骨科手術的麻醉醫(yī)學課件VIP

1、骨科手術的麻醉：1。學會交流PPT、下肢神經(jīng)阻滯：腰叢阻滯麻醉坐骨神經(jīng)阻滯麻醉股神經(jīng)阻滯麻醉的方法，2。學會溝通PPT，腰叢阻滯麻醉的位置和方向，側(cè)臥位，患側(cè)與上L3、4、5棘突(中線)相連，距髂前上棘與脊柱之間的連接處45厘米，3。學會交流PPT，4，5。學習交換PPT，超聲波掃描順序1。矢狀面：探頭放置在長軸上，探頭從骶尾部移動到頭部。在發(fā)現(xiàn)L5和S1之間的間隙后，發(fā)現(xiàn)L4、L3和L2的橫突依次呈銀色分叉。腰大肌位于橫突之間，腰叢神經(jīng)位于腰大肌的后半部。2.橫截面：探頭放置在患側(cè)L3-4棘突外4-5厘米處。探頭向外標記，探頭稍微向內(nèi)傾斜，得到椎間隙的外側(cè)正中斜截面。通?？梢钥吹剑芈暶髁恋?/p>

2、神經(jīng)根起源于椎間孔，通過椎間隙進入腰大肌后部。20-30毫升，6毫升0.33-0.4%羅哌卡因或0.25%布比卡因。6.學會用PPT交流。注：穿刺深度一般小于78厘米。如果穿刺針碰到橫突，必須調(diào)整方向，使其滑過橫突，并每隔5毫升抽回一次，以免進入血管。學會溝通PPT，坐骨神經(jīng)阻滯麻醉：骶骨旁路阻滯，后阻滯，腘窩后阻滯和前阻滯。位置：髂后上棘與坐骨結節(jié)相連，0.33-0.4%羅哌卡因或0.25%布比卡因共30毫升，9。學習交換PPT和后路阻滯法，從連接股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上棘的連線中點向內(nèi)畫一條垂直線，穿刺點距連線5厘米。這條線與大轉(zhuǎn)子和骶骨裂孔連線的交點被用作校正。0.33-0.4%羅哌卡因或0.

3、25%布比卡因，共15-25毫升，10。學會進行PPT交流，并在股外側(cè)動脈和腹股溝韌帶下方1-2厘米處注射局部麻醉。藥物劑量：0.15-0.3%羅哌卡因或0.25%布比卡因，共15-25毫升。操作簡單，低風險因素適合：11。學會溝通PPT，麻醉前狀態(tài)評估的特點，12。學會交流PPT，手術風險分級，13。學會交流由美國心臟病學會(ACC)制定的PPT、心臟風險評估、圍手術期心血管評估和非心臟手術治療指南。本指南的術前評估分為三個部分：例患者術前心血管風險評分、手術風險評分、患者運動耐量評估評分、常伴有高血壓、冠心病、心律失常的老年患者。急診外傷和惡性骨腫瘤患者常伴有低血壓和貧血。學會溝通PPT、

4、呼吸系統(tǒng)和術后肺部并發(fā)癥是術后并發(fā)癥和死亡的主要原因。嚴重肺部并發(fā)癥的危險因素包括：上腹部手術和胸部手術、3小時長手術時間、既往肺部疾病(慢性阻塞性肺病或慢性氣管炎)、吸煙和術前營養(yǎng)不良。胸片或CT檢查，必要時進行肺功能或血氣檢查。吸煙者應該在手術前戒煙，這有助于減少氣管中的分泌物。哮喘、慢性阻塞性肺疾病和急性氣管炎發(fā)作的慢性阻塞性肺疾病患者應在手術前進行治療。15，學會溝通PPT，骨科手術的特殊問題，16，學會溝通PPT，骨水泥反應綜合征，骨水泥反應綜合征是指骨水泥假體植入過程中出現(xiàn)的急性低血壓、低氧血癥、心律失常、心臟驟停等并發(fā)癥的總稱。骨水泥是一種高分子聚合物，包括粉末和液體單體。當它被

5、使用時，它將被混合成一團，放入髓腔，并固化成固體?；旌线^程產(chǎn)生高達8090度的熱量。單體，17，學會溝通PPT，骨水泥單體的毒性，它能滲入血液。高濃度不僅有抑制心肌的毒副作用，還能破壞血液中的粒細胞和單核細胞釋放蛋白水解酶，導致細胞和組織溶解。骨水泥單體被吸收后，會引起組織凝血酶釋放，增加血小板活性，容易形成血栓，并向動物體內(nèi)注射單體，從而引起外周血管舒張、低血壓和心動過速。在嚴重的情況下，應混合肺水腫和出血。18.學會交換PPT，骨髓腔壓力變化與肺脂肪栓塞之間的關系。骨水泥注入骨髓腔后，髓內(nèi)壓力急劇上升，可能導致空氣、脂肪、骨髓顆粒等物質(zhì)被擠入靜脈并到達肺循環(huán)，從而導致肺栓塞。通過采取一系列

6、措施降低髓腔內(nèi)的壓力，如徹底沖洗髓腔，使用骨水泥槍和排氣管(孔)，可以減少并發(fā)癥。19。學會溝通PPT，處理術中骨水泥反應綜合征，預防性使用抗高血壓藥物，補充血容量，充分吸氧。血容量不足和高血壓的患者在使用骨水泥時更容易出現(xiàn)低血壓。骨水泥植入前應用多巴胺、甲基強的松龍、琥珀酸鈉或H1、H2受體拮抗劑可有效預防和治療心血管反應。20、學會溝通PPT、止血帶問題、四肢止血帶手術、清晰視野、減少組織損傷和出血。但是，如果使用不當，止血帶可能會受傷。涉及的結構主要是肌肉和神經(jīng)。目前，氣囊止血帶被廣泛使用，止血帶應該有一定的寬度?？刂茐毫樯现?00毫米汞柱，下肢500毫米汞柱。通常情況下，上肢1小時、

7、下肢1.5小時后，止血帶應放松10分鐘，以免缺血時間過長。21，學習交流PPT，使用止血帶可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，止血帶麻痹：原因如下：壓力過大引起神經(jīng)干擠壓傷，壓力過低引起靜脈淤血和出血浸潤神經(jīng)干；止血帶時間太長。暫時性血壓下降：主要發(fā)生在放松止血帶后，因為肢體血液循環(huán)停止后，由于組織缺氧，產(chǎn)生了一些血管舒張物質(zhì)。松開止血帶后，患肢的毛細血管床反應性擴張，大量血液流入患肢，導致血壓下降。如果患者在松開止血帶前血容量不足，則更有可能出現(xiàn)血壓下降。預防：在放松止血帶之前，適當加快輸血和補液的速度。當兩條肢體同時使用止血帶時，不應同時放松。22。學習使用止血帶時如何交換PPT和注意事項。止血帶的位置：上

8、肢應放在上臂1/3處，下肢應放在大腿1/3處。氣囊下的襯里應該是平的，沒有皺紋，以避免皮膚擠壓。氣囊止血帶充氣前，應抬高患肢，使用排血帶，排血必須徹底；否則，靜脈充血不會達到止血的目的。患肢惡性腫瘤和感染性疾病禁止使用止血帶，只有抬高患肢幾分鐘后才能充氣。對于心功能不全的患者，抬高患肢和排出血液時應謹慎，因為靜脈回流的突然增加會導致心力衰竭。23，學習交流PPT，深靜脈血栓形成指的是深靜脈中血液凝固異常，這是一種靜脈障礙性疾病。骨科大手術后常見的下肢常見部位和深靜脈，可分為下肢近端靜脈血栓和下肢遠端靜脈血栓。前者位于腘靜脈或以上，而后者位于腘靜脈以下。近端深靜脈血栓是肺栓塞血栓栓塞的主要來源。

9、肺栓塞(PTE)是指靜脈系統(tǒng)或右心血栓阻塞肺動脈或其分支引起的肺循環(huán)和呼吸功能障礙，是骨科圍手術期死亡的重要原因之一。靜脈血栓栓塞癥(VTE):深靜脈血栓腹部手術占14.3%，胸部手術占26.5%，前列腺手術占21%，下肢手術占8T%，尤其是髖關節(jié)和骨科。在國外，外科病人尤其是大手術和高危病人的圍手術期深靜脈血栓的預防受到了高度重視，并采取了各種預防措施。25、學會溝通PPT，圍手術期深靜脈血栓形成的病因和危險因素，靜脈血栓形成不同于動脈血栓形成，局部瘀血在靜脈血栓形成中起重要作用，而血管損傷是誘因。1856年，法國生理學家維爾周(Virchow)明確指出，血流緩慢、血管損傷和血液成分變化，即

10、高凝狀態(tài)，是深靜脈血栓形成的基本條件。26、學會溝通PPT，圍手術期深靜脈血栓形成的病因和危險因素，血管損傷：手術操作和體位性壓迫，骨水泥和大腿止血帶的熱效應可能引起血管損傷，尤其是血管內(nèi)皮損傷。血管壁損傷后血小板粘附、聚集和釋放。血栓素A2在凝血酶的作用下產(chǎn)生，凝血酶進一步聚集血小板，收縮血管并促進血小板血栓的形成。暴露的膠原可以激活內(nèi)源性凝血途徑，受損的血管壁也可以釋放組織凝血活酶，激活外源性凝血途徑，形成紅色血栓。同時，由于應激，血液中氨基酚胺水平升高，血小板反應性增強。27，學會溝通PPT，圍手術期深靜脈血栓形成的病因和危險因素，高凝狀態(tài)：手術后血管受損并出血后，機體會動員所有凝血機制

11、，防止機體失血。由于強烈的應激反應，全身麻醉手術期間凝血因子和纖維蛋白原激活劑增加。血小板在手術過程中由于多種刺激而聚集，組織損傷會增加血小板的粘附和聚集。大手術后110天，約50%的患者血小板數(shù)量逐漸增加，可增加到術前的24倍。這些增加的血小板體積增加，粘附和積聚增加。一些病人的生理變化在手術過程中可能是高凝狀態(tài)。28，學會溝通PPT，圍手術期深靜脈血栓形成的病因和危險因素，以及緩慢的靜脈血流：術前活動減少，術中麻醉和不動；術后制動和長期臥床休息可明顯減慢靜脈血流。術中低血壓和血液粘度增加都導致下肢靜脈血流減慢。當血管中的血流速度減慢后，血管中的正常層流將會改變，血液中的有形成分，尤其是血小

12、板，將會更靠近血管壁。如果血管內(nèi)皮異常，很容易形成血栓。29、學會溝通PPT，圍手術期深靜脈血栓形成的病因和危險因素，3360歲以上靜脈血栓形成的危險因素，妊娠、產(chǎn)后、高脂血癥、家族性高凝狀態(tài)、充血性心力衰竭、腎病綜合征、靜脈曲張、深靜脈血栓形成、惡性腫瘤、病態(tài)肥胖、口服避孕藥、骨盆創(chuàng)傷、脊髓損傷、嚴重感染等。長期的大手術，尤其是開胸手術、剖腹手術、下肢骨折、神經(jīng)外科手術和泌尿外科手術，在手術過程中容易發(fā)生深靜脈血栓形成。30、學會溝通PPT，預防深靜脈血栓形成，一旦形成深靜脈血栓，往往會造成嚴重后果，所以預防比治療更重要。對于預防深靜脈血栓形成，可以采用物理方法、藥物預防方法或兩種方法的結合

13、。讓病人盡快活動下肢。如果患者不能主動活動下肢，應抬高下肢，定期進行下肢被動活動，穿靜脈曲張襪。間歇充氣壓力泵：可間歇充氣，分別在腳踝、腿部和大腿產(chǎn)生45毫米汞柱、30毫米汞柱和20毫米汞柱的壓力，以增加下肢血流速度，防止下肢深靜脈血栓形成。31歲。學會交流PPT，間歇充氣壓力泵，32。學會溝通PPT和預防深靜脈血栓形成。低分子量肝素3360與抗凝血酶結合后，抗凝血酶的活性增強，激肽低分子量肝素：由普通肝素通過各種化學或酶促解聚方法制成，每天只需皮下注射一次。華法林：華法林在結構上與維生素K相似，能拮抗維生素K的作用，33。學會溝通PPT、深靜脈血栓形成和肺栓塞。肺栓塞的常見栓塞包括下肢近端和遠端形成的深靜脈血栓、盆腔形成的血栓、腎/下腔靜脈形成的血栓、右心房和上肢靜脈系統(tǒng)形成的血栓。大多數(shù)肺栓塞起源于下肢深靜脈。肺栓塞可表現(xiàn)為：個原因不明的呼吸困難、肺梗塞、急性肺心病、急性心源性休克和猝死。術后出現(xiàn)不明原因和不明原因的胸痛、呼吸困難和低氧血癥，重癥病例出現(xiàn)暈厥或猝死。應高度懷疑肺栓塞，并應通過超聲、螺旋CT、肺動脈造影和同位素掃描進行進一步診斷。急性期治療以溶栓和肝素抗凝為主。早期積極取栓或破栓也能取得良好