2014版浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表解讀

1、浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表2014版解讀,突出病案首頁(yè) 強(qiáng)調(diào)病歷基本質(zhì)量，設(shè)置單項(xiàng)否決 檢查要求與扣分說(shuō)明一一對(duì)應(yīng)，便于操作 去除原標(biāo)準(zhǔn)中重復(fù)扣分項(xiàng)（簽名、復(fù)制等納入書(shū)寫(xiě)基本要求、刪除“診療合理性、準(zhǔn)確性”一欄等） 突出原則性，使標(biāo)準(zhǔn)更加靈活（鑒別診斷、術(shù)前討論等），盡量適應(yīng)臨床實(shí)際工作,主要修訂思路,關(guān)于“單項(xiàng)否決”,設(shè)置目的：強(qiáng)化病歷質(zhì)量的基本要求，減少低級(jí)錯(cuò)誤，提升基本質(zhì)量。 確定依據(jù)：在原2010版標(biāo)準(zhǔn)中扣分值在5-10分的內(nèi)容基礎(chǔ)上結(jié)合2013年全省病歷質(zhì)控年會(huì)參會(huì)代表投票結(jié)果（前10位）確定。 評(píng)分辦法：出現(xiàn)單項(xiàng)否決指標(biāo)即扣10分，出現(xiàn)多個(gè)單項(xiàng)的亦扣10分，不累計(jì)。,寧波病歷質(zhì)控

2、2014版評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充說(shuō)明,單項(xiàng)否決：不累積扣分。 年底檢查定2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)： 甲級(jí)率標(biāo)準(zhǔn)（合格率）：?jiǎn)雾?xiàng)否決即不合格病歷（市里檢查）； 平均分標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)挝粌?nèi)部質(zhì)控（建議累積扣分）。,（一）病歷首頁(yè)(8分,增6分) （二）入院記錄（23分，未變） （三）病程記錄（59分，減4分） （四）住院期間輔助檢查（3分，增1分） （五）醫(yī)囑單（3分，未變） （六）書(shū)寫(xiě)基本要求（4分，增2分） （七）診治合理性準(zhǔn)確性（取消，2010版5分）,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值變化,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值變化,病歷首頁(yè),1 總分值由2分調(diào)整至8分，內(nèi)容主要依據(jù)新版病案首頁(yè)填寫(xiě)要求及省廳對(duì)“省五項(xiàng)”的填報(bào)要求確定。 2 突出患者基本信息，患者基本信

3、息（姓名、性別、身份證號(hào)碼等）錯(cuò)誤單項(xiàng)否決,主診斷、主手術(shù)（2分）及編碼（1分）的填寫(xiě)要求。,主診斷：指患者住院過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。外科的主診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病；產(chǎn)科的主診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱(chēng)（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。 ICD編碼只是對(duì)疾病的分類(lèi)，不能代替診斷。編碼尾號(hào)不為“0”者可作為診斷，尾碼為“00”者編碼是類(lèi)目或亞目編碼，就是類(lèi)別名稱(chēng)，不能作診斷。,病歷首頁(yè),省五項(xiàng)：省衛(wèi)生廳關(guān)于明確執(zhí)行新住院病案首頁(yè)有關(guān)規(guī)定的通知（浙衛(wèi)辦醫(yī)【2012】24號(hào)）,病歷首頁(yè),病歷

4、首頁(yè)：身份證基本信息錯(cuò)誤：?jiǎn)雾?xiàng)否決；身份證因特殊原因不填：-0.5（市級(jí)檢查時(shí)對(duì)身份證不填者統(tǒng)計(jì)，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)扣總分，如抽到的病歷達(dá)30%未填，按一份不合格處理，40%未填按二份不合格處理，依次類(lèi)推）。有創(chuàng)操作ICD編碼如確實(shí)不詳，可不做填寫(xiě)要求。,寧波病歷質(zhì)控2014版評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充說(shuō)明,入院記錄,1.書(shū)寫(xiě)時(shí)限 入院記錄于患者入院24h內(nèi)完成，未在24h內(nèi)完成單項(xiàng)否決。 2.現(xiàn)病史分值調(diào)整：由7分調(diào)整為6分。 現(xiàn)病史刪除：現(xiàn)病史與主訴、不相符扣2分，完全拷貝首次病程錄內(nèi)容，扣5分。患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。 現(xiàn)病史中要有鑒別診斷意義的資料，缺或不全在現(xiàn)病史扣0.5分，

5、首程中扣0.5-1.0分。,3.既往史中要求食物、藥物過(guò)敏史需與首頁(yè)一致，不一致扣1分。（說(shuō)明：過(guò)敏史中有描述并可在首頁(yè)中找到相應(yīng)記錄的視為一致，治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的新的食物、藥物過(guò)敏情況也應(yīng)在首頁(yè)中記錄）。 4.個(gè)人史、婚育史與家族史、月經(jīng)史合并，總分仍為3分 家屬史未描述父母情況扣1分。 5.體格檢查分值由5分調(diào)整至4分。新增：記錄體檢結(jié)果與患者實(shí)際情況相符，不符扣1分/項(xiàng)。刪除：頭頸、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)未查扣2分/處。調(diào)整分值：腫瘤或診斷需鑒別者未記錄相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)，扣2分調(diào)整為1分。,入院記錄,6.輔助檢查中根據(jù)“檢查互認(rèn)”有關(guān)文件要求，明確在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、檢

6、查時(shí)間及編號(hào)，記錄不規(guī)范扣0.5分/項(xiàng)。 7.診斷部分分值增加到4分 主要診斷錯(cuò)誤（如部位、疾病名稱(chēng)）單項(xiàng)否決 8.原簽名完成時(shí)限欄刪除。相關(guān)要求不變，納入其他檢查條目中。,入院記錄,寧波病歷質(zhì)控2014版評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充說(shuō)明,現(xiàn)病史：病人提供的病名、藥名、手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)（按書(shū)寫(xiě)規(guī)范），按省標(biāo)準(zhǔn)不作為扣分項(xiàng)。 輔助檢查：檢查時(shí)間或檢查編號(hào)至少有一項(xiàng)。 診斷：首頁(yè)診斷填寫(xiě)以符合ICD編碼為優(yōu)先。主要診斷錯(cuò)誤（如部位、疾病名稱(chēng)）單項(xiàng)否決，不規(guī)范或排序有缺陷扣1分。 鑒別診斷：原來(lái)單純外（燒）傷、骨折，有病理結(jié)果，生理妊娠及同病1年內(nèi)再次入院者，仍可免寫(xiě)鑒別診斷。,診斷排序一般原則,1.本科疾病放在前

7、，其他科疾病放在后 2.主要疾病放在前，次要疾病放在后 3.原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后 4.急性疾病放在前，慢性疾病放在后 5.損傷、中毒性性疾病放在前，非此類(lèi)疾病放在后 6.傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后 7.危及患者生命的疾病放在前，非嚴(yán)重的疾病放在后 如入院時(shí)診斷不明確，用癥狀與體征時(shí)則其后列出擬似診斷,寧波病歷質(zhì)控2014版評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充說(shuō)明,病歷排序按省里統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，特殊情況個(gè)別內(nèi)容有先后的，如全院統(tǒng)一的不扣分，院內(nèi)不一致的扣 1 分。,再次入院記錄,病人因同一病種6個(gè)月內(nèi)再次入院的。如不應(yīng)該寫(xiě)再次入院錄的寫(xiě)了再次入院錄則按不合格病歷處理。 書(shū)寫(xiě)特點(diǎn)和要求： （1）主訴

8、記錄本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 （2）現(xiàn)病史中要求先對(duì)本次住院前歷次的住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，反映主要疾病治療的效果，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。 （3）既往史、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家族史等，如無(wú)新的內(nèi)容補(bǔ)充、可注明參閱前次病歷。體格檢查部分同入院記錄。 （4）再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。 （5）應(yīng)注明上次住院時(shí)間。,首次病程錄,首程未在8小時(shí)內(nèi)完成或由非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)單項(xiàng)否決。由扣10分改為單項(xiàng)否決指標(biāo)。 分值調(diào)整：病史未歸納出特點(diǎn)與依據(jù)不充分各由扣2分調(diào)整為1分；完全拷貝入院記錄現(xiàn)病史內(nèi)容的，由扣5分調(diào)整為扣2分；診療計(jì)劃不全、檢查或治療措施不具體

9、，由扣1分調(diào)整為扣0.5分/處。 刪除：?jiǎn)渭兺猓﹤⒐钦?，有病理結(jié)果，生理妊娠及同病1年內(nèi)再次入院者，可免寫(xiě)鑒別診斷。刪除：打印病歷無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名扣5分。,上級(jí)醫(yī)師查房,上級(jí)醫(yī)師查房記錄要求按主治醫(yī)師、副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長(zhǎng)）、疑難病例討論等要求合并為3條，具體內(nèi)容調(diào)整包括： 1、主治醫(yī)師首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成，由扣5分改為單項(xiàng)否決。如確缺主治，副主任以上醫(yī)師可以代替主治查房，否則不可代替。 2、查房頻率要求中“必須有”改“至少有”，如：每周必須有1次副高或以上醫(yī)生（或科主任）查房的記錄改為每周至少1次副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長(zhǎng)）查房記錄，缺副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長(zhǎng)）查房記錄單項(xiàng)否

10、決。“周”以患者入院開(kāi)始往后推算。,3、刪除：危重患者缺上級(jí)醫(yī)師查房記錄或請(qǐng)示、匯報(bào)記錄，扣10分；疑難患者缺上級(jí)醫(yī)師查房、科室討論記錄，扣10分；對(duì)診斷未明或療效不確切者，一周內(nèi)未會(huì)診、討論，扣2分。 4、調(diào)整：上級(jí)醫(yī)師查房如為他人冒簽，一處超扣5分，代簽名，扣0.5分，實(shí)際檢查過(guò)程中界定困難，改為上級(jí)醫(yī)師查房未簽名扣1分。,上級(jí)醫(yī)師查房,寧波病歷質(zhì)控2014版評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充說(shuō)明,上級(jí)醫(yī)師查房記錄：病程題頭：每周3次“主任/副主任醫(yī)師查房”可代替每周2次“主任醫(yī)師代/兼主治醫(yī)師查房”+1次“副高以上醫(yī)師查房記錄”。住院不足1周的應(yīng)至少有一次。交接班記錄：指病人治療期間更換主診醫(yī)師或醫(yī)療組長(zhǎng)時(shí)。

11、,日常病程記錄,將2010版標(biāo)準(zhǔn)中“診治合理性、準(zhǔn)確性”相關(guān)內(nèi)容取消并納入日常病程記錄中。 1、分值由10分增加至14分。 2、嚴(yán)重違反診療規(guī)范和用藥原則（包括劑量）單項(xiàng)否決；過(guò)程欠合理，調(diào)整欠及時(shí)的酌扣25分。 3、刪除：記錄住院期間向患者或家屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿，特別是危重、疑難患者，必要時(shí)有患方簽名。（該點(diǎn)在知情同意內(nèi)容中已涉及）,4、搶救時(shí)間具體到分的要求，搶救記錄未在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決 5、增加：病情危重者記錄不及時(shí)扣3分，醫(yī)護(hù)記錄不一致扣2分 6、采取重要診療措施、更改重要醫(yī)囑無(wú)記錄分別扣2分/處。用抗生素前有樣必采，送培養(yǎng)，不符，由2分調(diào)整為扣1分。 7、術(shù)前討論記

12、錄相關(guān)內(nèi)容與圍手術(shù)期記錄相關(guān)內(nèi)容重復(fù)，刪除 8、明確出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師（主任、副主任、主治）同意與意見(jiàn)，扣分值1分。 9、非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師修正、審核、簽字的要求刪除，調(diào)整至“病歷書(shū)寫(xiě)基本要求”中。,日常病程記錄,入院后、術(shù)后、轉(zhuǎn)科后均需連記三天病程記錄，三天包括當(dāng)天。 主治醫(yī)師為直接經(jīng)管醫(yī)生的出院可以不需上級(jí)醫(yī)生簽名。 交接班記錄指病人的醫(yī)療組長(zhǎng)或責(zé)任醫(yī)師變更時(shí)需要書(shū)寫(xiě)的。,日常病程記錄,1、缺知情同意書(shū)扣10分改為單項(xiàng)否決。 2、明確：重復(fù)做同一操作，在病程中告知記錄，可免填知情同意書(shū)，不用再簽字。 3、分值調(diào)整：記錄不規(guī)范扣由1分/處調(diào)整為0.5分/處。有創(chuàng)診療操作記錄缺扣2

13、分/處。無(wú)操作醫(yī)師簽名扣1分。,有創(chuàng)診療操作記錄,有創(chuàng)診療范圍：臨床診斷治療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的診斷、治療性操作（如骨髓穿刺、腰穿刺、胸、腹腔穿刺、氣管切開(kāi)、中心靜脈壓測(cè)定、氣管插管、經(jīng)組織切取病檢、各種介入治療等） 目前比較一致的觀點(diǎn)：腦血管介入治療、心血管介入治療、胃腸內(nèi)鏡下腫瘤切除等應(yīng)參照手術(shù)管理。其余按照有創(chuàng)診療管理。 有創(chuàng)診療操作記錄：操作者非病人經(jīng)管醫(yī)師，可由相應(yīng)醫(yī)師出具報(bào)告，但記錄內(nèi)容應(yīng)符合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范要求，操作后回病房情況由經(jīng)管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。,有創(chuàng)診療操作記錄,寧波病歷質(zhì)控2014版評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充說(shuō)明,有創(chuàng)診療操作記錄： 有創(chuàng)診療范圍：臨床診斷治療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的診斷、治療性操作（如

14、骨髓穿刺、腰穿刺、胸、腹腔穿刺、氣管切開(kāi)、中心靜脈壓測(cè)定、氣管插管、經(jīng)組織切取病檢、各種介入治療等等）。 在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行的（如氣管切開(kāi)等）都按手術(shù)管理，在手術(shù)室外進(jìn)行的腦血管介入治療、心血管等介入治療、胃腸內(nèi)鏡下腫瘤切除，應(yīng)參照手術(shù)管理書(shū)寫(xiě)。 補(bǔ)充說(shuō)明：介入檢查、內(nèi)鏡檢查按有創(chuàng)操作管理，以治療為目的的心、腦血管介入治療、內(nèi)鏡下胃腸腫瘤切除等，參照手術(shù)管理書(shū)寫(xiě)；術(shù)前無(wú)預(yù)期，只是介入或胃腸鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)而采取的手術(shù)治療，術(shù)前可不按手術(shù)管理書(shū)寫(xiě)，治療時(shí)應(yīng)再次簽署知情同意書(shū)，術(shù)后按手術(shù)管理書(shū)寫(xiě)。 操作記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范：胃鏡、腸鏡、纖支鏡等報(bào)告中有具體操作過(guò)程描述，可代替操作記錄，操作醫(yī)師在有創(chuàng)診療知情書(shū)上簽

15、名，病房主管醫(yī)師病程錄記錄。纖支鏡等由病房醫(yī)師自己操作時(shí)，由病房醫(yī)師即操作醫(yī)師在有創(chuàng)診療知情書(shū)簽名，并記錄病程錄。腰穿、骨穿、胸腹腔穿刺、氣管插管、氣管切開(kāi)、經(jīng)組織切取病理、各種介入治療等如申請(qǐng)其他科室醫(yī)師操作，以會(huì)診單形式申請(qǐng)，操作記錄由會(huì)診醫(yī)生操作完后即刻在會(huì)診記錄單中書(shū)寫(xiě)完成，病房主管醫(yī)師記錄病程錄。,圍手術(shù)期相關(guān)記錄,1、分值調(diào)整為10分。 2、術(shù)前主刀查房的例外情形僅限急診手術(shù)。 3、特別強(qiáng)調(diào)了術(shù)前討論、手術(shù)審批、術(shù)前小結(jié)、知情告知等與醫(yī)療安全密切相關(guān)的內(nèi)容，并納入單項(xiàng)否決指標(biāo)，術(shù)前討論、手術(shù)審批不再確定范圍，主要依據(jù)醫(yī)院制度執(zhí)行。 說(shuō)明：關(guān)于急診手術(shù)術(shù)前小結(jié)的問(wèn)題，對(duì)于到急診即行急

16、診手術(shù)的病人可無(wú)術(shù)前小結(jié)（很多醫(yī)院在門(mén)診病歷上記錄），對(duì)于病人住院期間發(fā)生急診手術(shù)情況，需記錄術(shù)前小結(jié)，書(shū)寫(xiě)時(shí)限方面可參照搶救記錄要求（6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記）。 4、增加：病情危重者手術(shù)記錄，術(shù)后即刻完成。 5、圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用與前述手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗生素相關(guān)內(nèi)容不重復(fù)扣分。,按制度應(yīng)組織術(shù)前討論而無(wú)相應(yīng)記錄或需行手術(shù)審批未審批的單項(xiàng)否決； 缺術(shù)前小結(jié)單項(xiàng)否決（到急診即手術(shù)的除外） 缺手術(shù)知情同意書(shū)單項(xiàng)否決，無(wú)患方簽字視作缺失（下同） 麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉知情同意書(shū)、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄缺失其中任一項(xiàng)記錄單項(xiàng)否決 缺手術(shù)記錄、未在24小時(shí)內(nèi)完成、非主刀或一助書(shū)寫(xiě)單項(xiàng)否決 術(shù)中改變

17、預(yù)定手術(shù)方案未履行知情同意單項(xiàng)否決 缺術(shù)后首次病程錄或術(shù)后談話(huà)記錄單項(xiàng)否決,圍手術(shù)期相關(guān)記錄,手術(shù)記錄中要求記錄“術(shù)中用藥”指麻醉藥以外與疾病治療相關(guān)的藥物。 腦血管介入治療、心血管介入治療、胃腸內(nèi)鏡下腫瘤切除等應(yīng)參照手術(shù)管理，其余按有創(chuàng)診療管理，但應(yīng)按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范要求規(guī)范書(shū)寫(xiě)“有創(chuàng)診療記錄”。 報(bào)審批的手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論，有術(shù)前討論的手術(shù)不一定需報(bào)審批，由各醫(yī)院根據(jù)本院制度確定需審批的手術(shù)范圍。,圍手術(shù)期相關(guān)記錄,寧波病歷質(zhì)控2014版評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充說(shuō)明,圍手術(shù)期相關(guān)記錄： 基層醫(yī)院請(qǐng)外院醫(yī)師手術(shù)，術(shù)前主刀醫(yī)師查房記錄可由一助執(zhí)行并簽名，但外請(qǐng)主刀醫(yī)師需在醫(yī)院請(qǐng)外院專(zhuān)家的會(huì)診單上記錄會(huì)診情

18、況并簽名。 術(shù)前主刀醫(yī)師查房不能兼術(shù)前小結(jié)。,出院（死亡）記錄,1、強(qiáng)調(diào)：出院（死亡）記錄24小時(shí)內(nèi)完成、死亡病例討論記錄1周內(nèi)完成，并納入單項(xiàng)否決指標(biāo)。 2、刪除：出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面。 出院（死亡）記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決 死亡病例未在1周內(nèi)完成單項(xiàng)否決 出院時(shí)病理報(bào)告未歸，如何記錄？ 據(jù)實(shí)記錄，并注明聯(lián)系方式，提醒患者關(guān)注病理結(jié)果； 出院時(shí)病理報(bào)告欄：暫空白或暫未出 后據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并告知患者,輸血、血制品使用,1、當(dāng)天病程記錄輸血及血液制品情況改24小時(shí)內(nèi)記錄. 2、新增：使用后的效果評(píng)價(jià)的要求，如缺，扣1分。 3、輸血前檢查化驗(yàn)、知情同意等納入單項(xiàng)否決指標(biāo)。 缺輸血或使

19、用血液制品知情同意書(shū)單項(xiàng)否決 無(wú)輸血前化驗(yàn)檢查單單項(xiàng)否決,該內(nèi)容均包括血液制品 輸血前化驗(yàn)檢查單全部缺的情況下單項(xiàng)否決，部分缺按缺項(xiàng)扣分。 多次輸血、使用血制品在一次住院中應(yīng)至少有一次輸血前檢查，在每次輸注完畢后均需病程中記錄使用情況。 多次輸血或同一血液制品有一次知情同意書(shū)即可（建議在同意書(shū)中加注說(shuō)明），不同的輸注成分需各自簽或一并告知。,輸血、血制品使用,寧波病歷質(zhì)控2014版評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充說(shuō)明,輸血、血制品使用： 輸血或使用血液制品均需有知情同意書(shū)； 使用白蛋白、靜脈丙種免疫球蛋白、凝血酶原復(fù)合物等血液制品前，無(wú)輸血前化驗(yàn)檢查不扣分（除非省中心或血液質(zhì)控另有規(guī)定）。,知情同意書(shū),除授權(quán)書(shū)、

20、缺相關(guān)知情同意書(shū)或告知記錄者單項(xiàng)否決外，內(nèi)容基本同2010版要求。增加“患方拒接簽字的說(shuō)明原因”。 說(shuō)明：大于200元耗材使用、貴重、自費(fèi)藥品使用仍應(yīng)有告知記錄。,部分評(píng)分情況不如2010版明確（如主訴20個(gè) 字以?xún)?nèi)，激素治療類(lèi)使用知情書(shū)，手術(shù)記錄中內(nèi)置物產(chǎn)品合格證、號(hào)標(biāo)識(shí)等條形碼粘貼，200元以上材料使用、貴重及自費(fèi)藥品使用等），按2010版執(zhí)行。 評(píng)分表涉及重復(fù)評(píng)分項(xiàng)目，不累計(jì)扣分，按高的標(biāo)準(zhǔn)扣分。,寧波病歷質(zhì)控2014版評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充說(shuō)明,非患者或法定代理人簽署醫(yī)療文書(shū)，缺授權(quán)委托書(shū)的單項(xiàng)否決，授權(quán)書(shū)重大缺陷而無(wú)效的，視為缺失。 非手術(shù)患者72h內(nèi)知情告知記錄及時(shí)，內(nèi)容符合規(guī)范。由于診斷未

21、明、基礎(chǔ)疾病等原因入院后手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間超過(guò)5天，須行知情告知記錄。缺知情告知記錄單項(xiàng)否決。 特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等缺相應(yīng)的知情同意書(shū)、無(wú)病危（重）通知單項(xiàng)否決。 自動(dòng)出院、選擇或放棄搶救措施的患者缺知情同意單項(xiàng)否決（患方拒絕簽字要說(shuō)明原因）。,知情同意書(shū),補(bǔ)充說(shuō)明： （1）“病情重大變化未告知扣2分” 中病情重大變化一般是指病情發(fā)生惡化，或診斷發(fā)生重大變化的情形，需要檢查者酌情把握，嚴(yán)重的可按“缺知情告知記錄單項(xiàng)否決”。 （2）“缺知情告知記錄單項(xiàng)否決”中一般指規(guī)范明確的72小時(shí)談話(huà)、病危（重）通知、術(shù)后談話(huà)、自動(dòng)出院、選擇或放棄搶救措施等有關(guān)知情告知記錄。 （3）非醫(yī)囑離院、選擇或放棄進(jìn)一

22、步診治的同“自動(dòng)出院、選擇或放棄搶救措施”的要求相同。 （4）婦科術(shù)中一次性盆腔化療也應(yīng)有化療告知書(shū)。,知情同意書(shū),（5）自動(dòng)出院或放棄搶救在病程錄中告知簽字符合知情同意要求的，無(wú)需另行填寫(xiě)知情告知書(shū)。一般建議將知情告知書(shū)等文書(shū)與一般病情記錄文書(shū)分開(kāi)，便于病歷打印管理。 （6）特殊檢查或治療如確實(shí)無(wú)替代方案時(shí)可直接注明“無(wú)替代方案”。 （7）激素治療知情同意的規(guī)定已包含在特殊治療內(nèi)。 （8）授權(quán)書(shū)重大缺陷即可能導(dǎo)致授權(quán)無(wú)效的情形，如：授權(quán)人未簽字等。,知情同意書(shū),特殊檢查、特殊治療范圍： 有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。 由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果的危險(xiǎn)的檢查和治療。 臨床試驗(yàn)性檢查和治療。 可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。 摘自：醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則,知情同意書(shū),寧波病歷質(zhì)控2014版評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充說(shuō)明,知情同意書(shū)：輸血知情同意書(shū)：預(yù)期用不同品種血液制品（簽字單上多種品種血液制品均打鉤）