常見預(yù)防接種異常反應(yīng)的診治

1、.,1,疫苗常見不良反應(yīng)及應(yīng)對,.,2,內(nèi) 容,預(yù)防接種中的過敏反應(yīng) 預(yù)防接種與神經(jīng)系統(tǒng)疾患 預(yù)防接種與心因性反應(yīng) 預(yù)防接種與偶合癥 疫苗可預(yù)防疾病分級及肺炎球菌疫苗 介紹異常反應(yīng)補(bǔ)償辦法及相關(guān)程序,.,3,一、預(yù)防接種中的過敏反應(yīng),.,4,在預(yù)防接種中最常見的異常反應(yīng)是過敏反應(yīng) 20世紀(jì)80年代文獻(xiàn)統(tǒng)計，其中80%左右是接種疫苗后引起的過敏反應(yīng) 我國報告常見的過敏反應(yīng) - 過敏性休克 - 不伴過敏性休克的過敏反應(yīng) 過敏性皮疹 過敏性紫癲(腎炎) 血管性水腫 其他,.,5,表1 2011年深圳市AEFI病例的臨床分布,94.02%,.,6,發(fā)生過敏反應(yīng)的原因（1）,疫苗及疫苗中的附加物 - 細(xì)

2、胞生長因子（小牛血清、雞胚細(xì)胞疫苗） - 細(xì)胞殘留碎片（原代細(xì)胞、傳代細(xì)胞） - 培養(yǎng)基異種蛋白 - 其它如抗生素、石碳酸、硫柳汞等防腐劑，氫氧化鋁等吸附劑 - 疫苗穩(wěn)定劑，明膠（抗明膠IgE抗體）,.,7,發(fā)生過敏反應(yīng)的原因（2）,機(jī)體過敏性體質(zhì) - 清除、阻止抗原能力低下（IgA缺陷，易 發(fā)生免疫復(fù)合物?。?- 抗體生成過度（IgE高，多倍至數(shù)十倍） - 免疫缺陷（IgA、補(bǔ)體缺乏，Ts細(xì)胞功能減退） - 生理效應(yīng)改變（膽堿酯酶缺乏，血清固定組織胺能力低，病毒抗原使組胺釋放增高）,.,8,- 有過敏史和過敏性疾患的人，屬含有該過敏原的疫苗 一般不予接種 - 對多種藥品、食品、疫苗等發(fā)生一次

3、或多次過敏反應(yīng) - 對疫苗或其成分過敏者不予接種 - 對雞蛋或其產(chǎn)品有過敏反應(yīng)不接種流感疫苗、黃熱病疫苗 - 對特定抗生素有過敏史者，對含有該抗生素的疫苗屬禁忌證 - 用雞胚纖維細(xì)胞培養(yǎng)的疫苗，如麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹 疫苗對雞蛋過敏者屬禁忌證,.,9,過敏性皮疹,常見的皮膚、粘膜血管反應(yīng)性皮疹，表現(xiàn)為時隱時現(xiàn)的瘙癢性風(fēng)團(tuán)，俗稱 “風(fēng)疹塊” 蕁麻疹發(fā)生眼瞼或結(jié)合膜可妨礙視覺 發(fā)生視神經(jīng)及周圍可導(dǎo)致視力減退或復(fù)視，甚至一過性失明 發(fā)生在尿道可致尿閉 發(fā)生在呼吸道可出現(xiàn)喉頭水腫、胸悶、呼吸困難，甚至窒息；也可引起心悸、心率加快、心率紊亂，心電圖異常 發(fā)生在胃腸道者可有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等,.,10

4、,過敏性皮疹,蕁麻疹 一般在接種后數(shù)小時以至數(shù)日發(fā)生 發(fā)生在體表者，一般先有皮膚潮紅瘙癢，隨后發(fā)生水腫性紅斑、風(fēng)疹團(tuán) 皮疹大小不等，色淡紅或深紅，皮疹周圍呈蒼白色，壓之褪色，邊緣不整齊 皮疹反復(fù)或成批出現(xiàn)，此起彼伏，速起速退，消退后不留痕跡 嚴(yán)重者融合成片，呈大小不等風(fēng)團(tuán)，有奇癢，鮮紅色,.,11,伴有全身癥狀的蕁麻疹,嚴(yán)重者可伴有呼吸困難、哮鳴、咽喉水腫、 聲音嘶啞 鼻眼癥狀如鼻塞、流涕、噴嚏、發(fā)癢和結(jié)膜充血、流淚、眼癢 有的可伴有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛 有頭暈、頭痛、抽搐、意識喪失等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,.,12,過敏性皮疹,丘疹性蕁麻疹 下肢多見，豆大 略帶紡錘形紅色 團(tuán)樣丘疹 或淡紅色較硬丘疹

5、 搔抓后成風(fēng)團(tuán)樣腫 脹,.,13,過敏性皮疹,丘疹性肢端皮炎 皮疹為針頭大至綠豆大不等 扁平充實性丘疹，暗紅、紫紅或淡褐色 皮疹密集，對稱分布 呈播散性，互不融合 多見于四肢末端及面部,.,14,過敏性皮疹,麻疹、猩紅熱樣皮疹 常見于接種后37d，色鮮紅或暗紅 為隆起于皮膚表面的斑丘疹，粟粒樣 可見于耳后、面部四肢或軀干，多少不均 散在發(fā)生或融合成片,.,15,過敏性皮疹,單純麻疹樣皮疹 全身彌漫性鮮紅色至暗紅色米粒大至豆大紅色斑丘疹 皮疹密集對稱分布 大斑塊樣皮疹出現(xiàn)在軀干部 無科氏斑,.,16,過敏性皮疹,大皰型多形紅斑 接種后68h或24h內(nèi)注射局部及附近皮膚發(fā)生一至數(shù)個丘疹，數(shù)量不多

6、同時并伴發(fā)熱，少數(shù)高熱（稽留熱） 35d后發(fā)疹處出現(xiàn)水皰，皰液淡黃，清晰不渾濁是其特點 有的呈環(huán)狀排列，群集或伴同側(cè)淋巴結(jié)腫大 經(jīng)治療均可痊愈，預(yù)后良好,.,17,過敏性休克,是由致敏原引起的一種嚴(yán)重的以周圍循環(huán)衰竭為主要的癥侯群。 有過敏體質(zhì)的兒童在接種含有微量雞胚細(xì)胞、小牛血清的麻疹、風(fēng)疹和乙腦疫苗時可能會發(fā)生。 屬于型變態(tài)反應(yīng),.,18,發(fā)生機(jī)制,疫苗中的上述抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生IgE，再次遇到相似抗原，釋放組織胺等細(xì)胞活性物質(zhì)，作用于相應(yīng)組織和/或細(xì)胞而致病,.,19,過敏性休克的臨床病征演進(jìn),時 段 過敏反應(yīng)的體征和癥狀 嚴(yán)重性 早期 前兆體征 眩暈、會陰燒灼感、發(fā)熱、瘙癢 輕度 潮紅、

7、蕁麻疹、鼻塞、打噴嚏、 輕至中度 流淚、血管神經(jīng)性水腫 聲嘶、惡心、嘔吐、胸悶 中至重度 喉頭水腫、呼吸困難、腹痛 晚期，有生命 支氣管痙攣、喘鳴、虛脫、 重 度 威脅的癥狀 低血壓、腦節(jié)律障礙,.,20,不伴過敏性休克的過敏反應(yīng)和過敏性休克比較,.,21,血管性水腫,是習(xí)慣用詞，實際上沒有證據(jù)表明有神經(jīng)系統(tǒng)參與的一種反應(yīng),其特點是出現(xiàn)急、消退快，消退后不留痕跡. 注射可溶性抗原（類毒素、抗毒素）以及使用未經(jīng)提純的雞胚細(xì)胞疫苗等時易發(fā)生，其他疫苗亦可發(fā)生.,常伴隨蕁麻疹同時發(fā)生，屬第型變態(tài)反應(yīng)。目前一般認(rèn)為，是由于患者粘膜通透性異常，粘膜表面缺乏分泌性IgA，因而伴有IgE抗體的過分增長所致.

8、,.,22,血管性水腫,臨床表現(xiàn)： 1.注射后不久或最遲于1-2天內(nèi)發(fā)生. 2.注射局部表現(xiàn)為無痛性腫脹，腫脹部位皮膚發(fā)亮、瘙癢、灼熱，腫脹范圍逐漸擴(kuò)大，重者可擴(kuò)大至整個上肢. 3.在不同部位可有不同的癥狀和后果,如眼瞼,面部,尿道,肢端等水腫. 4.如無其他癥狀，一般不會造成嚴(yán)重的持久的損害，消退后不留痕跡.,.,23,過敏性紫瘢,是一種常見的變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病，主要是機(jī)體對某些致敏物質(zhì)發(fā)生型變態(tài)反應(yīng)，引起毛細(xì)血管通透性和脆性增加，導(dǎo)致出血. 多種抗原均可引起本病，如食物、藥物、微生物、蟲咬等，免疫接種也是發(fā)生的因素之一. 疫苗以病毒抗原或其中的化學(xué)藥品作為半抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生細(xì)胞毒抗體而發(fā)

9、生反應(yīng).,.,24,過敏性紫癜,臨床表現(xiàn) 起病較急，一般在接種某些疫苗1-7天于接種部位發(fā)生紫癜。各系統(tǒng)癥狀不一，大多以皮膚表現(xiàn)為首發(fā)癥狀；尚見有其他系統(tǒng)的癥狀出現(xiàn).,.,25,過敏性紫癜,1.皮膚 大小 : 對稱性分布于雙下肢，雙膝關(guān)節(jié)為多，也可見于雙上肢、臀部等處. 皮疹 : 呈大小不等的紅色斑疹、蕁麻疹樣丘疹，初起時可為淡紅色，壓之褪色，數(shù)小時即成為深紫色，紅斑中心點狀出血或融成片狀，稍凸出于皮膚，壓之不褪色，少數(shù)病例可見出血性皰疹. 反復(fù)性 : 紫癜分批出現(xiàn)，多于1-4周自然消退。部分病例于數(shù)日內(nèi)，甚至數(shù)年內(nèi)反復(fù)出現(xiàn). 其他癥狀 ： 有時可伴頭面部、手足皮膚血管神經(jīng)性水腫。常見發(fā)熱、頭

10、痛。,.,26,2.關(guān)節(jié): 發(fā)生一過性關(guān)節(jié)痛或紅、腫,可呈游走性，以膝、踝、肘、腕關(guān)節(jié)多見，數(shù)日內(nèi)消失，無關(guān)節(jié)畸形 3.消化道： 表現(xiàn)為腹痛、嘔吐，有時便血。極少數(shù)甚至出現(xiàn)腸套疊和腸段壞死。腹痛也可出現(xiàn)于皮膚紫癜以前數(shù)日或數(shù)周 4.腎臟損害： 發(fā)病1周左右出現(xiàn)血尿、蛋白尿，大多數(shù)在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)，少數(shù)病例病情遷延轉(zhuǎn)變?yōu)槌誓I病綜合征或慢性腎功能不全表現(xiàn) 5.血小板計數(shù)及出凝血時間均正常，嗜酸粒細(xì)胞可增高。,.,27,紫癜性腎炎,疫苗接種后發(fā)生過敏性紫癜，未進(jìn)行積極規(guī)范抗過敏治療或治療延誤，可引起紫癜性腎炎 通常是在紫癜出現(xiàn)后3-4周，或發(fā)生在紫癜消退后，或在紫癜復(fù)發(fā)時出現(xiàn)。多在紫癜后10-15天后發(fā)

11、生 臨床癥狀輕重表現(xiàn)懸殊，輕癥可無癥狀，而僅在病人就診時臨化驗可見蛋白尿鏡下血尿 極重型表現(xiàn)為腎功能短期內(nèi)惡化，容易死亡。伴有腎病綜合癥者可牽延12年發(fā)展到腎功能衰竭,.,28,阿瑟氏(Arthus)反應(yīng),- 重復(fù)多次注射 - 注射局部發(fā)生急性炎癥 - 7-10天局部組織變硬 - 明顯紅腫，輕者直徑5.0cm以上，重者擴(kuò)展整個上臂 - 一般持續(xù)3-4d，不留痕跡 - 個別重者輕度壞死、深部組織變硬 - 最嚴(yán)重者局部組織、皮膚和肌肉壞死和潰爛,.,29,血小板減少性紫癜,潛伏期：15-35天 臨床表現(xiàn)： 1、皮膚和粘膜發(fā)生廣泛針尖大小出血點，稍重者有瘀點或瘀斑 . 2、嚴(yán)重的有便血、尿血等消化道

12、、泌尿道癥狀 . 3、血小板計數(shù)少于50000/立方厘米以下.,.,30,血小板減少性紫癜,診斷和鑒別診斷 1、符合疫苗接種后間隔時間 . 2、根據(jù)皮膚粘膜出血及內(nèi)臟出血癥狀判斷 . 3、血小板數(shù)低于正常值，血細(xì)胞數(shù)或血色素低于正常值. 4、排除脾功能亢進(jìn)、自身免疫性疾病、先天性血小板減少癥；排除其他原因（細(xì)菌、病毒或藥物）引起的血小板減少性紫癜(ITP)和Dic血小板減少癥等.,.,31,過敏性紫癜和血小板減少性紫癜的鑒別,過敏性紫癜 血小板減少性紫癜 發(fā)生率 1/萬-1/3萬 1/3萬-1/4萬 潛伏期 1-7天 15-35天 臨床癥狀 常見出血及紫癜 少見出血及紫癜 化驗檢查 血小板不減

13、少 血小板減少 病程 病程長，反復(fù)發(fā)作 病程短暫 并發(fā)癥 常并發(fā)腎炎等 并發(fā)癥少見 預(yù)后 有并發(fā)癥預(yù)后不良 短暫良性 既往史 有過敏史易發(fā)生 有本病史易發(fā)生,.,32,剝脫性皮炎,是疫苗接種中極為罕見的一種皮膚副反應(yīng)，與接觸性皮炎相似. 若在發(fā)生變態(tài)反應(yīng)后，釋放的皮膚因子量大而溶酶體少，則表現(xiàn)為接觸性皮炎；若兩者量都很大則表現(xiàn)為剝脫性皮炎. 我國在接種流腦疫苗、DPT、腮腺炎疫苗、MMR等有報告.,.,33,剝脫性皮炎,臨床表現(xiàn) 1.潛伏期一般1-2周. 2.發(fā)病急，常伴畏寒發(fā)熱、頭痛等. 3.皮疹可呈麻疹或猩紅熱樣皮疹，并在此基礎(chǔ)上加重，融合成片，有鱗屑、肥厚，全身彌漫性紅斑水腫，面和手足處

14、更明顯. 4.面頸、腋和腹股溝等處常有丘疹、水皰、糜爛滲液等.,.,34,剝脫性皮炎,5.經(jīng)及時正確治療，約2周癥狀減退，全身皮膚干燥脫屑，呈片狀或落葉狀脫落；手足處呈手套或襪套式剝脫，數(shù)周后毛發(fā)、指（趾）甲也可逐漸脫落. 6.在疾病過程中，眼結(jié)膜充血水腫、畏光、分泌物增多，全身淺表淋巴結(jié)腫大. 7.有的患者伴發(fā)支氣管炎、中毒性肝炎以及腎臟損害等.,.,35,過敏反應(yīng)的治療,原則 停用可疑疫苗及與其結(jié)構(gòu)相似的疫苗（藥物） 輸液，促進(jìn)體內(nèi)致敏物質(zhì)的排泄 應(yīng)用抗過敏藥 預(yù)防和控制繼發(fā)感染，應(yīng)用抗生素 支持療法，注意水和電解質(zhì)平衡 對癥治療 注意護(hù)理,.,36,過敏反應(yīng)的治療,抗組織胺類藥物 可使用

15、與組織胺競爭效應(yīng)器官上的受體和某些酶原物質(zhì)的藥物，從而使其失去活性。主要使用苯海拉明、撲爾敏等H1受體拮抗劑，也可用甲氰咪哌、雷尼地丁等H2受體拮抗劑。常選用12種 .,.,37,過敏反應(yīng)的治療,皮質(zhì)類固醇類藥物 盡早足量使用，急性蕁麻疹，一般應(yīng)用氫考 300-600mg/日或地塞米松1030mg靜滴。待體溫正常，皮疹漸消退減量并代以口服強(qiáng)的松片；皮疹較廣泛者，可選用皮質(zhì)類固醇激素，中等量短期服用；嚴(yán)重者早期應(yīng)用大劑量.,.,38,過敏反應(yīng)的治療,有休克者成人皮下注射1：1 000腎上腺素0.5ml，兒童每次0.01ml/kg。如體重不明： 2歲以下 0.0625ml（1/16） 2-5歲 0

16、.125ml（1/8） 6-11歲 0.25ml（1/4） 11歲以上 0.33ml 如5分鐘內(nèi)未好轉(zhuǎn),可重復(fù)使用,最多3次。 腎臟或神經(jīng)系統(tǒng)綜合征較嚴(yán)重者，可用可的松，成人 100200mg/日，兒童每日24mg/kg；也可用促皮質(zhì)激素，成人2550單位/日；兒童每日23單位/kg，分2次肌內(nèi)注射。,.,39,過敏反應(yīng)的治療,對重癥紫癜腎炎病例宜早使用甲基潑尼松龍“沖擊”療法，可使腎小球損傷恢復(fù)。 兒童劑量1530mg/(kgd)（總量不超過1g），成人0.51g/(kgd),每日1次或每周3次，間日靜點，3次為一療程，一般2個療程，若效果不佳，過12周可再用12個療程。 治療期間監(jiān)測血壓，

17、“沖擊”前停用潑尼松，“沖擊”后48h重新用潑尼松.,.,40,過敏反應(yīng)的治療,血小板減少性紫癜： 需限制活動，防止外傷 用免疫抑制劑治療 輸血或輸注血小板 靜注丙球治療有效,.,41,過敏反應(yīng)的治療,維生素類 服用維生素C、K，路丁和鈣劑可降低血管通透性和增加血的致密度.,.,42,過敏反應(yīng)的治療,局部療法 根據(jù)皮疹性質(zhì)選用： 小面積糜爛可用3%硼酸溶液濕敷后涂氧化鋅油膏外，一般采用干燥療法。 如紅斑丘疹、水腫者（急性期無糜爛滲液時）用爐甘石洗劑與皮質(zhì)類固醇霜類交替使用。 亞急性期有糜爛結(jié)痂而滲液少時，可用氧化鋅糊劑 或40%的氧化鋅油膏外用,.,43,過敏反應(yīng)的治療, 慢性期皮膚干燥、局部

18、浸潤肥厚、苔蘚樣變，選用各種皮質(zhì)類固醇激素制劑如去炎松、適確得等。面部不宜長期應(yīng)用激素類藥物。 若有水皰、糜爛滲液、分泌物多者，可用3%硼酸溶液或生理鹽水進(jìn)行連續(xù)性開放式濕敷。 有感染者先用高錳酸鉀溶液清洗，再搽1%甲紫液。,.,44,二、預(yù)防接種與神經(jīng)系統(tǒng)疾患,.,45, 熱性驚厥 癲癇 腦病 急性弛緩性麻痹 臂叢神經(jīng)炎 其他,.,46,熱性驚厥,臨床表現(xiàn)： ( 1 )先發(fā)熱，后驚厥，體溫在38 以上，驚厥多在發(fā)熱開始12小時之內(nèi)、體溫驟升之時。 ( 2 )發(fā)作突然，時間短暫，肌肉陣發(fā)痙攣，四肢抽動，兩眼上 翻，牙關(guān)緊閉，口吐白沫。 （3）呼吸不規(guī)則或暫停，面部與口唇發(fā)紺，伴有短暫的意識喪失

19、，大小便失禁。 （4）多數(shù)只發(fā)生1次，發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，很少有超過20分鐘者。個別兒童表現(xiàn)為多次短暫驚厥。 ( 5 )無中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，預(yù)后良好。,.,47,熱性驚厥,治 療 ( 1 )保持呼吸道通暢,用紗布纏裹壓舌板使口張開，以防咬傷舌頭。 ( 2 ) 必要時供氧。 ( 3 ) 止痙，如苯巴比妥鈉每次58mg/kg肌內(nèi)注射，也可用10%水合氯醛，每歲每次1ml，灌腸。緊急情況可針刺人中。 ( 4 ) 退熱, 物理降溫和藥物治療。,.,48,癲 癇,臨床表現(xiàn) （1）一般在接種后15d內(nèi)發(fā)生（DPT 48h內(nèi)，MMR 7-12d），一般有癲癇史易引起。 （2）一次以上反復(fù)發(fā)作。具有突然性，短暫性

20、，復(fù)發(fā) 性特點。 （3）發(fā)作形式各樣，除有意識改變和全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作外，還可以有感覺，精神，情感，行為及自主神經(jīng)功能異常等。 （4）腦電圖 異常放電，即典型的癲癇樣波，有重要意 義。,.,49,癲 癇,治 療 ( 1 )口服抗癲癇藥物。根據(jù)發(fā)作類型選用不同藥物，提倡首選單一藥物治療，規(guī)律服藥，定期檢查血、肝、腎功能等，定期檢測血藥濃度。 ( 2 ) 盡快控制發(fā)作，減少藥物毒副反應(yīng)。 ( 3 )一般選用苯妥英鈉、魯米那、撲癲酮、卡馬西 平等其中12種。 ( 4 )少數(shù)難治癲癇，考慮手術(shù)治療，術(shù)后仍需合理用藥。,.,50,腦 病,治 療 （1）降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫。應(yīng)用20%甘露醇靜 注，每次1

21、.0g/kg，開始每6小時1次，以后酌情 遞減。地塞米松可同時應(yīng)用. （2）對癥治療及精心護(hù)理，驚厥者用止驚劑。保持 氣道通暢。記錄每日出入量并維持熱量. ( 3 ) 用抗生素預(yù)防繼發(fā)感染.,.,51,腦 病,臨床表現(xiàn) （1）一般在接種后15d內(nèi)發(fā)生（DPT 48h內(nèi)，MMR 7-12d）。 （2）有意識障礙，抽搐等顱壓增高癥狀。腦脊液除壓力增高外，常規(guī)及生化一般正常。 （3）有下列三種情況中任何兩種方可確診：癲癇發(fā)作；持續(xù)1天的意識水平嚴(yán)重改變；持續(xù)1天的行為改 變。 （4）本病應(yīng)與瑞氏綜合征鑒別，后者是急性進(jìn)行性腦病,特點是急性腦水腫和肝、腎、胰、心肌等器官的脂肪變性,病毒感染后出現(xiàn)嘔吐，

22、意識障礙和驚厥等腦癥狀，肝功能 異常和代謝紊亂（如血氨高，血糖低，凝血酶原時間延長）。,.,52,急性弛緩性麻痹 疫苗相關(guān)病例 服苗者疫苗相關(guān)病例診斷依據(jù) 1. 服用活疫苗（多見于首劑服苗）后435天內(nèi)發(fā)熱，640天出現(xiàn)急性弛緩性麻痹，無明顯感覺喪失，臨床診斷符合脊髓灰質(zhì)炎（以下稱脊灰）。 2. 麻痹后未再服用脊灰活疫苗，糞便標(biāo)本只分離到脊灰疫苗株病毒者。 3. 如血清學(xué)檢測脊灰IgM抗體陽性，或中和抗體或IgM抗體有倍增高并與分離的疫苗病毒型別一致者，則診斷依據(jù)更為充分。,.,53,三、預(yù)防接種與心因性反應(yīng),.,54,個體反應(yīng) 群體性癔癥,心因性反應(yīng)的種類,.,55,群體性癔癥,是在一個特定

23、的群體中，由于接受了同一種“刺激因子”，如接種同一種疫苗，喝同一種奶制品，服同一種預(yù)防藥，由于個別人出現(xiàn)軀體異常不適發(fā)生反應(yīng)，而導(dǎo)致一批人同時或先后發(fā)生類似的連鎖反應(yīng)，即所謂群體性反應(yīng) 癔癥又稱歇斯底里癥,是心理因素引起的以精神癥狀為主的反應(yīng)性癥候群。如在群體中發(fā)生則稱群發(fā)性癔癥或流行性癔癥,.,56,預(yù)防接種引起的群發(fā)性癔癥有增多趨勢，據(jù)對14個省發(fā)生的30起群發(fā)性癔癥分析 發(fā)生在農(nóng)村26起，城市4起 發(fā)病年齡大多在7-15歲，尤以10歲左右 小學(xué)生最易發(fā)生，共23起 女性多于男性 以注射大年齡兒童,青少年和成人的疫苗多見,.,57,臨床表現(xiàn) 1.發(fā)病的急驟性：有明顯的精神誘發(fā)，大多起病急驟

24、；可有發(fā)作性和持續(xù)性兩種臨床經(jīng)過.暈針,過敏性休克作為誘因起病急速;偶合癥等誘因起病稍遲.,.,58,2.癥狀的多樣性：發(fā)病者以植物神經(jīng)功能紊亂為主，可以同時出現(xiàn)多個系統(tǒng)的癥狀 - 精神障礙：朦朧狀態(tài)，情感暴發(fā)，神游癥，假性癡呆，木僵，遺忘癥等 - 運動障礙：如痙攣發(fā)作，肢體震顫，肢體癱瘓，不能起立、步行，緘默和失語癥等 - 感覺障礙：感覺過敏、缺失、異常，心因性疼痛,視覺、聽覺障礙等 - 軀體障礙：如惡心、嘔吐、脹氣、腹痛等胃腸道癥狀，癢、燒灼感、麻木感、蟻走感等皮膚癥狀等,.,59,3.發(fā)作的反復(fù)性 在流行平熄前，患者癥狀可能反復(fù)發(fā)作，幾次的表現(xiàn)可以完全一樣，如演員表演樣. 4.主訴與檢查

25、的矛盾性 患者主訴的癥狀和感覺檢查不出陽性體征 . 5.發(fā)病的暗示性 在他人的語言、動作和表情的啟發(fā)下，或看到某種事物“觸景生情”，并相互影響，誘發(fā)發(fā)作. 6.癥狀的短暫性 絕大多數(shù)病人癥狀持續(xù)時間較短，并多次間歇發(fā)作.,.,60,30起群發(fā)性癔癥主要臨床類型和發(fā)生率情況,反應(yīng)類型 主要臨床 發(fā)生起數(shù) 陣發(fā)性發(fā)作 接種人次 發(fā)生人次 發(fā)生率 表 現(xiàn) （次） （起、次） （%） 頭痛頭暈 自主神經(jīng) 惡心、面 系統(tǒng)紊亂 色蒼白或 潮紅、出 28 13 3729 2700 72.21 冷汗、陣 發(fā)性抽搐 運動障礙 下肢活動不便 9 10 519 49 9.44 四肢強(qiáng)直等 感覺障礙 肢麻、肢痛 7

26、6 866 95 10.97 喉頭異物感 視覺障礙 視覺模糊、 3 2 185 13 7.03 一過性復(fù)視 精神障礙 翻滾、嚎叫 5 5 270 34 12.59 哭鬧 其他 陣發(fā)性嗜睡 2 2 106 55 51.89,.,61,診斷和鑒別診斷 1.有一個異乎尋常而嚴(yán)重的應(yīng)激事件作為原因. 2.精神癥狀的發(fā)生與反應(yīng)刺激在時間上的緊密聯(lián)系. 3.精神癥狀主要不出現(xiàn)意識障礙，但可伴有強(qiáng)烈的情緒變化及精神運動性興奮或抑制. 4.癥狀與體征不符，持續(xù)時間不長，預(yù)后良好. 5.與其它器質(zhì)性疾病鑒別.,.,62,處 理,1979年，Anonymoues提出“做出堅決保證，盡快消除疑慮”和“隔離管理”是本

27、病防治的原則 1、仔細(xì)觀察，處理適度 2、疏導(dǎo)為主，暗示治療 3、排除干擾，疏散病人 4、宣傳教育，預(yù)防為主,.,63,具體處理方法 1. 迅速掌握病情：及時選派有經(jīng)驗的內(nèi)科、感染科、精神科、流行病學(xué)和疫苗專家進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，掌握發(fā)病情況和可能的誘因；及時處理首發(fā)病例 2.妥善處置病人隔離治療病人;診斷明確后，避免重復(fù)檢查和不良暗示 3.心理和暗示治療(必要時可用藥物) 4.爭取當(dāng)?shù)刂С峙浜?，對所在地的領(lǐng)導(dǎo)、兒童家長、老師，特別是在群體中起“核心”作用的人物，進(jìn)行心理衛(wèi)生知識的宣傳,消除可能有任何后遺癥的顧慮 5.盡快恢復(fù)正常學(xué)習(xí),生活秩序,減少緊張氣氛,縮短“非常狀態(tài)” 6.防止人為渲染,避免

28、擴(kuò)大事態(tài),.,64,四、 預(yù)防接種與偶合癥,.,65,定義與分類,偶合指受種者在接種時，正處于某一急性傳染病的潛伏期或前驅(qū)期，或 其他疾病即將發(fā)作時接種恰好發(fā)病. 誘發(fā)指受種者患有某種慢性疾病，但臨床癥狀不明顯，進(jìn)行接種后使上 述某種疾病的癥狀變得明顯，或影響生理過程。 加重指受種者原有慢性疾病，于預(yù)防接種后立即引起加重或急性復(fù)發(fā)， 經(jīng)調(diào)查證實和接種有一定關(guān)系,加重原有疾病實際上也是誘發(fā)的一種， 不過臨床癥狀和體征更加嚴(yán)重.,.,66,常見預(yù)防接種反應(yīng)的“潛伏期”,過敏性皮疹、過敏性休克 24小時內(nèi)(通常1-2小時） 血管性神經(jīng)性水腫、驚厥 10小時內(nèi) 休克/虛脫（HHE) 12-48小時 癲

29、癇發(fā)作（誘發(fā)） DTP48小時內(nèi)，MV7-12天 誘發(fā)銀屑病 210天 腦炎/腦病 35天,長至7-12天 神經(jīng)炎 57天或長至28天 BCG擴(kuò)散癥 數(shù)月至數(shù)年 狼瘡 1年 疫苗相關(guān)病例 服苗病例4-40天 接觸病例6-60天 血小板減少性紫癜 15-35天 過敏性紫癜 1-7天 中毒性休克綜合癥 24-48小時死亡 異?？藿校?小時） 24小時 關(guān)節(jié)炎 5-12天 臂神經(jīng)炎 2-28天 血清病 7-21天 剝脫性皮炎 7-14天,.,67,偶合癥的特點,發(fā)病時間和臨床表現(xiàn)與疫苗接種后固有的反應(yīng)不符合 臨床診斷、實驗室檢查和病理解剖，能查出原發(fā)病而引起的一切癥狀或病原，確診為某一疾??；或根據(jù)潛

30、伏期或疾病發(fā)展規(guī)律，能推論在免疫接種之前就已存在 偶合其他疾病實際上是一種巧合，即不論接種與否，這種疾病必將發(fā)生，因此它與免疫接種的關(guān)系不大 誘發(fā)或加重原有疾病，則與免疫接種有一定的關(guān)系，假如不進(jìn)行免疫接種，則不一定發(fā)生或發(fā)作。,.,68,常見的偶合癥類型,偶合急性傳染?。涸诖笠?guī)模預(yù)防接種中，該地區(qū)正值某種急性傳染病的流行，處于潛伏期或前驅(qū)期的患兒，有時有些顯而易見的癥狀與體征容易被忽略 偶合內(nèi)科疾?。夯純河袃?nèi)科慢性疾病，但癥狀不明顯，或有明顯禁忌癥，因體檢草率未能發(fā)現(xiàn)，或因問診不夠而疏忽?；純航?jīng)預(yù)防接種后不久急性發(fā)作，個別嚴(yán)重者發(fā)生死亡 偶合神經(jīng)精神疾?。喝绨d癇和癔癥 偶合嬰兒窒息或猝死 偶

31、合晚發(fā)性維生素K缺乏癥引起出血,.,69,死亡病例中常見的偶合癥嬰兒猝死綜合征,嬰兒猝死綜合征（SIDS）是指健康的嬰兒無明顯病因突然死亡，常規(guī)病理檢查不能找出明顯致病原因的綜合征,.,70,死亡病例中常見的偶合癥嬰兒猝死綜合征(SIDS), WHO公布SIDS的發(fā)病專率為2-3 美國分析疫苗接種后的死亡病例78例，其中45例為SIDS，雖然在時間上與DPT、OPV 有聯(lián)系，但無因果關(guān)系 大量資料證實，SIDS多為免疫接種中的偶合病例。法國分析5例疫苗接種后24h內(nèi)死亡的病例，3例為病毒感染，1例為支氣管炎、1例為肺炎,.,71,接種乙腦疫苗致高熱驚厥-案例,案例摘要 患兒，女，2歲3個月。接

32、種乙腦疫苗0.2ml，20分鐘患兒突發(fā)痙攣性抽搐，牙關(guān)緊閉，口吐白沫，意識喪失。經(jīng)注射腎上腺素?fù)尵染徑?。入院檢查呼吸急促，面色發(fā)紺，體溫39.6,脈130次/分。診斷為高熱驚厥。經(jīng)用退熱、抗驚厥、抗感染、激素等藥物治療逐漸好轉(zhuǎn)。病程3天 討論分析 文獻(xiàn)報道有接種DPT和MV發(fā)生熱性驚厥的報道，本例為接種乙腦疫苗引起，屬罕見 患兒1年前有高熱驚厥史，屬禁忌。流腦、乙腦疫苗對患有腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患者不應(yīng)接種 本例為由乙腦疫苗接種誘發(fā)的熱性驚厥，作抗驚厥和支持療法，治愈后少有復(fù)發(fā),.,72,偶合晚發(fā)性VitK缺乏癥-案例,案例摘要 患兒，男，出生24h內(nèi)接種乙肝疫苗1針，1月齡接種第2針時，間隔8小時后

33、，頭顱不靈活，15小時后抽搐，頸強(qiáng)直，出冷汗，不發(fā)熱。CT檢查顱內(nèi)出血，消化道出血(黑便)，凝血酶原低下，左側(cè)海馬區(qū)溝疝 討論分析 本癥多見于1個月內(nèi)母乳喂養(yǎng)幼兒(時值接種乙肝疫苗第2針) 化驗證實凝血機(jī)制差 CT檢查顱內(nèi)出血及血腫 VitK補(bǔ)充有明顯效果,.,73,案例：接種MV偶合癲癇,患兒，男，某日上午接種MV，次日出現(xiàn)面部、肢體反復(fù)抽動，每次持續(xù)數(shù)秒，每日10余次。發(fā)作時肌肉呈強(qiáng)直性抽搐，意識喪失。經(jīng)腦CT和腦電圖檢查，腦局灶性病變?yōu)殛惻f性病灶，經(jīng)詢問病史，患兒在分娩時有腦外傷史，經(jīng)診斷不符合接種MV引起相關(guān)反應(yīng)的時間間隔，臨床表現(xiàn)及有關(guān)檢查不支持與接種MV有因果關(guān)系,.,74,五、疫

34、苗可預(yù)防疾病分級及肺炎球菌疫苗,.,75,WHO疫苗可預(yù)防疾病分級,根據(jù)疾病對公共衛(wèi)生的影響，WHO將一些疫苗可預(yù)防疾?。ㄒ呀?jīng)有疫苗可以預(yù)防但尚未在全球普及接種，或即將有疫苗可預(yù)防）進(jìn)行分級,WHO. Weekly Epidemiol Rec 2008;83:116,目的 指導(dǎo)全球疫苗市場健康發(fā)展 協(xié)助各國政府決定疫苗可預(yù)防疾病的優(yōu)先級 指導(dǎo)GAVI（全球疫苗和免疫聯(lián)盟）等國際基金機(jī)構(gòu)決定資助哪一種疫苗的推廣應(yīng)用,.,76,WHO疫苗可預(yù)防疾病分級,評估所參照的10個指標(biāo)按重要性降序排列如下： 死亡率 流行或大流行的潛在可能性 對經(jīng)濟(jì)的影響 病死率 疾病負(fù)擔(dān)最高的區(qū)域的發(fā)病率 長期后遺癥 發(fā)病

35、率 不公平性（對經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的地區(qū)影響更大） 缺乏其他可替代的防治措施 癥狀的嚴(yán)重程度,WHO. Weekly Epidemiol Rec 2008;83:116,.,77,WHO疫苗可預(yù)防疾病分級（續(xù)）,入選評級范圍的疾病分為3級,注：一些疾?。ㄈ鏗ib），考慮到其疾病負(fù)擔(dān)等因素，并沒有被選入評級范圍,WHO. Weekly Epidemiol Rec 2008;83:116,.,78,香港6歲兒童的接種時間表,.,79,.,80,GACVS意見,GACVS: Global Advisory Committee on Vaccine Safety （全球疫苗安全委員會） 由WHO成立，以處理疫苗安全性問題 2006年11月應(yīng)WHO免疫專家顧問團(tuán)（SAGE）要求，審閱PCV-7 62個研究的安全性，得出以下結(jié)論： PCV7的安全性證據(jù)可靠 沒有安全性方面的擔(dān)憂 PCV7 將在發(fā)展中國家肺炎球菌疾病和整體嬰兒發(fā)病率和死亡率會產(chǎn)生重大影響 安全性監(jiān)測非常重要,Weekly Epidemiological Record. 2007, 82, p24,.,81,2009年-2012年6月AEFI報告發(fā)生情況,.,82,七價肺炎的臨床診斷分布,.,83,2009-2010年5月共接種：165327劑次 異常反應(yīng)報告發(fā)生率：19.96/10萬,.,84,小結(jié),