醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范.ppt

1、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范,2018年06月09日,目錄,1,門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范,2,病案首頁(yè)填寫(xiě)要求,3,4,住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范,1,*病歷要求中貫穿著醫(yī)療行為規(guī)范和法律內(nèi)涵,病歷是臨床工作過(guò)程的全面記錄 只有在完成行為規(guī)范的醫(yī)療過(guò)程后才能記錄 記錄內(nèi)容：病人的發(fā)病、演變、轉(zhuǎn)歸和診療及護(hù)理情況 病歷完成手段：?jiǎn)栐\、體檢、輔助檢查、特檢、歸納、分析等 意義：法律、醫(yī)療質(zhì)量、科研、教學(xué)等,基本要求,客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 墨水：藍(lán)黑、碳素，需復(fù)寫(xiě)的可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。 打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 語(yǔ)言：中文、通用的外文縮寫(xiě)、無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。

2、規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 時(shí)間：阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間（24小時(shí)制）。,病歷記錄的文字規(guī)整要求,*從“病歷的法律效應(yīng)”來(lái)理解 *“纂改病歷即為醫(yī)療事故” 修改：雙線劃（保留原記錄清楚、可辨），修改時(shí)間，修改人簽名。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷。 *書(shū)寫(xiě)時(shí)錯(cuò)誤的修改 *事后發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤的修改 *上級(jí)醫(yī)師的修改 *重抄病歷頁(yè)的處理,住院病歷的內(nèi)容,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織專(zhuān)家對(duì)2002年下發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定進(jìn)行了修訂，形成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷

3、管理規(guī)定（2013年版）。該規(guī)定自2014年1月1日起施行。 病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危（重）通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。,出院記錄與知情權(quán)及告知義務(wù),1.一般項(xiàng)目; 2.入院診斷; 3.入院時(shí)情況和診療經(jīng)過(guò)：前者包括主訴癥狀、體查情況和重要輔檢結(jié)果（*三

4、要素），后者包括診斷經(jīng)過(guò)（如重要的操作試驗(yàn)和輔檢結(jié)果）和治療經(jīng)過(guò)及病情轉(zhuǎn)歸。 4.目前情況：主訴癥狀、體查情況，對(duì)目前情況判斷有重要意義的輔檢結(jié)果。 5.出院診斷; 6.出院醫(yī)囑：生活指導(dǎo)、治療用藥物和療程、何時(shí)復(fù)查等; 7.簽名（*上級(jí)醫(yī)師審核與冠簽名） 24h內(nèi)完成（*交病人的那份需在病人離院前完成）,死亡記錄,入院日期、死亡時(shí)間（具體到分鐘） 入院情況、入院診斷 診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)） 死亡原因 死亡診斷等。 簽名（*上級(jí)醫(yī)師審核與冠簽名）,其它小結(jié)與行為要求,如階段小結(jié)、轉(zhuǎn)科記錄、轉(zhuǎn)入記錄、交班小結(jié)（經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際*7天） 、病情介紹等 一般項(xiàng)目：時(shí)間（入、小或轉(zhuǎn)

5、或交或接或）、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入科室，姓名、性別、年齡 主訴、入院時(shí)情況和入院診斷 診療經(jīng)過(guò)（*含轉(zhuǎn)歸） 目前情況、目前診斷 診療計(jì)劃（轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)or交或轉(zhuǎn)入or接診療計(jì)劃） 簽名,一般項(xiàng)目,姓名、性別 年齡（單位） 民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè) 入院時(shí)間（以體溫單為準(zhǔn)） 記錄時(shí)間、病史陳述者,主訴,主要癥狀+時(shí)間 有癥狀 無(wú)癥狀 導(dǎo)致第一診斷,現(xiàn)病史,要求：本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，按時(shí)間順序（*注意計(jì)時(shí)方式統(tǒng)一） 內(nèi)容：發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。,發(fā)病情況現(xiàn)病史

6、,發(fā)病的時(shí)間 地點(diǎn) 起病緩急 前驅(qū)癥狀 可能的原因或誘因。,主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況 現(xiàn)病史,按發(fā)生的先后順序描述 主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。,伴隨癥狀現(xiàn)病史,記錄伴隨癥狀 描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系,發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果現(xiàn)病史,區(qū)間：發(fā)病后到入院前 內(nèi)容：在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。,發(fā)病以來(lái)一般情況現(xiàn)病史,簡(jiǎn)要記錄 內(nèi)容：患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。,其他現(xiàn)病史,與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段

7、予以記錄。 與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料 *陰性癥狀 *并發(fā)癥癥狀 *其它疾病的癥狀,既往史,既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。 內(nèi)容 既往一般健康狀況 疾病史 傳染病史 預(yù)防接種史 手術(shù)外傷史 輸血史 食物或藥物過(guò)敏史等,個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史,個(gè)人史：出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。 婚育史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。 月經(jīng)史：女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者

8、類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。,體檢,體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 *心肺腹需有視、觸、叩、聽(tīng)的內(nèi)容；不能漏系統(tǒng)和器官 *重要陽(yáng)性和陰性體征,專(zhuān)科情況,根據(jù)各專(zhuān)業(yè)需要記錄專(zhuān)科特殊情況 *幾種寫(xiě)法 專(zhuān)科體征 三要素 ,輔助檢查,指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。 分類(lèi)、時(shí)間順序、結(jié)果（*結(jié)論或主要項(xiàng)目） 院外結(jié)果，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)。 *醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果的互認(rèn)問(wèn)題,入院診斷（*初步診斷),是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合

9、分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。 *確診的不打問(wèn)號(hào) *不能確診的打問(wèn)號(hào) *所有依據(jù)應(yīng)在病史、體檢、輔檢中充分反應(yīng)。 *最后診斷、修正診斷、補(bǔ)充診斷 記錄者簽名 *上級(jí)醫(yī)師48小時(shí)查房的同時(shí)修改下級(jí)醫(yī)師病歷并簽名。,24小時(shí)入出院記錄,書(shū)寫(xiě)時(shí)機(jī)：入院不足24小時(shí)的患者，出院24h內(nèi)完成（*交病人者在其離院前完成） 作用：*替代入院記錄、首記、病程記錄、出院小結(jié)。其他病歷要求內(nèi)容不能少。 書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療情況、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。,病程記錄內(nèi)容,病情變

10、化情況 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義 上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn) 所采取的診療措施及效果 醫(yī)囑更改及理由 向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等,首次病程記錄,*時(shí)間要具體、一般項(xiàng)目、因“主訴”入院 病例特點(diǎn)：對(duì)“三要素”進(jìn)行全面分析、歸納和整理的本病例特征（包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等） 診斷：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷（*入院診斷） 診斷依據(jù)：按病例特點(diǎn)挖掘依據(jù) *主要診斷和次要診斷的依據(jù) *依據(jù)在符合各病的診斷標(biāo)準(zhǔn) *不能簡(jiǎn)化（如“病史、體征、輔檢） 鑒別診斷：對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。 *鑒別疾病名稱(chēng) *支持點(diǎn)*不支

11、持點(diǎn) *下一步診治措施） 診療計(jì)劃：具體的檢查及治療措施安排,日常病程記錄,要求：記錄時(shí)間，另起一行記錄內(nèi)容；病危每天至少1次，病重至少2天一次，穩(wěn)定至少3天一次，前者時(shí)間到分鐘。 *內(nèi)容：a、病人主觀感覺(jué)（癥狀） b、體檢情況 c、輔助檢查結(jié)果 d、綜合分析 e、下一步診療措施,上級(jí)醫(yī)師查房記錄,對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。 主治醫(yī)師首次查房：入院48h內(nèi)。姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。 主治醫(yī)師日常查房：間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。（*注意減負(fù)） 科

12、主任或副主任醫(yī)師以上查房：醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。,疑難病例討論記錄,由科主任或副主任醫(yī)師以上主持，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。 內(nèi)容包括討論日期、主持人（*及其職稱(chēng)）、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)（*包括病史報(bào)告簡(jiǎn)要）及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。,搶救記錄,是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。即時(shí)完成（特殊情況6h內(nèi)補(bǔ)記并注明) 。 內(nèi)容:病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、(*轉(zhuǎn)歸和注意事項(xiàng))、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等。搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,有創(chuàng)診療操作記錄,即時(shí)完成。 內(nèi)容：操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及

13、患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。,會(huì)診記錄,會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。 申請(qǐng)會(huì)診記錄：簡(jiǎn)要病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診理由和目的。（*三要素+診療情況+理由+目的） 會(huì)診意見(jiàn)記錄：常規(guī)會(huì)診24h內(nèi)完成，急會(huì)診10m內(nèi)到場(chǎng)。包括會(huì)診意見(jiàn)(*三要素+分析+診斷+處理)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。,術(shù)前小結(jié),經(jīng)治醫(yī)師完成 內(nèi)容 簡(jiǎn)要病情(*三要素）：入院時(shí)情況及治療經(jīng)過(guò)等 術(shù)前診斷 手術(shù)指征 擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式 擬施麻醉方式 注意事項(xiàng) 手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等,術(shù)前

14、討論記錄,病情較重或手術(shù)難度較大，上級(jí)醫(yī)師主持，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。 內(nèi)容：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。,麻醉同意書(shū)的內(nèi)容,患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別 術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式 擬行麻醉方式 基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況 患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期,麻醉術(shù)前訪視記錄,對(duì)擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 內(nèi)容:姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況

15、、簡(jiǎn)要病史(*癥狀+體征)、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。,麻醉記錄,麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。另頁(yè)。 內(nèi)容：一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱(chēng)、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。,麻醉術(shù)后訪視記錄,對(duì)術(shù)后麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視。 內(nèi)容:姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑(*麻醉相關(guān)醫(yī)囑)、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳

16、細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。,手術(shù)記錄,反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。(24h內(nèi)、另頁(yè)) 書(shū)寫(xiě)者：術(shù)者or一助(術(shù)者簽名） 內(nèi)容 一般項(xiàng)目（姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)） 手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法 手術(shù)經(jīng)過(guò) 術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等(*含送檢標(biāo)本、出血量估計(jì)、并發(fā)癥等),手術(shù)安全核查記錄,實(shí)施者：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士共同實(shí)施 時(shí)機(jī)：麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前 內(nèi)容：病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等等，輸血的病人的血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。三方核對(duì)、確認(rèn)并簽

17、字。,手術(shù)清點(diǎn)記錄,完成者：巡回護(hù)士。即時(shí)完成。另頁(yè)。 清點(diǎn)內(nèi)容：術(shù)中所用血液、器械、敷料等。 記錄內(nèi)容：姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。,術(shù)后首次病程記錄,完成者：參加手術(shù)的醫(yī)師。即時(shí)。 內(nèi)容：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。,死亡病例討論記錄,主持：科主任或副主任醫(yī)師以上。1W內(nèi)。 內(nèi)容： 討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù) 具體討論意見(jiàn)(*含病史報(bào)告) 主持人小結(jié)意見(jiàn) 記錄者簽名等。,病重（病危）患者護(hù)理記錄,根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病

18、重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。 內(nèi)容：姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 其他護(hù)理記錄要求。,知情同意書(shū)的簽署,患者本人簽名 患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字 患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字(*授權(quán)書(shū)) 為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，

19、并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。,手術(shù)同意書(shū),完成者：經(jīng)治醫(yī)師(*經(jīng)驗(yàn)不足者與上級(jí)共同) 內(nèi)容 術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng) 術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 患者簽署意見(jiàn)并簽名 經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。,輸血治療知情同意書(shū),完成者：經(jīng)治醫(yī)師 內(nèi)容 姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào) 診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果 輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果 患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期,特殊檢查、特殊治療同意書(shū),簽署范圍 有一定危險(xiǎn)，可能產(chǎn)生不良后果的 由于患者體質(zhì)特殊或者病情較重，可能產(chǎn)生不良后果 臨床試驗(yàn)性檢查和治療 對(duì)患

20、者可能造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的 完成者：經(jīng)治醫(yī)師 內(nèi)容 特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱(chēng)、目的 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn) *要有“患方對(duì)以上內(nèi)容明白和理解”字眼 患者簽名(*含同意的意見(jiàn)、其他簽字情況)、醫(yī)師簽名等。,病危（重）通知書(shū),是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。 內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。 一式三份，一份交患方保存，一份交醫(yī)務(wù)科，另一份歸病歷中保存。,*會(huì)診討論制度的執(zhí)行與記錄,術(shù)前討論 三級(jí)及以上手術(shù)手術(shù) 指征不十分明確 患有非本專(zhuān)業(yè)夾雜病 探查手術(shù) 疑難病例 重危病例 特殊病例,醫(yī)

21、囑單,姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼 長(zhǎng)期醫(yī)囑：起始日期和時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名 臨時(shí)醫(yī)囑：醫(yī)囑時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等 要求 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，時(shí)間具體到分鐘 醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 口頭醫(yī)囑：一般情況無(wú)。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。,*醫(yī)囑單的其他問(wèn)題,按示范醫(yī)囑書(shū)寫(xiě) 貴重自費(fèi)藥品和衛(wèi)生材料需患方同意并簽名 醫(yī)囑與收費(fèi)的一致性問(wèn)題,輔助檢查報(bào)告單,患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)） 檢查項(xiàng)目 檢查結(jié)果 報(bào)告日期、(*檢查或檢驗(yàn)時(shí)間) 報(bào)告人員簽名或者印章等。,*輔助檢查結(jié)果,住院48小時(shí)有血尿常規(guī) 有醫(yī)囑必有報(bào)告單 重要輔助檢查報(bào)告必備 輸血前查乙肝兩對(duì)半、丙肝抗體、轉(zhuǎn)氨酶、梅毒抗體、HIV抗體（急輸血和患者拒絕且簽名者例外） 粘貼整齊 醫(yī)療機(jī)構(gòu)間