賁門失弛緩癥POEM術(shù)專家共識意見課件

1、經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥專家共識,1,學(xué)習(xí)交流PPT,賁門失弛緩癥(esophageal achalasia)又稱賁門痙攣或巨食管 是由于食管胃交界部(esophagogastric junction,EGJ)神經(jīng)肌肉功能障礙所致的功能性疾病,2,學(xué)習(xí)交流PPT,主要特征:食管缺乏蠕動,食管下端括約肌(lower esophageal sphincter,LES)高壓和對吞咽動作的松弛反應(yīng)減弱 臨床表現(xiàn):吞咽困難胸骨后疼痛食物反流、嘔吐以及因食物反流誤吸入氣管所致咳嗽肺部感染等癥狀,3,學(xué)習(xí)交流PPT,賁門失弛緩癥在我國缺乏流行病學(xué)資料,該病在歐美等西方國家的發(fā)生率每年約為1/10萬

2、,男女發(fā)病比例為11.15 病因迄今不明,一般認(rèn)為是神經(jīng)肌肉功能障礙所致,發(fā)病與食管肌層內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性減少或缺乏以及副交感神經(jīng)分布缺陷有關(guān),神經(jīng)節(jié)細(xì)胞退變的同時(shí),常伴有淋巴細(xì)胞浸潤的炎性表現(xiàn);病因也可能與感染免疫等因素有關(guān),4,學(xué)習(xí)交流PPT,治療目的:降低食管下括約肌壓力,使食管下段松弛,從而解除功能性梗阻,食物順利進(jìn)入胃內(nèi) 治療方式:藥物治療內(nèi)鏡治療及手術(shù)治療,5,學(xué)習(xí)交流PPT,經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(peroral endoscopic myotomy,POEM)是一種通過隧道內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行肌切開的內(nèi)鏡微創(chuàng)新技術(shù) 2008年首次應(yīng)用于賁門失弛緩癥臨床治療,我國起步于2010年,經(jīng)過兩年的迅

3、速發(fā)展,目前已成為開展POEM手術(shù)治療最多的國家,6,學(xué)習(xí)交流PPT,一 賁門失弛緩癥的診斷,7,學(xué)習(xí)交流PPT,吞咽困難反流胸骨后疼痛和體質(zhì)量減輕是賁門失弛緩癥的四大主要癥狀推薦采用Eckardt評分系統(tǒng)用于賁門失弛緩癥患者的診斷和分級 吞咽困難是本病最常見和最早出現(xiàn)的癥狀,占80%95%以上;病初時(shí)有時(shí)無時(shí)輕時(shí)重,后期則轉(zhuǎn)為持續(xù)性 食物反流和嘔吐發(fā)生率可高達(dá)90%嘔吐多在進(jìn)食后2030 min內(nèi)發(fā)生,可將前一餐或隔夜食物嘔出在并發(fā)食管炎或食管潰瘍時(shí),反流物可含有血液患者可因食物反流誤吸而引起反復(fù)發(fā)作的肺炎和氣管炎甚至支氣管擴(kuò)張肺膿腫或呼吸衰竭 40%90%的患者有疼痛的癥狀,疼痛部位多在胸

4、骨后及中上腹 體質(zhì)量減輕與吞咽困難影響食物的攝取有關(guān)病程長久者體質(zhì)量減輕營養(yǎng)不良和維生素缺乏等表現(xiàn)明顯,極少數(shù)呈惡病質(zhì)表現(xiàn)疾病后期,極度擴(kuò)張的食管可壓迫胸腔內(nèi)器官而產(chǎn)生干咳氣急紫紺和聲音嘶啞等,臨床癥狀:,8,學(xué)習(xí)交流PPT,9,學(xué)習(xí)交流PPT,影像學(xué)檢查,上消化道鋇餐X線造影檢查見不同程度的食管擴(kuò)張,食管蠕動減弱,食管末端狹窄呈“鳥嘴”狀,狹窄部黏膜光滑,是賁門失弛緩癥患者的典型表現(xiàn) 食管擴(kuò)張分為3級:級(輕度),食管直徑小于4 cm;級(中度),直徑46 cm;級(重度),直徑大于6 cm,甚至彎曲呈S形(乙狀結(jié)腸型)實(shí)時(shí)吞鋇檢查尚可定量評估食管排空能力,是一種簡單而易于重復(fù)的療效評價(jià)工具

5、 CTMRI及EUS等其他影像學(xué)檢查可作為上消化道鋇餐的補(bǔ)充,用于排除炎性或腫瘤等器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的假性失弛緩癥,10,學(xué)習(xí)交流PPT,食管動力學(xué)檢測,食管測壓仍是診斷賁門失弛緩癥的金標(biāo)準(zhǔn),通常表現(xiàn)為食管平滑肌蠕動消失,LES松弛不全以及往往存在的LES壓力顯著增高 依據(jù)高分辨率食管測壓(high-resolution manometry,HRM)結(jié)果,賁門失弛緩癥可分為3型:型為經(jīng)典的失弛緩癥,表現(xiàn)為食管蠕動顯著減弱而食管內(nèi)壓不高;型表現(xiàn)為食管蠕動消失以及全食管壓力明顯升高;型表現(xiàn)為造成管腔梗阻的食管痙攣(lumen-obliterating esophageal spasm) 該分型可用于手

6、術(shù)療效的判斷,型患者療效最好,而型患者對手術(shù)治療反應(yīng)最差,11,學(xué)習(xí)交流PPT,胃鏡檢查,胃鏡檢查可排除器質(zhì)性狹窄或腫瘤 內(nèi)鏡下賁門失弛緩癥表現(xiàn)特點(diǎn)有: (1)食管內(nèi)殘留有中到大量的積食,多呈半流質(zhì)狀態(tài)覆蓋管壁,且黏膜水腫增厚致使失去正常食管黏膜色澤; (2)食管體部擴(kuò)張,并有不同程度扭曲變形; (3)管壁可呈節(jié)段性收縮環(huán),似憩室膨出; (4)賁門狹窄程度不等,直至完全閉鎖不能通過應(yīng)注意的是,早期賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下可無明顯異常表現(xiàn),有時(shí)鏡身通過賁門阻力感并不甚明顯,12,學(xué)習(xí)交流PPT,二 手術(shù)指征,13,學(xué)習(xí)交流PPT,適應(yīng)證:,確診為賁門失弛緩癥并影響生活質(zhì)量者均可進(jìn)行POEM手術(shù) 食管明

7、顯擴(kuò)張,甚至呈S形或U形的患者,既往外科手術(shù)失敗或癥狀復(fù)發(fā)者,術(shù)前曾接受過其他治療者(如球囊擴(kuò)張肉毒素注射和支架治療等),可進(jìn)行POEM手術(shù),但手術(shù)難度可能較高,14,學(xué)習(xí)交流PPT,禁忌證:,合并嚴(yán)重凝血功能障礙嚴(yán)重心肺等器質(zhì)性疾病等無法耐受手術(shù)者,以及食管黏膜下層嚴(yán)重纖維化而無法成功建立黏膜下隧道者為POEM手術(shù)的禁忌證 食管下段或EGJ明顯炎癥或巨大潰瘍者,作為POEM手術(shù)的相對禁忌證,15,學(xué)習(xí)交流PPT,三 條件與準(zhǔn)入,16,學(xué)習(xí)交流PPT,開展POEM應(yīng)具備的醫(yī)療設(shè)備條件:,POEM應(yīng)該限于在有合法資質(zhì)的醫(yī)療單位中開展 使用的最基本設(shè)備包括:帶附送水鉗道內(nèi)鏡;CO2灌注裝置;透明帽

8、切開刀注射針熱活檢鉗和金屬夾等;內(nèi)鏡專用的高頻電發(fā)生器所有器械應(yīng)符合相關(guān)消毒滅菌要求,一次性物品應(yīng)按有關(guān)規(guī)定處理,常用易損的器械應(yīng)有備用品,17,學(xué)習(xí)交流PPT,開展POEM應(yīng)具備的人員資格:,POEM需由有合法資質(zhì)的醫(yī)生助手及護(hù)士團(tuán)隊(duì)協(xié)同完成 團(tuán)隊(duì)中應(yīng)有高級技術(shù)職務(wù)的醫(yī)生,須由高年資主治醫(yī)師以上經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的人員主持工作,18,學(xué)習(xí)交流PPT,POEM的主要操作者應(yīng)該接受過規(guī)范化的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn),具有從事內(nèi)鏡切除手術(shù)(內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù),endoscopic submucosal dissection,ESD等)的經(jīng)驗(yàn),完成不少于30例食管病變ESD治療,有一定處理手術(shù)并發(fā)癥如出血穿孔的經(jīng)驗(yàn) 建

9、議初期在有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生指導(dǎo)下完成一定數(shù)量的病例后再獨(dú)立操作;建議從病程短未接受過其他治療的簡單病例開始,累積一定數(shù)量后,再逐步過渡到乙狀結(jié)腸型以及術(shù)后復(fù)發(fā)等復(fù)雜病例的治療,19,學(xué)習(xí)交流PPT,四 術(shù)前準(zhǔn)備,20,學(xué)習(xí)交流PPT,病情評估:通過病程癥狀評分既往治療情況及多種術(shù)前檢查,完成患者的信息登記表,明確賁門失弛緩癥的診斷及分級,評估手術(shù)的難度及預(yù)期效果嚴(yán)重肺部感染病史者術(shù)前行肺功能檢查 知情同意:術(shù)前簽署知情同意書,并告知可能獲得的益處和風(fēng)險(xiǎn) 患者準(zhǔn)備:術(shù)前流質(zhì)飲食2 d手術(shù)當(dāng)天行內(nèi)鏡檢查,確認(rèn)食管內(nèi)無內(nèi)容物潴留,為手術(shù)提供良好的視野,并預(yù)防麻醉過程中的反流誤吸,21,學(xué)習(xí)交流PPT,五 手

10、術(shù)操作方法及要點(diǎn),22,學(xué)習(xí)交流PPT,1. 麻醉及體位:,所有患者均行氣管插管全身麻醉,仰臥位或左側(cè)臥位,術(shù)前預(yù)防性靜脈應(yīng)用抗生素 抗生素的選擇參照衛(wèi)生部抗生素使用原則,可選用第一二代頭孢菌素,23,學(xué)習(xí)交流PPT,2. 食管黏膜層切開:,胃鏡前端附加透明帽,確定EGJ距門齒距離 常規(guī)于EGJ上方10 cm處,行食管壁黏膜下注射,注射液為靛胭脂腎上腺素和生理鹽水的混合液 縱形切開黏膜層1.52.0 cm顯露黏膜下層,24,學(xué)習(xí)交流PPT,3. 分離黏膜下層,建立黏膜下“隧道”:沿食管黏膜下層自上而下分離,建立黏膜下“隧道”直至EGJ下方23 cm 操作時(shí)盡量靠近肌層進(jìn)行黏膜下層分離,分離中反

11、復(fù)進(jìn)行黏膜下注射,避免損傷黏膜層 分離中鏡身退出黏膜下“隧道”,進(jìn)入胃腔,倒鏡觀察胃黏膜顏色改變,可判斷分離止點(diǎn)與EGJ的距離 對于乙狀結(jié)腸型食管,可通過內(nèi)鏡前端附加的透明帽展平食管壁,但往往較為困難 在黏膜下層建立“隧道”過程中,對EGJ的判斷可根據(jù)以下幾點(diǎn):(1)根據(jù)進(jìn)鏡深度判斷;(2)根據(jù)進(jìn)鏡阻力判斷,當(dāng)鏡身接近EGJ時(shí)可以感到阻力增加,而通過后到達(dá)胃黏膜下層時(shí)阻力則突然消失;(3)根據(jù)賁門處黏膜下柵欄狀粗大平行血管判斷;(4)根據(jù)黏膜下層內(nèi)血管分布判斷,食管黏膜下層血管較少,而胃黏膜下層血管明顯增多呈蛛網(wǎng)狀,25,學(xué)習(xí)交流PPT,4. 肌切開:,完全有效足夠長度的肌切開是保證POEM療

12、效的關(guān)鍵 胃鏡直視下從“隧道”入口下方2 cm處開始,從上而下由淺而深縱形切開環(huán)形肌束至EGJ下方2 cm以上 對于創(chuàng)面出血點(diǎn)隨時(shí)電凝止血,肌切開完成后確認(rèn)胃鏡通過賁門無阻力 為保證手術(shù)療效,肌切開長度常規(guī)為810 cm,尤其是EGJ下方至少應(yīng)超過2 cm;對于以胸痛和食管痙攣為主要表現(xiàn)的型賁門失弛緩癥患者,肌切開范圍應(yīng)包括所有異常收縮導(dǎo)致的狹窄環(huán),具體切開長度可通過內(nèi)鏡或測壓判斷 對于Heller術(shù)后患者,肌切開部位常規(guī)選擇原手術(shù)區(qū)對側(cè),以避免既往手術(shù)瘢痕粘連的影響 依據(jù)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心500余例POEM手術(shù)經(jīng)驗(yàn),連同縱行肌在內(nèi)的全層肌切開可明顯縮短手術(shù)時(shí)間,同時(shí)并未增加手術(shù)相關(guān)

13、并發(fā)癥因此,為保證長期療效,對于癥狀嚴(yán)重患者,推薦進(jìn)行全層切開,尤其是EGJ上下5 cm范圍的全層切開,26,學(xué)習(xí)交流PPT,5.金屬夾關(guān)閉黏膜層切口:,將黏膜下“隧道”內(nèi)和食管胃腔內(nèi)氣液體吸盡,沖洗創(chuàng)面并電凝創(chuàng)面出血點(diǎn)和小血管 多枚金屬夾對縫黏膜層切口,27,學(xué)習(xí)交流PPT,28,學(xué)習(xí)交流PPT,29,學(xué)習(xí)交流PPT,六 術(shù)中并發(fā)癥的處理,30,學(xué)習(xí)交流PPT,1. 黏膜層損傷:,對于手術(shù)過程中出現(xiàn)的黏膜層損傷甚至穿孔,特別是賁門部位,可在肌切開完成后于食管腔內(nèi)采用金屬夾夾閉,必要時(shí)胃鏡監(jiān)視下放置胃腸減壓管,31,學(xué)習(xí)交流PPT,2. 術(shù)中氣腫氣胸和氣腹:,術(shù)中皮下(表現(xiàn)為面部頸部胸壁和陰囊

14、等氣腫)和縱隔氣腫(胃鏡可發(fā)現(xiàn)會厭部腫脹)常無需特殊處理,一般會自行消退 術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重氣胸(手術(shù)過程中氣道壓力超過20 mm Hg,血氧飽和度低于90%,行急診床旁胸片證實(shí))者,予胸腔閉式引流后,常可繼續(xù)手術(shù) 術(shù)中明顯氣腹者,通過14 G穿刺針于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺放氣后,常無需特殊處理 由于體內(nèi)CO2較空氣彌散和吸收快,建議內(nèi)鏡治療中使用CO2灌注,一旦發(fā)生氣腫氣胸或氣腹,CO2可很快吸收,癥狀得到及時(shí)控制,32,學(xué)習(xí)交流PPT,七 術(shù)后處理,術(shù)后當(dāng)天予以禁食補(bǔ)液半臥位和心電監(jiān)護(hù),觀察有無頸部和胸前皮下氣腫 術(shù)后靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor,PPI)3 d 術(shù)

15、后靜脈使用抗生素,藥物的選擇參照衛(wèi)生部抗生素使用原則,可選用第一二代頭孢菌素,但用藥總時(shí)間不應(yīng)超過48 h;對有氣胸大量出血和高齡患者及免疫缺陷人群,可酌情延長 術(shù)后胸部平片或胸部CT檢查,了解有無縱膈氣腫氣胸氣腹和胸腔積液等 常規(guī)術(shù)后3 d進(jìn)食流質(zhì),術(shù)后2周進(jìn)食半流質(zhì),術(shù)后口服PPI制劑4周,33,學(xué)習(xí)交流PPT,八 術(shù)后并發(fā)癥的處理,34,學(xué)習(xí)交流PPT,1. 氣胸和氣腹:,術(shù)后如有縱隔皮下氣腫及輕度氣胸(肺壓縮體積小于30%,患者呼吸平穩(wěn)血氧飽和度大于95%,常無需特殊處理; 對于肺壓縮體積超過30%的氣胸,可使用臨床常用的靜脈穿刺導(dǎo)管于鎖骨中線與第2肋間隙交界處行胸腔穿刺閉式引流 對于

16、膈下少量游離氣體而無明顯癥狀者,氣體一般可自行吸收;如腹脹明顯,可行胃腸減壓,必要時(shí)可用14 G穿刺針進(jìn)行腹腔穿刺放氣,35,學(xué)習(xí)交流PPT,2. 胸腔積液:,POEM術(shù)后胸腔積液發(fā)生比例為40%左右 積液量少和無發(fā)熱者,一般可自行吸收,無需特殊處理;對于較大量胸腔積液影響呼吸并高熱者,及時(shí)于超聲引導(dǎo)下置管引流,36,學(xué)習(xí)交流PPT,3. 出血:,POEM術(shù)后出血的發(fā)生率較低 由于食管下段肌間隙小血管及側(cè)枝循環(huán)較為豐富,手術(shù)時(shí)應(yīng)隨時(shí)沖洗創(chuàng)面,對于創(chuàng)面出血點(diǎn)及時(shí)電凝,徹底止血 術(shù)后出現(xiàn)心率增快血壓下降和胸痛進(jìn)行性加重或嘔血黑糞,應(yīng)考慮“隧道”內(nèi)出血可能,及時(shí)行胃鏡探查,將創(chuàng)面及黏膜下隧道內(nèi)的積血

17、清除,盡可能暴露創(chuàng)面,用熱活檢鉗電凝止血;如不能明確活動性出血點(diǎn),可用三腔管食管囊壓迫止血 術(shù)后出血者應(yīng)治療性應(yīng)用抗生素,37,學(xué)習(xí)交流PPT,4. 感染:,主要包括黏膜下“隧道”感染縱膈感染和肺部感染等,是POEM術(shù)后可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥 感染發(fā)生的原因主要包括術(shù)前食管清潔不充分術(shù)中和術(shù)后黏膜下隧道內(nèi)出血或積液等 因此,術(shù)前應(yīng)充分清潔食管,預(yù)防性使用抗生素;氣管插管過程中防止誤吸;術(shù)中創(chuàng)面嚴(yán)密止血,夾閉“隧道”入口前反復(fù)無菌生理鹽水沖洗,保證黏膜切口夾閉嚴(yán)密確切 術(shù)后有肺部炎性或節(jié)段性肺不張者,加強(qiáng)化痰和靜脈應(yīng)用抗生素,38,學(xué)習(xí)交流PPT,5. 消化道瘺:,主要包括食管縱膈瘺和食管胸腔瘺等

18、,罕見 保持食管黏膜完整性是預(yù)防瘺的關(guān)鍵 術(shù)中需盡量減少黏膜層損傷,對于出現(xiàn)的損傷尤其是穿孔,采用金屬夾夾閉,保證“隧道”入口夾閉嚴(yán)密確切 一旦瘺出現(xiàn),可采用食管覆膜支架堵塞瘺口,同時(shí)行胸腔閉式引流等,保持通暢引流,39,學(xué)習(xí)交流PPT,九 術(shù)后隨訪,術(shù)后隨訪主要目的在于評估療效,早期發(fā)現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)以及監(jiān)測遠(yuǎn)期并發(fā)癥(胃食管反流等),40,學(xué)習(xí)交流PPT,1. 療效評估:,療效評估通常于術(shù)后24周左右進(jìn)行 方法包括主觀癥狀評估和客觀檢查兩方面 主觀癥狀評估可采用癥狀評分系統(tǒng),術(shù)后Eckardt評分小于或等于3分者,認(rèn)為手術(shù)有效;術(shù)后6個月內(nèi)Eckardt評分大于或等于4分者,考慮手術(shù)失敗 客觀檢查包括胃鏡檢查食管測壓以及實(shí)時(shí)吞鋇檢查等胃鏡檢查可了解食管創(chuàng)面愈合和通過賁門口阻力狀況;術(shù)后LES靜息壓小于或等于1015