病歷書寫三甲.ppt

1、醫(yī)院等級評審對病歷書寫與管理的要求,馬娟主任 中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會副主任委員 四川省衛(wèi)生廳醫(yī)院等級評審專家組評審專家 楊建南主任 四川省醫(yī)學(xué)會病案管理專業(yè)委員會委員 四川省衛(wèi)生廳醫(yī)院等級評審專家組評審專家,一、病歷管理評審要點(diǎn)及判定方法（2011版醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀） 二、病歷書寫相關(guān)規(guī)定及核心醫(yī)療制度在病歷中的體現(xiàn) 三、四川省住院病歷、門急診病歷及留觀病歷評分標(biāo)準(zhǔn),內(nèi)容：,一、病歷管理評審要點(diǎn)及判定方法（2011版醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀） 二、病歷書寫相關(guān)規(guī)定及核心醫(yī)療制度在病歷中的體現(xiàn) 三、四川省住院病歷、門急診病歷及留觀病歷評分標(biāo)準(zhǔn),內(nèi)容：,2011版評審標(biāo)準(zhǔn)一票否決提醒條款（10項(xiàng)）

2、,有以下任何一項(xiàng)均為一票否決，即不再對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申報等級進(jìn)行評審，并報省衛(wèi)生行政主管部門進(jìn)行降等處理： （二）使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的； （三）執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊的； （四）執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的； （五）超出診療科目執(zhí)業(yè)的； （九）抽查的病歷中發(fā)現(xiàn)有不具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)，或有非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)的；,2011版評審標(biāo)準(zhǔn)倒扣分提醒條款（28項(xiàng)）,（一） 核心制度缺失一項(xiàng)倒扣10分； （十九） 醫(yī)生未書寫門診病歷倒扣10分； （二十） 醫(yī)生未書寫急診病歷倒扣10分； （二十一）醫(yī)院無急診觀察記錄倒扣10分； （二十二）發(fā)現(xiàn)丙級病歷倒扣10分；,2011版醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn),

3、病歷管理 44分,評審指標(biāo),1.建立院、科兩級管理體制，落實(shí)病歷書寫基本規(guī)范，定期培訓(xùn)臨床醫(yī)師和相關(guān)技術(shù)人員，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控（運(yùn)行病歷）和終末質(zhì)量監(jiān)控（歸檔病歷）。每月應(yīng)有病歷質(zhì)量統(tǒng)計報表和缺陷原因分析報表（10分）,評審要點(diǎn)及判定方法,病歷質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)完善，實(shí)現(xiàn)院科兩級負(fù)責(zé)制、職責(zé)清楚、制度健全、工作有記錄（2） 未按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行扣2分 職能部門無監(jiān)督記錄或改進(jìn)措施不得分 改進(jìn)措施不落實(shí)不得分,評審要點(diǎn)及判定方法,根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定和四川省病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定，制定有本院病歷書寫、管理的制度，重點(diǎn)檢查職能部門督查記錄與改進(jìn)措施以及臨床持

4、續(xù)性改進(jìn)的相關(guān)記錄（2） 未按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定和四川省病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定不得分,評審要點(diǎn)及判定方法,每年開展臨床科室新員工、進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)生的崗前病歷書寫與管理培訓(xùn)（1） 抽查培訓(xùn)記錄，培訓(xùn)未達(dá)到100%的，各扣0.5分,評審要點(diǎn)及判定方法,每月有環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控（運(yùn)行病歷）和終末質(zhì)量監(jiān)控（歸檔病歷）。建立病歷質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度。每年至少開展一次病歷質(zhì)量評比或評價活動及記錄（2分） 無環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控（運(yùn)行病歷）或終末質(zhì)量監(jiān)控（歸檔病歷），各扣3分,評審要點(diǎn)及判定方法,甲級病案率90%，無丙級病歷（3分） 抽查出院病歷30份（死亡、手術(shù)、非手術(shù)、

5、輸血） 抽查運(yùn)行病歷20份 甲級病歷低于90%或有丙級病歷，不得分 有2份乙級病歷不得分 抽查的病歷中發(fā)現(xiàn)有不具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)，或有非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)的，一票否決,評審指標(biāo),2.嚴(yán)格按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范和四川省衛(wèi)生廳病歷質(zhì)量控制中心擬定的門診病歷評分標(biāo)準(zhǔn)書寫門診病歷（5分）,評審要點(diǎn)及判定方法,規(guī)范書寫門診病歷，門診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行（5） 抽查門診病歷10份 未按照基本規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)書寫；不規(guī)范每份扣1分 檢查醫(yī)生未書寫門診病歷倒扣10分,評審指標(biāo),3.嚴(yán)格按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范和四川省衛(wèi)生廳病歷質(zhì)量控制中心擬定的急診病歷評分標(biāo)準(zhǔn)

6、書寫門診病歷（5分）,評審要點(diǎn)及判定方法,規(guī)范書寫急診病歷，急診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行（5） 抽查急診病歷10份 未按照基本規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)書寫，不規(guī)范每份扣1分 檢查醫(yī)生未書寫急診病歷倒扣10分,評審指標(biāo),4.監(jiān)控與管理急診觀察記錄（2分）,評審要點(diǎn)及判定方法,規(guī)范書寫急診觀察記錄，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄觀察搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行（2） 抽查觀察記錄10份 未按基本規(guī)范和急診觀察記錄評審標(biāo)準(zhǔn)書寫，不規(guī)范每份扣0.5分 搶救病人未書寫搶救記錄不得分 檢查醫(yī)院無急診觀察記錄倒扣10分,評審指

7、標(biāo),5.實(shí)施住院運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控（5分）,評審要點(diǎn)及判定方法,每月有對運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，建立病歷質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度（5） 抽查醫(yī)院運(yùn)行病歷監(jiān)控情況，無反饋記錄扣2.5分 結(jié)果無反饋扣1.5分 抽查運(yùn)行病歷20份，發(fā)現(xiàn)有缺陷扣2.5分,評審指標(biāo),6.實(shí)施終末病歷（歸檔病歷）質(zhì)量監(jiān)控。（5分）,評審要點(diǎn)及判定方法,規(guī)范書寫住院病歷（5） 抽查30份歸檔病歷 未按基本規(guī)范和住院病歷評審標(biāo)準(zhǔn)書寫病歷，1份病歷扣0.2分 發(fā)現(xiàn)乙級病歷1份扣5分 發(fā)現(xiàn)丙級病歷1份倒扣10分,一、病歷管理評審要點(diǎn)及判定方法（2011版醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀） 二、病歷書寫相關(guān)規(guī)定及核心醫(yī)療制度在病歷中的體現(xiàn) 三、四川省

8、住院病歷、門急診病歷及留觀病歷評分標(biāo)準(zhǔn),內(nèi)容：,病歷書寫的基本原則（衛(wèi)生部2010）,客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范 內(nèi)容要客觀、真實(shí) 描述要準(zhǔn)確，用詞要恰當(dāng) 填寫內(nèi)容要及時、完整，重點(diǎn)突出 格式要規(guī)范：傳統(tǒng)病歷與表格式病歷,病歷書寫注意事項(xiàng),用藍(lán)黑墨水書寫 出現(xiàn)錯字時,用雙橫線劃在錯字上 不得采用刮、粘貼等方法掩蓋原來的字跡,病歷書寫注意事項(xiàng),用中文書寫，使用規(guī)范用語 無錯別字、自造字及非國際通用的中文和英文縮寫,病歷書寫注意事項(xiàng),實(shí)習(xí)生書寫的各項(xiàng)記錄，須經(jīng)上級醫(yī)師審閱和作必要的修改和補(bǔ)充，并簽名，注明日期。 若修改內(nèi)容較多，應(yīng)將該記錄重抄。 上級醫(yī)師應(yīng)用紅筆審改實(shí)習(xí)生書寫的病歷。 實(shí)習(xí)

9、生書寫完相應(yīng)記錄后，應(yīng)主動請帶教老師審簽。 病歷中不得摹仿他人或代替他人簽名。,病歷書寫注意事項(xiàng),醫(yī)囑不能涂改 需修改時： 用紅筆注明“取消”字樣，并簽名,醫(yī)囑,新入院病人醫(yī)囑時限問題 一小時以內(nèi) 簽字問題 長期醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑,入院記錄書寫要求（1）,由住院醫(yī)師于病人入院后24小時內(nèi)完成 一般項(xiàng)目填寫齊全 主訴體現(xiàn)主要癥狀或體征及持續(xù)時間，能導(dǎo)出第一診斷 現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)，能反映本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況。包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陰性或陽性資料等,入院記錄書寫要求（2）,既往

10、史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全 輸血史、藥物過敏史 體格檢查項(xiàng)目齊全 有專科或重點(diǎn)檢查 初步診斷,住院病歷中的幾個“診斷”,病人入院，醫(yī)師書寫入院病歷或住院病歷時，應(yīng)用“初步診斷”字樣 病人出院時，診斷與入院時完全一致時，應(yīng)在入院病歷或住院病歷相應(yīng)格式中書寫出院診斷 若病人出院時診斷與入院時不一致或不完全一致時，應(yīng)書寫修正診斷 若病人死亡，應(yīng)書寫死亡診斷，并注明日期,主要診斷的選擇規(guī)則（1）,在本次醫(yī)療事件中，病人有一種以上的疾病，要選擇對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病的名稱作為病人的主要診斷。 對于復(fù)雜診斷的主要診斷選擇，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇

11、病因診斷。 對已治和未治的疾病，選擇已治的為主要診斷。,主要診斷的選擇規(guī)則（2）,病人由于某些癥狀或體征或異常結(jié)果而住院，治療結(jié)束時仍未能確診，癥狀或體征或異常發(fā)現(xiàn)可以作為主要診斷 病人因懷疑診斷住院，在出院時仍沒有確診，可以疑似診斷作為出院診斷或死亡診斷 當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時，應(yīng)將其列為主要診斷,主要診斷選擇規(guī)則（3）,中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會,病程記錄書寫要求（1）,首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃四部分 診療計劃：擬作的檢查項(xiàng)目 初步治療措施,病程記錄書寫要求（2）,日常病程記錄可由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師

12、書寫 病危患者根據(jù)病情隨時書寫，每天至少1次，記錄時間具體到分鐘（8分) 病重患者每天或隔日一次（6） 病情穩(wěn)定的患者至少三天記錄一次（5）,病程記錄書寫要求（3）,及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察 記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施 記錄診治過程中須向患者及家屬交待的病情、診治情況以及他們的意愿 有出院前一天上級醫(yī)師同意出院的病程記錄和出院當(dāng)天的病程記錄,病程記錄書寫要求（3）,病?；颊呙咳盏牟〕逃涗浺从成霞夅t(yī)師的意見,三級查房內(nèi)容（1）,主任/ 副主任醫(yī)師查房 及時解決疑難病歷的診斷和治療。審查新入院、疑難病例或危重患者的診斷、治療計劃 審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥

13、及術(shù)前準(zhǔn)備情況 決定重大手術(shù)及特殊檢查治療 重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決診療工作中未能解決的問題 抽查醫(yī)囑、護(hù)理執(zhí)行情況與病歷書寫質(zhì)量,三級查房內(nèi)容（2）,主治醫(yī)師查房 對所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、重危、診斷未明確、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)查房 對出院、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時上報上級醫(yī)師 檢查下級醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及其他醫(yī)療質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予指導(dǎo) 檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果,三級查房內(nèi)容（3）,住院醫(yī)師查房 重點(diǎn)巡視重危、疑難、診斷不清、新入院及手術(shù)患者，同時巡視一般患者 審查各種檢查報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見 檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑 負(fù)責(zé)指導(dǎo)實(shí)

14、習(xí)醫(yī)師書寫病歷并予以修改 詳細(xì)記錄上級醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行 負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容,三級查房記錄書寫要求,病程記錄須及時準(zhǔn)確的反映三級查房情況 住院醫(yī)師應(yīng)詳盡記錄上級醫(yī)師查房時，對病情的分析意見、重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由，如用藥及更改用藥的理由等,主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（1）,首次查房記錄時間要求 病危者入院后當(dāng)天 病重者入院后次日 一般病人入院后48小時以內(nèi) 遇節(jié)假日及雙休日可由住院總醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房,主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（2）,首次查房記錄內(nèi)容要求 核實(shí)下級醫(yī)師書寫 病史有無補(bǔ)充 體征有無新發(fā)現(xiàn) 陳述診斷依據(jù)與鑒別診斷分析 提出下一步診療計劃和具體醫(yī)囑,主治醫(yī)師查房記錄書寫

15、要求（3）,常規(guī)查房記錄 病危者 至少每天一次 病重者 每日一次或隔日一次 一般病人 每周2次,主任醫(yī)師查房記錄書寫要求,主任、副主任醫(yī)師首次查房記錄時間要求 急診危重入院病人：24小時內(nèi)應(yīng)有正、副主任醫(yī)師查房記錄 普通病人72小時以內(nèi)應(yīng)有正、副主任醫(yī)師查房記錄 病程記錄中的上級醫(yī)師查房記錄要求 病 危 者每天 病 重 者48小時以內(nèi) 病情穩(wěn)定者7天內(nèi),上級醫(yī)師查房記錄書寫要求,不同級別上級醫(yī)師首次查房時間順序問題 主治醫(yī)師在前，正副主任醫(yī)師在后？ 要求在規(guī)定時限內(nèi)查房,首頁與病程中的三級醫(yī)師,病歷首頁中的三級醫(yī)師（正副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師/進(jìn)修醫(yī)師/研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師）簽名應(yīng)與病程記錄中

16、的三級醫(yī)師查房記錄一致 已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的進(jìn)修醫(yī)師以及研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師，若未將執(zhí)業(yè)地點(diǎn)轉(zhuǎn)至本院，其書寫的各種記錄應(yīng)有帶習(xí)老師簽名 科主任是行政職務(wù)，不屬三級醫(yī)師分類,危重患者搶救制度,一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師或職稱最高的醫(yī)師主持 及時向危重患者家屬或代理人講明病情或預(yù)后，充分履行告知義務(wù) ,搶救記錄書寫基本要求,病情變化情況 搶救時間及措施 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對搶救的意愿、態(tài)度和要求 搶救記錄時間具體到分鐘 如因搶救危急患者，未能及時書寫，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明,上級醫(yī)師應(yīng)到達(dá)搶救現(xiàn)場,疑難病例討論記錄,對象：診

17、斷困難或療效不確切的患者 危重病人大于一周未確診：全科討論 待診入院大于兩周未確診：相關(guān)科室討論 主持人，參加人 科內(nèi)討論，全院討論，院外專家會診 病歷中記錄內(nèi)容： 時間、地點(diǎn)、主持人姓名及技術(shù)職稱，參加人員及技術(shù)職稱，病例報告人 病史摘要 討論內(nèi)容 總結(jié)意見 ,有創(chuàng)診療操作記錄,應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫 內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明 操作醫(yī)師簽名。,會診記錄(含會診意見),申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等 常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后

18、48小時內(nèi)完成 急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。 申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。,術(shù)前討論,病情較重、手術(shù)難度較大（中等以上手術(shù)）、致殘或新開展的手術(shù) 副主任以上醫(yī)師主持 術(shù)前討論詳細(xì)內(nèi)容記入術(shù)前討論記錄本 病歷中的術(shù)前討論記錄最終討論結(jié)果： 術(shù)前診斷及診斷依據(jù) 術(shù)前準(zhǔn)備情況 擬行手術(shù)方案及麻醉選擇 可能出現(xiàn)的意外及防范措施 總結(jié)意見 記錄人及記錄時間等,與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求（1）,手術(shù)前 術(shù)前一天有主管醫(yī)師查看病人的病程記錄 術(shù)前三天內(nèi)有第一術(shù)者查看病人的記錄（5分） 麻醉師查看病人的記錄 術(shù)前小結(jié) 術(shù)前討論（中等以上

19、的手術(shù)） 手術(shù)同意書、麻醉同意書，患者和告知醫(yī)師的簽名 按規(guī)定應(yīng)有的審批或授權(quán)記錄,與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求（2）,手術(shù)后 手術(shù)記錄：24小時內(nèi)完成，術(shù)者或由術(shù)者委托第一助手完成，術(shù)者應(yīng)簽名 術(shù)后首次病程由參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后即時完成 術(shù)后連記三天病程 術(shù)后三天內(nèi)有上級醫(yī)師查看病人的記錄,與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求（3）,手術(shù)安全核查記錄 麻醉記錄單 麻醉醫(yī)師查看病人的記錄 應(yīng)記錄出院前一天手術(shù)病人的情況，包括癥狀、體征、術(shù)后傷口情況及有無引流管、拆線否、以及需要向病人及家屬交代的內(nèi)容,出院記錄,主訴及簡要病史、陽性體征 入院診斷 主要輔助檢查結(jié)果 診療經(jīng)過：主要藥物（手術(shù)及手術(shù)時重要發(fā)現(xiàn)） 出

20、院時情況 出院診斷 出院帶藥（藥名、劑量、用法、天數(shù)） 出院注意事項(xiàng) 康復(fù)指導(dǎo),死亡討論記錄,時限 記錄內(nèi)容 護(hù)士長必須參加討論會 病歷記錄與死亡討論記錄本內(nèi)容的異同,對住院病人加強(qiáng)告知,入院須知 委托授權(quán)書 有創(chuàng)診療操作、輸血、手術(shù)、麻醉、重要治療措施改變的知情同意書 醫(yī)保病人特殊治療、特殊用藥同意書 高價值醫(yī)療耗材使用同意書 放棄搶救患者近親屬的意見及簽名 病危通知書、死亡認(rèn)定書 重要病情變化的告知,疾病介紹和治療建議 手術(shù)潛在風(fēng)險和對策 特殊風(fēng)險或主要高危因素 患者知情選擇 醫(yī)生陳述 應(yīng)有患者或患者法定代理人簽署意見并簽名 要有醫(yī)師簽名及簽署同意日期,如何書寫知情同意書？,告知的附加“兜

21、底式”條款,知情告知應(yīng)當(dāng)采取非窮盡式列舉方式 在列舉的主要問題后增加 “其他可能出現(xiàn)的不良后果”等類似內(nèi)容,保證手術(shù)同意書的合法性,告知者：手術(shù)醫(yī)師 患 方：患者本人和授權(quán)委托人 項(xiàng)目完整 無涂改 “其他”項(xiàng)目后不可添加具體告知內(nèi)容 變更手術(shù)內(nèi)容及術(shù)式時注意事項(xiàng),知情告知常見缺陷,未簽署知情告知同意書 項(xiàng)目不全/錯位/錯誤、涂改 由未被授權(quán)者簽署知情同意書 無授權(quán)委托書 由非執(zhí)業(yè)醫(yī)師履行告知事宜 非手術(shù)醫(yī)師、第一助手或管床醫(yī)師履行告知事宜 缺患方意見“同意或不同意”,病歷中必須由住院醫(yī)師書寫的記錄,入院記錄 首次病程記錄 階段小結(jié) 交接班記錄,搶救記錄 出院記錄 死亡記錄,住院病歷完成時限,即

22、時 1小時以內(nèi) 6小時內(nèi) 8小時內(nèi) 當(dāng)天 次日 48小時內(nèi) 72小時內(nèi) 24小時內(nèi),每天1次 每天12次 連記3天 每周2次 每月1次 7天內(nèi) 出院后3個工作日內(nèi) 記錄時間具體到分鐘,住院病歷首頁,是住院病歷的綱目和靈魂 每一項(xiàng)目都非常重要 封面填寫容易遺漏的空格： 入院時情況 危：病人生命體征不平穩(wěn)，須立即搶救 重：急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作、急性 中毒和意外損傷 一般：除危、重以外的其他情況,住院病歷首頁,主要診斷，其他診斷 醫(yī)院感染名稱 損傷和中毒的外部原因 ICD-10：指國際疾病分類第十版 藥物過敏：須填寫具體的藥物名稱 HBsAg, HCV-Ab, HIV-Ab 診斷符合情況 搶救,

23、住院病歷首頁,輸血病人輸血前的9項(xiàng)檢查 特殊檢查項(xiàng)目指病人在本次住院期間進(jìn) 行的CT、MRI、彩色多普勒檢查以及其 他單價超過100圓的檢查項(xiàng)目,住院病歷記錄的一致性,醫(yī)療記錄護(hù)理記錄內(nèi)容 醫(yī)囑所開具的診療措施病程記錄內(nèi)容 醫(yī)囑所開具的輔助檢查項(xiàng)目檢查報告單回報 病歷中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果原報告單內(nèi)容 開具的搶救醫(yī)囑搶救記錄內(nèi)容 入院記錄、出院記錄、首頁上診斷的一致性 病歷內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確不得互相矛盾,一、病歷管理評審要點(diǎn)及判定方法（2011版醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀） 二、病歷書寫相關(guān)規(guī)定以及核心醫(yī)療制度在病歷中的體現(xiàn) 三、四川省住院病歷、門急診病歷及留觀病歷 質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn),內(nèi)容：,病案質(zhì)量監(jiān)控的范疇,

24、住院病歷 門診病歷 急診病歷 留觀病歷 醫(yī)技科室檢查報告 處方：合格率 普通處方 麻醉藥品處方,醫(yī)療質(zhì)量的責(zé)任人,院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人 科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控 醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員等）要對所書寫、審簽的醫(yī)療文書負(fù)責(zé) 科室質(zhì)控組的責(zé)任,住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)（2011）,醫(yī)院病歷質(zhì)量按百分制進(jìn)行評價，分為三個等級： 90分 為甲級； 89.975分 為乙級； 75分 為丙級。 醫(yī)院等級評審要求甲級病歷應(yīng)達(dá)90%以上 無丙級病歷,四川省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)（2011）,一、單項(xiàng)否決（丙級），共20項(xiàng) 首頁空白 無入院記錄 搶救

25、病人無搶救記錄 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名 無手術(shù)同意書或無簽名 無麻醉同意書或無簽名 無麻醉記錄單 無手術(shù)記錄 24小時內(nèi)未按規(guī)定書寫手術(shù)記錄,四川省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)（2011）,出院病人無出院記錄 死亡病人無死亡記錄 患者入院不足24小時出院的無24小時入出院記錄 患者入院不足24小時死亡的無24小時內(nèi)入院死亡記錄 新生兒性別錯誤 無長期醫(yī)囑單 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員開具的醫(yī)囑無在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員簽名 篡改、偽造病歷 因病歷書寫錯誤有醫(yī)療事故隱患 病歷打印模糊不清 病歷質(zhì)量嚴(yán)重錯誤,四川省住院病歷質(zhì)量評分

26、標(biāo)準(zhǔn)（2011）,二、單項(xiàng)否決（乙級），共31項(xiàng) 出院診斷填寫錯誤、漏項(xiàng) 血型填寫錯誤 傳染病漏報 入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在24小時內(nèi)完成 無完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者 無體格檢查 無?？企w格檢查 未能在規(guī)定時間（8小時）內(nèi)完成首次病程記錄 首次病程記錄無診斷依據(jù) 首次病程記錄無診療計劃,四川省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)（2011）,入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄 無病危(重)通知書 病危、病重、疑難病人無主（副主）任醫(yī)師或科主任查房記錄 未能在規(guī)定時間（6小時）內(nèi)及時完成搶救病人搶救記錄 無交（接）班記錄或交（接）班記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成 轉(zhuǎn)科病人24小時內(nèi)未完成或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄 會診病人無會診記錄（會診單） 輸血病人無輸血治療知情同意書或簽名 無特殊檢查、特殊治療同意書 無臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)的知情同意書,四川省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)（2011）,病情較重的患者或難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論 無按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過審批或授權(quán)的記錄 無新生兒患者出院記錄 出院記錄未在患者出院后24小時內(nèi)完成 死亡記錄未在患者死亡后24小時內(nèi)完成 無住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告 無長期醫(yī)囑單 在病歷中摹仿或代替他人簽名 違規(guī)涂改病歷 病歷記錄缺頁 因病歷書寫錯誤有