二、三級中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院等級評審報告.doc

1、二、三級中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院等級評審報告*市中醫(yī)醫(yī)院等級評審報告根據(jù)*省2、3級中醫(yī)醫(yī)院等級評審實行方案和*市衛(wèi)生局關(guān)于*市中醫(yī)醫(yī)院申報3級乙等中醫(yī)醫(yī)院評審的請示（天市衛(wèi)發(fā)2006176號），2006年11月24至26日，省衛(wèi)生廳組織專家組，依照*省2、3級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，對*市中醫(yī)醫(yī)院進行了綜合評審，現(xiàn)將評審結(jié)果報告以下： 1、基本情況*市中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建于1984年，占地面積23畝，建筑面積19137平方米，現(xiàn)有職工302人，實際開放床位252張。醫(yī)院設(shè)臨床1級科室17個，2級?？?4個，醫(yī)技藥械科室12個。1996年，經(jīng)省衛(wèi)生廳評審合格后，授與該院2級甲等中醫(yī)醫(yī)院。最近幾年來，*市中醫(yī)醫(yī)院在市委、

2、市政府和市衛(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)下，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)煥然1新，各項管理規(guī)章制度日臻完善，人員結(jié)構(gòu)漸趨公道，專業(yè)技術(shù)水平獲得長足進展，綜合服務(wù)能力明顯提升，已成為轄區(qū)內(nèi)集醫(yī)療、預(yù)防、保健、科研、教學(xué)為1體的中醫(yī)醫(yī)療保健服務(wù)中心。 2006年4月，省衛(wèi)生廳制定的*省2、3級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)下發(fā)后，*市中醫(yī)醫(yī)院成立了創(chuàng)建3級中醫(yī)醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組，出臺了實行方案，全院職工同心協(xié)力，努力工作，為創(chuàng)建3級中醫(yī)醫(yī)院做了大量的、扎實的前期準(zhǔn)備。7月份，*市中醫(yī)醫(yī)院在自查合格的基礎(chǔ)上，約請省衛(wèi)生廳組派專家組，對醫(yī)院進行了等級預(yù)評審，綜合得分854.8分。其中，行政組153.6分，臨床組458.1分，醫(yī)技組156.1分，綜合組

3、87分。 2006年8月，全省中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作正式啟動后，*市中醫(yī)醫(yī)院率先向市衛(wèi)生局遞交了評審申請，決定爭創(chuàng)3級乙等中醫(yī)醫(yī)院。*市衛(wèi)生局根據(jù)醫(yī)院自評報告和預(yù)評審成績，提交局務(wù)會議進行了資歷審查，認(rèn)為*市中醫(yī)醫(yī)院經(jīng)過量年的發(fā)展壯大，已到達了3級乙等中醫(yī)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，同意提請評審。省衛(wèi)生廳接到*市衛(wèi)生局的請示后，經(jīng)研究，于2006年12月20日正式復(fù)函*市衛(wèi)生局，同意對*市中醫(yī)醫(yī)院進行正式等級評審。 2、評審情況2006年11月24至27日，省衛(wèi)生廳組織專家組，由原省衛(wèi)生廳副廳長、省中醫(yī)藥學(xué)會會長侯志民同志帶隊，對*市中醫(yī)醫(yī)院進行了綜合評審。評審?fù)耆勒?省2、3級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（試行），分為基

4、本指標(biāo)、行政組、臨床組、醫(yī)技組、綜合組5個方面進行。 最近幾年來，*市中醫(yī)醫(yī)院確立了管理治院、特點興院、人材強院的發(fā)展戰(zhàn)略，在學(xué)習(xí)全國先進經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，通過狠抓管理、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、中醫(yī)特點?？平ㄔO(shè)、吸引引進人材等扎實大量的工作，使醫(yī)院得到全面快速發(fā)展，獲得了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。 （1）基本指標(biāo)*市中醫(yī)醫(yī)院完全能夠依照醫(yī)療機構(gòu)管理條例、x執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、x中醫(yī)藥條例、x藥品管理法、x獻血法、x母嬰保健法、護士管理辦法、醫(yī)療事故處理條例、x沾染病防治法、*省發(fā)展中醫(yī)條例等法律法規(guī)嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，編制床位330張，實際開放252張，現(xiàn)有職工294人，14項合格指標(biāo)均到達評審標(biāo)準(zhǔn)要求。各項調(diào)查滿意

5、度均在85%以上。 （2）行政組醫(yī)院管理能夠體現(xiàn)以人為本和以病人為中心的服務(wù)主旨，堅持了中醫(yī)特點的辦院方向，在綜合管理、人員配備、業(yè)務(wù)展開等方面能夠積極貫徹黨和國家的中醫(yī)政策?；A(chǔ)科室設(shè)置齊全，人員配置基本公道，管理組織和管理制度健全，運行機制良好，崗位職責(zé)落實到位。醫(yī)院中長時間發(fā)展計劃可操作性強，目標(biāo)切和醫(yī)院實際和發(fā)展趨勢，有具體的分步實行方案。年度工作計劃目標(biāo)明確，各級管理人員對工作目標(biāo)、內(nèi)容和目標(biāo)實現(xiàn)方法均有所了解。職工對醫(yī)院工作的滿意度為86.79%，對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的滿意度為90%。 教學(xué)管理組織健全，設(shè)有內(nèi)、外、婦、兒等基本教研組，教學(xué)計劃有落實措施，有教學(xué)用房，有可供學(xué)生使用的示教

6、室，基本能夠滿足臨床見習(xí)、實習(xí)的條件。 醫(yī)院科研發(fā)展有計劃，年度計劃內(nèi)容齊全，重點突出，實行辦法有操作性，建立了科研嘉獎制度。 醫(yī)院能夠堅持住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和在職人員繼續(xù)教育。 醫(yī)院管理能夠遵照各項法律法規(guī)，無超范圍診療活動、無背法醫(yī)療廣告，沒有與其他組織或個人合資、合辦設(shè)立非獨立法人的營利性的“科室”、“項目”。 （3）臨床組門診、急診科室設(shè)置齊全，布局流程公道，管理制度健全，人員配備達標(biāo)，候診場所舒適，各種標(biāo)示醒目，有專人管理，候診秩序井然。能夠堅持履行首診負(fù)責(zé)制、值班制度、交接班制度、病例討論制度、會診制度、留觀病歷書寫制度、病人入院護送制度。醫(yī)護人員基本掌握各種裝備的操作，能夠熟練完

7、故意肺復(fù)蘇、呼吸機利用、氣管插管等操作。各類醫(yī)療文書健全，門、急診病歷書寫合格率89%。門診平均中治療療率73%。 在各項醫(yī)療制度履行和病歷質(zhì)量控制方面，醫(yī)院能夠堅持履行3級醫(yī)師查房、疑問危重病例討論、危重病例交接班、死亡病例討論、術(shù)前討論、手術(shù)審批、會診和各項告知簽字等制度。嚴(yán)格履行中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行），建立了住院病歷書寫質(zhì)量院、科兩級考核制度，各臨床科能夠堅持每個月對本科病歷書寫考核評價1次，醫(yī)院每季度對各科進行考核評價1次，甲級病歷率92%。 技術(shù)水平方面，醫(yī)院各科室的現(xiàn)行業(yè)務(wù)范圍基本能夠滿足當(dāng)?shù)氐闹嗅t(yī)藥需求，*省2、3級中醫(yī)醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（試行）所列的技術(shù)項目和中醫(yī)

8、藥服務(wù)絕大部份能夠獨立展開。各科室均制定了本科前5位常見中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范與特點技術(shù)操作規(guī)范，并能嚴(yán)格履行，中醫(yī)病證診斷準(zhǔn)確率、辨證論治良好率均在95%以上。重點中醫(yī)?？朴袑？瓢l(fā)展計劃、工作計劃和人材培養(yǎng)計劃，有正高職稱的學(xué)科帶頭人，開設(shè)了特點診室，研制了獨有的中藥制劑。 通過嚴(yán)格履行各項醫(yī)療制度，努力提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平，狠抓醫(yī)療活動的環(huán)節(jié)和進程管理，*市中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量最近幾年來得到迅猛提升。近7年內(nèi)，該院沒有產(chǎn)生過1起醫(yī)療事故。 在護理工作上，醫(yī)院建立了與其設(shè)置范圍、服務(wù)功能基本相適應(yīng)的中、西醫(yī)護理隊伍和管理運行體系。護理組織健全，能夠?qū)嵭性洪L領(lǐng)導(dǎo)下的護理部主任負(fù)責(zé)制和績效考核制

9、。護理部門能夠根據(jù)醫(yī)院任務(wù)制定護理工作計劃，年度護理工作計劃明確，具體措施切實可行。西醫(yī)院校畢業(yè)的護士接受中醫(yī)藥護理知識與技能培訓(xùn)基本達標(biāo)。護理工作能夠堅持以病人為中心的服務(wù)主旨，各項工作流程、技術(shù)規(guī)范和崗位職能夠很好地落實。病房內(nèi)環(huán)境整潔、安靜，床單元相對舒適，符合醫(yī)治要求。護理工作能夠嚴(yán)格履行中醫(yī)護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，能夠較好的展開中醫(yī)辨證施護和中醫(yī)特點護理。護理人員基礎(chǔ)知識、基本理論、基本技能掌握全面，基本能夠應(yīng)用中西醫(yī)知識勝任臨床護理服務(wù)和健康干預(yù)，護理文書書寫基本符合要求。 醫(yī)院感染管理組織健全，管理制度完善，能夠展開醫(yī)院感染病例的監(jiān)測。嚴(yán)格履行各項消毒、滅菌技術(shù)，并進行實時監(jiān)測。

10、1次性醫(yī)療用品管理規(guī)范，重點部門的醫(yī)院感染管理基本到位，抗生素使用公道。 （4）醫(yī)技組醫(yī)技科室設(shè)置齊全，組織及制度健全，服務(wù)項目基本能夠滿足臨床業(yè)務(wù)需求，服務(wù)質(zhì)量基本達標(biāo)。中藥品種齊全，制劑規(guī)范，制劑室符合GPP要求。 放射科、病理科、麻醉科、臨床檢驗等科室規(guī)章制度健全，人員結(jié)構(gòu)公道，能夠持證上崗，各種工作資料基本完全。臨床用血管理規(guī)范，制度公道，履行到位。放射、B超、心腦電圖、病理、臨床檢驗等醫(yī)技工作能夠指點臨床醫(yī)治。 （5）綜合組綜合組包括總務(wù)管理、環(huán)境管理、建筑與安全管理、裝備管理和財務(wù)管理5個方面。從綜合組的評審看，各個管理部門組織健全，制度完善，職責(zé)明確，服務(wù)措施積極到位，能夠保障臨

11、床科室正常業(yè)務(wù)的展開。總務(wù)后勤人少事多，6名后勤總務(wù)職工承當(dāng)了全院的后勤保障供給，但在最近幾年內(nèi)沒有產(chǎn)生過任何大的工作過失，臨床科室對后勤服務(wù)滿意。財務(wù)科預(yù)算嚴(yán)謹(jǐn)，管理嚴(yán)格，自1998年推行本錢核算以來，實行了低本錢、高效力的經(jīng)營化管理，醫(yī)院整體功能迅速提升，社會名譽和形象得到了極大改良。裝備管理規(guī)范，帳物符合，建有檔案，裝備、總務(wù)、藥劑庫實行年終審計，對反應(yīng)出的問題能夠作及時的處理。 3、評審結(jié)果根據(jù)*省2、3級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（試行），參照3級中醫(yī)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)進行評審的醫(yī)院，綜合評分900分為3級甲等，800綜合評分900分為3級乙等。*市中醫(yī)醫(yī)院綜合評分為878.38分，到達了3級乙等中醫(yī)醫(yī)

12、院的綜合評分標(biāo)準(zhǔn)。 4、問題和建議從專家組的綜合評審看，*市中醫(yī)醫(yī)院通過等級中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建工作，使醫(yī)院整體工作得到了較好的增進，但同時也存在1些問題和不足。主要表現(xiàn)為以下幾方面： （1）從醫(yī)院目前的業(yè)務(wù)量看，業(yè)務(wù)用房面積已遠遠不能滿足臨床醫(yī)療需要。但由于醫(yī)院占地面積狹窄，與擴大醫(yī)院范圍和進行基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)不相適應(yīng)，成為醫(yī)院發(fā)展壯大的1大瓶頸。 （2）受當(dāng)?shù)卣捌溆嘘P(guān)部門的限制，醫(yī)院現(xiàn)有人員編制與核定編制床位不匹配，不能完全滿足業(yè)務(wù)工作需求，專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)滯后，職稱比例不盡公道。 （3）病歷管理需進1步加強。部份病歷文書書寫欠規(guī)范，首頁缺項，病發(fā)節(jié)氣不統(tǒng)1，中醫(yī)辨病辨證根據(jù)不充分，鑒別診斷不

13、明確，3級醫(yī)師查房記錄不全，內(nèi)涵不深入，診療措施中午辨證調(diào)護，部份病歷資料不完善，存在1定的醫(yī)療安全隱患。 （4）綜合服務(wù)能力需進1步提高。受硬件條件所限，醫(yī)院在整體布局、優(yōu)化服務(wù)流程、診療環(huán)境等方面還存在1定的差距。內(nèi)涵建設(shè)上，中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和名老中醫(yī)經(jīng)驗繼承還缺少落實力度，醫(yī)護人員的中醫(yī)藥繼續(xù)教育還有待加強，病歷質(zhì)量管理和監(jiān)控上還存在1定的漏洞，重點中醫(yī)藥?？泼孢€需擴大，中醫(yī)護理技能和操作還要進1步優(yōu)化，急診搶救裝備配置還需要完善，在目前的業(yè)務(wù)基礎(chǔ)上，中醫(yī)藥的整體服務(wù)能力還需進1步提升。 針對上述存在的問題，評審專家提出了以下建議： 主管部門要積極爭取政府及其有關(guān)部門更多的支持，從

14、醫(yī)院的長遠發(fā)展斟酌，劃撥土地并立項建設(shè)，擴大醫(yī)院范圍，增加人員編制，以滿足當(dāng)?shù)卮蟊姷闹嗅t(yī)藥需求。 醫(yī)院也應(yīng)堅持實行既定的長遠發(fā)展計劃，根據(jù)實際情況采獲得力措施，分步落實計劃中的各項目標(biāo)，保持醫(yī)院良好的發(fā)展態(tài)勢。 在內(nèi)涵建設(shè)方面，醫(yī)院要根據(jù)評審組提出的意見和要求，加強本身整改，強化管理職能，提高專業(yè)技術(shù)人員素質(zhì)，落實各項管理措施和診療護理規(guī)范，把*市中醫(yī)醫(yī)院建成實力雄厚，能代表*東地區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)水平，在全國有較大影響力的綜合性中醫(yī)醫(yī)院。*省2、3級中醫(yī)醫(yī)院評分匯總表中醫(yī)醫(yī)院名稱：*市中醫(yī)醫(yī)院 評審組負(fù)責(zé)人：侯志民院長：崔* 評審時間：2006年11月24日至27日考核分組及內(nèi)容應(yīng)得分扣分得分得分

15、率1、行政組17015.2154.891.06其中（1）科室設(shè)置與人員配備203.716.381.5（2）行政管理250.524.598（3）醫(yī)療安全管理30030100（4）醫(yī)院信息化管理1551066.67（5）職業(yè)道德與優(yōu)良服務(wù)15015100（6）服務(wù)與任務(wù)101990（7）教學(xué)管理15015100（8）科研管理1521386.67（9）繼續(xù)教育與“3基”培訓(xùn)25322882、臨床租55079.2470.885.6其中（1）急診管理304.525.585（2）門診管理201.718.391.5（3）住院病歷80166480（4）醫(yī)療制度管理302.527.591.67（5）技術(shù)水平21027.5182.586.9（6）護理管理100118989（7）醫(yī)院感染管理80166480考核分組及內(nèi)容應(yīng)得分扣分得分得分率3、醫(yī)技組18015.72164.2891.27其中（1）藥劑管理405.534.586.2