冠心病的典型心電圖表現(xiàn)課件

1、是現(xiàn)在死亡率較高的一種突發(fā)疾病。,冠心病,1,學(xué)習(xí)交流PPT,冠狀動(dòng)脈的分支，供血。 冠心病的常見(jiàn)癥狀及體征。 冠心病的心電圖表現(xiàn)。 冠心病診治進(jìn)展。,主要內(nèi)容,2,學(xué)習(xí)交流PPT,冠狀動(dòng)脈,3,學(xué)習(xí)交流PPT,左冠狀動(dòng)脈：起自主動(dòng)脈左竇，分為前室間支和回旋支。 前室間支：供血左心室前壁，部分右心室前壁和室間隔前2/3。 回旋支：供血左心房，左心室左側(cè)面和膈面。,冠狀動(dòng)脈的供血,4,學(xué)習(xí)交流PPT,右冠狀動(dòng)脈：起自主動(dòng)脈右竇，分為后室間支和左室后支。 后室間支：供血后室間溝兩側(cè)的心室壁（右心房，右心室）和室間隔后1/3. 左室后支：供血左心室隔壁。,冠狀動(dòng)脈分支,5,學(xué)習(xí)交流PPT,竇房結(jié)支：

2、60%起于右冠狀動(dòng)脈，40%起于左冠狀動(dòng)脈。 動(dòng)脈圓錐支：左冠前室間支和右冠發(fā)出，形成Vieussen環(huán)，重要的側(cè)支循環(huán)。 左緣支和右緣支：分別起于左冠回旋支和右冠，冠脈造影辨識(shí)血管分支。 房室結(jié)支：90%起于右冠，急性心梗伴 房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，多半是右冠閉塞。,其他重要分支,6,學(xué)習(xí)交流PPT,舒張壓和舒張期的長(zhǎng)短：舒張壓高，供血多；舒張期長(zhǎng)，供血多。 心肌代謝水平：主要的調(diào)節(jié)，代謝增強(qiáng)，代謝產(chǎn)物增多，血管舒張，供血增多。 神經(jīng)體液調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)，腎上腺素，去甲腎，甲狀腺素等。,影響冠脈血流的因素,7,學(xué)習(xí)交流PPT,胸痛：性質(zhì)，部位，持續(xù)時(shí)間，伴隨癥狀，緩解方式。心絞痛型或心肌梗死

3、。 胸悶：意義同胸痛，多見(jiàn)心絞痛型或心肌梗死 心慌，呼吸困難，：缺血性心肌病型。,冠心病的常見(jiàn)癥狀,8,學(xué)習(xí)交流PPT,心律失常：心率增快，早搏，室速。 心衰：奔馬律，肺底濕性啰音。 其他：血壓升高或下降，休克；皮膚濕冷；心尖部收縮期雜音：二尖瓣關(guān)閉不全。 一般體征無(wú)特異性。,冠心病的體征,9,學(xué)習(xí)交流PPT,概述 心電圖表現(xiàn)和診斷要點(diǎn) 產(chǎn)生機(jī)理 看圖實(shí)踐,冠心病的心電圖表現(xiàn),10,學(xué)習(xí)交流PPT,11,學(xué)習(xí)交流PPT,由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈栓塞等多種原因引起的冠狀動(dòng)脈供血減少、心肌缺血，從而產(chǎn)生相應(yīng)的心電圖改變。 包括慢性冠狀動(dòng)脈供血不足和急性冠狀動(dòng)脈供血不足。,概述,1

4、2,學(xué)習(xí)交流PPT,病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的管腔狹窄，冠脈痙攣，大小動(dòng)脈炎波及冠狀動(dòng)脈，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤累及冠狀動(dòng)脈開口等因素導(dǎo)致。,慢性冠狀動(dòng)脈供血不足,13,學(xué)習(xí)交流PPT,主要以ST-T改變?yōu)橹鳌?但不能僅憑心電圖ST-T改變就判定一定是冠脈病變。,慢性冠狀動(dòng)脈供血不足的心電圖改變,14,學(xué)習(xí)交流PPT,15,學(xué)習(xí)交流PPT,16,學(xué)習(xí)交流PPT,T波改變 機(jī)制,17,學(xué)習(xí)交流PPT,18,學(xué)習(xí)交流PPT,ST段壓低： 水平型 或 下斜型 壓低程度在0.05-0.15mV之間。 少數(shù)病人表現(xiàn)為ST段水平型延長(zhǎng) 機(jī)制：以損傷電流學(xué)說(shuō)為主,19,學(xué)習(xí)交流PPT,ST段偏移的測(cè)量： 以T-

5、P段為基準(zhǔn)，J點(diǎn)后0.06-0.08s處測(cè)量,20,學(xué)習(xí)交流PPT,21,學(xué)習(xí)交流PPT,心律失常 U波改變 QT間期延長(zhǎng),22,學(xué)習(xí)交流PPT,23,學(xué)習(xí)交流PPT,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂出血，急性血栓形成，突然完全或不完全性阻塞血管，或冠狀動(dòng)脈痙攣性不完全性或完全性閉塞，形成急性的心肌缺血，嚴(yán)重者可發(fā)生心肌梗死。 臨床分為典型性（勞力性）心絞痛發(fā)作和變異性心絞痛。,急性冠狀動(dòng)脈供血不足,24,學(xué)習(xí)交流PPT,典型心絞痛發(fā)作： 缺血部位的導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（水平型或下斜型下移0.1mv）和(或)缺血型T波倒置。 可出現(xiàn)一過(guò)性心律失常，如期前收縮、心房顫動(dòng)、房室阻滯等。 心絞痛緩解之后，心電圖迅

6、速恢復(fù)正常。,急性冠狀動(dòng)脈供血不足的心電圖改變,25,學(xué)習(xí)交流PPT,女性患者，63歲，高血壓病史4年余。5小時(shí)前情緒異常激動(dòng)后突然語(yǔ)言障礙，胸部悶痛。既往心電圖基本正常。,26,學(xué)習(xí)交流PPT,變異性心絞痛 缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)一過(guò)性損傷型ST段抬高改變，對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)呈“鏡像反映”表現(xiàn)為ST段下移。癥狀緩解后，心電圖迅速恢復(fù)正常。 易進(jìn)展為急性心肌梗死。,27,學(xué)習(xí)交流PPT,男性患者，49歲，10年前確診為冠心病。近幾日出現(xiàn)明顯胸悶，每日發(fā)作1-2次，每次持續(xù)5-10分鐘。,28,學(xué)習(xí)交流PPT,注意：心電圖對(duì)于冠脈供血不足的診斷缺乏特異性！ 心室肥厚、甲狀腺功能亢進(jìn)、自主神經(jīng)功能紊亂等均可引起ST

7、-T改變。,29,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床上有勞力型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛或變異型心絞痛病史； 心肌梗死； 冠狀動(dòng)脈造影陽(yáng)性； 超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、核素心肌顯像等有心肌缺血的證據(jù)； 多次心電圖上出現(xiàn)缺血性ST-T改變，U波改變或心律失常； 排除其他可能引起ST-T改變的原因。,心電圖如何診斷急慢性心肌缺血？,30,學(xué)習(xí)交流PPT,31,學(xué)習(xí)交流PPT,32,學(xué)習(xí)交流PPT,前降支近端阻塞可導(dǎo)致廣泛前壁心梗,右冠狀動(dòng)脈阻塞可導(dǎo)致下壁心梗,心肌梗死的典型心電圖改變,33,學(xué)習(xí)交流PPT,由于冠狀動(dòng)脈急性閉塞，使其遠(yuǎn)端心肌因嚴(yán)重而持久的供血中斷發(fā)生局部缺血、損傷和壞死的一系列心電圖演

8、變及心肌酶譜變化，臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)時(shí)間的、劇烈的心前區(qū)疼痛。,34,學(xué)習(xí)交流PPT,35,學(xué)習(xí)交流PPT,缺血性T波 損傷型ST段抬高 壞死型Q波,心肌梗死的基本心電圖改變,36,學(xué)習(xí)交流PPT,缺血性T波 缺血若發(fā)生在心內(nèi)膜的肌層，面向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波高聳； 若在心外膜下或透壁性心肌缺血，T波倒置，典型者呈冠狀T波,心肌梗死的基本心電圖改變,37,學(xué)習(xí)交流PPT,(一)缺血型T波改變 (1) 上升支與下降支對(duì)稱 (2) 頂端呈尖聳箭頭狀 (3) T與QRS主波方向相反 (4)超急性期-持續(xù)時(shí)間短：T 波高聳、正向,38,學(xué)習(xí)交流PPT,損傷性ST段抬高 面向損傷心肌的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段呈弓背向上

9、型抬高，典型者呈單向曲線。 兩種機(jī)制：損傷電流學(xué)說(shuō) 除極受阻學(xué)說(shuō),39,學(xué)習(xí)交流PPT,(二)損傷型ST改變,1、正常心肌與損傷心肌產(chǎn)生電位差-損傷電流 2、受損心肌不能或不完全除極-除極受阻-ST移位 心電圖特點(diǎn)： (1)ST段抬高 (2)與T融合 (3)弓背向上 “單向曲線”,40,學(xué)習(xí)交流PPT,壞死型Q波 在原先無(wú)Q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波(Q/R1/4，Q波時(shí)限0.04S) 原來(lái)正常范圍的q波變?yōu)楫惓波 在不應(yīng)該出現(xiàn)q波的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)q波 機(jī)制 細(xì)胞壞死-不能產(chǎn)生動(dòng)作電位-無(wú)電流-異常Q波,41,學(xué)習(xí)交流PPT,早期（超急性期）：10余分鐘至數(shù)小時(shí) 急性期：數(shù)小時(shí)、數(shù)日、數(shù)周 亞急性期：

10、數(shù)周及數(shù)月 陳舊期：梗死后3-6個(gè)月或更久,心肌梗死的心電圖演變與分期,42,學(xué)習(xí)交流PPT,超急性期 冠脈閉塞后即刻出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間極為短暫。 T波高聳，同時(shí)出現(xiàn)ST段的斜形抬高，可出現(xiàn)QRS波群振幅增高，時(shí)間輕度增寬。,43,學(xué)習(xí)交流PPT,44,學(xué)習(xí)交流PPT,45,學(xué)習(xí)交流PPT,急性期 又稱充分發(fā)展期。開始于心肌梗死后數(shù)小時(shí)至數(shù)天，可持續(xù)數(shù)周。 ST段弓背向上顯著抬高，常與其后直立T波相融合形成單向曲線； T波由高聳逐漸降低，繼而正負(fù)雙向，再轉(zhuǎn)倒置； 面向梗死區(qū)導(dǎo)聯(lián)的R波振幅降低或丟失，并很快出現(xiàn)壞死性Q波。,46,學(xué)習(xí)交流PPT,47,學(xué)習(xí)交流PPT,48,學(xué)習(xí)交流PPT,亞急性期

11、又稱近期，出現(xiàn)在心肌梗死后的數(shù)周至數(shù)月。 倒置的T波逐漸加深，又逐漸變淺； 抬高的ST段已恢復(fù)至基線； 壞死性Q波相對(duì)穩(wěn)定，持續(xù)存在。,49,學(xué)習(xí)交流PPT,50,學(xué)習(xí)交流PPT,陳舊期 又稱愈合期、慢性期，常出現(xiàn)在心肌梗死3-6個(gè)月。 ST段恢復(fù)正常； T波恢復(fù)正?；虺掷m(xù)倒置穩(wěn)定不變； 壞死Q波持續(xù)存在。,51,學(xué)習(xí)交流PPT,52,學(xué)習(xí)交流PPT,53,學(xué)習(xí)交流PPT,根據(jù)具體相關(guān)導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)確定： 前間壁 - V1、V2 、V3 前壁 - V3、V4 、V5 廣泛前壁- V1 V6 下壁 - II、 III、 avF 高側(cè)壁 - I avL 后壁 - V7-V9 鏡向?qū)?lián) V1、 V2、 V

12、3R R波增高 右室 - V3 R - V5 R 心內(nèi)膜下-ST 壓低伴倒 T (非Q波性),心肌梗死的定位診斷,54,學(xué)習(xí)交流PPT,右室心肌梗死 V3R-V6R導(dǎo)聯(lián)中，連續(xù)兩個(gè)或兩個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平或弓背向上型抬高0.1mv； V3R-V6R導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波； 常伴有下壁及后壁心肌梗死。,心肌梗死的其他類型,55,學(xué)習(xí)交流PPT,急性無(wú)Q波型心肌梗死 以急性心內(nèi)膜下心肌梗死多見(jiàn)； 以ST段顯著下移，T波逐漸加深呈冠狀T波改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)； 診斷較困難，宜動(dòng)態(tài)觀察，結(jié)合臨床指標(biāo)。,56,學(xué)習(xí)交流PPT,57,學(xué)習(xí)交流PPT,鑒別：一般的發(fā)作性心肌缺血 早期復(fù)極綜合征 急性心包炎 腦出血、

13、蛛網(wǎng)膜下腔出血出現(xiàn)T波,58,學(xué)習(xí)交流PPT,心房梗死 心房除極異常 P波變形，增寬、切跡、雙向等 心房復(fù)極異常 PR段抬高大于0.05mV或壓低大于0.1mV 伴發(fā)明顯而持久的房性心律失常，如房顫 存有同側(cè)的心室梗死,59,學(xué)習(xí)交流PPT,竇性心律失常 過(guò)速 精神緊張、恐懼、疼痛 反應(yīng)性心包炎、肺部感染 心衰、低血容量及休克,急性心肌梗死并發(fā)癥,60,學(xué)習(xí)交流PPT,過(guò)緩、停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯 多見(jiàn)于下壁、后壁心肌梗死 竇房結(jié)及周圍組織充血、水腫或缺血、損傷、迷走神經(jīng)張力過(guò)高所致,61,學(xué)習(xí)交流PPT,室上性心律失常 房性期前收縮、心房撲動(dòng)與顫動(dòng) 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 原因：心衰、心房負(fù)荷過(guò)重

14、，心房梗死,62,學(xué)習(xí)交流PPT,房室傳導(dǎo)阻滯 1、下壁心肌梗死伴房室傳導(dǎo)阻滯 特點(diǎn)：約占20% 房室結(jié)、希氏束及其分支缺血、損傷或迷走神經(jīng)興奮。一度、二度1型多見(jiàn)，也可進(jìn)展至三度，可交替出現(xiàn)。QRS波群多不寬，心率常在45-60次/分，預(yù)后較好。 藥物或起搏器,63,學(xué)習(xí)交流PPT,2、前壁心肌梗塞伴房室傳導(dǎo)阻滯 多為希氏束遠(yuǎn)端阻滯，多數(shù)患者從一度、二度迅速發(fā)展為三度房室傳導(dǎo)阻滯，心率20-40次/分，QRS波群寬大畸形，常因病變廣泛出現(xiàn)泵衰竭。 起搏器,64,學(xué)習(xí)交流PPT,室性心律失常 室性期前收縮及短陣室性心動(dòng)過(guò)速 加速性室性自主節(jié)律 陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速 室顫,65,學(xué)習(xí)交流PPT,伴

15、右束支阻滯時(shí) 右束支阻滯時(shí)，初始除極向量與正常相同，僅在后部有改變，而心肌梗塞時(shí)多影響的是QRS波初始的0.03-0.04秒，兩者可分別顯示，不影響診斷 ST-T的動(dòng)態(tài)演變,66,學(xué)習(xí)交流PPT,67,學(xué)習(xí)交流PPT,68,學(xué)習(xí)交流PPT,69,學(xué)習(xí)交流PPT,伴左束支傳導(dǎo)阻滯 心室開始除極向量即發(fā)生改變，室間隔除極自右向左，除極時(shí)間大約為0.04秒，對(duì)各電極在心臟左邊的各個(gè)導(dǎo)聯(lián)記錄出正向波，因此左心室各部如有心肌壞死，也不會(huì)在相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波。 右側(cè)呈QS型，并有ST段上升T波直立酷似間壁心肌梗塞。,70,學(xué)習(xí)交流PPT,1、QRS波群主波向上，ST抬高0.2mv；QRS波群主波向下，ST抬高0.7mv； 2、在III、 avF或I 、avL、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波； 3、V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高R波，V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深Q波； 4、V3、V4導(dǎo)聯(lián)S波上升支有寬達(dá)0.05S的切跡； 5、 I 、avL、V6導(dǎo)聯(lián)R波上升支有切跡 有以上表現(xiàn)之一時(shí)，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察ST-T演變，并查心肌酶，以明