糖尿病防治新指南解讀-修改版汪1.ppt

1、1,解讀,Interpretation,汪大望 溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,指南發(fā)展和修改歷程,2007年版 對糖尿病及其并發(fā)癥的三級預(yù)防提出明確目標(biāo)和措施 重視管理，血糖控制目標(biāo)更為嚴(yán)格 強(qiáng)調(diào)早期達(dá)標(biāo)的重要性,2010年版 依據(jù)循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展和中國人群資料 修改血糖控制目標(biāo) 強(qiáng)調(diào)綜合治療和心血管病變的防治 制定新的診治流程圖 反映治療新進(jìn)展,2003年初次編寫 以“九五綱要”為依據(jù) 堅持預(yù)防為主的方針 重點(diǎn)關(guān)注糖尿病高危人群的篩查，及早發(fā)現(xiàn)和監(jiān)護(hù),2,中國糖尿病的患病率 20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7% 中國成人糖尿病總數(shù)達(dá)9240萬 中國糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用WHO 1999 標(biāo)準(zhǔn) 暫不

2、推薦HbA1c診斷糖尿病 糖尿病的控制標(biāo)準(zhǔn) HbA1c控制標(biāo)準(zhǔn)定為7% 心血管危險因素的管理和綜合治療 強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)、降血糖、降血壓、調(diào)脂和抗血小板等綜合治療 提出篩查和臨床治療決策的路線圖,2010年版指南要點(diǎn),3,特殊人群的血糖控制 提出危重患者、妊娠和青少年的血糖控制標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)先選擇有充分循證依據(jù)的藥物，制定新的治療流程圖 胰島素起始治療可根據(jù)患者特點(diǎn)選擇基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素 確認(rèn)手術(shù)治療糖尿病的有效性，規(guī)范手術(shù)適應(yīng)證和管理 抗血小板治療用于心血管疾病的一級和二級預(yù)防策略 制定下肢血管病變篩查路徑、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方法,2010年版指南要點(diǎn),4,中國2型糖尿病 及其并發(fā)癥的流行病學(xué),注

3、：*診斷標(biāo)準(zhǔn)為空腹血漿血糖130mg/dl或（和）餐后2h200mg/dl或（和）OGTT曲線上3點(diǎn)超過診斷標(biāo)準(zhǔn)（0125，30190，60180，120140，180125；其中30min或60min為1點(diǎn)；血糖測定為鄰甲苯胺法，葡萄糖為100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT,一、2型糖尿病的流行病學(xué),6,這幾次的調(diào)查方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致 如用FBG7.0mmol/L，前3次調(diào)查的患病率被低估 2007-2008年調(diào)查采用自然人群OGTT，結(jié)果更為準(zhǔn)確 缺乏有代表性的1型糖尿病患病率和發(fā)病率的研究,7,二、妊娠糖尿病的流行病學(xué),只代表城市的情況,Diab Care，20

4、02，25：847 Diabet Med，2009，26：1099,8,三、糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué),中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報 ,2002,24:447-451.,9,我國糖尿病流行特點(diǎn) 1,以2型糖尿病為主,10,我國糖尿病流行特點(diǎn) 2,經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與糖尿病患病率有關(guān),我國糖尿病流行特點(diǎn) 3,未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國家,12,我國糖尿病流行特點(diǎn) 4,男性、低教育水平是糖尿病的易患因素,在20072008年的調(diào)查中，在調(diào)整其他危險因素后 男性患病風(fēng)險比女性增加26% 而文化程度大學(xué)以下的人群糖尿病發(fā)病風(fēng)險增加57%,13,我國糖尿病流行特點(diǎn) 5,中國人肥胖不如外國人明顯,14,我國糖尿病流行特點(diǎn)

5、5,餐后高血糖比例高,新診斷糖尿病患者中單純餐后血糖升高者占近50%,15,國內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料 近年來20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加,我國糖尿病流行特點(diǎn) 6,兒童糖尿病流行病學(xué)資料匱乏,16,四、我國糖尿病流行的可能原因,城市化,17,2. 老齡化：年齡每增加10歲，患病率增加68%,18,3生活方式改變 城市化： 體力活動明顯減少，但熱量的攝入并沒有減少 脂肪攝入所占比例明顯增加 農(nóng)村的勞動強(qiáng)度大幅減少 生活節(jié)奏的加快使得人們長期處于應(yīng)激環(huán)境,19,4肥胖和超重的比例增加,20072008年調(diào)查 WHO診斷標(biāo)準(zhǔn),20,5篩查方法 糖尿病前期的人群中70%是孤立的IG

6、T，需進(jìn)行OGTT試驗篩查,21,6中國人的易感性 亞裔是糖尿病發(fā)病的高危人群 與白人相比較，在調(diào)整性別、年齡和BMI后，亞裔糖尿病的風(fēng)險比為1.6,22,7糖尿病患者生存期增加,23,糖尿病的診斷與分型,一. 糖尿病的診斷,依據(jù)靜脈血漿血糖而非毛細(xì)血管血的血糖 診斷切點(diǎn)依據(jù)血糖值與糖尿病發(fā)生風(fēng)險的關(guān)系確定 我國采用WHO（1999）標(biāo)準(zhǔn) 理想的調(diào)查是同時檢查空腹血糖和OGTT 后2hPG 無明確高血糖史的人應(yīng)激情況下的高血糖值不能作為診斷依據(jù)，需應(yīng)激消除后復(fù)查,25,口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)方法,1. 受試者空腹（810 h）后口服溶于300 ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75 g（如用1分子

7、水葡萄糖則為82.5 g，兒童1.75 g/Kg體重，總量不超過75 g），5 min之內(nèi)服完 2. 從服糖第一口開始計時，于服糖前和服糖后2 h分別在前臂采血 3. 試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運(yùn)動，但也無須絕對臥床 4. 血標(biāo)本應(yīng)盡早送檢 5. 試驗前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150 g 6. 試驗前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等37天,26,二. HbA1c診斷糖尿?。?ADA、WHO：HbA1C 6.5%作為診斷切點(diǎn) 我國： HbA1C診斷糖尿病切點(diǎn)的資料相對不足 HbA1C測定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠 HbA1c診斷糖尿??？,目前不推薦在我

8、國將HbA1c作為診斷標(biāo)準(zhǔn),27,不能依據(jù)血糖水平或酮癥區(qū)分1型還是2型糖尿病 血清C肽和谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體及其他與1型糖尿病相關(guān)的自身免疫標(biāo)記物的檢測有助于鑒別診斷，但是不能作為建立診斷的唯一依據(jù) 如果對診斷有任何不確定時，可先做一個臨時性分類，用于指導(dǎo)治療。然后依據(jù)對治療的初始反應(yīng)再重新評估,28,兒童和青少年2型糖尿病,2型糖尿病近來在兒童和青少年、尤其在高發(fā)族群中的發(fā)病率迅速增加 國內(nèi)目前尚無兒童和青少年2型糖尿病的全國性流行病學(xué)統(tǒng)計資料,29,2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑,綜合控制目標(biāo) 高血糖的治療路徑,治療未能達(dá)標(biāo)不應(yīng)視為治療失敗，控制指標(biāo)的任何改善對患者都將有

9、益，將會降低相關(guān)危險因素引發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險！,2型糖尿病高血糖治療路徑,HbA1c：糖化血紅蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素-1,一. 口服降糖藥物,未使用過羅格列酮及其復(fù)方制劑的糖尿病患者 只能在無法使用其他降糖藥或使用其他降糖藥無法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的情況下，才可考慮使用羅格列酮及其復(fù)方制劑 已經(jīng)使用羅格列酮及其復(fù)方制劑者 應(yīng)評估其心血管疾病風(fēng)險，在權(quán)衡用藥利弊后決定是否繼續(xù)用藥,胰島素治療,概述 胰島素起始治療 胰島素強(qiáng)化治療 特殊情況下胰島素的應(yīng)用 胰島素注射裝置和技術(shù),胰島素治療是控制高血糖的重要手段 胰島素治療患者需加強(qiáng)教育： 1. 堅持生活方式干預(yù) 2. 自我

10、血糖監(jiān)測 3. 低血糖危險因素、癥狀和自救措施 理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式,一. 概述,二. 胰島素起始治療,四. 特殊情況下胰島素的應(yīng)用,初診2型糖尿病患者伴明顯高血糖 可短期使用胰島素治療 高血糖控制改為口服藥治療或單純的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動治療,2型糖尿病的手術(shù)治療,一. 手術(shù)方式與療效,二. 手術(shù)治療的緩解標(biāo)準(zhǔn),術(shù)后僅用生活方式治療可使 HbA1c6.5% 空腹血糖7.0mmol/L 2h血糖10mmol/L,三、手術(shù)適應(yīng)證,四. 代謝手術(shù)治療糖尿病的禁忌癥,濫用藥物、酒精成癮、患有難以控制的精神疾病的患者以及對代謝手術(shù)的風(fēng)險、益處、預(yù)期后果缺乏理解能力的患者 明確診斷

11、為1型糖尿病的患者 胰島細(xì)胞功能已基本喪失的2型糖尿病患者 外科手術(shù)禁忌證者 BMI28kg/m2且藥物治療或使用胰島素能夠滿意控制血糖的糖尿病患者 妊娠糖尿病及其他特殊類型的糖尿病暫不在外科手術(shù)治療的范圍之內(nèi),五、代謝手術(shù)的風(fēng)險,六、 代謝手術(shù)的管理,2型糖尿病 心腦血管疾病防治 -血壓控制、血脂控制、 抗血小板治療,Part 5 篩查 危險因素的控制,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報 ,2002,24:447-451.,51,一、篩查,52,二、危險因素的控制,高血壓 血脂異常 抗血小板治療,53,1. 高血壓,流行趨勢 是糖尿病的常見并發(fā)癥或伴發(fā)病之一，約占糖尿病患者的30%80% 常與多種心血管代謝

12、危險因素并存 可以出現(xiàn)在糖尿病發(fā)生之前 與高血糖共同加速血管病變的進(jìn)展，增加死亡率,54,1. 高血壓,診斷切點(diǎn) 收縮壓130 mm Hg 和（或） 舒張壓80 mm Hg 患者就診應(yīng)常規(guī)量血壓，提高高血壓知曉率、治療率和控制率,55,1. 高血壓,干預(yù)治療 起始：如果收縮壓130mmHg和（或）舒張壓80mmHg，經(jīng)不同日隨訪證實即可開始干預(yù) 目的：最大限度地減少靶器官損害，降低心血管疾病和死亡的危險 控制目標(biāo)：130/80mmHg，但不宜過低,56,1. 高血壓,生活方式干預(yù) 健康教育 合理飲食 規(guī)律運(yùn)動 戒煙限鹽 控制體重 限制飲酒 心理平衡等,如生活方式干預(yù)3個月后血壓不能達(dá)標(biāo)或初診時

13、血壓即140/90mmHg，即應(yīng)開始藥物治療,57,1. 高血壓,藥物治療 綜合考慮療效、心腎保護(hù)作用、安全性和依從性以及對代謝的影響等 ACEI或ARB為首選藥物 通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用 推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的降壓藥物，聯(lián)合使用CCB、吲噠帕胺類藥物、小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量選擇性受體阻滯劑,58,2. 血脂異常,糖尿病患者每年應(yīng)至少檢查一次血脂（包括LDL-C、總膽固醇、甘油三酯及HDL-C） 2型糖尿病患者常見的血脂異常是甘油三酯升高及HDL-C降低 所有血脂異常的患者都應(yīng)接受強(qiáng)化的生活方式干預(yù)治療 括減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入 減輕體重、增加運(yùn)動 戒煙、限酒、限鹽等,

14、59,2. 血脂異常,降低LDL-C作為首要目標(biāo) 如無禁忌證，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者都應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥 LDL-C2.07mmol/L（80mg/dl） 或 較基線狀態(tài)降低30%40%,60,2. 血脂異常,61,3. 抗血小板治療,62,心血管風(fēng)險評估,63,抗血小板治療用法推薦,64,抗血小板治療用法推薦,65,糖尿病的慢性并發(fā)癥 -下肢血管病變,Part 7 糖尿病腎病變 視網(wǎng)膜病變和失明 糖尿病神經(jīng)病變 下肢血管病變 糖尿病足,66,診斷,67,PAD的診斷,68,PAD的分級,69,PAD的治療,70,治療方法,71,糖尿病足,是糖尿病最嚴(yán)重的和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之

15、一 糖尿病患者下肢截肢的相對危險性是非糖尿病患者的40倍 大約85%的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的 15%左右的糖尿病患者會在其一生中發(fā)生足潰瘍 預(yù)防和治療足潰瘍可以明顯降低截肢率,72,糖尿病的特殊情況,妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠 兒童和青少年糖尿病 老年糖尿病 圍手術(shù)期糖尿病管理 糖尿病與感染 糖皮質(zhì)激素與糖尿病 抑郁癥 精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病,73,一. 妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠,74,有高度糖尿病危險的妊娠婦女盡早監(jiān)測血糖 有妊娠糖尿病、巨大兒分娩史，肥胖，多囊卵巢綜合征，有糖尿病家族史，早孕期空腹尿糖陽性者 無明顯原因的多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史及死胎史、新生兒呼吸窘迫綜合征

16、分娩史者 血糖水平 FBG7.0mmol/L及（或）隨機(jī)血糖11.1mmol/L，應(yīng)在2周內(nèi)重復(fù)測定 如血糖仍然如此可診斷,75,所有妊娠婦女 24-28周采用一步法或兩步法測血糖,76,2個以上時間點(diǎn)高于上述標(biāo)準(zhǔn)可確定診斷,77,妊娠糖尿病的分級,78,血糖控制標(biāo)準(zhǔn) FBG 3.96.5mmol/L PBG 8.5mmol/L HbA1c 用胰島素治療者 7.0% 在避免低血糖的情況下盡量 6.5%,79,停用ACEI和ARB改為甲基多巴或鈣拮抗劑 嚴(yán)格將血壓控制在130/80mmHg以下 停用他汀類及貝特類調(diào)脂藥物,80,分娩后糖尿病的管理,81,兒童和青少年糖尿病,兒童及青少年糖尿病仍以

17、1型為主 2型糖尿病表現(xiàn)出明顯的上升趨勢，尤其是肥胖兒童 分型困難的患兒 貌似2型糖尿病時，仍應(yīng)注意有1型糖尿病或其他類型糖尿病的可能 有條件者應(yīng)進(jìn)一步測定胰島細(xì)胞自身抗體和C肽釋放水平 需要對治療方法和療效進(jìn)行一段時間隨訪,82,兒童和青少年1型糖尿病控制目標(biāo),83,兒童2型糖尿病,和成人2型糖尿病不一樣，兒童胰島素敏感性會隨著患兒生長、發(fā)育的改變而降低,84,降糖藥物,藥物的選擇及應(yīng)用基本上與成年人相同 口服降血糖藥物的療效和安全性都未在兒童進(jìn)行過全面的評估 FDA僅批準(zhǔn)二甲雙胍用于10歲以上兒童 用藥應(yīng)體現(xiàn)個體化 在多數(shù)情況下，特別對于超重或肥胖的患兒，二甲雙胍作為首選藥物 胰島素的應(yīng)用

18、和注意事項與兒童1型糖尿病相同,85,老年糖尿病,86,老年糖尿病治療的注意事項,治療原則與一般成人糖尿病相似 減少其心腦血管風(fēng)險和事件（降壓、調(diào)脂、抗血小板）的治療非常重要 口服降糖藥物選擇 伴有心、腎、肝、肺功能不全者，應(yīng)注意口服降糖藥的適應(yīng)證和禁忌證 血糖控制目標(biāo)個體化，治療重點(diǎn)是避免低血糖發(fā)生，而非強(qiáng)化治療控制血糖,87,圍手術(shù)期糖尿病管理,術(shù)前準(zhǔn)備及評估 擇期手術(shù) 全面評估 術(shù)前FBG7.8 mmol/L，PBG10 mmol/L 對于口服降糖藥血糖控制不佳的患者，應(yīng)及時調(diào)整為胰島素治療 口服降糖藥治療的患者 小手術(shù)的術(shù)前當(dāng)晚及手術(shù)當(dāng)天停用口服降糖藥 大中手術(shù)在術(shù)前3天停用口服降糖藥，改為胰島素 急診手術(shù) 評估及糾正血糖水平，有無酸堿、水、電解質(zhì)平衡紊亂,88,術(shù)中處理 小手術(shù) 對于僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥即可使血糖控制達(dá)標(biāo)的2型