闌尾炎教學(xué)查房 -經(jīng)典教案

1、.,1,急性闌尾炎 診 療,教學(xué)查房,九江學(xué)院附屬醫(yī)院急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地 廖圓兵,.,2,病例資料,病人李，男，40歲，住院號(hào)：201323955。因轉(zhuǎn)移性右下腹痛12小時(shí)來醫(yī)院急診就診。 既往無類似發(fā)作史。 患者12小時(shí)前開始出現(xiàn)腹痛。起先是臍周圍的模糊不清的疼痛，從睡夢(mèng)中疼醒。隨后出現(xiàn)厭食和惡心，嘔吐2次，均為晚餐時(shí)吃進(jìn)的食物。腹痛一直持續(xù)不斷，并逐漸加重，但未向其他部位放射?；颊咦约悍靡恍┪杆帲ň唧w藥名不詳），用熱水袋在臍周熱敷均沒有效果。至清晨腹痛仍無緩解趨勢(shì)，患者感覺腹痛逐漸集中在右下腹，自覺身體發(fā)熱，但未測(cè)體溫。天亮后患者即坐車前往醫(yī)院，途中患者感覺在汽車顛簸時(shí)腹痛更加

2、嚴(yán)重。 患者既往體健，以前從未出現(xiàn)過類似的腹痛。這次腹痛時(shí)曾經(jīng)排便一次，正常成形。排便后腹痛也沒有好轉(zhuǎn)。,.,3,體格檢查：體溫為37.8 ，脈搏血壓正常 腹部平坦，腹式呼吸存在，未見到胃腸型和蠕動(dòng)波，未見手術(shù)疤痕。全腹軟，肝脾肋下未及。右下腹壓痛明顯，伴有肌緊張但無肌強(qiáng)直。右下腹反跳痛陽性，未及包塊。腹部叩診鼓音，肝濁音界正常，無叩擊痛。腎區(qū)無叩擊痛，無移動(dòng)性濁音。聽診腸鳴音23次/分，未聞高調(diào)腸鳴及氣過水聲。直腸指診無壓痛。腰大肌征陰性，閉孔肌征陰性，結(jié)腸充氣實(shí)驗(yàn)陽性（外生殖器未見異常，雙腹股溝未及腫物）。,.,4,輔助檢查： 血常規(guī)提示W(wǎng)BC16.5109/L.N89%；尿常規(guī) RBC3

3、-5/HP。生化指標(biāo)正常。右下腹B超見圖5-1.,5-1,.,5,下腹CT見圖5-2.,5-2,.,6,問題：該患者的診斷？鑒別診斷？進(jìn)一步診療方案？,.,7,1.掌握急性闌尾炎的病因、臨床病理分型 2.掌握急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療 3.熟悉闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥 4.了解特殊類型闌尾炎 重點(diǎn)：急性闌尾炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則 難點(diǎn)：急性闌尾炎鑒別診斷,學(xué)習(xí)要求,一、闌尾的解剖特點(diǎn),1盲管狀，長(zhǎng)約68cm,直徑約0.60.8cm。 2闌尾粘膜及粘膜下含豐富的淋巴組織。 3闌尾動(dòng)脈為一終未動(dòng)脈，無側(cè)支循環(huán)。 4闌尾系膜較闌尾短，故闌尾易迂曲。,.,9,闌尾解剖圖,闌尾的位

4、置解剖,二、急性闌尾炎,（一）病因： 解剖學(xué)基礎(chǔ)：盲管、細(xì)菌寄居 1 、管腔阻塞：淋巴濾泡增生（60），糞石（35） 2 、血運(yùn)障礙：扭轉(zhuǎn)、腸道功能紊亂 （二）臨床分型 1、急性單純性闌尾炎 2、急性化膿性闌尾炎 3、急性壞疽及穿孔性闌尾炎 4、闌尾周圍膿腫,.,13,（三）臨床表現(xiàn) 癥狀 （1）轉(zhuǎn)移性右下腹痛：上腹或臍周 右下腹部 （2）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐。 （3）全身癥狀：發(fā)熱、乏力、休克等。 （可有可無，可輕可重） 體征 （1）右下腹壓痛最常見、最主要體征 （2）腹膜刺激征反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱或消失。 （3）右下腹包塊邊界不清，固定 考慮闌尾周圍膿腫。,.,15,為什么急性闌尾

5、炎會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛？（提示：請(qǐng)從解剖學(xué) 、病理生理學(xué)角度分析）,討論,臍周痛:炎癥早期,闌尾的 管腔阻塞, 管壁劇烈地收 縮,表現(xiàn)為純內(nèi)臟痛,伴惡 心、嘔吐,炎癥出現(xiàn)后,痛覺感受閾 降低,興奮性增加,影響了 脊髓背根中的體神經(jīng),發(fā) 生牽涉痛,部位轉(zhuǎn)移到右 下腹。,炎癥波及腹膜壁層, 出現(xiàn)腹膜皮膚反射 痛,疼痛的程度更劇 烈,伴有壓痛,反跳痛 和肌緊張。,閉孔內(nèi)肌試驗(yàn),腰大肌征,羅氏征,.,17,實(shí)驗(yàn)室檢查,血白細(xì)胞計(jì)數(shù) 增高，1020109/L 中性粒細(xì)胞比例 增高 尿檢查 陰性 尿鏡檢見紅細(xì)胞 炎癥闌尾與輸尿管或膀胱靠近 單純性闌尾炎或老年病人 白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不高,.,18,影像學(xué)檢查,腹

6、部平片 盲腸擴(kuò)張和液氣平面， 偶見鈣化的糞石或異物影；鑒別診斷。 B超 腫大的闌尾、膿腫或糞石。 CT 有助于診斷闌尾周圍膿腫。,.,19,.,20,診 斷,轉(zhuǎn)移性右下腹痛或右下腹疼痛 右下腹部固定點(diǎn)壓痛 白細(xì)胞升高 三個(gè)決定性因素（80%）,.,21,.,22,外科疾病,消化道穿孔,1、多有潰瘍病病史 2、突發(fā)上腹劇痛（刀割樣） 3、上腹部壓痛明顯,.,23,外科疾病,1、病程反復(fù) 2、右上腹為主 3、Murphy陽性,急性膽囊結(jié)石、膽囊炎,.,24,外科疾病,輸尿管結(jié)石,1、腰部酸痛或絞痛 2、叩擊痛、放射痛 3、大量血尿,.,25,內(nèi)科疾病,急性胃腸炎,1、不潔飲食 2、嘔吐、腹瀉 3、

7、發(fā)熱、腹痛,.,26,內(nèi)科疾病,急性腸系膜淋巴結(jié)炎,1、多發(fā)于兒童及青少年 2、上感或腸道感染病史 3、右下腹壓痛點(diǎn)不固定,.,27,婦產(chǎn)科疾病,異位妊娠,1、停經(jīng)史、貧血 2、陰道不規(guī)則流血 3、絨毛膜促性腺激素陽性,異位妊娠囊,.,28,婦產(chǎn)科疾病,卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn),1、突發(fā)絞痛 2、腹部腫塊,.,29,婦產(chǎn)科疾病,黃體破裂 濾泡破裂,1、月經(jīng)中期 2、癥狀和宮 外孕類似,.,30,轉(zhuǎn) 歸,炎癥消退：?jiǎn)渭冃躁@尾炎、慢性闌尾炎 炎癥局限：急性化膿、壞疽性闌尾炎 闌尾周圍膿腫、內(nèi)外瘺 炎癥擴(kuò)散：彌漫性腹膜炎、腹腔膿腫、門 靜脈炎、感染性休克,.,31,治 療,非手術(shù)治療 手術(shù)治療：切除、引流 內(nèi)

8、鏡治療：嚴(yán)格適應(yīng)癥,絕大多數(shù)闌尾炎診斷明確后均應(yīng)行手術(shù)治療！,.,32,傳統(tǒng)闌尾切除術(shù) McBurney(1889),闌尾手術(shù)適應(yīng)證,1、急性闌尾炎穿孔合并彌漫性腹膜炎。 2、化膿性或壞疽性闌尾炎。 3、小兒、老人闌尾炎易穿孔盡早做手術(shù)。 4、妊娠早期（3個(gè)月）中晚期都可做手術(shù)。 5、慢性或慢性闌尾炎急性發(fā)作。 6、闌尾周圍膿腫切開引流后或非手術(shù)療法3個(gè)月治愈的可做手術(shù)。,特 殊 準(zhǔn) 備,妊娠期闌尾炎須肌注黃體酮，減少宮縮，預(yù)防流產(chǎn)或早產(chǎn)。 疑有穿孔、壞疽等情況，禁止灌腸。,.,35,結(jié)扎血管 切斷闌尾系膜,.,36,結(jié)扎闌尾 荷包縫合,.,37,切除闌尾 包埋闌尾殘端,.,38,術(shù)后并發(fā)癥,切口感染 出血 腸瘺 殘株炎 腸梗阻,.,39,老人闌尾炎的特點(diǎn),闌尾壁變薄，腔變細(xì)，血管硬化，網(wǎng)膜萎縮，易穿孔、壞死、擴(kuò)散； 臨床癥狀輕而病理改變重，容易延誤診斷和治療； 常伴發(fā)心血管病、糖尿病、腎功能不全等，使病情更趨復(fù)雜嚴(yán)重； 治療原則：一旦診斷應(yīng)及時(shí)手術(shù)，并注意處理伴發(fā)的內(nèi)科疾病。,.,40,妊娠期闌尾炎特點(diǎn),盲腸和闌尾被增大的子宮推向右上腹，壓痛部位上移； 大網(wǎng)膜難以包裹闌尾，腹膜炎不易局限； 腹壁被抬高，腹膜刺激癥狀輕； 手術(shù)中應(yīng)盡量少刺激子宮； 盡量不放腹腔引流管。,.,41,小兒闌尾炎特點(diǎn),闌尾壁薄，大網(wǎng)膜發(fā)育不全，極易穿孔、不易局限，死亡率