病歷書寫與臨床思維1.ppt

1、病歷寫作、東平、建設(shè)路地區(qū)社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)中心以上獎(jiǎng)項(xiàng)，概述、定義：根據(jù)病歷臨床醫(yī)生文振、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室等檢查獲得的資料，進(jìn)行總結(jié)、分析、整理，按照規(guī)定的格式編寫。這是對(duì)患者的發(fā)病情況、病情發(fā)展變化、前因后果及診療情況的系統(tǒng)記錄。摘要，病歷重要性：1)為病歷醫(yī)療、教育和科學(xué)研究提供重要的基礎(chǔ)資料。二)與醫(yī)療糾紛和訴訟相關(guān)的重要依據(jù)；3)可用作醫(yī)療保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)。4)通過評(píng)價(jià)臨床實(shí)際工作能力，可以評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。概述，病歷筆記的種類：住院病歷全體病歷，住院記錄，第一張病地，病程記錄，會(huì)診記錄，轉(zhuǎn)診記錄，出院記錄，死亡記錄，手術(shù)記錄，麻醉記錄等。外來病歷(包括緊急病歷)、病歷寫

2、作的基本要求、內(nèi)容要真實(shí)。形式要規(guī)范。傳統(tǒng)的病歷及表格式病歷描述要精煉，單詞要適當(dāng)。使用漢語和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外語縮寫及沒有正式翻譯名稱的癥狀、征兆、診斷可以使用外語。填寫內(nèi)容要全面、及時(shí)。版面整潔，字跡清晰。用青黑色或碳墨水寫，錯(cuò)字要用雙線劃，用刮、粘、涂等方法蓋住原字渡邊杏。完全病歷形式(1) (24小時(shí)內(nèi)完成，一般實(shí)習(xí)人員填寫)，一般資料名稱性別年齡、婚姻、國籍、籍籍籍籍籍、住院時(shí)間記錄日期、病歷敘述者可靠性，完全病歷形式(2)，目前病歷紀(jì)王歷史系統(tǒng)祖懷、個(gè)人史、婚姻史生理史、生育史家族歷史，完全病史形式(2)身體內(nèi)容：1感覺異常：頭痛、眩暈、腹痛、發(fā)熱2功能障礙：吞咽困難、麻痹3身體母

3、形態(tài)異常：頸部腫脹(甲狀腺)、水腫、腹部腫脹等4其他：消瘦、食欲不振、地址(2)、不使用診斷用語，不能用病名代替癥狀。4.能反應(yīng)疾病的發(fā)病方式。例如：1h急性持續(xù)時(shí)間為20年慢性5 .醫(yī)學(xué)術(shù)語，不要原封不動(dòng)地移動(dòng)患者的話，地址(3)，特殊情況： (促進(jìn)空氣，水腫2周)(2)白血病復(fù)發(fā)2周，化學(xué)療法住院(3)患者無癥狀，可用：體格檢查發(fā)現(xiàn)右上肺瘡3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高一年。目前疾病的歷史(a)是病史的主要部分?；颊叽舜渭膊〉娜^程，即疾病發(fā)生、發(fā)展、進(jìn)化和診療的經(jīng)過。縣兵(2)，1，騎兵情況：騎兵一，完級(jí)二，可能的原因和激勵(lì)3，主要癥狀的系統(tǒng)說明(癥狀特征):癥狀的部位，性格，持續(xù)時(shí)間，程度，緩解

4、，癥狀等因素。賢兵(3)，(1)部位：上腹痛為胃、十二指腸、胰腺疾病，右下闌尾炎(2)性質(zhì)：燒灼痛、心絞痛、脹痛、切口痛、刺痛(3)要考慮突然呼吸困難激化、胸痛、自發(fā)性氣胸的可能性。心絞痛患者，這次發(fā)作加重，時(shí)間長(zhǎng)，要考慮心境的可能性?，F(xiàn)兵(5)，5，伴癥狀：主要癥狀同時(shí)出現(xiàn)其他癥狀，這往往是鑒別診斷的依據(jù)。(1)伴有腹瀉的嘔吐急性胃腸炎(膳食不潔或誤食等)(2)腹瀉伴有急性腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)燒，特別是黃疸和休克的情況下，要考慮急性胰腺炎的可能性。有些病是經(jīng)常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒有出現(xiàn)的癥狀(例如肺癌可能有痰和血)，通常稱為女性癥狀(可能出現(xiàn)，但可能不會(huì)出現(xiàn))。在病歷期間要說明。賢士(6

5、)，6，診療經(jīng)過：(1)病后在什么時(shí)候、什么地方接受診療？做了什么檢查？結(jié)果診斷是什么？(2)接受過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效、是否不良反應(yīng)。7.病后一般情況的變化：膳食、大小、睡眠、體力、體重的變化。咯血、發(fā)燒等在這里無法描述?？婆e健康狀況：身體健康、多病、虛弱二級(jí)、慢性傳染病史和傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核病、傷寒、痢疾等。3預(yù)防接種師4外傷手術(shù)師5。輸血史6局部病灶：扁桃體炎、牙齦炎、鼻竇炎7藥物過敏史：PNC、磺胺類藥物過敏等8種系統(tǒng)疾病(如頑固、膽結(jié)石等)、系統(tǒng)祖懷、頭骨五官呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和代謝造血系統(tǒng)肌肉和骨關(guān)節(jié)炎神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài)、個(gè)體史2婚姻史

6、：結(jié)婚年齡，配子(配子)健康狀況3月左右，生育史：生理(日)月經(jīng)初潮年齡未月經(jīng)日(或絕經(jīng)年齡)；周期(天)輕，經(jīng)痛；白帶(羊，氣味)懷孕、分娩、人流狀態(tài)、分娩(早產(chǎn)、難產(chǎn))；計(jì)劃生育。家族史，1，家族中的遺傳性疾?。貉巡?女性遺傳，男性病)，哮喘，高血壓病，腫瘤等。2、直系親屬死因、體格檢查、生命體征：T P R BP正常狀態(tài)：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)、體位、面部表情皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮疹、結(jié)節(jié)等淋巴結(jié)3366鼻，鼻：口，牙，咽，扁桃體：體格檢查，頸部，支氣管，甲狀腺，頸靜脈。胸腔和肺：胸腔形態(tài)，肺部，接觸，打擊樂器，聽診：尸體，接觸，打擊樂器，聽診血管：脈搏，周圍血管征象。

7、腹部：視覺、接觸、敲門、聽診。脊椎肢體：肛門，外陰：神經(jīng)反射：膝蓋反射，克氏綜合征，巴賓斯基征的專業(yè)情況：實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，三大一般等重要的陽性和陰性檢查結(jié)果特殊檢查，總結(jié)，病歷，體格檢查，實(shí)驗(yàn)室，特殊檢查等資料綜合診斷依據(jù)。其他醫(yī)生通過摘要，了解基本的病情、摘要的內(nèi)容、患者的一般資料：姓名、性別、年齡主要顯史、過去史、個(gè)人史、家族歷史體格檢查：主要陽性和陰性癥狀實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查(主要陽性和陰性結(jié)果)初步診斷、林爽事故和診斷步驟、診斷數(shù)據(jù)采集手段：?jiǎn)栐\體格檢查特殊檢查和檢查歸納分析，印象標(biāo)準(zhǔn)：病歷祖懷體格檢查檢查，儀器檢查結(jié)果歸納林爽特征治療相結(jié)合：所學(xué)理論知識(shí)科舉林爽經(jīng)驗(yàn)初步診斷，診斷階段，3

8、。診斷驗(yàn)證或更正診斷附加檢查最終診斷(檢查對(duì)象)診斷性治療，林爽事故方法，定義：對(duì)疾病現(xiàn)象的調(diào)查研究，分析綜合，判斷推理等過程中通過一系列事故活動(dòng)識(shí)別疾病，判斷鑒別，決策方法。林爽事故的兩個(gè)茄子主要因素，即床邊接觸患者，問診，體格檢查，診療操作，發(fā)現(xiàn)問題，問題解決方法?？茖W(xué)思維：整理和綜合從實(shí)踐中獲得的資料的過程。從林爽思維階段，解剖學(xué)的角度看，結(jié)構(gòu)異常是什么？從生理角度看，有什么功能變化嗎？從病理生理角度提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性?？紤]可能引起疾病的幾個(gè)茄子原因?？紤]到病情的輕重，不要錯(cuò)過嚴(yán)重的情況。提出12個(gè)特別的假設(shè)。檢驗(yàn)牙齒假說的真實(shí)性，估計(jì)支持和不支持的癥狀征兆。尋找特殊癥狀征象組合進(jìn)行鑒別診斷?？s小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。提出進(jìn)一步的檢查和處理措施。林爽診斷思維的基本原則，實(shí)事求是原則簡(jiǎn)化思維程序原則“一元化”原則，以發(fā)病率及疾病譜為視角選擇診斷的原則，首先考慮治療性疾病的原則，林爽誤診原因，病歷資料不完整，沒有準(zhǔn)確的觀察，詳細(xì)的檢查結(jié)果先行錯(cuò)誤，缺乏主觀臆斷醫(yī)學(xué)知識(shí)，林爽經(jīng)驗(yàn)癥狀不足，體態(tài)明顯排除診斷：臨床表現(xiàn)跡象不典型，有多種可茄子的疾病，通過檢查分析發(fā)現(xiàn)排除不當(dāng)之處不難。鑒別診斷：診斷難以明確，需要不斷收集新資料進(jìn)行鑒別。臨床診斷的種類，內(nèi)容和形式，2，臨床診斷的內(nèi)容和形式病因診斷(分類和分期