普貝生臨床應(yīng)用細(xì)則.ppt

1、普貝生臨床應(yīng)用探討,美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院（ACOG）指南,“當(dāng)立即分娩的益處超過繼續(xù)妊娠時(shí)，引產(chǎn)可作為一種治療的選擇。同時(shí)，必須要權(quán)衡引產(chǎn)的益處是否大于其對(duì)母嬰潛在的危險(xiǎn)?！?加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（SOGC）指南,“當(dāng)陰道分娩的益處大于引產(chǎn)對(duì)母嬰潛在的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮進(jìn)行引產(chǎn)。在進(jìn)行引產(chǎn)前，要與孕婦討論相關(guān)事宜?！?SOGC Guideline No. 107 August 2001,ACOG 技術(shù)公報(bào). No. 10, 1999年11月.,ACOG 指南：引產(chǎn)的主要指征,妊娠期高血壓 胎膜早破 絨毛膜羊膜炎 胎兒危險(xiǎn)：如嚴(yán)重胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、同種免疫 先兆子癇、子癇,母親醫(yī)學(xué)指征：如：糖尿病、

2、腎病、慢性肺病、慢性高血壓 死胎 過期妊娠 胎盤早剝,ACOG指南: 引產(chǎn)禁忌證,前次古典式、倒T型或未知子宮切口的剖腹產(chǎn)史 前次子宮手術(shù)且進(jìn)入宮腔史 前次子宮肌層廣泛切斷史 前次子宮破裂史 胎盤前置 橫位 或其它生產(chǎn)的禁忌癥 活躍期生殖道皰疹者,美國的引產(chǎn)概況,2002年引產(chǎn)比例：20% 增長速度：129% 選擇性引產(chǎn)的數(shù)量在增加 ACOG批準(zhǔn)選擇性引產(chǎn),ACOG Practice Bulletin #10. Induction of Labor,加拿大引產(chǎn)指征分析,延期妊娠(超過41w，287天) 35% 孕婦疾病(如糖尿病，高血壓) 25% 足月胎膜早破 19% 其它/未知 12% 胎兒

3、窘迫的跡象 7% 胎死宮內(nèi) 1% 其他因素(地理因素，既往急產(chǎn)史) 1%,Obstetric Guideline 1 :Cervical Ripening Induction of Labour, Canada; March 2005,促宮頸成熟與引產(chǎn),關(guān)于引產(chǎn)的報(bào)道顯示，宮頸條件是預(yù)測(cè)引產(chǎn)成功的最重要指標(biāo)。 宮頸Bishop評(píng)分小于等于6分，在引產(chǎn)前應(yīng)先促宮頸成熟。 催產(chǎn)素對(duì)于促宮頸成熟是無效的，因而不應(yīng)使用催產(chǎn)素促宮頸成熟,Obstetric Guideline 1 :Cervical Ripening Induction of Labour, Canada; March 2005,PGE

4、2與促宮頸成熟,PGE2在宮頸成熟過程中發(fā)揮重要作用 使用PGE2促宮頸成熟 24小時(shí)內(nèi)陰道分娩率達(dá)81 提高孕婦滿意度 降低催產(chǎn)素使用率和羊水糞染發(fā)生率 對(duì)新生兒結(jié)局沒有影響,Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Vaginal prostaglandin (PGE2 and PGF2a) for induction of labour at term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003,PGE2對(duì)子宮平滑肌作用,PGE2 增加子宮平滑肌對(duì)催產(chǎn)素的反應(yīng) 加速縫隙連接的形成使子宮收縮更加協(xié)調(diào) 刺激宮底平滑肌收縮

5、抑制子宮下段和宮頸平滑肌的收縮 然而,前列腺素E2促宮頸成熟的作用可以出現(xiàn)在沒有子宮收縮的情況下,Rayburn WF. Preinduction cervical ripening: Basis and Methods of Current Practice. Obstetrical and Gynecological Survey 2002;57:683-692,普貝生臨床使用經(jīng)驗(yàn),使用細(xì)則,使用對(duì)象選擇,具有陰道分娩條件 有臨床引產(chǎn)指征 宮頸Bishop評(píng)分6分 無PGE2使用禁忌癥（哮喘、青光眼、嚴(yán)重肝腎功能不全等）,禁忌,疤痕子宮：如剖宮產(chǎn)史，子宮肌瘤剔除術(shù)后，子宮體部手術(shù)史，子宮頸

6、手術(shù)史或?qū)m頸裂傷史； 明顯頭盆不稱； 胎位異常； 胎兒宮內(nèi)窘迫；,急性盆腔炎或陰道炎； 三次以上足月產(chǎn)； 多胎妊娠； 已經(jīng)臨產(chǎn) 正在靜脈點(diǎn)滴縮宮素 已知對(duì)前列腺素過敏,普貝生的放置時(shí)間、地點(diǎn),具體放置時(shí)間沒有特殊規(guī)定 地點(diǎn)在可以在病房或產(chǎn)房 主要根據(jù)產(chǎn)科管理情況，以普貝生放置期間內(nèi)有負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)的人員為原則。,普貝生放置前,產(chǎn)婦簽署知情同意書 B超檢查，了解胎兒大小、胎位、羊水量等指標(biāo) 復(fù)查骨盆，除外頭盆不稱 NST檢查，結(jié)果為有反應(yīng)型可放置普貝生 懷疑胎盤功能不良者，或NST結(jié)果為可疑或無反應(yīng)型者，需要做OCT。OCT結(jié)果陰性者，試驗(yàn)停止30分鐘后，可放置普貝生。,普貝生放置前,陰道檢查 宮頸B

7、ishop評(píng)分 陰道狀況： 分泌物：過少，用生理鹽水將普貝生浸泡一下放置；過多，適當(dāng)擦拭，以免分泌物包裹栓劑，影響藥物釋放 有無急性炎癥 碘伏消毒外陰，無需消毒陰道。 無需將普貝生升至室溫或解凍。,普貝生的放置,無需借助檢查床或窺器 為易于置入，可使用少量的水質(zhì)潤滑劑。 注意不要使藥物過度接觸和被覆潤滑劑，以免影響栓劑的良好膨脹和地諾前列酮釋放。,普貝生的放置,用手指將栓劑置于陰道后穹窿 將栓劑旋轉(zhuǎn)90，使其橫置于陰道后穹窿深處 放置位置對(duì)于藥效影響至關(guān)重要,終止帶的處理,放置普貝生時(shí)，終止帶不要拉得過直，要留有余量，以免手撤出時(shí)，栓劑外移。 栓劑放置完畢，可用剪刀將終止帶剪短，陰道外留有23

8、cm；或者將終止帶規(guī)律卷起，塞入陰道口內(nèi)。以免產(chǎn)婦下地活動(dòng)后，兩腿摩擦終止帶使栓劑外移。,普貝生放置后,產(chǎn)婦需臥床休息2小時(shí)，直至藥物充分吸水膨脹。2小時(shí)后可下地活動(dòng)。 放置后向孕婦交代注意事項(xiàng)，出現(xiàn)宮縮后及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。,普貝生放置期間內(nèi)的監(jiān)測(cè),宮縮：頻率、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度，警惕過強(qiáng)宮縮 發(fā)生細(xì)小過頻宮縮時(shí)，產(chǎn)婦通常沒有疼痛感。如果胎心正常，可將普貝生留在原位加強(qiáng)觀察，或酌情應(yīng)用宮縮抑制劑（如硫酸鎂或安寶）。 過強(qiáng)宮縮或子宮過度刺激的處理 過強(qiáng)宮縮的定義為連續(xù)兩個(gè)十分鐘內(nèi)，都有宮縮持續(xù)時(shí)間超過120秒； 子宮過度刺激的定義為連續(xù)兩個(gè)十分鐘內(nèi)，都有6次或以上的宮縮，或者宮縮持續(xù)時(shí)間超過120秒

9、，并且有胎心減速/異常； 發(fā)生過強(qiáng)宮縮或子宮過度刺激時(shí)，應(yīng)及時(shí)撤出普貝生，大多可在撤藥后可以自行恢復(fù)； 發(fā)生率約5 若撤藥15分鐘內(nèi)不能自行恢復(fù)，可使用宮縮抑制劑（如硫酸鎂或安寶）。,普貝生放置期間內(nèi)的監(jiān)測(cè),胎心： 如無宮縮出現(xiàn)，建議常規(guī)監(jiān)測(cè)胎心 如出現(xiàn)宮縮，建議隨即胎心監(jiān)護(hù)2030分鐘，此后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。 若懷疑為過強(qiáng)宮縮或子宮過度刺激，建議持續(xù)監(jiān)護(hù)。 如出現(xiàn)胎心異常，如晚期減速、中重度可變減速、延長減速等，應(yīng)立即撤藥，并根據(jù)恢復(fù)情況，做適當(dāng)處理或短時(shí)間內(nèi)分娩。,普貝生放置期間內(nèi)的監(jiān)測(cè),宮頸狀況檢查： 如出現(xiàn)宮縮，要關(guān)注產(chǎn)婦自覺癥狀，若出現(xiàn)見紅增多或排便感，應(yīng)及時(shí)做陰道檢查。 不良反應(yīng)：惡心、嘔

10、吐、發(fā)熱,出現(xiàn)下列情況時(shí)，栓劑應(yīng)取出,臨產(chǎn)： 初產(chǎn)婦定義為規(guī)律宮縮伴有進(jìn)行性宮頸管消失和宮口開大。 經(jīng)產(chǎn)婦定義為每3分鐘一次的疼痛性的規(guī)律宮縮，不考慮宮頸管和宮口變化如何。 自然破膜或人工破膜。 強(qiáng)直性宮縮。 胎兒窘迫。 孕婦對(duì)普貝生發(fā)生系統(tǒng)性不良反應(yīng)，如：惡心、嘔吐、低血壓和心率過速。 用藥12小時(shí),普貝生的撤出,只要輕拉終止帶，栓劑即可快速方便地取出 不需為清除藥物作用沖洗陰道 普貝生撤出后，做陰道檢查，再次評(píng)估Bishop評(píng)分,與引產(chǎn)方法的配合,使用普貝生后，如果宮頸條件成熟（Bishop評(píng)分6分），但沒有出現(xiàn)規(guī)律宮縮，可選用人工破膜、縮宮素等引產(chǎn)方法誘發(fā)宮縮。如果需要使用縮宮素，應(yīng)于普

11、貝生撤出至少30分鐘之后。,產(chǎn)程特點(diǎn),使用普貝生后，可以有效縮短產(chǎn)程啟動(dòng)時(shí)間及產(chǎn)程。 由于活躍期進(jìn)展較快，應(yīng)提前做好接生準(zhǔn)備。,關(guān)于延長用藥時(shí)間,中國說明書中目前還是推薦12小時(shí)用藥。 在歐洲，一枚普貝生已經(jīng)允許使用長達(dá)24小時(shí)。 大量的臨床試驗(yàn)及研究報(bào)道提示普貝生能夠在體內(nèi)按大約每小時(shí)0.3mg的速率持續(xù)穩(wěn)定釋放地諾前列酮達(dá)24小時(shí) 。,關(guān)于胎膜早破產(chǎn)婦的使用,目前中國說明書中胎膜早破還是禁忌癥。 在美國和許多歐洲國家，胎膜早破產(chǎn)婦使用普貝生已經(jīng)不再是禁忌癥。 大量的臨床試驗(yàn)顯示普貝生在胎膜完整和胎膜早破產(chǎn)婦中同樣有效；而且不良反應(yīng)的發(fā)生率與胎膜完整的產(chǎn)婦使用時(shí)比較沒有提高。,普貝生臨床療效

12、判定標(biāo)準(zhǔn),顯效：12小時(shí)Bishop評(píng)分提高3分 有效：12小時(shí)Bishop評(píng)分提高2分 無效：12小時(shí)Bishop評(píng)分提高2分,不良反應(yīng),觀察到的偶見反應(yīng)（胃腸道反應(yīng)、發(fā)熱、低血壓等）通常與普貝生陰道給藥有關(guān)。 可有子宮活動(dòng)增加和子宮收縮過強(qiáng)伴或不伴胎兒窘迫，此時(shí)建議立即取出本品。 在上市后經(jīng)驗(yàn)報(bào)告中，極少有報(bào)道與本品使用有關(guān)的子宮破裂。,藥物相互作用,前列腺素可增強(qiáng)催產(chǎn)藥物的藥效，不建議使用催產(chǎn)藥物的患者同時(shí)使用本品。,包裝與貯藏,包裝規(guī)格為1枚/盒。本品應(yīng)密封在原鋁箔包裝中，存放在-10至-20冷凍室中。,要點(diǎn),宮頸成熟對(duì)分娩過程起到重要作用。 地諾前列酮（前列腺素E2）可促進(jìn)宮頸膠原的重構(gòu)，使宮頸更為柔軟，提高順應(yīng)性（宮頸成熟），從而幫助宮頸充分?jǐn)U張，利于胎兒分娩。 控釋地諾前列酮陰道栓劑（普貝生）的主要作用是對(duì)于妊娠晚期的初