嬰幼兒喘息新改.ppt

1、嬰幼兒喘息和哮喘的早期治療,田玉珍,嬰幼兒喘息流行病學(xué),嬰幼兒喘息的常見(jiàn)病因和診斷,嬰幼兒喘息的分類,嬰幼兒喘息治療,1,2,3,4,目錄,嬰幼兒喘息發(fā)病率高,喘息在嬰幼兒中是相當(dāng)常見(jiàn)的，大約25-30的嬰兒發(fā)生過(guò)至少一次喘息，而到三歲之前，發(fā)生過(guò)喘息的比例則大約為40.,嬰幼兒喘息有類似的喘息癥狀和體征，但有不同的病因,嬰幼兒喘息的常見(jiàn)病因,嬰幼兒喘息的臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),反復(fù)發(fā)作性 咳嗽和/或喘息,喂養(yǎng)困難 喂奶時(shí)喘鳴,呼吸短促伴 胸骨下凹陷,夜間覺(jué)醒 易疲勞,嬰幼兒喘息和哮喘,嬰幼兒喘息和哮喘的特點(diǎn)為： 患病率增長(zhǎng)最快 喘息發(fā)生率最高 就醫(yī)率最高-5歲以下受累有1300萬(wàn) 住院率-比其他

2、兒童高3倍 因喘息需門(mén)診300萬(wàn)人次/年 因喘息需急診 57萬(wàn)人次/年 因喘息需處方870萬(wàn)張/年,兒童喘息與感染密切相關(guān),研究顯示，在83例小于2歲的兒童毛細(xì)支氣管炎住院患兒中，繼發(fā)喘息者占很高的比例。,喘息兒童 的比例(%),58%,76%,0,20,40,60,80,100,1-2 (n=83),2-3 (n=76),年齡 (歲),RSV毛細(xì)支氣管炎可能與哮喘的進(jìn)展有關(guān),3%,30%,0,5,10,15,20,25,30,35,RSV組 (n=47),對(duì)照組(n=93),兒童在7.5歲時(shí)發(fā)生哮喘的比例 (%),對(duì)140例兒童的研究顯示，嬰兒期曾經(jīng)感染過(guò)RSV的兒童在7.5歲時(shí)發(fā)生哮喘的比

3、例明顯高于對(duì)照組。,嬰幼兒喘息的鑒別診斷,在診斷嬰幼兒喘息時(shí)，應(yīng)特別注意鑒別胃食管返流、支氣管異物等可具有喘息、氣促或胸悶的疾病,是否伴有咳嗽，喘息 癥狀是否突然出現(xiàn) 是否與體位有關(guān) 是否伴有復(fù)雜的呼吸 系統(tǒng)疾病,喘息出現(xiàn)的年齡 喘息癥狀的特點(diǎn)和季節(jié)性 喘息癥狀與喂養(yǎng)是否相關(guān),嬰幼兒喘息的診斷需綜合判斷,嬰幼兒喘息的分類（GINA2007）,第一類,第二類,第三類,嬰幼兒暫時(shí)性喘息： 喘息癥狀多發(fā)于3歲之前，多與早產(chǎn)和父母吸煙有關(guān),持續(xù)的早發(fā)性喘息 （3歲前）： 這類患兒有反復(fù)發(fā)生伴隨上呼吸道感染的喘息癥狀，不伴家族特征。癥狀可以持續(xù)到學(xué)齡前，其中很大部分患兒到12歲時(shí)癥狀仍然持續(xù)存在。病因通

4、常與患兒2歲之前感染RSV或者在2-5歲間感染其他病毒有關(guān)。,晚發(fā)性喘息/哮喘 （3歲后）： 這些患兒的癥狀在兒童期持續(xù)存在并直至成年，患兒通常有家族特征，伴有濕疹和哮喘的氣道病理改變。,嬰幼兒喘息的分類（我國(guó)2008）,多見(jiàn)于早產(chǎn)兒和父母吸煙者，喘息主要因?yàn)榄h(huán)境因素導(dǎo)致肺的發(fā)育延遲所致，隨年齡增長(zhǎng)，肺發(fā)育逐漸成熟，大多是患兒在3歲后喘息逐漸消失,有典型的特征背景，往往伴有濕疹，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型哮喘病理特征。,早期一過(guò)性喘息,01,早期起病的持續(xù)性喘息（3歲前）,02,遲發(fā)性喘息/哮喘,表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息，無(wú)特征表現(xiàn)，也無(wú)家族過(guò)敏史。一般持續(xù)至學(xué)齡期

5、。部分患兒在12歲時(shí)仍有癥狀。,03,嬰幼兒喘息應(yīng)早期干預(yù),由于80以上哮喘開(kāi)始于3歲前，具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘，其肺功能損害往往開(kāi)始于學(xué)齡期，因此，從喘息兒童中把可能發(fā)展為哮喘的患兒識(shí)別出來(lái)進(jìn)行有效的早期干預(yù)是必要的。,盡管存在過(guò)度治療的可能性，但與使用抗生素相比，抗哮喘藥治療能明顯減輕學(xué)齡前兒童喘息發(fā)作的嚴(yán)重程度和縮短喘息時(shí)間。,早期,為什么要早期預(yù)防,媽媽時(shí)刻關(guān)注 寶寶的健康哦！,嗜酸性細(xì)胞的改變?cè)谠缙诔霈F(xiàn),在哮喘臨床診斷之前，支氣管粘膜嗜酸粒細(xì)胞已經(jīng)顯著增加,哮喘的氣道重塑形成于早期,在哮喘臨床診斷之前，已經(jīng)出現(xiàn)氣道重塑現(xiàn)象,兒童氣道重塑,早期的肺功能影響,嬰幼兒肺功能降低與以后癥

6、狀的持續(xù)發(fā)展有關(guān),0.55 0.67 0.82 1.00 1.22 1.49 1.82 2.23 2.72,3歲時(shí)測(cè)定的特異性氣道阻力（kPa/秒）,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1,5歲時(shí)喘息持續(xù)發(fā)生的概率,早發(fā)暫時(shí)性喘息對(duì)以后的肺功能影響,呼氣中段流速（FEF25-75）,早期暫時(shí)喘息對(duì)以后肺功能的影響,6歲以前-曾經(jīng)發(fā)生喘息 16歲時(shí)-肺功能仍顯著低于從未發(fā)生過(guò)喘息的人群,嬰幼兒肺功能降低與以后癥狀的持續(xù)發(fā)展有關(guān),-88,-86,-84,-82,-80,-78,-76,-74,-72,-70,-68,暫時(shí)早期喘息,持續(xù)性喘息,-87 P=0.

7、03,-75 P=0.02,FEV1（ml）,兒童早期是哮喘發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期,肺部快速生長(zhǎng)發(fā)育階段，易受環(huán)境因素?fù)p傷而發(fā)生慢性結(jié)構(gòu)改變，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的持續(xù)性哮喘發(fā)生。 氣道重構(gòu)始于哮喘早期,哮喘預(yù)防應(yīng)從兒童早期開(kāi)始,防止哮喘發(fā)生,阻斷哮喘于發(fā)病早期,如何早期預(yù)防治療,寶寶的健康 需要您的關(guān)懷！,愛(ài)心之手捧起一片愛(ài)的天堂！,早期干預(yù)的措施,應(yīng)用吸入性糖皮質(zhì)激素 白三烯調(diào)節(jié)劑的作用,應(yīng)針對(duì)哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素制訂早期干預(yù)措施，如積極控制環(huán)境污染、減少或避免父母吸煙、避免過(guò)敏原的暴露等,短程ICS治療對(duì)嬰幼兒喘息的作用,這是1個(gè)單中心、隨機(jī)、雙盲、前瞻性、安慰機(jī)對(duì)照、持續(xù)3年對(duì)短程吸入激素治療對(duì)于嬰

8、幼兒喘息的作用的研究。 研究包括411名1個(gè)月大的喘息嬰兒，在第1次喘息發(fā)作時(shí)隨機(jī)分組，給予布地奈德（每天400 g）吸入或安慰劑，治療為期2周，此后每半年隨訪1次，跟蹤3年。 結(jié)果顯示兩組之間無(wú)癥狀天數(shù)沒(méi)有顯著差別(P0.05)。,長(zhǎng)期ICS對(duì)嬰幼兒喘息的作用（PEAK）,P=0.006,哮喘未發(fā)作時(shí)間比例（%）,88.4,85.9,93.2,86,82,84,86,88,90,92,94,治療期,(2,年,),觀察期,(1,年,),安慰劑,氟替卡松,P=0.78,長(zhǎng)期ICS對(duì)嬰幼兒喘息的作用（IFWIN）,對(duì)于激素使用的另外一些擔(dān)心,長(zhǎng)期使用激素對(duì)于兒童身高發(fā)育的影響,白三烯調(diào)節(jié)劑的作用,

9、抑制氣道嗜酸粒細(xì)胞炎癥 抑制炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放 降低呼出氣一氧化氮 抑制氣道LTC4釋放 改善肺功能，降低氣道的高反應(yīng)性 抑制氣道重塑,順爾寧有效減少因感染誘發(fā)的哮喘（PREVIA）,順爾寧顯著減少感冒季節(jié)的發(fā)作（PREVIA）,順爾寧對(duì)于嬰幼兒喘息的作用,順爾寧可顯著減少喘息的發(fā)作次數(shù),順爾寧減輕病毒引起的氣道癥狀,孟魯司特可顯著減少白天和夜間的癥狀,順爾寧縮短病毒引起的氣道癥狀天數(shù),孟魯司特可顯著增加無(wú)癥狀天數(shù),短療程給予白三烯調(diào)節(jié)劑對(duì)嬰幼兒間歇性哮喘的作用（Pre-Empt）,孟魯司特可顯著減少醫(yī)療資源的占用,短療程給予白三烯調(diào)節(jié)劑對(duì)嬰幼兒間歇性哮喘的作用（Pre-Empt）,孟魯司

10、特可顯著縮短患兒的缺課時(shí)間,短療程給予白三烯調(diào)節(jié)劑對(duì)嬰幼兒間歇性哮喘的作用（Pre-Empt）,孟魯司特可顯著減少患兒家長(zhǎng)的誤工時(shí)間,總 結(jié),嬰幼兒喘息和兒童哮喘密切相關(guān)，感染是嬰幼兒喘息和兒童哮喘發(fā)作的一個(gè)重要原因,對(duì)哮喘高?；純旱脑缙诟深A(yù)有重要的臨床意義,糖皮質(zhì)激素在哮喘早期干預(yù)中的作用尚存爭(zhēng)議 白三烯調(diào)節(jié)劑對(duì)哮喘的早期發(fā)展有一定的干預(yù)作用,順爾寧加強(qiáng)哮喘控制，讓孩子開(kāi)心家長(zhǎng)放心,有效性 改善白天及夜間哮喘癥狀，幫助患者保持活力 優(yōu)越的耐受性 使用時(shí)沒(méi)有那些與激素相關(guān)的潛在危險(xiǎn) 方便性 一天一片順應(yīng)性好,我們應(yīng)用的適應(yīng)癥單獨(dú)應(yīng)用,輕度持續(xù)哮喘,高危嬰幼兒在呼吸道病毒感染后,過(guò)敏性鼻炎,反復(fù)

11、咳嗽抗生素治療2周無(wú)效者,嬰兒濕疹、特應(yīng)性皮炎、過(guò)敏性紫癜,我們應(yīng)用的適應(yīng)癥聯(lián)合應(yīng)用,部分、未控制者順爾寧,順爾寧白三烯受體拮抗劑,順爾寧能保護(hù)哮喘病人 運(yùn)動(dòng)性誘發(fā)的支氣管痙攣,順爾寧能 良好控制 哮喘合并 過(guò)敏性鼻炎,順爾寧能 良好控制 阿斯匹林 誘發(fā)型哮喘,順爾寧抗炎效果與單用吸入激素相當(dāng),順爾寧與皮質(zhì)激素聯(lián)合用藥 抗炎效果明顯優(yōu)于雙倍劑量的吸入激素的作用 對(duì)于哮喘控制的作用同吸入激素與長(zhǎng)效受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用相似,順爾寧：一種白三烯受體拮抗劑,白三烯受體拮抗劑是哮喘治療中的一項(xiàng)重大進(jìn)展 順爾寧是這一領(lǐng)域中，第一個(gè)用于成人和小兒每天一次口服的制劑 順爾寧提供了每日睡前一次口服的便利治療 4m

12、g櫻桃味的咀嚼片：2-5歲 4mg顆粒劑：1-2歲 5mg櫻桃味的咀嚼片：6-14歲 10mg膜片：15歲及成人,Company Logo,病例分享,王* 9個(gè)月 男 三天前“感冒”、發(fā)熱；二天來(lái)咳嗽伴氣喘。體溫38度，鼻分泌物白粘液量多，咳嗽呈陣發(fā)性，咳后喘，以夜間明顯。 既往有感冒、咳嗽、未喘過(guò)。家庭無(wú)吸煙者，其母有AR咽拭 ：RSV(+)(抗原）血RSV Igm(+)、IgG(-) 查體重12kg、 精神好、笑伴咳嗽、雙肺滿布喘音、心臟正常。濕疹、環(huán)禿。 常規(guī)WBC 5.8 L45%M8%,Company Logo,診斷：毛細(xì)支氣管炎 治療：1.溴化異丙托品 普米克令舒1.0mg 3天后

13、停用 2.順爾寧 4mg Qd3個(gè)月 3. 病毒唑 50mg口服， 5天停 理由： 1.病毒感染后的喘息。 2.用了3個(gè)月以上的理由RSV引起的氣道高反應(yīng)性持續(xù)6-8周以上,Company Logo,我們應(yīng)用的適應(yīng)癥-單獨(dú)應(yīng)用 1.運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的哮喘 2.輕度持續(xù)哮喘，特別是怕吸激素者 3.高危嬰幼兒在呼吸道病毒感染后 4.SAR(季節(jié)性過(guò)敏鼻炎）者 5.R/S以粘膜增生為主者 6.R/S治療后的預(yù)防保護(hù)期 7.頑固的慢性濕疹或AD 8.腺樣體輕、中度肥大者,Company Logo,陳 39個(gè)月，男，體重16kg，胖，身高99cm 咳嗽，鼻不通氣，夜打鼾時(shí)輕時(shí)重已3個(gè)多月，咳以晨入睡時(shí)為重，半夜

14、不咳，不發(fā)熱、鼻塞，張嘴呼吸，夜打鼾消失，時(shí)又出現(xiàn)，經(jīng)多種抗生素治療久治未愈。 查：胖、無(wú)頭頸，鼻腔有白色分泌物，咽扁桃體 度腫大、咽后壁濾泡明顯。心肺正常、CT顯示腺樣體肥大。腺樣體炎，家長(zhǎng)不同意手術(shù)，五官科醫(yī)生繼續(xù)觀察。 治療 1.順爾寧4mgQd 開(kāi)瑞坦5mgQd(2周停） 2.6個(gè)月后檢查，五官科醫(yī)生認(rèn)為可以不手術(shù)治療。,Company Logo,總結(jié)： 我們應(yīng)用的適應(yīng)癥-單獨(dú)應(yīng)用 1.運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的哮喘 2.輕度持續(xù)哮喘，特別是怕吸激素者 3.高危嬰幼兒在呼吸道病毒感染后 4.SAR(季節(jié)性過(guò)敏鼻炎）者 5.R/S以粘膜增生為主者 6.R/S治療后的預(yù)防保護(hù)期 7.頑固的慢性濕疹或AD 8.腺樣體輕、中度肥大者,Company Logo,我們的適應(yīng)癥-聯(lián)合使用 1.嬰幼兒哮喘吸ICS不穩(wěn)定