轉子間骨折.ppt

1、Intertrochanteric Fractures,股骨轉子間骨折,二炮總醫(yī)院骨科,概述,中國目前的老齡人口中，髖部骨折患者約達660萬，其中超過20%的骨折患者在一年后死亡。 每個骨質疏松性髖部骨折的患者每年的直接經濟負擔為37200多元人民幣；全國每年的直接經濟負擔達1080億元人民幣,如何降低轉子間骨折患者死亡率，改善治療的最終結果，我們可以從以下兩篇文獻中得到啟發(fā) 一、髖部骨折的內科處理 Auron-Gomez M, Michota F.Medical management of hip fracture. Clin Geriatr Med. 2008 Nov;24(4):701-

2、19, ix 二、改善療效的十大手術技巧 Haidukewych GJ.Intertrochanteric fractures: ten tips to improve results. J Bone Joint Surg Am. 2009 Mar 1;91(3):712-9,髖部骨折的內科處理,增加髖部骨折致死率的相關因素包括： 1.高齡、男性 2.控制不佳的全身性疾病（轉移瘤、充血性心衰、腎衰、肝病、淋巴瘤、過度消瘦） 3.精神性疾病 4.低蛋白30g/ml 5.在內科疾病穩(wěn)定前手術 6.傷前功能狀態(tài)差 7.術后并發(fā)癥,內科處理的任務,一、應當詳細了解患者的全身狀況、合并癥等，術前應當將相

3、關的異常情況盡可能調整妥當。 二、下表中列出了一些具有代表性的指標，重度異常者術前必須予以糾正；輕度異常者術前必須予以重視。,同時還應積極預防圍手術期可能出現的與髖部骨折密切相關的并發(fā)癥，如：精神錯亂、靜脈血栓栓塞、營養(yǎng)不良、貧血、胃腸以及膀胱功能障礙等。 通過積極的循證手段有針對性的處理這些潛在的并發(fā)癥，可有效降低髖部骨折的死亡率。,一、老年,老年雖然并非是一種病態(tài)，卻與病殘、死亡以及術后相關治療效果密切相關。老年人生理上的改變可影響圍手術期處理的各個方面。 即使各系統(tǒng)沒有明顯的病態(tài)，但相關的功能儲備及對生理應激狀態(tài)下的代償能力都明顯的下降。 因此，老年對圍手術期應激的相關影響通常難以預料。

4、,1.老年人心血管系統(tǒng)的變化可影響血壓變化及心臟收縮功能障礙； 2.老年人對體液變化非常敏感，極易發(fā)生充血性心力衰竭； 3.80歲以上的老年患者肺部疾病的發(fā)病率增高； 4.老年患者圍手術期肺不張及肺炎的風險增高，而且常與麻醉鎮(zhèn)痛、臥床、牽引有關；,5.老年人腎功能下降，常引起體內體液及離子失衡以及影響藥物的代謝。 6.老年人神經系統(tǒng)功能下降，使得老年患者圍手術期極易發(fā)生精神錯亂。術后康復不佳、再摔倒的風險增大,二、手術時機的選擇,髖部骨折患者一旦身體狀況調整妥當應盡可能早的進行手術； 延遲手術對總體術后的功能恢復和下地負重存在明顯的不利影響； 大量研究表明傷后24h-48h手術能使1年的死亡率

5、、術后疼痛、住院時間及術后并發(fā)癥都明顯減少。,早期活動能促進功能恢復，預防深靜脈血栓、肺部并發(fā)癥、尿路感染具有極為有利的影響； 如果術前沒有控制好合并疾病，圍手術期發(fā)生嚴重并發(fā)癥的概率則會增大； 現有證據表明，延遲不超過72h，將相關合并疾病調整到最佳狀態(tài)，不會對最終的健康和功能結果產生不利影響。 具體的手術時機，應有多科室的綜合評定后確定。,三、預防并發(fā)癥,感染 深靜脈血栓 精神錯亂 貧血 胃腸功能紊亂,感染,應用抗生素的最佳時間應從術前2h開始 抗生素的選擇應是第一、二、三代頭孢菌素； -內酰胺類過敏者或乃甲氧西林金葡菌發(fā)病率較高時才考了萬古霉素、克林霉素,靜脈血栓栓塞,磺達肝素是目前有效

6、預防髖部骨折患者VTE證據最充分的藥物； 相比圍手術期（1周）預防性應用磺達肝素，延長至4周，可使DVT下降96%，有癥狀的VTE下降89%； 美國胸科醫(yī)師學會推薦對所有的髖部骨折患者進行預防，從術前開始一直完全應用到完全下地活動。,精神錯亂,髖部骨折患者超過62%會出現精神錯亂 精神錯亂是指認知和急性的注意力障礙 通常發(fā)生在術后第一和第二天，夜晚癥狀更加明顯 通常與高齡、癡呆、飲酒、吸煙、感覺缺陷、脫水或電解質紊亂、服用精神藥物、睡-醒周期改變有密切相關。,急性因素包括活動受限、內科并發(fā)癥（肺炎、敗血癥、尿路感染、電解質及體液紊亂、心肌梗死）、陌生的壞境、營養(yǎng)失調、尤其是鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥及抗膽

7、堿能類藥的應用有關 出現精神錯亂的患者，致殘率更高，通?？祻秃突謴偷絺肮δ軤顟B(tài)的可能性都大大減低； 積極預防、降低精神錯亂的發(fā)生率非常重要，應作為術后常規(guī)處理,推薦預防措施,1.保證中樞神經系統(tǒng)充足的氧供 輔助吸氧，氧飽和度達到90%，最好95% 鼓勵深呼吸，避免肺不張 升高收縮壓 90mmHg 輸血 保證HCT30% HGB100g/L（患者失血可分為三部分：1.創(chuàng)傷性失血，2.隱匿性失血，3.功能性失血；這也是為什么手術出血200ml，術后需要補血400-1200ml的原因）,2.體液電解質平衡 將鈉、鉀、血糖控制在正常范圍（糖尿病患者絕不高于16.5mmol/L） 注意出入量平衡，防止

8、過量輸液及脫水 口服補液后，靜脈輸液應盡早停止 鼓勵正常有規(guī)律的飲食,3.處理疼痛 不間斷的給予口服止痛藥 早期控制疼痛：小劑量嗎啡，禁止杜冷丁 硬膜外鎮(zhèn)痛可減少心臟并發(fā)癥（急性冠脈綜合癥，心律失常、心衰、心源性猝死），但是對靜脈血栓栓塞的預防極為不利,4.調整胃腸功能和泌尿功能 術后2日促排便，每48h一次 術后盡早拔出尿管（2天內），如果出現尿儲留，間斷導尿比留置導尿更可取,5.保障足夠的營養(yǎng)攝入 髖部骨折患者20%出現營養(yǎng)不良 低蛋白的不利影響是多方面的應盡量避免 進食時適當調整體位，避免誤吸 進食較少或無法進食時可臨時行胃管鼻飼或者靜脈營養(yǎng)支持,6.處理激進的精神錯亂 適當治療精神錯亂

9、，如果僅僅是受驚或者焦慮可在家人的安撫下重新安定下來 如果確實必須，可小劑量應用氟哌啶醇0.25-0.5mg Q4h；如果存在禁忌可用勞拉西泮 不給予地西泮，除非焦慮是導致亢奮的主要原因,改善療效的十大手術技巧,技巧1、尖頂距的應用Tip1.Use the Tip-Apex Distance,傳統(tǒng)觀點認為，股骨頭內的拉力釘應位于下部，并適當偏后，然而拉力螺釘的理想位置在正側位上均應位于股骨頭、頸中央，尖端應置于軟骨下骨10mm以內。 TAD的計算方法：下圖,研究發(fā)現，當TAD值在25mm時，股骨頭切割率是8%，當TAD值在20mm時，沒有發(fā)生股骨頭切割。 TAD是臨床上描述螺釘位置的較好方法。

10、,技巧2.外側壁不完整不可選用髖螺釘Tip2:No Lateral Wall,No Hip Screw,外側壁不完整骨折主要是指反轉子骨折和橫行的轉子間骨折，甚至包括外側壁冠狀位骨折線的骨折 髖螺釘（DHS）的拉力作用主要是靠完整的外側壁作為支點，使兩側骨折端靠攏。而外側壁不完整則失去阻擋，使股骨近端外移，股骨干內移。,研究表明，DHS治療反轉子間骨折的失敗率高達56%,技巧3.不穩(wěn)定的轉子間骨折用髓內釘固定Tip 3: Know the Unstable Intertrochanteric Fracture Patterns, and Nail Them,不穩(wěn)定的轉子間骨折行內固定時，應力負

11、荷主要由內固定物來承受 髓內釘在生物力學上具有優(yōu)勢，更靠近重心，力臂較短，髓內釘能更可靠的對抗沿股骨距傳導的應力，并可防止股骨干內移,技巧4.重視股骨干的前弓Tip 4: Beware of the Anterior Bowof the Femoral Shaft,股骨干中段的髓腔在橫截面上并不位于股骨中央，而位于偏前側。隨著年齡的增大，骨質疏松的加重，骨皮質變薄，而中段的骨皮質變薄也通常以前側為主，因此，老年人髓腔的前弓也往往更加明顯。,如不注意這些問題，或選用曲率較大的髓內釘，很容易導致股骨前側骨皮質穿孔,在髓內釘遇到明顯阻力時，應先拍攝股骨遠端側位片，以免造成醫(yī)源性骨折、穿孔,技巧5.經

12、大轉子的髓內釘應稍偏向內側Tip 5: When Using a Trochanteric Entry Nail, Start Slightly Medial tothe Exact Tip of the Greater Trochanter,受患者軟組織和手術鋪巾的影響，擴髓鉆的鉆入、擴髓及髓內釘的插入等操作都會使大轉子頂點的開口逐漸擴大及外移，因此，為了對抗這種變化，進針點應更偏內側一些。否則容易造成近折端內翻和股骨頭內拉力螺釘位置偏高。,導針確定大轉子頂點,以第一根導針為標準內移,圖三：外觀,技巧6.骨折復位前不可擴髓 Tip 6: Do Not Ream an Unreduced Fr

13、acture,由于股骨近端均為松質骨且髓腔比較粗大，很難同股骨干骨折一樣，通過擴髓和髓內釘進行復位。 一般推薦應用牽引床，充分肌松后，在C臂透視下閉合復位，如復位困難，可經皮或有限切開，在小轉子處放置骨勾，或經皮放置斯氏針作為操縱桿，也可用持骨鉗協(xié)助復位。,技巧7.注意髓內釘插入方向，不要使用榔頭 Tip 7: Be Cautious About the Nail Insertion Trajectory, and Do Not Use a Hammer to Seat the Nail,1.髓內釘插入方向應與股骨上段縱軸方向一致 2.徒手插入，可以來回旋轉，但不可使用榔頭敲擊 3.擴髓直徑要

14、大于髓內釘1mm，并確保達到預定深度,技巧8.避免近端骨折塊內翻成角 Tip 8: Avoid Varus Angulation of the Proximal Fragment,大轉子頂點與股骨頭中心應位于同一水平面，如股骨頭中心在大轉子頂點下方，則為內翻；反之，為外翻。 骨折內翻成角，股骨頸水平，增加了內固定物的力臂，會使螺釘在股骨頭內偏向上方，增加了螺釘切出及內固定失敗的風險。,術后,術后10個月,自由無痛行走,骨折內翻成角，髓內釘進針點偏外，股骨頭拉力螺釘偏高,股骨頭中心低于大轉子頂點，形成髖內翻，造成了拉力螺釘的切出,技巧9.如骨折軸向或旋轉不穩(wěn)定，必須鎖入遠端螺釘 Tip 9: When Nailing, Lock the Nail Distally if the Fracture Is Axially or Rotationally Unstable,如果是不穩(wěn)定骨折，