病歷質(zhì)量評分標準天津市病案質(zhì)控中心.ppt

1、病歷質(zhì)量分數(shù)標準，天津市醫(yī)療記錄品質(zhì)管制中心2011年六月17日，嚴格按照質(zhì)量檢查原則、公正性、公平性、公共衛(wèi)生部病歷書寫的基本規(guī)范要求進行檢查。根據(jù)天津市醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量分數(shù)標準檢查的判定，包括內(nèi)涵質(zhì)量審核、檢查科、綜合醫(yī)院內(nèi)科(包括心臟、腎臟、消化、呼吸、腎內(nèi))外科(包括一般、泌尿、胸部、整形外科或腎外)婦產(chǎn)科(不包括婦產(chǎn)科)?？漆t(yī)院重點科、 第五部分：內(nèi)科病歷第二部分，外科病歷第三部分住院時間不足7天，內(nèi)容檢查，核心制度實施(4茄子內(nèi)容)醫(yī)療安全目標(3茄子內(nèi)容)診療技術(shù)及合理用藥(2茄子內(nèi)容)林爽基礎和規(guī)范(6茄子內(nèi)容)，核心制度實施，3級會診病例討論結(jié)構(gòu)記錄回鑒別診斷及地圖治療的治療

2、原則的具體依據(jù)和分析主治醫(yī)生的日常會診內(nèi)容應包括對病情演變及檢查結(jié)果的分析、明確的診療措施、診療效果評價、下級醫(yī)生寫的病歷審查、三級會診評價等。 州(部)主任醫(yī)生的首次會診記錄，在患者住院后72小時內(nèi)完成副主任以上醫(yī)生的會診，對病情的進一步分析、診療的意見解決和內(nèi)診必須不明確。治療不順利、急、急、疑的患者的診療，對疾病和急救起著一定的作用。對有教育意義的病例進行必要的教學。介紹當前國內(nèi)外本主修發(fā)展的新趨勢。3級會診提示，無上級醫(yī)生會診記錄，或上級醫(yī)生首次會診在患者住院后48小時內(nèi)完成單減點渡邊杏，病例討論評價困難的病歷討論，確診難度或療效不準確的病例討論，具體記錄討論內(nèi)容。討論內(nèi)容包括病情及診

3、斷分析、進一步的檢查、下一個治療方案、療效分析和預后評估。要有主持人的總結(jié)意見。病例討論評價前病歷討論，對于病情嚴重的患者或手術(shù)困難的手術(shù)，需要術(shù)前討論。新實施的手術(shù)需要術(shù)前討論。探查術(shù)需要術(shù)前討論。要結(jié)合患者的具體情況進行個別分析。要有主持人的總結(jié)意見。病例討論評價死亡病歷討論，各死亡病例必須進行死亡病例討論?；颊咴诓∏閻夯昂蟊唤o予的治療及治療后的病情變化住院了。對死因及應急措施的分析。國內(nèi)外對本病診療的先進成果和方法效果的分析。主持人總結(jié)意見、病例討論提示、沒有死亡病例的討論缺點、結(jié)構(gòu)記錄評價、患者病情變化和進展情況要及時詳細記錄。結(jié)構(gòu)方案的實施應反映其結(jié)構(gòu)的時效性和連續(xù)性。急救醫(yī)生的指

4、示和急救記錄必須一致。參加救援人員的名字，專業(yè)技術(shù)職稱。要挽救無效死亡，死亡時間必須準確，并查明死亡的確切原因。急救記錄必須在急救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。沒有結(jié)構(gòu)記錄提示、結(jié)構(gòu)記錄或結(jié)構(gòu)記錄，醫(yī)生的建議沒有在結(jié)構(gòu)結(jié)束后6小時內(nèi)完成單個扣除分數(shù)，必須在指定的時間內(nèi)完成交替和轉(zhuǎn)移記錄評估、提交、繼承記錄、轉(zhuǎn)移記錄、階段匯總。繼任記錄不能根據(jù)交替記錄抄寫。轉(zhuǎn)入記錄不能原封不動地調(diào)出。會診記錄評價，會診申請記錄應簡要說明患者的病情及診療情況，邀請會診科，陳述申請會診的原因和目的。會診意見記錄內(nèi)容：應包括對病史的補充、體格檢查及病情的分析，對診療要有明確的意見，并記錄在會診申請書中。(大衛(wèi)亞設，美國電視電視

5、劇)，會診記錄評價，一般會診意見應在會診申請后48小時內(nèi)完成。申請記錄和回診記錄中要注明回診及回診時間，時間要具體到分鐘。申請會津和景色儀，應將會津意見的執(zhí)行情況記錄在兵政記錄中。在沒有會診記錄提示、會診申請的情況下，在會診意見或申請簽發(fā)后48小時內(nèi)進行單次扣除，醫(yī)療安全目標，各種通知及知情同意手術(shù)前后記錄及手術(shù)安全驗證輸血和創(chuàng)造操作，通知及知情同意評估，在患者住院后72小時內(nèi)通報病情。手術(shù)、麻醉、輸血、創(chuàng)造操作是患者或授權(quán)者必須簽署意見和簽名的知情同意書。選擇或放棄檢查、治療或應急措施，需要患者或許可人的簽名，與知情同意評價一起自動出院，需要患者或許可人的簽名，并通知明確的結(jié)果?；颊卟∏榧又?/p>

6、時，要有威毒醫(yī)生的指示和威毒(胃病)通知書。不是患者的人必須簽署許可委托書。據(jù)知情同意提示，不做手術(shù)的知情同意書被麻醉了，麻醉知情同意書接受了不輸血的輸血，不輸血知情同意書是單一性的，手術(shù)期間記錄評價，每次手術(shù)必須寫術(shù)前總結(jié)記錄。(威廉莎士比亞、手術(shù)、手術(shù)、手術(shù)、手術(shù)、手術(shù))手術(shù)者必須在手術(shù)前確認病人記錄。所有手術(shù)必須有手術(shù)安全驗證記錄。所有手術(shù)都要有麻醉師的術(shù)前、術(shù)后訪問記錄。手術(shù)清單記錄是在手術(shù)后不久完成的。手術(shù)期間記錄評價，手術(shù)記錄應由手術(shù)者或日照(手術(shù)者簽名)在手術(shù)后24小時內(nèi)完成，并詳細記錄術(shù)前過程。麻醉記錄由麻醉師在手術(shù)后立即完成，內(nèi)容詳細，具體，簽名。手術(shù)移植物條形碼應病歷、手術(shù)

7、期間記錄評價、術(shù)后經(jīng)過記錄，手術(shù)者術(shù)后應立即完成。(威廉莎士比亞、手術(shù)、移植物、移植物、移植物、移植物、移植物、移植物)術(shù)后連續(xù)三天每天至少一次；手術(shù)后3天內(nèi)，手術(shù)者必須查看患者記錄，出示手術(shù)記錄，沒有手術(shù)記錄，或在手術(shù)后24小時內(nèi)未完成。無麻醉記錄單品扣除、輸血及創(chuàng)作操作評價、輸血或使用血液產(chǎn)品當天，病房應記錄輸血標志、輸血種類、輸血量、輸血反應等。輸血病歷中，輸血前5名檢查報告病房要有輸血反應記錄、輸血及創(chuàng)作操作評價，創(chuàng)作操作記錄必須在操作完成后立即完成?？倳r間(包括歷史時間、作業(yè)開始時間和持續(xù)時間)。操作程序詳細具體，層次分明。術(shù)后患者生命體征和注意事項。操縱物交付檢查情況。有輸血及創(chuàng)作

8、操作提示，沒有創(chuàng)造工作記錄或工作記錄結(jié)束后沒有及時完成。單個扣除，診療技術(shù)及合理用藥，診療技術(shù)合理用藥，診療技術(shù)評價，按規(guī)定填寫病情記錄。記錄患者的自覺癥狀、體征等病情變化，分析其原因，以診療記錄及效果為目標進行觀察。必須分析異常檢查結(jié)果的臨床意義，并有相應的處理意見。進行診斷和治療技術(shù)評估，采取重要的診斷和治療措施。重要醫(yī)生變更訂單的原因和效果。對病情變化的分析討論和評價。合理用藥評價，特殊用藥的基礎分析。術(shù)前抗生素使用及抗生素使用等級管理，林爽基礎及書寫規(guī)范，住院記錄第一次病程記錄出院(死亡)記錄輔助檢查醫(yī)生及護理病案首頁病歷書寫規(guī)范，住院記錄評估，地址簡要，規(guī)范。目前兵力與地址相關(guān)一致。

9、目前，病歷癥狀系統(tǒng)、發(fā)病時間和誘因很明顯。疾病的進化情況和住院前診療經(jīng)過及發(fā)病后的一般情況。歷史規(guī)范，系統(tǒng)，包容性。個人，婚事記錄要全面、具體。住院記錄評價，與家族歷史記錄疾病相關(guān)的遺傳或遺傳傾向的病歷；直系家族成員的健康疾病和死亡。調(diào)查體項目完備，完整、準確，著重編寫與地址現(xiàn)病史及鑒別診斷相關(guān)的體格檢查項目。專業(yè)檢查情況綜合、準確、住院記錄評價、輔助檢查記錄此次疾病相關(guān)主要檢查及結(jié)果。初步診斷合理，診斷疾病名稱規(guī)范，第一次及第二次排序有序。有主治醫(yī)生和住院醫(yī)師的簽名。病歷提供者的簽名。住院記錄表明，沒有住院記錄，或住院記錄沒有在患者住院后24小時內(nèi)完成。要重點總結(jié)單個扣除分數(shù)、第一個病例記錄

10、評價、病歷、體格檢查和輔助檢查，提取病例特征。義診討論應密切結(jié)合病例特征，寫對診斷的分析思維過程，說明診斷依據(jù)和鑒別診斷。必要時分析和討論治療的困難。對病情制定具體明確的診療計劃，反映診療的整體思路。第一次疾病記錄顯示沒有第一次疾病記錄，或入院后8小時內(nèi)沒有完成。單獨扣除，出院(死亡)記錄評價，出院(死亡)記錄在患者出院后24小時內(nèi)完成。急救經(jīng)過要具體，記錄死亡時間要精確到分鐘。住院治療具體，治療方案明確，符合診療規(guī)范。出院情況要成為目標，出院醫(yī)生的指示要詳細具體。出院(死亡)記錄顯示沒有出院(死亡)記錄，或患者出院(死亡)后24小時內(nèi)沒有完成。單品扣分，輔助檢查，醫(yī)生及護理評價，每個醫(yī)生的指

11、示必須明確簽發(fā)或停止時間內(nèi)容，規(guī)范，禁止非醫(yī)生的指示內(nèi)容。(威廉莎士比亞，哈姆雷特)每個醫(yī)生的指示發(fā)出或停止都要有醫(yī)生的親筆簽名。寫體溫表必須完全規(guī)范。請確保報告表格沒有完全丟失。檢查、輻射應審查、病案首頁評估、病案首頁項目填寫完整、準確的規(guī)范。主要診斷編寫規(guī)范。醫(yī)療記錄首頁提示、首頁醫(yī)療信息不填寫單個扣除分數(shù)，明確病歷手寫規(guī)范評價、規(guī)范修改、修改日期和修改人的簽名，不得變更。各種記錄必須明確醫(yī)生的親筆簽名和筆跡，代替渡邊杏。病歷內(nèi)容要客觀準確，不能前后矛盾。字跡清晰，頁面整潔，病歷順序正確，頁面不缺，頁面少。病歷寫規(guī)范提示，復制行為導致的嚴重錯誤。嚴重修補或偽造的行為。單一扣除點，說明，本標準適用于醫(yī)療機構(gòu)的終結(jié)病歷及運行病歷質(zhì)量評價。末日病歷評價總分100分，A級病歷90分B級病歷7690分；瓶級病歷75分。運營病歷總分91分，A級病歷81分；b級病歷