咯血診療課件

1、咯血的診斷與治療,1,學(xué)習(xí)交流PPT,（一）一般概論：,喉以下的呼吸及道式肺組織出血，經(jīng)口腔咯出，稱咯血。,2,學(xué)習(xí)交流PPT,它是許多疾病的一個(gè)癥狀。大咯血威脅人的生命，是呼吸內(nèi)科急癥?？┭康亩嗌倥c疾病的嚴(yán)重程度不完全一致，如非結(jié)核空洞壁A瘤破裂可引起大咯血，導(dǎo)致窒息死亡，而支氣管肺癌的咯血，可能只是少量咯血或僅有痰血。 咯血量100ml/24h為小量咯血，咯血100-500ml/24h為中等量咯血，咯血量大于500ml/24h或一次咯血量100ml為大咯血。,內(nèi)容：,3,學(xué)習(xí)交流PPT,（二）咯血的常見疾病：,咯血見于氣道或肺部炎癥，包括各種病原：如細(xì)菌、支原體、衣原體、寄生蟲、霉菌、結(jié)

2、核等；腫瘤：如肺癌，肺部轉(zhuǎn)移瘤、肉芽腫等；肺血管病變：如肺血栓栓塞和肺梗塞，原發(fā)性肺A高壓，Good-pasture綜合征，肺動(dòng)靜脈瘺，遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等；心臟病變：如二尖瓣狹窄，心房黏液瘤等；出凝血機(jī)制障礙：如血友病、白血病、DIC，抗凝和溶栓治療等；其它如流行性出血熱，子宮內(nèi)替移位癥，腎炎肺出血綜合征；特發(fā)性咯血，經(jīng)各種手段檢查，咯血原因難定，長(zhǎng)期對(duì)健康影響，長(zhǎng)期隨訪觀察已全身或器官損害。,4,學(xué)習(xí)交流PPT,（三）咯血常用的診斷方法1：,詳細(xì)詢問(wèn)病史：如青少年咯血絆低熱、盜汗、又辦肺結(jié)核可能性大，40歲以上男性患者、吸煙、持續(xù)性痰血，支氣管肺癌可能性大，幼年患麻疹、百日咳、支氣管肺炎

3、，之后反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血、應(yīng)考慮支氣管擴(kuò)張咯血與月經(jīng)周期有關(guān)為替代性月經(jīng)（子宮內(nèi)膜異位癥），咯血伴畏寒，發(fā)熱、大量臭、膿痰為肺膿腫等；,5,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血常用的診斷方法2：,細(xì)微的體格檢查：如固定同一部位局限性喘鳴音、是支氣管肺癌的體征，固定性濕羅音支擴(kuò)的體征；兩肺散在干濕羅音慢喘支發(fā)作期的體征；杵狀指（趾）為支擴(kuò)、肺癌、肺膿腫等的體征；心尖部病理性舒張期隆隆樣雜音二尖瓣狹窄的體征。,6,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血常用的診斷方法3：,胸部X線檢查：胸啟、體層攝影，支氣管造影，這些影像學(xué)時(shí)點(diǎn)，可給咯血的病因診斷提供依據(jù)，如：肺尖部浸潤(rùn)性陰影多為肺結(jié)核，團(tuán)塊狀或類園形均勻，邊緣有毛刺、有切跡的陰

4、影多為肺癌，肺膿腫為浸潤(rùn)性厚壁空洞伴液平，支氣管造影時(shí)支氣管呈囊狀柱狀或囊柱狀改變?yōu)橹夤軘U(kuò)張等；,7,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血常用的診斷方法4-7：,痰液檢查：細(xì)菌學(xué)和脫落細(xì)胞學(xué)檢查，提供病因診斷。此項(xiàng)檢查取材方便簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)、不可忽視，要反復(fù)送驗(yàn)，取材要正規(guī)； 支氣管鏡檢查：確定出血部位，取組織活檢，取支氣管分泌物作細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查； 超聲檢查：如風(fēng)心二狹； 血液常規(guī)檢查：如血液病。,8,學(xué)習(xí)交流PPT,（四）咯血的診斷：,9,學(xué)習(xí)交流PPT,2.咯血與鼻咽部、口腔出血鑒別：,10,學(xué)習(xí)交流PPT,病因診斷2：,11,學(xué)習(xí)交流PPT,五、咯血的治療,12,學(xué)習(xí)交流PPT,腦垂體后葉素：,垂體后葉

5、素有“內(nèi)科止血鉗”之稱，無(wú)禁忌癥應(yīng)首先使用，10u加生理鹽水或25%葡萄糖水20-30ml，緩慢靜注（10-15分鐘注完），而后20u加5%葡萄糖水500ml靜注維持治療。禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦、對(duì)該藥過(guò)敏。注射過(guò)程中出現(xiàn)頭疼，面色蒼白、出汗、胸悶、心悸、惡心、腹部不適，血壓升高，應(yīng)減慢注射速度，仍無(wú)好轉(zhuǎn)，停止注射。,13,學(xué)習(xí)交流PPT,普魯卡因：,14,學(xué)習(xí)交流PPT,躺皮質(zhì)激素：,15,學(xué)習(xí)交流PPT,糾正凝血障礙的藥物：,16,學(xué)習(xí)交流PPT,3.纖維支氣管鏡檢查治療：,17,學(xué)習(xí)交流PPT,4.緊急外科手術(shù)治療：,適應(yīng)癥：出血部位明確，內(nèi)科綜合治療無(wú)效，有窒息危險(xiǎn)。 1、咯血量

6、大于600ml/12小時(shí)； 2、一次咯血量200ml,24小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)生，； 3、曾有大咯血窒息史；,禁忌癥： 1、有全身出血傾向； 2、肺癌晚期 3、二尖瓣狹窄 4、心肺功能不全 5、出血部位不明確,18,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血多來(lái)自支氣管動(dòng)脈或其分枝破裂出血，對(duì)于反復(fù)咯血，不易手術(shù)，保守治療無(wú)效者十分意義。,方法：經(jīng)股動(dòng)脈插管，先行支氣管動(dòng)脈造影，確定出血部位，確認(rèn)動(dòng)脈導(dǎo)管已進(jìn)入需栓塞動(dòng)脈口，用明膠海棉、氧化纖維素等作栓塞；（注意有無(wú)脊柱水動(dòng)脈與支氣管動(dòng)脈共干、防止脊柱水損傷）?？墒盏搅⒏鸵娪暗男Ч?-3天后出血可停止。,5.支氣管動(dòng)脈栓塞是近年來(lái)治療咯血的重大進(jìn)步：,19,學(xué)習(xí)交流PPT

7、,6.人工氣腹：首次注入500-600ml，3-4天后可重復(fù)注入同量氣體； 7.氧療; 8.輸血：反復(fù)大咯血、可輸入鮮血，100-200ml/次，除補(bǔ)充失血外，可促進(jìn)止血。 9.積極查找病因：對(duì)因治療，是非常重要的，僅止血治療是不夠的，止血治療是“治標(biāo)”，病因治療才是“治本”。 10.注意全身支持治療：治療并發(fā)癥（常見并發(fā)癥：阻塞性肺張，支氣管肺部感染），對(duì)并發(fā)癥在防治方面均不可忽視。,辦法總比困難多！,20,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血窒息是咯血致死的原因，要嚴(yán)加防范，積極搶救； 1、咯血窒息的原因： 大量咯血阻塞呼吸道； 體弱、咳嗽無(wú)力、咳嗽反射功能差、無(wú)立將血液咯出； 患者極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣；,（三）咯血窒息的搶救治療：,21,學(xué)習(xí)交流PPT,2.咯血窒息前的癥狀： 胸悶、氣憋唇甲紫、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安、喉頭嚕嚕作響； 3.緊急搶救措施： 體位引流：將患者取頭低腳高45俯臥位、拍背、迅速排出積血，頭部下垂、面孔上舉，盡快清理口腔積血，取出假牙。 氣管插管：將有側(cè)孔的粗鼻導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，邊進(jìn)邊抽吸，動(dòng)作要輕巧迅速，深度一般24-27cm將血液吸出，直至窒息緩解。 支氣管鏡吸引：采用硬質(zhì)氣管鏡插入氣管內(nèi)吸引