髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷.ppt

1、髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷,大頭醫(yī)生,編輯整理,英文名稱,chondral injury of patellar joint,類別,骨科/其他傷患/運(yùn)動(dòng)與訓(xùn)練傷/關(guān)節(jié)軟骨損傷,ICD號(hào),S89.8,概述,關(guān)節(jié)軟骨損傷在運(yùn)動(dòng)性損傷中十分常見(jiàn)，但由于診斷比較困難，尤其是早期確診在常規(guī)檢查中幾乎不大可能，故往往被忽視而得不到及時(shí)處理。但是，無(wú)論何種軟骨損傷，最終都可能導(dǎo)致軟骨細(xì)胞的變性壞死，并遺留永久性損害，故近年來(lái)已引起重視。 關(guān)節(jié)軟骨表層為35m厚的無(wú)形層，包括黏液層和纖維層，起保護(hù)其深面的固定層不受免疫復(fù)合物侵蝕的作用。固有層可分為表面細(xì)胞層、過(guò)渡層、柱狀層、鈣化軟骨層和軟骨下骨板五部分。,概述,關(guān)節(jié)軟

2、骨沒(méi)有血管、神經(jīng)供應(yīng)，其營(yíng)養(yǎng)主要依靠彌散機(jī)制從關(guān)節(jié)滑膜液中攝取。因此，任何影響關(guān)節(jié)滑膜正常分泌或關(guān)節(jié)軟骨擠壓機(jī)制，有礙關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)的因素均可能引起關(guān)節(jié)軟骨的損害。,病因,任何影響關(guān)節(jié)滑膜正常分泌或關(guān)節(jié)軟骨擠壓機(jī)制，有礙關(guān)節(jié)正常活動(dòng)的因素均可引起關(guān)節(jié)軟骨的損害。,發(fā)病機(jī)制,1.急性或慢性創(chuàng)傷 可能直接撞擊軟骨，破壞軟骨中膠原纖維網(wǎng)狀拱形結(jié)構(gòu)。也可直接造成軟骨的切線骨折。Chrisman多年來(lái)從生化角度研究創(chuàng)傷與髕骨軟骨病的關(guān)系，他發(fā)現(xiàn)軟骨受到創(chuàng)傷撞擊后2h內(nèi)，軟骨內(nèi)游離花生烯酸濃度可增加4倍?；ㄉ┧崾橇字さ闹饕煞?，前列腺素的前體，其產(chǎn)物轉(zhuǎn)變成前列腺素E2，刺激AMP循環(huán)，釋放出組織蛋白激酶

3、，破壞軟骨基質(zhì)中硫酸軟骨素與蛋白質(zhì)結(jié)合的鏈，使軟骨基質(zhì)丟失，導(dǎo)致軟骨軟化。,發(fā)病機(jī)制,代謝產(chǎn)物進(jìn)入滑液引起滑膜炎性反應(yīng)，炎癥又刺激滑膜釋放大量的酶，進(jìn)一步破壞軟骨，造成惡性循環(huán)。 2.髕股關(guān)節(jié)的勞損 長(zhǎng)期對(duì)髕骨軟骨產(chǎn)生異常的摩擦、擠壓等，特別是在膝關(guān)節(jié)屈曲位上反復(fù)的蹲起、跳躍、負(fù)重、扭轉(zhuǎn)都可引起髕股之間的應(yīng)力過(guò)高或應(yīng)力分布不均，使髕骨軟骨容易發(fā)生損傷而患髕骨軟骨病。 3.髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 常見(jiàn)的不穩(wěn)定因素如高位或低位髕骨、膝Q角異常、髕骨傾斜、脛骨扭轉(zhuǎn)畸形、髕骨或股骨髁發(fā)育異常，由于髕骨的位置異?；?qū)€排列異常，或造成髕股間的接觸面、接觸應(yīng)力異常而引發(fā)髕骨軟骨病。,發(fā)病機(jī)制,不少學(xué)者對(duì)髕股關(guān)節(jié)的

4、應(yīng)力分布和應(yīng)力測(cè)試做了大量的工作，有高接觸壓學(xué)說(shuō)、低接觸壓學(xué)說(shuō)、壓力分部不均學(xué)說(shuō)和髕骨骨內(nèi)壓增高學(xué)說(shuō)等，都有實(shí)驗(yàn)支持。但是，無(wú)論是壓力過(guò)高、壓力不足還是壓力分部不均，只要壓力超過(guò)或未達(dá)到髕骨軟骨正常承受的范圍，均可能導(dǎo)致軟骨變性。 4.病理改變 髕骨軟骨病的主要病理變化，表現(xiàn)為髕骨軟骨的軟化、黃變、?裂、剝脫、潰瘍形成，以及滑膜炎癥、分泌增多，髕周筋膜炎、髕旁支持帶炎性變并增生或攣縮。,發(fā)病機(jī)制,脫落的軟骨片在關(guān)節(jié)腔內(nèi)可能游離成關(guān)節(jié)鼠，造成膝關(guān)節(jié)交鎖。 運(yùn)動(dòng)員髕骨軟骨的病變以內(nèi)側(cè)偏面最多見(jiàn)，其次是中央?yún)^(qū)(60接觸區(qū))和內(nèi)側(cè)區(qū)。然而Ficat報(bào)告以外側(cè)區(qū)發(fā)病最高。 Rijnds將髕骨軟骨病的軟骨

5、病變分成四度。度為軟骨表層細(xì)微裂隙、病灶區(qū)軟骨發(fā)軟、輕度腫脹及黃色變，大致相當(dāng)于軟骨細(xì)胞第1層(靜止層)損傷。度為軟骨第2層(過(guò)渡層)和第3層(肥大細(xì)胞層)損傷，有肉眼可見(jiàn)的淺裂隙。度為軟骨第4層(鈣化層)損傷，裂隙加深，局部可達(dá)軟骨下骨質(zhì)，軟骨碎片自表層剝脫。,發(fā)病機(jī)制,度為損傷達(dá)軟骨下骨質(zhì)，潰瘍形成，局部軟骨全部破壞。在病灶周圍常有對(duì)健康軟骨的逐漸侵蝕，相鄰軟骨常有不同程度的變性。,臨床表現(xiàn),1.一般癥狀 最主要的癥狀為髕后疼痛，在活動(dòng)或半蹲位出現(xiàn)，初期為酸乏不適，以后發(fā)展為持續(xù)或進(jìn)行性的酸痛。往往在開(kāi)始活動(dòng)時(shí)疼痛明顯，活動(dòng)后減輕，活動(dòng)結(jié)束或休息時(shí)疼痛又加重。這種疼痛有時(shí)很有特色，往往被描

6、述為“齲齒樣酸痛”。在上下樓梯，尤其在下樓或下坡時(shí)酸痛明顯。經(jīng)常有膝蓋打軟，“差一點(diǎn)跌倒”的主訴。有時(shí)有關(guān)節(jié)交鎖癥狀。 2.體征 體征方面，主要有以下特點(diǎn)： (1)髕骨磨壓痛：,臨床表現(xiàn),多為陽(yáng)性，出現(xiàn)率幾乎100%。 (2)推髕抗阻痛： 亦為陽(yáng)性，將髕骨向遠(yuǎn)端推擠，同時(shí)股四頭肌收縮，髕下出現(xiàn)酸痛為陽(yáng)性。 (3)單腿半蹲試驗(yàn)： 多為陽(yáng)性，該征是髕骨軟骨病最顯著而又有診斷價(jià)值的體征之一。曲綿域報(bào)告此征陽(yáng)性率達(dá)100%，陳世益報(bào)告達(dá)93%以上。 (4)股四頭肌萎縮： 多較明顯，尤其以內(nèi)側(cè)頭更為顯著。 (5)膝關(guān)節(jié)積液征： 中后期多為陽(yáng)性，浮髕試驗(yàn)可助診斷。當(dāng)膝關(guān)節(jié)積液量少于30ml時(shí)，可用積液誘發(fā)

7、膨出試驗(yàn)查出。,臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)穿刺可抽出淡黃色透明液體，偶可抽出混濁的關(guān)節(jié)液。 (6)髕周指壓痛： 髕骨軟骨病并發(fā)周圍軟組織炎癥時(shí)，用食指指甲扣刮髕周可以出現(xiàn)疼痛。 (7)髕后捻發(fā)音： 髕骨軟骨軟化剝脫之后，髕軟骨面不平整，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)髕后可捫及粗糙的捻發(fā)音。這種捻發(fā)音的特點(diǎn)是在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)到某一固定角度時(shí)出現(xiàn)，多次重復(fù)不變，為粗糙不平的軟骨摩擦所致。捻發(fā)音出現(xiàn)的機(jī)會(huì)不多，但不少作者認(rèn)為髕后某一固定角度出現(xiàn)的粗糙捻發(fā)音對(duì)診斷有意義。,并發(fā)癥,可并發(fā)關(guān)節(jié)游離體及關(guān)節(jié)積液，髕骨軟骨病。,其他輔助檢查,1.X線所見(jiàn) 攝普通X線平片對(duì)診斷無(wú)太大意義。但選擇拍攝不同屈膝角度的髕骨軸位片，可觀察髕骨形態(tài)、髕

8、骨軟骨下骨的硬化程度、測(cè)量髕骨的某些指數(shù)，如髕骨角、髕骨深度指數(shù)、髕骨指數(shù)、槽角、疊合角等。膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片可檢測(cè)髕骨位置異常，正常時(shí)髕骨長(zhǎng)度(P)與髕韌帶長(zhǎng)度(PT)相等，當(dāng)PT超過(guò)P的15%，或超過(guò)1cm時(shí)，為高位髕骨。 2.MRI檢查 可發(fā)現(xiàn)髕骨軟骨的剝脫和潰瘍區(qū)。,診斷,主要依據(jù)以下特點(diǎn)： 1.臨床特點(diǎn) 患者活動(dòng)時(shí)主訴髕后酸痛，上下樓或半蹲時(shí)疼痛加重等癥狀，結(jié)合體征，如髕骨磨壓痛、髕后捻發(fā)音、單腿半蹲痛、髕周指壓痛等，可大致診斷為本病。 2.影像學(xué)檢查 (1)X線所見(jiàn)： 攝普通X線平片對(duì)診斷無(wú)太大意義。但選擇拍攝不同屈膝角度的髕骨軸位片，可觀察髕骨形態(tài)、髕骨軟骨下骨的硬化程度、測(cè)量髕骨

9、的某些指數(shù)，如髕骨角、髕骨深度指數(shù)、髕骨指數(shù)、槽角、疊合角等。膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片可檢測(cè)髕骨位置異常，正常時(shí)髕骨長(zhǎng)度(P)與髕韌帶長(zhǎng)度(PT)相等，當(dāng)PT超過(guò)P的15%，或超過(guò)1cm時(shí)，為高位髕骨。,診斷,(2)MRI檢查： 可發(fā)現(xiàn)髕骨軟骨的剝脫和潰瘍區(qū)。 3.最后確診依據(jù) 確診還得依靠關(guān)節(jié)鏡、手術(shù)探查或MR檢查。,鑒別診斷,體檢時(shí)需注意與膝關(guān)節(jié)的滑膜皺襞綜合征(Plica syndrome)、股骨髁骨軟骨病等鑒別。臨床常采用痛點(diǎn)局封之后再行體檢，以作為排除診斷。,治療,1.保守療法 保守療法為本病的基本和主要治療方法，常用以下措施。 (1)股四頭肌練習(xí)： 是防治髕骨軟骨病最常用、最有效的方法。通

10、過(guò)加強(qiáng)股四頭肌力量，可增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，改善髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力分布，并可防止由于膝酸痛及發(fā)軟而造成的跌撲或意外傷害。常用方法如站樁，一般采用靠墻避開(kāi)疼痛角度的站樁方式。也可做主動(dòng)直腿抬高或負(fù)重直腿抬高練習(xí)。上海華山醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科結(jié)合等速測(cè)試結(jié)果，選擇不引起疼痛的幾個(gè)關(guān)節(jié)角度，做多角度等長(zhǎng)股四頭肌練習(xí)，或者做無(wú)疼痛范圍的短弧等速肌力練習(xí)，對(duì)恢復(fù)股四頭肌肌力效果更好。,治療,(2)髕股關(guān)節(jié)粘膏支持帶或護(hù)具： 作為保守治療的一種重要手段，運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷醫(yī)生經(jīng)常推薦那些不愿手術(shù)的患者采用髕骨粘膏帶或髕骨護(hù)具，改變髕骨的運(yùn)動(dòng)軌跡與接觸力學(xué)，達(dá)到緩解疼痛、治療疾病的目的。 (3)按摩和理療： 蠟療及超短波有一定效果。

11、 (4)中藥外敷： 紅花30g、生川烏30g、歸尾30g、甘草30g、自然銅30g、馬錢子30g、草烏30g、生姜9g，酒浸泡7天，取汁局部濕敷或用直流電導(dǎo)入，有良好效果。 (5)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：,治療,選用醋酸曲安奈曲安奈德或康寧克痛注射液，每周1次，短期效果較好，只能臨時(shí)適用于需要參加比賽的運(yùn)動(dòng)員。近來(lái)也有報(bào)道關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉(透明質(zhì)酸鈉)，每周1次，5次為一療程，有一定效果。 2.手術(shù)療法 對(duì)保守治療無(wú)效，癥狀嚴(yán)重的髕骨軟化癥病例，可考慮手術(shù)治療。手術(shù)方法據(jù)Cotta(1959)描述就已達(dá)137種之多，使該病成為矯形外科治療方法最多的幾種疾病之一。 (1)局限性軟骨切除加鉆孔術(shù)： 為目

12、前仍較常采用的基本術(shù)式，可采用關(guān)節(jié)鏡或髕前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)切口，顯露后以刨刀削除變性的軟骨，暴露軟骨下骨板，用12mm鉆頭鉆孔數(shù)個(gè)。,治療,本手術(shù)的目的是使來(lái)自骨內(nèi)的纖維肉芽組織填補(bǔ)缺損軟骨，最后化生成纖維軟骨。鉆孔也能釋放骨內(nèi)壓，使疼痛得到緩解。 (2)髕骨重排列手術(shù)： 包括近端和遠(yuǎn)端重排列術(shù)。近端重排列術(shù)如外側(cè)支持帶松解術(shù)(切斷髕股橫韌帶、髕骨下的斜束及部分股外側(cè)肌肌腱)、股四頭肌內(nèi)側(cè)頭外移術(shù)(固定于髕骨背側(cè)面的中部)。遠(yuǎn)端重排列術(shù)主要有脛骨結(jié)節(jié)抬高術(shù)，或抬高后加內(nèi)移。近期一些研究認(rèn)為脛骨結(jié)節(jié)抬高以11.5cm為最合適。陳世益等研究證實(shí)，脛骨結(jié)節(jié)抬高術(shù)緩解髕股疼痛的機(jī)制，在于改變了習(xí)慣性髕股接

13、觸區(qū)，避開(kāi)了對(duì)原有潰瘍區(qū)的刺激與擠壓。,治療,但解剖上存在的膝關(guān)節(jié)Q角有一定的范圍，做髕骨遠(yuǎn)端或近端重排列時(shí)，應(yīng)防止改變力線矯枉過(guò)正，若術(shù)后Q角增大或減少10以上，又會(huì)造成新的髕股不穩(wěn)定，反而加重髕骨軟骨的損害。 (3)髕骨截骨術(shù)： Arnoldi多年來(lái)致力于髕骨骨內(nèi)壓的研究，他主張用髕骨截骨術(shù)來(lái)解除骨內(nèi)高壓，緩解疼痛，同時(shí)又可調(diào)整髕股關(guān)節(jié)面使之接觸更協(xié)調(diào)。 (4)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)： 對(duì)嚴(yán)重的髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，可考慮采用髕股關(guān)節(jié)人工表面假體置換術(shù)治療。,治療,(5)軟骨移植： 包括自體軟骨細(xì)胞移植和自體骨軟骨塊蜂窩狀移植(又稱馬賽克軟骨移植術(shù))。前者取患者自體軟骨進(jìn)行體外軟骨細(xì)胞培養(yǎng)，用組織工程方法將培養(yǎng)增殖后的軟骨細(xì)胞植入病灶區(qū)，再用骨膜覆蓋。目前全世界已有1000余例的成功報(bào)道。自體骨軟骨塊馬賽克移植術(shù)，用特殊器械鑿取膝關(guān)節(jié)股骨髁非負(fù)重區(qū)骨軟骨組織，是將這些柱狀的骨軟骨塊移植至負(fù)