腦卒中重癥監(jiān)護(hù).ppt

1、腦卒中重癥監(jiān)護(hù),南通大學(xué)附屬四院神經(jīng)內(nèi)科 錢云,德力凱（深圳）電子有限公司醫(yī)學(xué)部,腦卒中的重癥監(jiān)護(hù),對(duì)腦卒中的危重患者進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢查和細(xì)致的床邊病情觀察，連續(xù)或定期監(jiān)測(cè)重要器官功能，加強(qiáng)護(hù)理，及時(shí)實(shí)施有效的治療，以最大限度地挽救患者生命，減輕殘廢。,監(jiān)護(hù)對(duì)象的評(píng)估,腦卒中重癥監(jiān)護(hù)的對(duì)象 對(duì)監(jiān)護(hù)對(duì)象的評(píng)估 能揭示病情危重或預(yù)后不良的幾種情況 有關(guān)腦卒中危重患者的評(píng)分方法,腦卒中重癥監(jiān)護(hù)的對(duì)象,重癥腦卒中 主要是重癥腦梗塞和出血量較大的顱內(nèi)出血。前者主要指主干動(dòng)脈閉塞造成的大面積半球梗塞，常累及二個(gè)腦葉以上，以及腦干較大面積梗塞；后者主要指出血量在30ml以上的腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。這些患者

2、往往出現(xiàn)程度較重的意識(shí)障礙。 伴有嚴(yán)重合并癥的腦卒中 嚴(yán)重的肺部感染、上消化道大出血、心或腎功能衰竭等合并癥可以在腦卒中發(fā)生前即存在，也可能是腦卒中以后發(fā)生，它們的危重程度有時(shí)甚于腦部損害，可以直接導(dǎo)致患者死亡。 生命體征不穩(wěn)定 當(dāng)出現(xiàn)進(jìn)行性血壓下降、持續(xù)性高熱、頻繁發(fā)作的心律失常等，提示可能存在潛在的全身性疾病，需緊急處理。 需監(jiān)護(hù)的特殊治療 溶栓治療，需對(duì)溶栓效果和溶栓可能出現(xiàn)的副反應(yīng)實(shí)施監(jiān)測(cè)；腦出血手術(shù)后需隨時(shí)注意有無再出血情況等。,對(duì)監(jiān)護(hù)對(duì)象的評(píng)估,有無危及生命的情況 這是需緊急處理的問題，主要是保證患者呼吸和循環(huán)功能處于一個(gè)相對(duì)下常的狀態(tài)，為后續(xù)治療提供保障。 有無嚴(yán)重的潛在性疾病與

3、合并癥 合并癥多且嚴(yán)重的患者，預(yù)后往往不良，可能導(dǎo)致死亡增加，大大影響神經(jīng)功能的康復(fù)。 有無顱內(nèi)高壓及其嚴(yán)重程度 這是臨床決定內(nèi)科治療或手術(shù)處理的一個(gè)重要依據(jù)。凡占位效應(yīng)明顯，顱內(nèi)壓持續(xù)增高，而使用脫水劑效果不佳者，絕大多數(shù)需考慮手術(shù)，行去骨減壓或血腫清除術(shù)以及腦室引流等。 有關(guān)病人的預(yù)后 對(duì)每一位重癥患者都有需要對(duì)其生存的可能性以及預(yù)期致殘的程度，做出及時(shí)的評(píng)價(jià)。,能揭示病情危重或預(yù)后不良,臨床一般情況 70歲以上高齡；合并有心臟疾患，包括心房纖顫、心肌梗塞、心功能不全等；有呼吸功能不全；過高或過低血壓；有嚴(yán)重糖尿病；持續(xù)高熱；尿失禁；既往有腦卒中史。 神經(jīng)系統(tǒng)狀況 意識(shí)障礙；完全性癱瘓；嚴(yán)

4、重感覺障礙；視覺缺失；認(rèn)知障礙；日常生活指數(shù)（ADL）評(píng)分低。 簡(jiǎn)單實(shí)驗(yàn)室檢查 高血糖；明顯增高或降低的紅細(xì)胞壓積；心電圖異常。 CT或MRI檢查 病灶大；占位效應(yīng)明顯；大量腦室積血；嚴(yán)重的梗阻性腦積水。,有關(guān)腦卒中危重患者的評(píng)分方法,格拉斯哥昏迷評(píng)分可較客觀地反映意識(shí)狀態(tài)，其內(nèi)容主要包括睜眼反應(yīng)、肢體活動(dòng)和語言反應(yīng)三部分，廣泛用于評(píng)定腦外傷患者和危重程度。 如用于評(píng)定腦卒中危重程度則不夠全面。因?yàn)槟X卒中多發(fā)生于長(zhǎng)期高血壓的老年人，且常合并有全身多系統(tǒng)或器官的功能不全，因此選用急性生理和慢性健康狀況評(píng)估的危重評(píng)價(jià)（APACHE 評(píng)分法） ，能比全面反映患者的客觀狀態(tài)，但也有過于繁瑣費(fèi)時(shí)的缺點(diǎn)。

5、,神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè),臨床監(jiān)測(cè) 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 電生理學(xué)監(jiān)測(cè) 血管與神經(jīng)影像學(xué)監(jiān)測(cè),臨床監(jiān)測(cè),意識(shí) 眼部征象 肢體運(yùn)動(dòng)功能 反射檢查 姿態(tài)及肌張力變化,顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),無論缺血性腦卒中還是出血性腦卒中的重癥患者，都有不同程度的腦水腫和顱內(nèi)壓增高，且在腦卒中發(fā)病的1-3天內(nèi)達(dá)高峰，顱內(nèi)高壓若不及時(shí)處理，可致腦疝形成而死亡。顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)為及時(shí)降壓治療提供有價(jià)值的指導(dǎo)。 監(jiān)測(cè)裝置分為硬膜外、硬膜下、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或腦室內(nèi)監(jiān)測(cè)等。有的與腦脊液接觸（如腦室插管、蛛網(wǎng)膜下腔感應(yīng)裝置），有的不接觸腦脊液（如光纖的、氣動(dòng)的裝置）。一般說，前者測(cè)壓較準(zhǔn)確，但操作難度較大，且顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)較大；后者操作較簡(jiǎn)便，顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)減少，可較

6、長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)。目前臨床上多采用硬膜外光纖或氣動(dòng)型裝置進(jìn)行測(cè)壓。但上述方法都要鉆開顱骨置入傳感器。 TCD動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可定性反映沒有開顱病人的顱內(nèi)壓變化，尤其對(duì)失代嘗的顱高壓能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)其對(duì)腦血流的影響程度。較適合神經(jīng)內(nèi)科的應(yīng)用。,電生理學(xué)監(jiān)測(cè),腦電圖的描記是反映腦功能的一項(xiàng)重在內(nèi)容。意識(shí)障礙時(shí)，多數(shù)腦電活動(dòng)變慢，隨著意識(shí)程度加深，腦電波幅度變低甚至平坦化?；杳詴r(shí)腦電圖為廣泛的高波幅慢波，且昏迷越深，慢波周期越長(zhǎng)，表明病變主要在雙側(cè)半球；昏迷時(shí)腦電圖呈爆發(fā)性出現(xiàn)有規(guī)律的紡錘波，并與、波混合，則可能與中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)機(jī)能紊亂有關(guān)。若全部導(dǎo)聯(lián)至少連續(xù)描記30分鐘均為等電位線波形，且24小時(shí)后復(fù)查仍無改變，則稱腦

7、電靜息，提示腦死亡。 目前24小時(shí)動(dòng)態(tài)腦電圖己逐漸普及。通過對(duì)重癥腦卒中患者的腦電監(jiān)測(cè)，可連續(xù)觀察病人意識(shí)障礙的動(dòng)態(tài)過程，迅速辨認(rèn)昏迷程度的變化，估計(jì)療效和預(yù)后，也有助于腦死亡的判定。腦誘發(fā)電位可檢測(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)通路的病變，也有助于推斷腦功能障礙的程度和部位，包括體感誘發(fā)電位（SEP）、腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）、視覺誘發(fā)電位（VEP）。,血管與神經(jīng)影像學(xué)監(jiān)測(cè),TCD檢查對(duì)于SAH的腦血管痙攣和缺血性腦卒中血管阻塞及再通的判斷有幫助。 雙功超聲及彩超可判斷顱外各動(dòng)脈有無狹窄或閉塞，以及對(duì)粥樣硬化斑塊和栓子的檢測(cè)等。 MRA及CTA是近幾年發(fā)展起來的非創(chuàng)傷性腦血管成像技術(shù)，可判斷顱內(nèi)大血管閉塞情況

8、，了解有無動(dòng)脈瘤或血管畸形。 大多數(shù)腦卒中視病情需要可重復(fù)進(jìn)行MRI或CT 掃描，以了解病灶的變化、有無再發(fā)病灶及占位效應(yīng)情況等，指導(dǎo)治療。,非神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè),循環(huán)功能的監(jiān)測(cè) 呼吸功能的監(jiān)測(cè) 其他的監(jiān)測(cè),循環(huán)功能的監(jiān)測(cè),血壓 心電生理監(jiān)測(cè) 靜脈壓監(jiān)測(cè),呼吸功能的監(jiān)測(cè),呼吸率、呼吸幅度 呼吸節(jié)律 肺部聽診及X線檢查 脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè) 動(dòng)脈血?dú)夥治?腦卒中重癥監(jiān)護(hù)病房,定義 建立腦卒中重癥監(jiān)護(hù)病房的必要性 迅速判斷需監(jiān)護(hù)的病例 目前腦卒中重癥監(jiān)護(hù)室可開展的工作,定義,是只容許重癥腦卒中病人短期住人 有高技術(shù)環(huán)境密切監(jiān)護(hù)病人的病房 類似CCU,其突出優(yōu)點(diǎn),大大加強(qiáng)護(hù)理，1個(gè)護(hù)士管理23個(gè)病人，而不

9、是普通病房的510個(gè)。 加強(qiáng)病情觀察，隨時(shí)注意癥狀體征變化，調(diào)整治療。 能保證對(duì)呼吸、氧供、心血管功能等生命的連續(xù)監(jiān)測(cè)。,建立腦卒中重癥監(jiān)護(hù)病房的必要性,搶救重癥腦卒中 更有效的對(duì)癥治療 及時(shí)得到專科治療 集中使用人才和設(shè)備 其他,搶救重癥腦卒中,急性腦卒中的一些類型如巨大腦出血，動(dòng)脈瘤破裂引起的大量蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈起始端閉塞和基底動(dòng)脈血栓形成導(dǎo)致的占位性梗塞的死亡非常高。血腫穿刺、溶栓療法及手術(shù)減壓這些急性腦卒中的積極療法都需要在專門的神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)。,更有效的對(duì)癥治療,重癥腦卒中（腦出血、腦梗塞）都有腦水腫顱內(nèi)高壓期，從發(fā)病數(shù)小時(shí)起，可持續(xù)24周。除偏癱、失語

10、等局灶癥狀外，多有不同程度意識(shí)障礙等全腦癥狀。治療對(duì)策目前主要靠對(duì)癥治療，而對(duì)癥治療措施在重癥監(jiān)護(hù)病房才能更及時(shí)、有效得到執(zhí)行。,及時(shí)得到?？浦委?腦卒中為常見多發(fā)病，一般醫(yī)院常難以及時(shí)收入病房，而經(jīng)常要急診觀察床診治。腦卒中發(fā)病最初數(shù)小時(shí)，病情變化很大，需要每小時(shí)進(jìn)行觀察，及時(shí)調(diào)整治療，這在一般急診觀察室難以做到。建立“腦卒中監(jiān)護(hù)病房”后將使重癥腦卒中病人第一時(shí)間入院，及時(shí)得到專科治療，將能提高救治率，減輕殘廢率，帶來良好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。,集中使用人才和設(shè)備,重癥腦卒中搶救涉及心、腦、肺、腎等多臟器功能衰竭救治和心肺腦復(fù)蘇等技能，還要有經(jīng)顱超聲多普勒、腦電、電解質(zhì)生理檢測(cè)和顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)等相應(yīng)

11、的醫(yī)療設(shè)備和特別的護(hù)理。,其他,80年代美國(guó)在急性腦卒中治療方面并無重大改進(jìn)，但病人存活情況確有顯著改善。腦卒中病房和腦卒中監(jiān)護(hù)病房的建立也起重要作用。,目前腦卒中重癥監(jiān)護(hù)室可開展的工作,建立腦卒中診療護(hù)理常規(guī) 開展關(guān)鍵治療方法的臨床研究 開展常規(guī)監(jiān)護(hù)、急救治療,建立腦卒中診療護(hù)理常規(guī),急性腦梗塞OCSP分型結(jié)合TCD診，分型、分期治療（包括溶栓、抗凝療法） 腦出血血腫穿刺術(shù) 蛛網(wǎng)膜下腔出血腦脊液置換術(shù),開展常規(guī)監(jiān)護(hù)、急救治療,常規(guī)監(jiān)護(hù)項(xiàng)目：心律、心率、有創(chuàng)或無創(chuàng)血壓；呼吸、血氧；體溫等 經(jīng)鼻氣管插管或氣管切開，呼吸機(jī)人工呼吸、控制性過度通氣 中心靜脈壓監(jiān)測(cè) 腦室外引流 腦電監(jiān)測(cè) TCD對(duì)腦血

12、流、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 亞低溫療法,迅速判斷需監(jiān)護(hù)的病例,臨床早期評(píng)估 快速診治,臨床早期評(píng)估,有無危極生命的急癥？ 癥狀發(fā)生到入院的間隔時(shí)間有多長(zhǎng)？ 有無顱內(nèi)壓逐漸增高的征象？ 有無隱藏嚴(yán)重的致死性疾??？,快速診治,緊急的神經(jīng)檢查（腦卒中的類型和部位） 血樣本送常規(guī)檢查（血常規(guī)、血糖、水電解質(zhì)、凝血功能） 緊急頭顱CT 經(jīng)顱超聲多普勒（必要時(shí)） 盡力處理緊急情況（如維持氣道通暢、血壓穩(wěn)定、糾下代謝紊亂） 即送監(jiān)護(hù)病房,經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）,在腦卒中病房的應(yīng)用,經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）是利用低頻超聲波的良好穿透性，經(jīng)顱骨探測(cè)顱內(nèi)血管血流速度和血流動(dòng)力學(xué)的非創(chuàng)傷性檢查方法。 主要用于檢測(cè)腦底大動(dòng)脈的

13、血流速度和脈動(dòng)性。,TCD的基本原理,腦血管病變是先由腦血管開始，進(jìn)一步影響血流動(dòng)力學(xué)，最后才是腦組織改變。 DSA、MRA檢查血這病變，CT、MRI檢查腦組織改變，而TCD檢查腦血流動(dòng)力學(xué)的變化，三者相互補(bǔ)充，不能代替。,TCD的作用,腦卒中的TCD表現(xiàn),腦血管狹窄和閉塞 蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)腦血管痙攣 顱內(nèi)壓增高 腦動(dòng)靜脈畸形（AVM） 腦死亡,腦血管狹窄和閉塞,狹窄 閉塞,狹窄,腦血管狹窄表現(xiàn)為狹窄段血流速度增快，并且增加的程度與狹窄的程度有一定的關(guān)系，同時(shí)狹窄處出現(xiàn)異常血流頻譜圖頻譜紊亂、頻窗充填、雜音頻譜等，以及相應(yīng)的血管雜音。 狹窄遠(yuǎn)端流速減低或倒流，脈動(dòng)指數(shù)降低，狹窄近段流速減慢，

14、脈動(dòng)指數(shù)增高。 在狹窄形成速度較慢時(shí)可有明顯側(cè)支循環(huán)形成的表現(xiàn)，如大腦前、后動(dòng)脈，前、后交通動(dòng)脈、眼動(dòng)脈的血流速度增加、減慢或方向逆轉(zhuǎn)等變化。,閉塞,腦動(dòng)脈閉塞在TCD上主要表現(xiàn)閉塞動(dòng)脈血流信號(hào)消失，近段血流速度明顯降低和相應(yīng)的側(cè)支循環(huán)。由于解剖變異，大腦前、后動(dòng)脈血流信號(hào)檢測(cè)不到時(shí)，作出大腦前、后動(dòng)脈閉塞要非常慎重。 大腦中動(dòng)脈近端和主干閉塞： *急性期：該處血流信號(hào)消失，對(duì)側(cè)正常。大腦前動(dòng)脈流速反映側(cè)支循環(huán) 狀況。與CT、MRI、DSA、SPECT比較可床旁即時(shí)提供可靠依據(jù)，使開展時(shí)間窗內(nèi)溶栓再通治療成為可能。 *（溶栓）再通重灌流期：TCD對(duì)判斷腦梗塞后的腦血管再灌流的時(shí)間及 血流動(dòng)力學(xué)

15、變化頗有價(jià)值。溶栓有效，閉塞血管可即時(shí)再通重灌流。,蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)腦血管痙攣,表現(xiàn)為顱內(nèi)血管血流速度明顯增快，尤以大腦中動(dòng)脈顯著，血流速度增快的程度與血管痙攣和程度密切相關(guān)。這種流速增快與狹窄不同，多是幾條血管速度都快，用解除血管痙攣的藥后可以緩解。頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血流速度減慢，大腦中動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血流速度的比值明顯增大，一般腦血管痙攣時(shí)介3.06.0之間，如持續(xù)大于6.0提示嚴(yán)重腦血管痙攣。 發(fā)生腦血管痙攣后，如血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能完好，阻力血管反應(yīng)性擴(kuò)張，在TCD上血流速度增快的同時(shí)脈動(dòng)參數(shù)明顯降低。如在腦血管痙攣期間發(fā)現(xiàn)脈動(dòng)參數(shù)明顯增高，應(yīng)注意有無顱內(nèi)壓增高的存在。,顱內(nèi)壓增高,顱內(nèi)壓輕度增高時(shí)，TCD正?；蜓魉俣仍隹?， 隨顱內(nèi)壓增高，舒張期血流速度逐漸減低，收縮峰變尖，脈動(dòng)參數(shù)顯著增高，構(gòu)成高阻力圖形。 如顱