病毒性感染性腹瀉.ppt

1、病毒性感染性腹瀉,Viral infectings diarrhea,腹瀉,正常人一般每日排便一次, 。個別人每日排便23次或每23日一次。糞便的性狀,成形，黃褐色。正常每日排出糞便的平均重量為150200克，含水分為6075 。,腹瀉（diarrhea）是一種常見癥狀，指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有黏液、膿血或未消化道食物。如解液狀便，每日3次以上，或每天糞便總量大于200克，其中糞便含水量大于80%，則可認(rèn)為是腹瀉。,在發(fā)達國家，成人腹瀉癥的發(fā)病率約為每人每年0.52.0次。 在發(fā)展中國家或貧困國家，成人腹瀉癥的發(fā)病率遠遠超出該數(shù)值。,成人腹瀉癥發(fā)病情況,腹瀉的分類,按時間分： 急性腹瀉

2、 慢性腹瀉 按病原學(xué)分： 感染性腹瀉 非感染性腹瀉 按發(fā)病機理分： 滲出性腹瀉 滲透性腹瀉 分泌性腹瀉 小腸運動異常 其他原因所致腹瀉,病因分類,感染性腹瀉,由病原微生物及其產(chǎn)物感染腸道所引起的以腹瀉為主的一組腸道傳染病 是全球重大公共衛(wèi)生問題之一 引起胃腸道感染的病原體可以是病毒、細菌、真菌或寄生蟲 以病毒和細菌引起者最常見 病毒性腹瀉已成為許多國家有癥狀腸道感染最常見的原因,在感染性疾病中，感染性腹瀉發(fā)病率第三 腹瀉病例中感染性腹瀉占60%-90% 保守估計，每年全球30-50億人患感染性腹瀉 急性腹瀉病例中，過半數(shù)為病毒性腹瀉 兒童最為常見，超過1/3,細菌 病毒 真菌 寄生蟲,感染性腹

3、瀉病原體的種類,感染性腹瀉的主要病原體種類,種類主要病原體所致疾病 細菌弧菌屬 O1群和O139群霍亂弧菌霍亂 其他致瀉性弧菌（如其他非O1群霍亂弧菌，副溶血性弧菌弧菌性腸炎 擬態(tài)弧菌，河弧菌，霍利斯弧菌，弗尼斯弧菌等） 志賀菌屬 痢疾志賀菌，福氏志賀菌，鮑氏志賀菌，宋內(nèi)志賀菌細菌性痢疾 沙門菌屬 鼠傷寒沙門菌，腸炎沙門菌，豬霍亂沙門菌等沙門菌腸炎 埃希菌屬(如大腸埃希菌，即大腸桿菌) 腸產(chǎn)毒性大腸桿菌(ETEC)旅行者腹瀉，嬰幼兒腹瀉 腸侵襲性大腸桿菌(EIEC)痢疾樣腹瀉 腸致病性大腸桿菌(EPEC)嬰兒腹瀉 腸出血性大腸桿菌(EHEC)出血性腸炎 彎曲菌屬(如空腸彎曲菌，結(jié)腸彎曲菌等)彎

4、曲菌腸炎 葡萄球菌屬(如金黃色葡萄球菌)急性胃腸炎、假膜炎腸炎 厭氧芽孢梭菌屬(如產(chǎn)氣莢膜梭菌，艱難梭菌等)腹瀉、偽膜性腸炎等 耶爾森菌屬(如小腸結(jié)腸炎耶氏桿菌等)小腸結(jié)腸炎 芽孢桿菌屬(如蠟樣芽孢桿菌等)感染性腹瀉 其他菌屬(如變形桿菌，土拉弗氏菌，親水氣單胞菌感染性腹瀉 類志賀毗鄰單胞菌等) 病毒輪狀病毒，諾瓦克病毒，星狀病毒，杯狀病毒，冠狀病毒病毒性腹瀉 腸腺病毒，小圓病毒等，諾如病毒 寄生蟲溶組織阿米巴原蟲阿米巴痢疾 隱孢子蟲，蘭氏賈第鞭毛蟲，類圓線蟲，結(jié)腸小袋蟲等感染性腹瀉,From Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields V

5、irology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:1659.,發(fā)達國家,欠發(fā)達國家,引起地方性或流行性胃腸炎和嬰兒腹瀉病的病原分布,病毒感染性腹瀉又稱病毒性胃腸炎 是由腸道內(nèi)病毒感染所引起 以嘔吐、腹瀉、水樣便為主要臨床特征的一組急性腸道傳染病。 可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、厭食、腹痛等中毒癥狀 發(fā)生于各年齡組，嬰幼兒多見 免疫力正常者病程呈自限性,病毒感染性腹瀉,病原學(xué),經(jīng)消化道傳播引起人類疾病的病毒很多，最常見的是腸道病毒及急性胃腸炎的相關(guān)病毒。 人類腸道病毒包括： 1.脊髓灰質(zhì)炎病毒 2.柯薩奇病毒 3.埃可病毒 4.新型腸道病毒 腸

6、道病毒其顯著的致病特點是病毒在腸道中繁殖卻很少引起腸道疾病。,急性胃腸炎病毒 大多數(shù)的急性胃腸炎由病毒引起。 病毒性胃腸炎的病毒主要包括 1.輪狀病毒 2.諾沃克病毒 3.腸道腺病毒,A組輪狀病毒感染最常見，是引起6-24月嬰幼兒胃腸炎的主要病原體，占病毒性胃腸炎的80%以上，是導(dǎo)致嬰幼兒死亡的主要原因之一。 腸道腺病毒40、41、42三型已證實是引起嬰兒病毒性腹瀉的第二位病原體。因腹瀉而住院治療的病人中15%是腺病毒引起。 諾沃克病毒是世界上引起急性病毒性胃腸炎爆發(fā)流行最主要的病原體之一，在美國約有85%以上的急性非細菌性胃腸炎的爆發(fā)與該類病毒有關(guān)。,輪狀病毒,Rotavirus,病毒形態(tài)

7、病毒顆粒呈球圓形，雙層衣殼，無包膜。 每層衣殼呈二十面體對稱，外殼輻射呈輪狀。 雙鏈RNA病毒，分11個節(jié)段。,病毒顆粒的分類,電鏡下觀察患者糞便標(biāo)本常有3種類型的病毒顆粒： 光滑型顆粒：結(jié)構(gòu)完整，直徑為75nm，表面光滑，具有感染性； 粗糙型顆粒：病毒顆粒丟失外殼，直徑為50nm，暴露出車輪狀輻條，不具有感染性； 單層顆粒：常缺少基因組RNA，直徑為37nm，不具感染性。,輪狀病毒顆粒負染電鏡照片,每一個基因片段含一個開放讀碼框(ORF)，只編碼一種病毒特異性蛋白(VP)。 片段1、2和3分別編碼內(nèi)部核心蛋白VP1、VP2和VP3，在病毒基因組的轉(zhuǎn)錄和復(fù)制中發(fā)揮轉(zhuǎn)錄酶和復(fù)制酶的作用； 片段6

8、編碼病毒的主要內(nèi)衣殼蛋白VP6，組和亞組特異性抗原； 片段4和9分別編碼外衣殼蛋白VP4和VP7，其中VP7為中和抗原，決定病毒的血清型，VP4為重要的中和抗原，能增強病毒穿入細胞的能力； 基因片段5、7、8、10和11分別編碼非結(jié)構(gòu)蛋白NSP1、NSP2、NSP3、NSP4和NSP5，在病毒復(fù)制中起作,基因編碼產(chǎn)物及其定位,血清型,根據(jù)組特異性抗原VP6將輪狀病毒分為A-G七組。 A組人類致病的主要病原體-嬰幼兒 B組感染人-成人 C組感染豬，偶爾也感染人 D-G組感染哺乳動物及脊椎動物 A組輪狀病毒根據(jù)型特異性抗原VP7分成14個G血清型（VP7為糖蛋白），VP4特異性至少又分為20個P血

9、清型（VP4為蛋白酶敏感蛋白）。,諾沃克病毒,Norovirus,病毒形態(tài),呈無包膜小圓球狀顆粒，直徑26-35nm 表面有凹痕，邊緣呈粗羽毛狀 呈二十面體對稱,病毒學(xué)特征,尚不能細胞培養(yǎng) 生存力強： 室溫PH 2.7，作用3h 4，20%乙醚處理18h 6030 煮沸及含高濃度氯（10mg/L），能被滅活,基因結(jié)構(gòu),單股正鏈RNA病毒 全長約7642nt 包括3 個開放閱讀框（ORFs）。 1.ORF1編碼包括保守的具有RNA 多聚酶在內(nèi) 的 的非結(jié)構(gòu)蛋白； 2.ORF2 編碼分子量約為56kD的衣殼蛋白； 3.ORF3 編碼一種分子量約為22.5kD的強堿性微小 小結(jié)構(gòu)蛋白。,腺病毒,Ad

10、enovirus,病毒形態(tài),無包膜，二十面體的雙股DNA病毒 其蛋白質(zhì)外鞘在電子顯微鏡觀察下，呈現(xiàn)有棱有角的型態(tài)，平均直經(jīng)約90-100nm,人體腺病毒負染照片,生物學(xué)性狀,核酸：dsDNA。在病毒DNA的5端以共價鍵結(jié)合著一種病毒DNA編碼的蛋白質(zhì)，作為引物啟動病毒DNA的合成。 衣殼：20面體立體對稱，由252個顆粒組成，6鄰體(hexon)，5鄰體(penton)。 纖維狀刺突(antennal fiber,orfiber)：纖突對哺乳類動物的細胞有毒性作用。腺病毒具有血凝性。 共同抗原：CF 特異性抗原：NT/HI,基因組與血清型,腺病毒基因組DNA為線狀雙鏈，長約3038 kb，其D

11、NA分子各含有100-140 bp反向重復(fù)(inverted terminal repetition，ITR)末端。 由于每條DNA鏈的5端同相對分子質(zhì)量為55103Da的蛋白質(zhì)分子共價結(jié)合，可以出現(xiàn)雙鏈DNA的環(huán)狀結(jié)構(gòu)。 人腺病毒分為6個種，即人腺病毒A、B、C、D、E、F，共有47個血清型，40和41型導(dǎo)致腹瀉,流行病學(xué),發(fā)展中國家每年發(fā)生腹瀉事件達20-40億次，就全球而言，平均每年每人可能發(fā)生一次腹瀉，其中絕大多數(shù)是急性腹瀉。而急性腹瀉中，感染性腹瀉的比例約占90%。全球每年有1千5百萬5歲以下兒童死亡，其中肺炎和腹瀉是主要的致死原因。,全球5 歲以下兒童每年約有18 億例次患腹瀉癥，

12、約3 百萬5 歲以下兒童死于腹瀉。,在發(fā)達國家，雖然近年來感染性腹瀉發(fā)病數(shù)逐年下降，但是仍有較高的發(fā)病率。在美國，每年有2.1 億至3.75 億例次的感染性腹瀉，平均每人每年發(fā)生腹瀉1.4 次，其中有90 萬人需要住院治療，每年因腹瀉而死亡者也多達6000 人。在英國，每年5 人中就有1 人患腸道傳染病，患腹瀉者至少有1/6 的患者需要就醫(yī)。,據(jù)1988 年國內(nèi)21 ?。ㄊ?、區(qū)）腹瀉病防治現(xiàn)狀入戶調(diào)查結(jié)果推算，全國每年約8.36 億人次發(fā)病，其中5 歲以下兒童約2.09 億人次。,發(fā)展中國家兒童腹瀉發(fā)病率,病毒性胃腸炎的負擔(dān),美國的統(tǒng)計數(shù)據(jù), 每年每人至少一次病毒性胃腸炎,每年21萬以上5歲以

13、下兒童因胃腸炎住院，平均4天，僅住院消費高達10億美元,每100名兒童因腹瀉住院，損失成人25個工作，500個學(xué)習(xí)日,輪狀病毒,傳染源:被感染的人和動物 傳播途徑：主要為糞口途徑。亦可經(jīng)呼吸道、水源污染、密切接觸等傳播 易感人群：A組主要感染嬰幼兒6-24月。 B組成人普遍易感，主要感染青壯年 C組主要感染兒童，成人偶有發(fā)病 流行特征：A組呈世界性分布全年發(fā)病 B組主要發(fā)生在中國，以爆發(fā)流行為主，多 多發(fā)生于4-7月 C組多為散發(fā),1 : 293,1 : 60,1 : 5,1 : 1,危險率,事件,Parashar et. al., Emerg Infect Dis, 2002,所有5歲以下死

14、亡兒童中 5% 是由于輪狀病毒感染,全球輪狀病毒感染狀況,美國每年輪狀病毒感染狀況,諾沃克病毒,傳染源：隱性感染者和病人 傳播途徑：主要為糞口途徑 易感人群：普遍易感，以成人及大齡兒童多見 流行特征：流行地區(qū)廣泛、全年發(fā)病以冬春季多見、常出現(xiàn)爆發(fā)流行。,腸腺病毒,傳染源：患者和隱性感染者 傳播途徑：糞口途徑、人-人接觸為主，少數(shù)可經(jīng)呼吸道傳播。 易感人群：2歲以下兒童，6-12月發(fā)病率最高。 流行特征：流行地區(qū)廣泛，全年發(fā)病，秋冬季較多，散發(fā)及地方性流行為主。,發(fā)病機制,發(fā)病機制,滲透性腹瀉 腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲 透活性的物質(zhì) 分泌性腹瀉 腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多 滲出性腹瀉 炎癥所致的

15、液體大量滲出 動力性腹瀉 腸道運動功能異常,不少腹瀉并非由某種單一機制引起，而是在多種機制共同作用下發(fā)生的。,病毒性腸炎發(fā)病機理,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),腹瀉，大便每日3次，糞便的性狀異常，可為稀便、水樣便,亦可為粘液便。 可伴有惡心、嘔吐、食欲不振。 發(fā)熱、腹痛、及全身不適等中毒癥狀。 病情嚴(yán)重者，大量丟失水分引起脫水、電解質(zhì)紊亂甚至休克,病情分類 輕型腹瀉 特點: 胃腸道癥狀輕 無脫水 無中毒癥狀 重型腹瀉 特點： 胃腸道癥狀重 明顯脫水，電解質(zhì)紊亂 中毒癥狀重,病毒性胃腸炎具有相近的臨床表現(xiàn),急性起病 潛伏期1到數(shù)天 腹瀉為首發(fā)或主要癥狀，多為水樣便，一般無里急后重 可以伴有其他消化系統(tǒng)癥狀

16、 可以有全身中毒癥狀 兒童拒食等 未及時處理可以出現(xiàn)水電介質(zhì)紊亂,幾個特別情況,其他系統(tǒng)的表現(xiàn)，比如上呼吸道 發(fā)病的季節(jié)性 散發(fā)和爆發(fā)流行的情況 消化道表現(xiàn)，也是消化道傳染?。骸凹S口”途徑傳播，海產(chǎn)品是重要的傳播載體 一般沒有膿血便，但是可有例外 臨床上有半數(shù)急性腹瀉不能得到確診 兒童為主，但某些病毒感染后沒有終身免疫,實驗室檢查,實驗室檢查,一.血常規(guī) ： 外周血白細胞總數(shù)正常，少數(shù)可稍升高。 二.大便常規(guī)： 大便外觀多為黃色水樣。無膿細胞及紅細胞，有時可有少量白細胞。 三.病原學(xué)檢查: 1.電鏡及免疫電鏡：糞便中發(fā)現(xiàn)病毒顆粒 2.免疫學(xué)檢測：糞便中檢測病毒抗原 3.分子生物學(xué)檢測：病毒DN

17、A/RNA 4.凝膠電泳分析: 5.大便培養(yǎng)：無致病菌生長 四.血清抗體檢測： 初期及恢復(fù)期雙份血清抗體檢測效價呈4倍增高有診斷意義,診斷與鑒別診斷,目前在我國仍然多為癥狀診斷 爆發(fā)流行時病因診斷容易被重視 散發(fā)病例病因診斷多被忽視 流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)可以提供診斷線,診斷與鑒別診斷,診斷與鑒別診斷,現(xiàn)有的診斷技術(shù)： 腹瀉物中病毒分離，電鏡或免疫電鏡鑒定 基于抗原抗體檢測技術(shù)的血清學(xué)檢測手段，包 括血清分型 基于PCR技術(shù)的腹瀉物病毒基因檢測，包括基因 分型 糞常規(guī)可以作為鑒別急性細菌性胃腸炎和非細菌 性胃腸炎的初篩手段 相應(yīng)的生化檢查，有助于判斷是否合并器官損害和并發(fā)癥，包括水電介質(zhì)紊亂,診

18、斷與鑒別診斷,鑒別診斷要點： 急性腹瀉和慢性腹瀉的鑒別 感染性腹瀉和非感染性腹瀉的鑒別 感染性腹瀉其他病毒性腹瀉的鑒別 不同病毒性胃腸炎的鑒別診斷,病毒性胃腸炎的治療,需要進一步提高認(rèn)識的幾個方面,病毒性胃腸炎是急性病，是自限性疾病 補液療法是主要治療手段,消除誤區(qū)，仍可以口服補液 及早補液 近年來補液鹽的處方有所改變 伴嘔吐和發(fā)熱（高熱）者、拒食的兒童應(yīng)盡快靜脈補液,需要進一步提高認(rèn)識的幾個方面,旨在抑制胃腸蠕動的止瀉藥物不應(yīng)濫用 基于保護腸黏膜和腸道微生態(tài)的治療用藥,維持腸道微生態(tài)，糾正菌群失調(diào)和易位 雙岐桿菌、乳桿菌和糞球菌 腸粘膜保護劑 思密達：雙八面體蒙脫石，覆蓋于腸黏 膜 膜，防御病毒及其毒素進一步攻擊；固定病 病毒體體，尤其適用于兒童急性腹瀉。,抗生素不是病毒性胃腸炎的適應(yīng)證,感染性腹瀉的治療是抗生素濫用的最大領(lǐng)域之一 病毒性胃腸炎沒有使用抗生素的適應(yīng)證,病毒性胃腸炎使用抗生素可能是100！比上呼吸道感染的抗生素濫用還要嚴(yán)重！,濫用抗生素的可能原因,胃腸炎炎癥消炎 腹瀉感染抗感染 兒童保險 患者要求,抗病