果評(píng)價(jià)和定期檢查情況的改進(jìn)措施并落實(shí)。2.后勤保障安全、有序、到位，無(wú)安全事故。3.節(jié)能降耗工作有成效。,6.8.4.3 醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。 【C】1.醫(yī)療廢物處置設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志。2.污水處理系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志與監(jiān)測(cè)的原始記錄。3.醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過(guò)環(huán)保部門(mén)評(píng)價(jià)。 【B】符合“C”，并 職能部門(mén)依據(jù)相

38、關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管。 【A】符合“B”，并1.有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)工作的具體措施并得到落實(shí)。2.無(wú)環(huán)保安全事故。,6.8.7.1消防安全管理。 【C】1.有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。 2.有消防安全管理部門(mén)，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)。 3.消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職 工的消防安全教育。 4.每月至少組織一次消防安全檢查，同時(shí)根據(jù)消防安全要求，開(kāi)展年度檢查、 季節(jié)性檢查、專項(xiàng)檢查等，有完整的檢查記錄。 5.消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范 要求。 6.加強(qiáng)消防安全重點(diǎn)部門(mén)、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管

39、記錄。 【B】符合“C”，并1.定期（至少每年一次）進(jìn)行特殊部門(mén)的消防演練。 2.全院職工熟悉消防安全常識(shí)，掌握基本消防安全技能，知曉報(bào)警、初起火災(zāi) 的撲救方法，會(huì)使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人。3.科室消防安全職責(zé)管理落實(shí)到人，每班人員有火災(zāi)時(shí)的應(yīng)急分工。 【A】符合“B”，并 醫(yī)院所有部門(mén)和建筑均符合消防安全要求。,6.9.6.2 用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。 【C】1.有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。 2.各科室急救類、生命支持類裝備時(shí)刻保持待用狀態(tài)。 【B】符合“C”，并 職能部門(mén)對(duì)急救類、生命支持類裝備完好情況和

40、使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管。 【A】符合“B”，并 急救類、生命支持類裝備要始終保持在待用狀態(tài)。,目前主要工作,部門(mén)職責(zé)、工作流程、崗位職責(zé)、崗位說(shuō)明書(shū)，質(zhì)量與安全管理指標(biāo)體系等。 建立模板病房,準(zhǔn)備工作,科室必備材料 .科室行政管理工作 .科室質(zhì)量管理工作 .科室業(yè)務(wù)管理工作 .科室技術(shù)管理工作 .科教管理工作 .醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)管理工作,科室行政管理工作,1、科室情況介紹、主要設(shè)備設(shè)施清單 2、科室人員一覽表 3、科室組織結(jié)構(gòu)表 4、?？瓢l(fā)展規(guī)劃、年度工作計(jì)劃、總結(jié) 5、科務(wù)會(huì)記錄 6、科主任例會(huì)、行政例會(huì)及其他會(huì)議記錄 7、綜合目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)、行風(fēng)建設(shè)責(zé)任書(shū)、消防安全責(zé)任書(shū)、抗菌藥物專項(xiàng)整改責(zé)任

41、書(shū) 8、科室獎(jiǎng)懲方案、獎(jiǎng)金分配方案、科室考核記錄和獎(jiǎng)懲記錄 9、科室排班表 10、各級(jí)各類人員崗位職責(zé) 11、科內(nèi)各項(xiàng)管理制度 12、科室預(yù)防醫(yī)療糾紛和醫(yī)療不良事件預(yù)案 13、重點(diǎn)?？颇甓冗\(yùn)行情況上報(bào)材料,科室質(zhì)量管理,1、科室質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄 2、醫(yī)療質(zhì)量自查記錄 3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄 4、三基培訓(xùn)考核記錄 5、科室病歷一級(jí)質(zhì)控記錄 6、不良事件登記、分析記錄 7、院感活動(dòng)記錄 8、合理用藥評(píng)價(jià)科室活動(dòng)記錄 9、科室應(yīng)急響應(yīng)人員名單、聯(lián)系方式 10、科室常見(jiàn)危重疾病搶救流程 11、科室危急值報(bào)告登記,業(yè)務(wù)管理工作,1、交接班記錄 2、死亡病例討論記錄 3、疑難、危重病例討論記錄 4、手術(shù)分級(jí)

42、管理登記 5、臨床路徑實(shí)施病種及路徑表 6、臨床路徑工作記錄 7、住院病人感染病例登記 8、科室雙向轉(zhuǎn)診登記,科室技術(shù)管理工作,1、開(kāi)展等級(jí)醫(yī)院要求的技術(shù)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì) 2、開(kāi)展特色診療項(xiàng)目介紹 3、科室人員一類技術(shù)考核、審批記錄 4、手術(shù)授權(quán)審批記錄 5、抗菌藥物處方權(quán)審批記錄 6、新技術(shù)項(xiàng)目申報(bào)及準(zhǔn)入管理備案、年 度運(yùn)行情況統(tǒng)計(jì) 7、科室各病種診療常規(guī)、診療指南 8、科室醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案,科教管理工作,1、科研項(xiàng)目申請(qǐng)、立項(xiàng)課題一覽表 2、科研項(xiàng)目結(jié)題、獲獎(jiǎng)及論文發(fā)表一覽表 3、進(jìn)修培訓(xùn)計(jì)劃、外出進(jìn)修一覽表 4、繼續(xù)教育學(xué)分登記表 5、臨床帶教老師一覽表 6、教學(xué)（科主任）查房統(tǒng)計(jì)記錄 7、授課

43、課程表及教案 8、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生帶教計(jì)劃及出科考核,醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)管理,1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政治學(xué)習(xí)登記本 2、工休座談會(huì)本 3、意見(jiàn)本 4、科室院務(wù)公開(kāi)本 5、投訴、糾紛登記本 6、表?yè)P(yáng)、表彰登記本,醫(yī)技臺(tái)賬,1、不合格標(biāo)本信息記錄本 2、標(biāo)本簽收記錄本 3、報(bào)告單發(fā)放記錄本 4、標(biāo)本保存、處理記錄本 5、消毒記錄本 6、醫(yī)療廢物處置記錄本 7、放射防護(hù)培訓(xùn)記錄本（放射科）,手術(shù)室臺(tái)賬,1、手術(shù)信息記錄本 2、術(shù)后隨訪記錄本 3、手術(shù)室環(huán)境，物表，醫(yī)護(hù)人員手，消毒液，腔鏡，空氣質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄本 4、消毒記錄本 5、醫(yī)療廢物處置記錄本 6.手術(shù)器械清洗質(zhì)量自查登記本,血庫(kù),1、輸血信息記錄本 2、血液制品簽

44、收記錄本 3、輸血管理委員會(huì)記錄本,藥劑科,1、處方點(diǎn)評(píng)記錄本 2、藥物安全性監(jiān)測(cè)記錄本 3、應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的物資儲(chǔ)備登記本 4、固定資產(chǎn)帳、卡及物資登記本 5、中西藥和醫(yī)療耗材價(jià)格目錄本 6、藥事質(zhì)量管理委員會(huì)工作會(huì)議記錄及簽到本 7、臨床藥學(xué)人員名單技技術(shù)檔案登記本 8、藥房關(guān)于藥庫(kù)通風(fēng)，除濕，陰涼和必要的安全措施登記本 9、藥品采購(gòu)制度、入庫(kù)、驗(yàn)收記錄本 10、中西藥品目錄、名稱、規(guī)格、劑型及藥品采購(gòu)價(jià)、藥品零售價(jià)登記本 11、藥品報(bào)損記錄本 12、進(jìn)口藥品登記本 13處方調(diào)配差錯(cuò)登記本 14、不合格處方登記本 15、藥訊記錄本 16、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告記錄本 17、抗菌藥物檢查、書(shū)面分

45、析、評(píng)價(jià)記錄本 18、特殊藥品管理記錄本 19、危險(xiǎn)品安全管理記錄本 20、三基訓(xùn)練登記本 21、繼續(xù)教育登記本 22、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本,總務(wù)后勤,1、車輛管理、維修、使用記錄本 2、后勤收入、支出記錄本 3、辦公物品管理記錄本 4、倉(cāng)庫(kù)物資采購(gòu)及驗(yàn)收記錄本 5、環(huán)境衛(wèi)生檢查記錄本 6、電力安全、維修記錄本 7、氧氣及氧氣瓶安全、管理、使用記錄本,護(hù)理臺(tái)帳,1、護(hù)理工作會(huì)議記錄本 2、護(hù)理查房記錄本 3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本 4、物品登記本 5、藥品登記本 6、護(hù)理差錯(cuò)、缺陷（事故）記錄本 7、輸液（血）反應(yīng)登記本 8、護(hù)理質(zhì)量考核手冊(cè) 9、疑難（死亡）病例討論記錄本 11、護(hù)理醫(yī)療、服務(wù)質(zhì)量缺陷記錄

46、本 10、手術(shù)患者接送記錄本 12、工休座談會(huì)記錄本 13、消毒隔離記錄本 14、醫(yī)療廢物處置記錄本 15、住院病人出入院登記本 16、院感活動(dòng)記錄本 17、護(hù)理人員分層培訓(xùn)登記本 18、發(fā)放藥品登記本 19、查對(duì)登記本 20、技術(shù)操作登記本 21、好人好事登記本,22、三基訓(xùn)練登記本 23、實(shí)習(xí)帶教登記本 24、繼續(xù)教育登記本 25、跌倒，壓瘡登記本 26、隨科主任查房記錄本 27、護(hù)理進(jìn)修人員登記本 28、急救藥品登記本 29、各類儀器檢查維修登記本 30、護(hù)理質(zhì)量檢查，自查登記本 31、護(hù)理質(zhì)量檢查扣分登記本 32、護(hù)理論文，科研，新項(xiàng)目登記本 33、護(hù)理人員花名冊(cè) 34、科室固定資產(chǎn)檢

47、查登記本 35、院周會(huì)記錄本 36、科務(wù)會(huì)登記本 37、護(hù)理部會(huì)議記錄本 38、大事記記錄本 39、護(hù)理健康教育登記本 40、護(hù)理安全檢查登記本 41、手術(shù)訪視登記本 43、供應(yīng)室檢查登記本 44、治療室，換藥室檢查登記本 45、護(hù)理人員績(jī)效考核發(fā)放登記本,門(mén)診臺(tái)賬,1、院感活動(dòng)記錄本 2、消毒記錄本 3、醫(yī)療廢物處置記錄本 4、門(mén)診患者信息登記本 5、門(mén)診預(yù)約記錄本 6、會(huì)診登記本 7、三基培訓(xùn)考核記錄本 8、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本 9、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 記錄本,10、科室人員一類技術(shù)考核、 審批記錄本 11、院感活動(dòng)記錄本 12、傳染病登記本 13、外出會(huì)診登記本 14、科室危急值報(bào)告登記本

48、 15、醫(yī)療質(zhì)量自查記錄本 16、繼續(xù)教育登記本 17、手術(shù)器械清洗質(zhì)量自查記錄本,財(cái)務(wù)科臺(tái)賬,1、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)支出情況登記本 2、財(cái)務(wù)科會(huì)計(jì)人員花名冊(cè)記錄本 3、全院固定資產(chǎn)帳、卡、物登記本 4、醫(yī)院預(yù)算編制材料登記本 5、醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行分析報(bào)告登記本 6、醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理制度和內(nèi)部會(huì)計(jì)控制登記本 7、醫(yī)院成本核算和成本分析報(bào)告登記本 8、醫(yī)院勞務(wù)分配登記本 9、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金分配登記本 10、單病種收費(fèi)登記本,歸檔病歷,病歷與技術(shù)名稱相符 甲級(jí)病歷（避免明顯錯(cuò)誤，如缺項(xiàng)，知情同意、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、院感等） 時(shí)間要求（近1年內(nèi)） 合理使用抗生素 超過(guò)30天住院病歷 近

49、半年內(nèi) 甲級(jí)病歷 填表上報(bào)并分析,非計(jì)劃再次手術(shù)病歷,近半年內(nèi) 甲級(jí)病歷 填表上報(bào)并分析,死亡病歷,近半年內(nèi) 甲級(jí)病歷 各種記錄吻合,抗菌藥物使用病歷,I 類切口手術(shù)抗菌藥物使用率小于50%30%、 24小時(shí)。 圍手術(shù)期抗菌藥物使用（包括剖宮產(chǎn)） 住院使用率60%、門(mén)診20%、急診40%，使用強(qiáng)度每百人每天40DDD。 治療性使用者（送檢率、使用合理） （限制使用）送檢率40-50%,（特殊使用）60-80%，總的要求不低于30%。 感染標(biāo)本送率不低于70%。,運(yùn)行病歷,重點(diǎn)關(guān)注: 甲級(jí)病歷 無(wú)明顯缺陷、無(wú)缺項(xiàng) 抗生素使用合理 三級(jí)查房 病情評(píng)估 術(shù)前討論 知情同意,病情評(píng)估(時(shí)間要求)：,首次病程錄 上級(jí)醫(yī)師第一次查房 術(shù)前 術(shù)后 出院最后一次病程記錄,病情評(píng)估（內(nèi)容）,病情描述、診療方法、預(yù)后、風(fēng)險(xiǎn)、,病例討論（形式、內(nèi)容）,主持人：主任或副主任、參加人員包括護(hù)士 分段敘述 治療難點(diǎn)、診療方案、診斷治療是否恰當(dāng)、并發(fā)癥癥預(yù)防及處理措施、護(hù)理要求、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等。,簡(jiǎn)要病史、詳細(xì)記錄診療經(jīng)過(guò) 、出院情況（陰性癥狀與體征）、 出院醫(yī)囑 、注意事項(xiàng) 隨訪：科室醫(yī)生門(mén)診時(shí)間、何時(shí)隨訪。,出院小結(jié),科主任應(yīng)準(zhǔn)備,主要的醫(yī)療數(shù)據(jù) 科室所開(kāi)展的項(xiàng)目（一般、重點(diǎn)） 三年來(lái)每