剖宮產(chǎn)與新生兒急性呼吸窘迫綜合征.ppt

1、剖宮產(chǎn)與新生兒急性呼吸窘迫綜合征,足月兒肺發(fā)育已經(jīng)成熟， 剖宮產(chǎn)不會(huì)對(duì)肺造成影響？,足月剖宮產(chǎn)兒，出生時(shí)情況很好， 怎么生后突然出現(xiàn)紫紺、呼吸困難？,到底是什么問題？,病 例,38歲高齡產(chǎn)婦孕38+周， 產(chǎn)前各項(xiàng)檢查正常；上午9時(shí)剖宮產(chǎn)下一男嬰， Apgar評(píng)分910分， 1小時(shí)后皮膚青紫轉(zhuǎn)入新生兒科， 下午胸片為白肺 當(dāng)晚19：00死亡 尸檢：新生兒呼吸窘迫綜合癥,剖宮產(chǎn)率明顯上升 國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院報(bào)道在40%以上 國(guó)外大多數(shù)歐洲國(guó)家剖宮產(chǎn)率一般在10-15% 其中選擇性剖宮產(chǎn)增加迅速,一、剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀,剖宮產(chǎn)率為什么這么高？,醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展、手術(shù)安全性的提高 各種社會(huì)因素的影響,剖宮產(chǎn)好不好？

2、 不能一概而論,剖宮產(chǎn)是解決高危妊娠、難產(chǎn)等的有效途徑 選擇性剖宮產(chǎn)存在爭(zhēng)議： 可以避免產(chǎn)婦盆底組織的損傷、減少產(chǎn)后并發(fā)癥 避免急診剖宮產(chǎn)，減少試產(chǎn)中出現(xiàn)的胎兒窘迫，降低產(chǎn)時(shí)胎兒死亡 減少母嬰傳播疾病（如HIV、HCV等）,但是：提高剖宮產(chǎn)率并不能相應(yīng)降低母嬰發(fā)病率和病死率，相反過高的剖宮產(chǎn)率會(huì)增加新生兒相關(guān)疾病的發(fā)生：濕肺、RDS、PPHN、窒息等等 對(duì)母嬰產(chǎn)生各種近、遠(yuǎn)期影響,產(chǎn)科醫(yī)生兼顧母嬰安全，責(zé)任重大，非常不容易,選擇什么樣的分娩方式，具體情況區(qū)別對(duì)待,選擇性剖宮產(chǎn),新生兒呼吸窘迫RDS,二、胎齡、肺成熟與RDS,人類胚肺在妊娠20周前已完成初級(jí)分隔，大約在22-36周，遠(yuǎn)端支氣管樹

3、逐漸分化成肺囊泡 肺泡型上皮細(xì)胞約到35周后，PS分泌才達(dá)到足量。故臨床很少對(duì)35周的新生兒發(fā)生RDS給予重視,RDS的發(fā)生除胎齡外，還與分娩方式、性別、孕母疾病等相關(guān) 特別是由于選擇性的剖宮產(chǎn)的出現(xiàn)，使胎齡與RDS的發(fā)生率變得復(fù)雜，這類剖宮產(chǎn)兒RDS并不少見,三、晚期早產(chǎn)兒,晚期早產(chǎn)兒： late preterm infant 較大胎齡的早產(chǎn)兒已接近足月，稱為晚期早產(chǎn)兒（后期早產(chǎn)兒），即胎齡為34-36周的早產(chǎn)兒；亦稱近足月兒,在 NICU 救治的早產(chǎn)兒中，晚期早產(chǎn)兒占比例大，其發(fā)病率和死亡率并不低，已成為新生兒熱點(diǎn)問題 晚期早產(chǎn)兒肺相對(duì)不成熟，尤其是醫(yī)源性的早產(chǎn)剖宮產(chǎn)兒，其缺乏應(yīng)激而使呼吸

4、系統(tǒng)更不成熟，RDS更易發(fā)生,四、剖宮產(chǎn)新生兒的問題,呼吸問題最為明顯：濕肺、RDS 有人稱之為“剖宮產(chǎn)兒綜合征”,醫(yī)源性RDS,選擇性剖宮產(chǎn),選擇性剖宮產(chǎn)兒RDS發(fā)生率,吳秀靜等報(bào)告，2個(gè)醫(yī)院，2年 收治10320例足月兒 90例發(fā)生RDS，發(fā)生率：0.87% 其中，88例為選擇性剖宮產(chǎn)，97.8% 中華兒科雜志，2009；47：658,選擇性剖宮產(chǎn)兒RDS胎齡分布,胎齡（W） 例數(shù) 比例% 37 47 53.4 38 29 33.0 39 9 10.2 40 3 3.4 合計(jì) 88 100.0 中華兒科雜志，2009；47：658,RDS起病時(shí)間,足月兒RDS起病時(shí)間變化比較大，相對(duì)較遲

5、大多在生后1-72小時(shí) 12小時(shí)內(nèi)起病者，診斷比較及時(shí) 12小時(shí)后起病者，常沒有及時(shí)診斷,起病時(shí)間,足月兒RDS 早產(chǎn)兒RDS 例數(shù) 34 26 起病時(shí)間(h) 15.23.2 6.92.5,足月兒RDS并發(fā)癥,易并發(fā) PPHN、低血壓、氣漏 并發(fā) PPHN 通常比較嚴(yán)重，青紫明顯 治療比較困難,早于39周出生新生兒的死亡或RDS發(fā)生率明顯增高 除非有明確證據(jù)表明胎兒肺已成熟，否則不提倡在39周前進(jìn)行選擇性剖宮產(chǎn)（2002年美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)）,剖宮產(chǎn)兒RDS與濕肺,1/5選擇性剖宮產(chǎn)兒RDS，先有 濕肺（TTN） 生后發(fā)生呼吸困難，胸片診斷濕肺 暫時(shí)性呼吸困難，一般認(rèn)為是自限性疾病,近年來(lái)遇到不

6、少嚴(yán)重的TTN病例，需要呼吸支持，且容易出現(xiàn)RDS、PPHN，稱其為“惡性TTN”，暫時(shí)性呼吸困難可能并不是暫時(shí)性問題！ RDS發(fā)生時(shí)間比較晚，常沒有及時(shí)診斷, 這些病例病情很重，PPHN多見,惡性TTN,1、肺液清除延遲 生后肺液的吸收延遲與RDS關(guān)系密切 以往認(rèn)為產(chǎn)道擠壓是肺液清除的主要途徑 實(shí)際上：肺液的清除開始于產(chǎn)前，由于兒茶酚胺水平的增加，使肺液分泌受到抑制,五、RDS發(fā)病機(jī)制,研究顯示：大量的肺液吸收是通過肺泡上皮細(xì)胞Na重吸收機(jī)制完成（晚期早產(chǎn)兒肺泡上皮細(xì)胞的Na通道表達(dá)很低） 過多的肺液使肺組織擴(kuò)張受限，纖維蛋白形成增多，導(dǎo)致肺透明膜病,2、醫(yī)源性早產(chǎn) 提前分娩導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn)，

7、而早產(chǎn)可導(dǎo)致肺表面活性物質(zhì)缺乏,3、激素水平的影響 產(chǎn)程缺乏可引起產(chǎn)程相關(guān)的激素改變，影響胎兒肺成熟而增加RDS的風(fēng)險(xiǎn),4、孕母和胎兒本身的高危因素 男性、窒息、吸入、酸中毒；母糖尿病、年齡等,六、晚期早產(chǎn)兒或足月兒RDS的預(yù)治,1、預(yù)防：降低剖宮產(chǎn)率、尤其是選擇性剖宮產(chǎn)率十分重要 2、治療：呼吸支持是基礎(chǔ) RDS發(fā)病相對(duì)較遲，注意鑒別： 感染性肺炎、吸入綜合征、敗血癥、心血管系統(tǒng)疾病、肺發(fā)育異常、HIE等,3、產(chǎn)前皮質(zhì)激素的應(yīng)用 對(duì)于34周難免早產(chǎn)者，產(chǎn)前（48h-7d）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可顯著降低生后RDS的發(fā)生 對(duì)于34周的早產(chǎn)兒或足月兒，一般認(rèn)為無(wú)無(wú)效。但對(duì)選擇性剖宮產(chǎn)時(shí)，情況可有所改變,剖宮產(chǎn)兒RDS的共同特點(diǎn),1、選擇性剖宮產(chǎn) 2、生后數(shù)小時(shí)呼吸困難，有些先診斷濕肺 3、生后數(shù)小時(shí)病情逐漸加重 4、胸片呈白肺，診斷RDS 5、易導(dǎo)致重度PPHN 6、使用高頻通氣、固爾蘇、吸入NO,總 結(jié),晚期早產(chǎn)兒或足月兒RDS是新生兒臨床上的重要問題 過高的剖宮產(chǎn)率是其發(fā)生率增加的重要原因 盡量減少宮