PCI技術(shù)圍手術(shù)期抗血小板治療ppt課件

1、PCI技術(shù)圍手術(shù)期抗血小板治療,概 念,冠心病介入治療(percutaneous coronary intervention , PCI)是指對冠心病患者的狹窄冠狀動脈實(shí)施的經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)球囊成形術(shù)、支架置入術(shù)等冠脈內(nèi)治療的總稱,先看看心臟,人的心臟每天跳動十萬次左右，把血液輸送到全身的各個器官。我們可以幾星期不吃飯，幾天不喝水，幾分鐘不呼吸，但心臟一分鐘也不能停止跳動。,心臟在向全身輸送血液的過程中，自身也要消耗能量，這些能量來自于血液中的各種營養(yǎng)物質(zhì)。,堵了，怎么辦？,正確的選擇是： 早檢查、早診斷， 選擇最好的治療方案！,對于冠心病，最準(zhǔn)確的檢查是什么？,冠狀動脈造影 冠脈CT,實(shí)際上，

2、沒有哪一種檢查的準(zhǔn)確率是百分之百的 ，醫(yī)生在進(jìn)行臨床診斷時，要根據(jù)各種檢查的結(jié)果，綜合的分析、判斷，才能夠明確疾病的診斷。 但是作為冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)的冠狀動脈造影檢查的準(zhǔn)確程度可以達(dá)到99以上。 在那些有著比較嚴(yán)重的血管狹窄的人，在做造影檢查的同時可以進(jìn)行介入治療。,概 念,PCI術(shù)包括兩大步驟： 1. 診斷性的冠狀動脈造影術(shù) 2. 冠脈內(nèi)治療術(shù) PCI術(shù)發(fā)展經(jīng)歷三個階段： 1. 單純的球囊擴(kuò)張術(shù)(PTCA)，1977.9 2. 裸金屬支架(BMS)置入術(shù), 1988 3. 藥物洗脫支架(DES)置入術(shù), 2000,冠心病介入治療（PCI）可有效緩解心絞痛，改善心功能及生活質(zhì)量，延長壽命，這已

3、被20多年來相關(guān)臨床試驗(yàn)和大量臨床實(shí)踐所證實(shí)。,BUT,接受PCI治療的冠心病病人無論是在圍手術(shù)期還是術(shù)后長期，發(fā)生血栓的危險性均明顯增高。 。 據(jù)報道，術(shù)后24小時急性血栓形成發(fā)生率16%，4周內(nèi)亞急性血栓發(fā)生率15%18%，術(shù)后1年因血栓性疾病導(dǎo)致AMI或死亡的發(fā)生率15%18% 。,怎么辦？,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）已經(jīng)成為冠心病治療的重要手段而得到廣泛應(yīng)用，抗血小板治療亦已成為PCI前后必備的治療。 根據(jù)指南推薦，如果沒有應(yīng)用抗血小板藥物的禁忌證，所有冠心病患者包括接受PCI患者，均應(yīng)該接受抗血小板治療。,1、接受介入治療患者常合并有糖尿病、高血脂癥、吸煙等易導(dǎo)致血栓形成的高危易

4、患因素，使血液處于高凝狀態(tài)； 2、PCI的器械擴(kuò)張、旋磨可使冠狀動脈斑塊破裂，內(nèi)皮完整性破壞，組織因子釋放，從而啟動凝血過程，導(dǎo)致局部血栓形成； 3、藥物洗脫支架、帶膜支架更易誘發(fā)支架內(nèi)血栓形成，并且可以明顯降低內(nèi)皮化速度，血栓風(fēng)險增高。,PCI術(shù)后血栓高風(fēng)險的主要原因,血小板激活是PCI相關(guān)血栓形成過程中最關(guān)鍵的因素之一，因此，充分的抗血小板治療是PCI術(shù)順利完成的保證。,抗血小板藥物,1、阿司匹林 2、氯吡咯雷 3、雙嘧達(dá)莫（潘生丁） 4、血小板糖蛋白b/a受體拮抗劑（阿昔單抗，替羅非班）,基于PCI-CURE和CREDO等研究結(jié)果，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林已成為PCI圍手術(shù)期的標(biāo)準(zhǔn)治療。,【

5、阿司匹林】,作用機(jī)制： 1、抑制前列腺素環(huán)氧酶，減少血栓烷A2(TXA2)的合成；(TXA2可促使血小板聚集)。此作用為不可逆性。 2、抗炎作用 臨床評價： 最經(jīng)濟(jì)，應(yīng)用最廣泛的抗血小板制劑,如無禁忌癥，所有PCI手術(shù)患者均應(yīng)首選并持續(xù)服用。 阿司匹林服用后30-40分鐘血漿峰值即可出現(xiàn)，服藥1小 時出現(xiàn)抑制血小板聚集作用，生物利用度為40%-50%。但如服用腸溶片，則血漿峰值于服藥后3-4小時出現(xiàn)。,臨床應(yīng)用,【阿司匹林 】,【氯吡格雷】,作用機(jī)制： 氯吡格雷為血小板聚集抑制劑，是一種ADP受體阻滯劑，可與血小板膜表面二磷酸腺苷（ADP）受體結(jié)合，使纖維蛋白原無法與糖蛋白GPba受體結(jié)合，從

6、而抑制血小板相互聚集。,氯吡格雷血小板抑制作用強(qiáng)于阿司匹林，主要用于急性冠脈綜合癥，以減少心血管事件，聯(lián)用阿司匹林有協(xié)同作用。氯吡格雷的抗血小板作用呈現(xiàn)量效關(guān)系，在不同個體中有明顯差異。,臨床應(yīng)用,【氯吡格雷】,一、預(yù)先治療 由于抗血小板藥物需經(jīng)一定的體內(nèi)代謝過程才能發(fā)揮最大的血小板抑制作用，因此有必要對計劃行PCI的病人預(yù)先抗血小板治療。擇期PCI病人術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分的抗血小板治療。 目前多主張在PCI術(shù)前使抗血小板藥物達(dá)到有效濃度。,PCI圍手術(shù)期治療原則,二、長期治療 由于PCI后各種致血栓高危因素仍持續(xù)存在，因此進(jìn)行長期抗血小板治療是非常必要的。以往已有很多臨床試驗(yàn)的結(jié)果支持長期服用AS

7、A。近年公布的CREDO試驗(yàn)證實(shí)，PCI術(shù)后持續(xù)服用氯吡格雷12個月，與僅服1個月比較，可使AMI、中風(fēng)和死亡聯(lián)合終點(diǎn)相對危險降低27%。這種受益在所有患者亞組均一致，且一年時出血并發(fā)癥未見明顯增加，未觀察到致死性出血或顱內(nèi)出血，進(jìn)一步證實(shí)了長期抗血小板治療的益處。,PCI術(shù)前抗血小板治療,阿司匹林 1、術(shù)前已接受長期阿司匹林治療的患者應(yīng)在PCI前服用100-300mg（I類推薦，A級證據(jù)) 2、以往未服用阿司匹林的患者應(yīng)在PCI術(shù)前至少2h，最好24h前給予300mg口服（I類推薦，C級證據(jù)）,氯吡格雷 PCI術(shù)前應(yīng)當(dāng)給予負(fù)荷劑量氯吡格雷（IA) 術(shù)前6h或更早服用者，通常給予300mg負(fù)荷

8、劑量氯吡咯雷（IB) 急性心肌梗死行急診PCI或術(shù)前6h以內(nèi)服用者，為更快達(dá)到高水平血小板抑制，可給予600mg負(fù)荷劑量(IC),PCI后雙重抗血小板治療多久為最佳？,半年？ 1年以上 ? 終身 ?,PCI術(shù)后，對于無阿司匹林過敏或高出血風(fēng)險者，口服100-300mg/d 置入BMS者至少服用1個月，置入雷帕霉素洗脫支架者服用3個月，置入紫杉醇洗脫支架者服用6個月，之后改為100mg/d長期服用（IB) 對于擔(dān)心出血風(fēng)險者，可在支架術(shù)后的初始階段給予75-100mg/d的低劑量阿司匹林治療（2aC),置入DES的患者，如無高出血風(fēng)險，PCI術(shù)后服用氯吡格雷75mg/d至少12個月，接受BMS的

9、患者，氯吡格雷75mg/d至少一個月，最好12個月（IB),幾個問題？,1、對于長期服用氯吡格雷75mg維持劑量的患者PCI術(shù)前加服負(fù)荷量有必要嗎？,ARMYDA-4研究是一項(xiàng)長期（至少10天以上）服用氯吡格雷患者PCI術(shù)前再次負(fù)荷量能否改善預(yù)后的多中心、前瞻性、雙盲對照研究，共納入464例患者 結(jié)果表明對于長期服用氯吡格雷患者，PCI術(shù)前再次服用負(fù)荷量不能進(jìn)一步增加獲益，但也不增加出血并發(fā)癥。,如果在行PCI前已經(jīng)應(yīng)用75 mg qd.的氯吡格雷57天以上的患者，術(shù)前75 mg氯吡格雷的劑量可能與應(yīng)用300 mg氯吡格雷負(fù)荷劑量的效果相似，不用再給負(fù)荷量。,2、PCI術(shù)前給予負(fù)荷量氯吡咯雷，

10、是否越早越好？,PCI前3-24小時氯吡格雷 300mg預(yù)處理給予負(fù)荷劑量的時間越早，受益越大,UTVR: 緊急目標(biāo)血管血運(yùn)重建,Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 2411 2420, JACC 2006; 47:939-943,38.6 % RRR p = 0.05,10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0,5.8%,8.3%,7.9%,隨機(jī)化后天數(shù),0,7,14,21,28,死亡/心梗/UTVR(%),無波立維預(yù)處理,提前3-6小時給予負(fù)荷劑量,提前6-24 小時給予負(fù)荷劑量,58.8 % RRR p = 0.0028,PCI前3-24小時氯吡格雷

11、300mg預(yù)處理給予負(fù)荷劑量的時間越早，受益越大,3.PCI術(shù)后抗血小板治療需要多久？,藥物支架后應(yīng)用氯吡格雷的長期臨床效益,Eisenstein, JAMA. 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179),DES至少使用6個月氯吡格雷的患者，長期死亡率/MI低于未用者,Eisenstein, JAMA. 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179),藥物支架后應(yīng)用氯吡格雷的長期臨床效益,DES至少使用12個月氯吡格雷的患者，長期死亡率/MI低于未用者,美國的George Dangas教授指出：無論植入的是藥物支架

12、還是裸支架，都應(yīng)堅持雙聯(lián)抗血小板治療至少一年。如果患者存在遲發(fā)事件的高危因素，雙聯(lián)抗血小板治療最長可達(dá)5年。,4、抗血小板藥物抵抗？,抗血小板藥物抵抗,即使按指南進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的抗血小板治療，仍有10%左右的患者發(fā)生血栓事件，提示血小板治療的反應(yīng)性存在個體差異，低反應(yīng)或無反應(yīng)者血小板集聚和活化得不到充分抑制，該類患者發(fā)生臨床事件的風(fēng)險顯著增高。,氯吡格雷75mg/d是各國普遍采用的臨床常規(guī)維持劑量，是基于正常人群研究得出的劑量-療效平衡點(diǎn)，對于某些特殊患者可能并不合適。,VASP-02研究入選153例PCI患者，隨即接受150mg/d或75mg/d氯吡格雷維持量治療4周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組氯吡格雷抵抗的比例為8.6%和33.7%； 此后對75mg/d組氯吡格雷反應(yīng)不佳的再行150mg/d維持2周，其中64.5%的患者轉(zhuǎn)變?yōu)橹委熋舾小?研究表明：150mg/d應(yīng)用氯吡格雷，可減少氯吡格雷抵抗。,小結(jié),PCI術(shù)后長期兩聯(lián)抗血小板是PCI圍手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)治療。 ASA長期治療的適宜劑量75150 mg/d。 PCI術(shù)前應(yīng)當(dāng)給予300mg或600mg負(fù)荷劑量氯吡格雷