疾病狀態(tài)下糖尿病的管理.ppt

1、疾病狀態(tài)下的糖尿病管理,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 龍 健,特殊的疾病狀態(tài) 一、圍手術(shù)期 二、禁食狀態(tài)下 三、感染應(yīng)激狀態(tài)下,糖尿病特殊狀態(tài)下的主要風(fēng)險 一、糖尿病酮癥傾向 正常人每天需100125g外源性葡萄糖。 圍手術(shù)期禁食或沒有及時補(bǔ)充將導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪分解。 二、低血糖的風(fēng)險 圍手術(shù)期禁食、手術(shù)前對血糖的嚴(yán)格控制要求、麻醉導(dǎo) 致對低血糖反應(yīng)性降低、胰島素劑量未及時調(diào)整等。 三、高血糖風(fēng)險 飲食不規(guī)律，自行停用降糖藥物，疾病導(dǎo)致胰島素抵抗 加重。 四、感染。,手術(shù)與糖尿病,有些手術(shù)與糖尿病的并發(fā)癥相關(guān)，如腎移植、截肢和潰瘍的清創(chuàng)。 糖尿病患者手術(shù)所造成的主要并發(fā)癥為感染和心血管事件，術(shù)前應(yīng)

2、對糖尿病患者的健康狀況和血糖控制做全面評估，并在圍手術(shù)期保持良好的血糖控制。 25%-50%的糖尿病患者一生中會經(jīng)歷各種手術(shù)。 接受外科手術(shù)的中老年患者中，有10%-15%為糖尿病患者；急診手術(shù)病人23合并高血糖。,圍手術(shù)期管理,高血糖對手術(shù)的影響,加重代謝紊亂、導(dǎo)致急性并發(fā)癥 導(dǎo)致抵抗力減低、易于感染 導(dǎo)致組織修復(fù)能力差，傷口愈合困難 手術(shù)復(fù)雜性增加、并發(fā)癥多、風(fēng)險大 住院期延長、死亡率高,圍手術(shù)期管理,手術(shù)對血糖水平的影響,1、中小手術(shù)可以使血糖升高1.11mmol/L。 2、大手術(shù)可以使血糖升高2.454.48mmol/L。 3、麻醉劑可以使血糖升高0.552.75mmol/L。 術(shù)后合

3、并感染將進(jìn)一步導(dǎo)致血糖升高。,糖尿病患者手術(shù)風(fēng)險的重要危險因素,患者年齡65歲 糖尿病病程超過5年 空腹血糖13.9 mmol/L 合并心腦血管疾病或糖尿病腎病 手術(shù)時間90 min 全身麻醉等,圍手術(shù)期管理,手術(shù)類別,圍手術(shù)期管理,糖尿病患者術(shù)前的血糖要求,術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個體化 擇期手術(shù)一般在8-10 mmol/L范圍內(nèi)為宜 急診手術(shù)宜控制在14 mmol/L以下 眼部手術(shù)宜正常 5.8-6.7 mmol/L 空腹血糖10 mmol/L，或隨機(jī)血糖13.9 mmol/L，或糖化血紅蛋白（HbA1c）水平9%，則建議推遲非急診手術(shù)。 酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù),圍手術(shù)期管理,術(shù)中血糖控

4、制在6.711.1mmol/L，盡量減少創(chuàng)傷及各種應(yīng)激，盡量縮短手術(shù)時間；提前預(yù)防感染和心腦血管意外 術(shù)后做好處理：血糖控制良好（空腹血糖6.0-9.0mmol/L，餐后2小時血糖8.011.0 mmol/L）而不出現(xiàn)低血糖、預(yù)防感染、慎防心腦血管意外事件發(fā)生,糖尿病患者術(shù)中、術(shù)后血糖要求,圍手術(shù)期管理,圍手術(shù)期管理,圍手術(shù)期血糖監(jiān)測方法,1、術(shù)前：三餐前+10PM 2、術(shù)中： 每小時一次 3、術(shù)后： 禁食期：每1-2小時一次 進(jìn)食期：三餐前+10PM,手術(shù)日的處理,飲食或口服藥物控制血糖良好的患者接受小手術(shù)治療 術(shù)前3天改長效降糖藥物為短效或中效的口服降糖藥 手術(shù)日早晨停止原有的口服降糖藥

5、術(shù)中避免靜脈輸入含葡萄糖的液體，必要時可使用葡萄糖加胰島素治療方案 恢復(fù)進(jìn)食后再恢復(fù)原治療,圍手術(shù)期管理,手術(shù)日的處理,接受胰島素治療或接受大手術(shù)治療患者 術(shù)前改胰島素治療：皮下注射或胰島素泵 手術(shù)當(dāng)日早晨停用皮下胰島素 手術(shù)當(dāng)天輸注含葡萄糖-胰島素-鉀（GIK）的液體 應(yīng)每小時測毛細(xì)血管葡萄糖一次 血糖應(yīng)控制在6.711.1mmol/L 應(yīng)監(jiān)測尿酮體,圍手術(shù)期管理,手術(shù)后的處理,術(shù)后根據(jù)患者進(jìn)食情況處理 1、能進(jìn)食 三餐前+睡前胰島素治療 2、禁食 參照禁食期處理,圍手術(shù)期管理,糖尿病在禁食情況下的治療,患某些疾病病人不能進(jìn)餐，有些疾病在治療的某個階段不允許進(jìn)餐，此時必須給病人高營養(yǎng)治療維持

6、生命。 高營養(yǎng)的方式有靜脈灌注和腸內(nèi)營養(yǎng)。 血糖控制目標(biāo)：8-10mmol/l。,禁食狀態(tài)下,靜脈灌注,一、能量供應(yīng)及葡萄糖輸注 1、能量均衡供應(yīng)：保證全天各時段能量供應(yīng)，熱量30-35kcal/kg.d。 2、葡萄糖液輸注時間固定。 二、胰島素的使用 葡萄糖與胰島素的比例固定：3-4G葡萄糖：1IU胰島素 如血糖升高，另開一條通道微量泵入胰島素。 NS 39ml +40IU 短效人胰島素，0.5u-5IU/h泵入維持血糖達(dá)標(biāo)。 三、定時監(jiān)測血糖：Q1-4h一次 注意：靜脈注射的胰島素半衰期短，需持續(xù)注射，停止注射幾分鐘后胰島素的作用會消失，針對血糖的高低變化容易調(diào)整注射劑量。,禁食狀態(tài)下,腸

7、內(nèi)營養(yǎng),一、分次鼻飼 1、食物灌注：要分次，三次“主餐”灌注，三次“加餐”灌注。 2、胰島素注射： 可按灌注次數(shù)，每次餐前注射短效或超短效。 如空腹血糖升高，可加用基礎(chǔ)胰島素。 二、持續(xù)鼻飼 1、24小時不間斷滴入 2、胰島素使用： NS 39ml +40IU 短效人胰島素，0.5u-5IU/h泵入維持血糖達(dá)標(biāo)。,禁食狀態(tài)下,1、長期高血糖的影響導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低。 1）葡萄糖酵解為白細(xì)胞提供能量，糖尿病患者的葡萄糖酵解率減少，白細(xì)胞功能受抑制, 中性粒細(xì)胞趨化功能缺陷。 2）血液循環(huán)障礙,當(dāng)細(xì)菌、 病毒、 化學(xué)毒素等侵害機(jī)體時其反應(yīng)能力減弱, 因而極易感染。 3）細(xì)胞及體液免疫應(yīng)答作用減弱

8、， 降低了機(jī)體對感染的抵抗力。 4）糖尿病伴營養(yǎng)不良與低蛋白血癥時, 免疫球蛋白、抗體生成明顯減少。 5）糖尿病常伴失水、 脫水、 酸中毒及血糖控制不良,可損傷患者的防御機(jī)制, 有利于細(xì)菌的生長繁殖, 使糖尿病患者更易感染。 2、長期高血糖導(dǎo)致各種體液含糖量增高, 有利于細(xì)菌生長和繁殖。,感染狀態(tài),糖尿病患者易發(fā)生感染原因,感染對血糖的影響,應(yīng)激激素釋放使血糖升高。 糖原分解和糖異生加強(qiáng)，使血糖進(jìn)一步升高。 外周組織胰島素抵抗加重，胰島素需求增加。 分解代謝增加，機(jī)體負(fù)氮平衡，脂肪分解作用，酮體產(chǎn)生增多。 發(fā)熱易導(dǎo)致脫水 代謝廢物潴留，導(dǎo)致酸中毒,感染狀態(tài),糖尿病 感染,胰島素抵抗,抵抗力低下,感染狀態(tài),教會患者何時尋求醫(yī)生的幫助,如果持續(xù)嘔吐或腹瀉 尿中有酮體,并且濃度逐漸增加 血糖繼續(xù)升高 呼吸困難 病人感覺昏昏欲睡 家屬不知如何處理時,感染狀態(tài),感染狀態(tài)下的管理原則,加強(qiáng)血糖監(jiān)控 保證碳水化合物的攝入 積極補(bǔ)充液體，避免脫水 避免酮癥生成 及時調(diào)整胰島素和其他降糖藥物 尋求醫(yī)生的幫助,感染狀態(tài),感染狀態(tài),感染狀態(tài)下的糖尿病管理,一、輕度感染： 如上感、尿路感染 如不影響進(jìn)食者可保持原有降糖方案，但加強(qiáng)監(jiān)測。 如影響進(jìn)食者，減少降糖藥物劑量或?qū)で筢t(yī)生幫助。 如果病人不能進(jìn)食,每小時至少要飲250ml的飲料或水, 或1小時中少量多次飲用： 250ml牛奶