兒科案例川崎病

1、小兒川崎病1例。川崎病，兒科病例川崎病，2。前沿綜述，定義，流行病學(xué)，臨床表現(xiàn)，診斷和治療，隨訪，注意事項(xiàng)，病原學(xué)，前景，兒童川崎病病例，3。疾病概述，也稱為皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征(MCLS)，是一種急性發(fā)熱，主要發(fā)生在5歲以下兒童。心血管損害是影響預(yù)后的最重要因素，也是兒童缺血性心臟病的主要原因。川崎病，兒科病例川崎病，4。川崎病，小兒川崎病病例，由日本川崎病醫(yī)師傅于1967年5月首次報(bào)道。流行病學(xué)：不同國家和地區(qū)的發(fā)病率，日本(2007年):184.6/10萬，韓國(2000-04年)3000.0000000000005 000臺灣：69/10萬，100香港(2007年):53/10萬北京(

2、2000-04年):40.9-55發(fā)病高峰在5月。這種疾病會復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6.89/1000人年，這在首次發(fā)病后一年內(nèi)更常見。近年來，一系列統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，復(fù)發(fā)病例的心血管損害發(fā)生率明顯高于非復(fù)發(fā)病例。川崎病，兒科病例，8。川崎病男性多于女性，男女比例約為1.5: 1，多見于嬰幼兒，其中80%在5歲以下，發(fā)病高峰在1-2歲。川崎病的發(fā)病率存在一定的種族差異。2000年在美國進(jìn)行的一項(xiàng)多中心研究表明，五歲以下兒童中亞太土著人的發(fā)病率最高，為32.5/100，000；白人是最低的。流行病學(xué)，小兒川崎病病例，9，病因?qū)W，該病的病因?qū)W尚未完全闡明。大量流行病學(xué)和臨床觀察表明，川崎病具有區(qū)域性流行、明顯的

3、季節(jié)性、疾病自身局限性、嬰兒發(fā)病率高、成人罕見等特點(diǎn)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這種疾病與感染有關(guān)，這高度表明KD是自然環(huán)境中普遍存在的微生物。由高度激活的免疫系統(tǒng)引起的血管炎損傷已被公認(rèn)。兒科病例川崎病，10，川崎病，病因：感染因素？免疫因素？環(huán)境因素？化學(xué)因素？自身免疫性疾病！自身免疫性疾病！小兒川崎病11例，發(fā)病機(jī)制1例。目前還不清楚。它與下列因素有關(guān)： a .感染：病原體(如細(xì)菌、病毒、支原體、真菌等)。)可能是造成的，但沒有直接證據(jù)證明這一點(diǎn)。b .免疫激活和細(xì)胞因子：介導(dǎo)的免疫反應(yīng)或自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞因子分泌增加、血管內(nèi)皮細(xì)胞激活、血管內(nèi)皮功能障礙和基質(zhì)金屬蛋白酶異常表達(dá)等。導(dǎo)致血管壁損傷

4、。遺傳背景：有易感人群。因?yàn)镵D在亞洲人群中的發(fā)病率明顯高于白人人群；家庭發(fā)病率為1%，雙胞胎發(fā)病率為13%。兒科病例川崎病，12，發(fā)病機(jī)制假說，1。超抗原致病理論，2。細(xì)菌熱休克蛋白作用理論，小兒川崎病病例，13。雖然尚未發(fā)現(xiàn)直接致病微生物，但近年來許多研究者認(rèn)為KD是超抗原介導(dǎo)的微生物毒素引起的免疫血管炎綜合征。超抗原：一些細(xì)菌產(chǎn)品可以激活高比例的T細(xì)胞，這被稱為超抗原，因?yàn)樗泻軓?qiáng)的激活能力。主要包括葡萄球菌腸毒素、中毒性休克綜合征毒素、表皮松解性毒素、鏈球菌外毒素和小腸結(jié)腸炎耶爾森菌膜蛋白。1。超抗原發(fā)病機(jī)制理論，小兒川崎病病例，14。川崎病免疫系統(tǒng)異常激活引起的血管炎損傷需要以下兩個(gè)

5、步驟：1、該假說的最新研究提出：1、微生物毒素超抗原引起循環(huán)中TCR2V產(chǎn)生的T細(xì)胞的多克隆激活，超抗原激活的T細(xì)胞沿著循環(huán)池中的自身反應(yīng)性T細(xì)胞表達(dá)針對靶器官(血管組織)的歸巢受體。這些表達(dá)歸巢受體的自身反應(yīng)性T細(xì)胞通過特殊機(jī)制滲入血管壁，識別血管組織中的自體抗原，引發(fā)細(xì)胞和分子炎癥反應(yīng)的級聯(lián)事件，導(dǎo)致免疫血管炎的發(fā)生。川崎病兒童病例，15，發(fā)現(xiàn)川崎病兒童對結(jié)核菌素試驗(yàn)和純化蛋白衍生物試驗(yàn)過敏。一些學(xué)者認(rèn)為川崎病患兒在發(fā)病前可能有細(xì)菌感染，并且這種外源性細(xì)菌HSP65與人類同源的HSP63具有相同的抗原決定簇。預(yù)感染后，交叉抗原刺激導(dǎo)致免疫自穩(wěn)定機(jī)制的錯(cuò)誤調(diào)節(jié)，使靶向熱休克蛋白63的T細(xì)胞以

6、血管組織為靶器官，造成血管的廣泛免疫損傷。2。細(xì)菌熱休克蛋白作用理論，小兒川崎病，16，病理生理學(xué)：周圍血管炎，內(nèi)膜血管炎，全層血管炎，增生性血栓擴(kuò)張，川崎病，小兒川崎病，17，川崎病病程(非常重要)，小兒川崎病，18，病理階段，川崎病從幾個(gè)月到幾年，血栓形成，阻塞的動(dòng)脈可再通，約1-9天，大，中，小血管炎和周圍血管炎癥，血細(xì)胞浸潤和水腫，約10-21天彈性纖維和肌層破裂、壞死、血栓形成，約28-31天，中動(dòng)脈出現(xiàn)肉芽腫，小兒川崎病1例，10-21天川崎病1例，小兒川崎病21例，病理損害范圍：皮膚、粘膜、心、腎、肝、腦、肺、川崎病1例，小兒川崎病22例，年齡、性別、發(fā)熱2例。 臨床表現(xiàn)，小兒川

7、崎病病例，23，100%患者，39至少5天，少數(shù)患者可能在3周或10天內(nèi)1-2天后出現(xiàn)體溫升高，或3次重復(fù)，1。發(fā)熱，小兒川崎病，24。發(fā)熱后數(shù)天，手足硬結(jié)期出現(xiàn)多形性紅疹、播散性紅斑、丘疹、斑疹及偶見膿皰。它可以類似于蕁麻疹，多形性紅斑和猩紅熱。全身分布持續(xù)5-7天?？ń槊缃臃N部位出現(xiàn)紅斑硬結(jié)，2。多形性皮疹，兒科病例川崎病，25、3。肢體變化，急性期：四肢紅斑和硬腫，小兒川崎病病例，26、恢復(fù)期：趾端脫屑。急性期發(fā)熱后24-48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，球結(jié)膜充血重于眼瞼結(jié)膜充血，1-2周內(nèi)無水腫和分泌物消退，自我限制，結(jié)膜充血，小兒川崎病病例，28，5。口腔粘膜損傷，在發(fā)病后24-48小時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)9

8、-12天，與眼睛充血時(shí)間相似。草莓舌的口腔粘膜和皮膚的界面皸裂，小兒川崎病，29，29。小兒川崎病31例，臨床表現(xiàn)：冠狀動(dòng)脈炎癥、動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈血栓形成、心肌梗死、收縮期雜音、遠(yuǎn)處心律失常、心力衰竭、心電圖、冠狀動(dòng)脈綜合征、小兒川崎病32例，判斷川崎病冠狀動(dòng)脈損傷程度最準(zhǔn)確的方法是冠狀動(dòng)脈造影。小兒川崎病33例，冠狀動(dòng)脈損傷，二維超聲心動(dòng)圖是診斷和隨訪冠狀動(dòng)脈鈣化的主要工具，其敏感性為100，特異性為9397。Arjuman等人觀察了316歲兒童，2DE左、右冠狀動(dòng)脈直徑從2mm緩慢增加到5mm，略大于冠狀動(dòng)脈造影。國內(nèi)研究表明，冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張可被認(rèn)為是所有年齡兒童冠狀動(dòng)脈直徑的0.3倍。川崎病患

9、兒，34歲，川崎病超聲心動(dòng)圖檢查可參照以下方案：入院時(shí)，在病程的第一周末和第28天，如果無條件進(jìn)行多次檢查，第28天單次檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈腫瘤的概率最高，最好在發(fā)病后2年內(nèi)定期復(fù)查。冠狀動(dòng)脈病變的大小與預(yù)后有很大關(guān)系，一般分為：直徑8毫米的(小)、(中)、(大)、冠狀動(dòng)脈損傷、小兒川崎病35例。冠狀動(dòng)脈腫瘤通常在發(fā)病后的第二周出現(xiàn)，并在第38周發(fā)展到最大，其中一半在1/22年內(nèi)消失，四分之一在第28周消失另一項(xiàng)隨訪數(shù)據(jù)顯示，直徑為9毫米的冠狀動(dòng)脈最終變窄；右冠狀動(dòng)脈15毫米，30毫米，大多數(shù)有狹窄。冠狀動(dòng)脈損傷，兒科病例川崎病，36，6。70%的患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，持續(xù)時(shí)間約為發(fā)病后10天1

10、-2天。一側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大超過1.5厘米，無化膿性壓痛，偶有頜下彌漫性腫脹，可誤診為“流行性腮腺炎”，小兒川崎病37例，7例。多器官侵犯。消化系統(tǒng)：1/3-1/4急性泌尿系統(tǒng)：1/3急性肌肉骨骼系統(tǒng)：1/3急性和亞急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)：15%急性心血管系統(tǒng)：1/2急性和亞急性，小兒川崎病，38歲，發(fā)熱皮疹，紅眼，嘴唇干燥，淋巴水腫，手腳硬腫后脫屑，川崎病特征，明確川崎病危害，警惕性冠狀動(dòng)脈瘤，小兒川崎病，39歲，實(shí)驗(yàn)室檢查：2005年定義3360 1.52乘以2。發(fā)病率： 2030 3。分類：小型、中型和大型4。時(shí)間：亞急性5期。危害：突然破裂，小兒川崎病42例，冠狀動(dòng)脈疾?。盒捍ㄆ椴?3例。冠

11、狀動(dòng)脈疾?。盒捍ㄆ椴?4例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)發(fā)熱超過5天，結(jié)膜充血，楊梅舌口充血，硬腫和脫皮，多形性紅斑，淋巴結(jié)腫大，診斷標(biāo)準(zhǔn)。兒科病例川崎病，46歲，非典型川崎病特征：持續(xù)發(fā)熱伴不明原因的“刺激現(xiàn)象”，頸部淋巴結(jié)腫大僅位于胸鎖乳突肌前緣，卡介苗接種部位出現(xiàn)紅色腫脹結(jié)節(jié)，肛門周圍潮紅，陰囊皮膚脫皮，潮紅血小板計(jì)數(shù)明顯增加，心臟彩色多普勒超聲提示冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或瓣膜返流，約60%的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張出現(xiàn)在病程10天內(nèi)， 70%的心包積液出現(xiàn)在病程的8天內(nèi)，川崎病，小兒川崎病，47，因果報(bào)應(yīng)：頸淋巴結(jié)：小兒川崎病，48，小兒川崎病，49，辨證：猩紅熱，敗血癥，類風(fēng)濕，傳播表，治療，小兒川崎病，51，發(fā)熱3

12、0-50毫克/千克/天，發(fā)熱3-5毫克/千克/天，阿司匹林，抗炎，抗凝劑，(血沉率，血小板恢復(fù))，治療，小兒川崎病日本學(xué)者推薦：的中等劑量，即口服劑量3050毫克/(千克)，即加熱后1030毫克/(千克)，一般持續(xù)3個(gè)月。美國心臟協(xié)會(AHA)建議，33，360大劑量的ASA應(yīng)該以80，100毫克/(千克日)的劑量口服，直到病程的第14天，然后35毫克/(千克日)，直到病程的第68周。治療，兒科病例川崎病，53，大劑量靜脈注射丙種球蛋白：自1984年以來，多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)證明聯(lián)合使用阿司匹林非常有效，具有快速退熱和加速炎癥反應(yīng)恢復(fù)的指標(biāo)。用這種方案治療的冠狀動(dòng)脈瘤的發(fā)生率在近期只有8例，但在

13、長期減少到2例，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于單獨(dú)使用阿司匹林的對照組(分別為23%和11%)。此外，已經(jīng)表明，在IVIG治療后的1-2年內(nèi)，慢性阻塞性肺病將消散得更多。治療，兒科病例川崎病，54，治療，IVIG治療機(jī)制的可能解釋包括：免疫球蛋白飽和單核細(xì)胞、血小板或血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的Fc受體，阻斷免疫激活過程；中和可能的病原體和致病物質(zhì)；通過負(fù)反饋調(diào)節(jié)抑制抗體產(chǎn)生；修復(fù)抗獨(dú)特型抗體(當(dāng)針對抗原的特異性抗體達(dá)到一定量時(shí)，會引起針對Ig分子唯一性的免疫反應(yīng)，即產(chǎn)生抗抗體，從而維持免疫反應(yīng)的穩(wěn)定平衡)；抑制血小板衍生生長因子(PDGF)受體途徑的激活。兒科病例川崎病，55歲，治療，IVIG已成為重癥川崎病病例的首選，

14、美國心臟協(xié)會建議IVIG為所有川崎病病例。然而，這種產(chǎn)品很貴。作為一種生物產(chǎn)品，理論上不能完全排除傳播其他疾病的可能性，并且要求在疾病發(fā)作后710天使用。最近，一些數(shù)據(jù)表明，IVIG使用5天可能是某些情況下產(chǎn)生耐藥性的原因。兒科病例川崎病，56歲，用于治療，IVIG應(yīng)在發(fā)病后10天內(nèi)給予。一般來說，蛻皮和發(fā)燒幾天的病人將不再使用IVIG，因?yàn)镮VIG不能防止CAL的發(fā)生。然而，如果發(fā)燒持續(xù)10天后，IVIG仍然應(yīng)該考慮，因?yàn)榘l(fā)燒本身是一個(gè)危險(xiǎn)因素的CAL。最近，美國心臟協(xié)會建議，IVIG應(yīng)該用于那些10天后仍有臨床或?qū)嶒?yàn)室炎癥證據(jù)的患者。兒科病例川崎病57，400 mg/kg/dx5d 1g-

15、2g/kg/dx1-2d，丙種球蛋白，解熱，預(yù)防和治療冠狀動(dòng)脈疾病，嬰兒c-反應(yīng)蛋白增加早期PTS不到200，000，冠狀動(dòng)脈疾病高危因素，治療，兒科病例川崎病58，目前，常采用原田評分法判斷： (1)白細(xì)胞數(shù)12 109/L (2)血小板數(shù)350 109/L (30毫克/升)(4)血細(xì)胞比容0。(5)血漿白蛋白3535g/L(6)年齡12個(gè)月(7歲)，發(fā)病后7天內(nèi)，每項(xiàng)得分為1分。得分超過4分的人是IVIG的標(biāo)志。小兒川崎病59例，死亡率：碳球治療前3%，治療后0.5%，主要死亡原因：心肌梗死后冠狀動(dòng)脈瘤破裂，小兒川崎病60例，雙嘧達(dá)莫3-5毫克/千克/天，維生素E 20-30毫克/千克/天，心肌保護(hù)，其他治療，注：激素一般不使用。治療，小兒病例川崎病，62，與恢復(fù)期有關(guān)的問題，IVIG使用后，麻疹、腮腺炎、水痘和風(fēng)疹等非口服減毒活疫苗的接種應(yīng)推遲至611個(gè)月，以避免IVIG特定抗體成分對疫苗免疫反應(yīng)的干擾。在接觸水痘的情況下，應(yīng)暫?？诜⑺酒チ?，并用雙嘧達(dá)莫