JCI標準第4版(最簡版)

1、JCI醫(yī)院評審標準( 第四版 ) 第一章 患者安全國際目標（IPSG）編號GOAL標準衡量要素1正確確認患者身份。 醫(yī)院建立一種方法來改進患者身份識別的準確性。1 使用兩種身份識別標記確認患者身份，不準使用病房號或床號。2 在給藥、輸血或血制品前要確認患者身份。3 在抽血和其它標本采集前要確認患者身份。4 進行治療和檢查前要確認患者身份。5 制度和程序在醫(yī)院所有場所得到執(zhí)行。2改善醫(yī)務(wù)人員之間的有效交流。醫(yī)院建立一種方法，用以改善服務(wù)提供者之間交流的有效性。1 接收者要記錄下完整的口頭/電話醫(yī)囑或檢驗結(jié)果。2 向指令發(fā)出者復讀完整的口頭/電話醫(yī)囑或檢驗結(jié)果。3 指令發(fā)出者核對復述者記錄的醫(yī)囑或

2、檢驗結(jié)果是否正確。4 確保制度和程序在全院得到一致地執(zhí)行。3改進高危性藥物使用安全。醫(yī)院要采取措施，改進高危性藥物使用的安全性。1 制訂制度/程序，規(guī)定高危藥物的識別、使用場所、標記和儲存。2 執(zhí)行制度/程序。3 除非臨床上需要，否則高濃度電解質(zhì)不能存在病房中。當制度允許在某些科室存放高濃度電解質(zhì)時，應(yīng)有相應(yīng)措施來預防錯誤給藥。4 允許存放的科室應(yīng)給高濃度電解質(zhì)貼上清楚的標簽，限制無關(guān)人員接近。4確保正確的部位、正確操作、正確的手術(shù)患者。醫(yī)院要采取措施，確保正確的部位、正確的操作、正確的手術(shù)患者。1 醫(yī)院統(tǒng)一使用一種清晰可辨的標記符號對手術(shù)部位進行標記，標記時讓患者參與。2 醫(yī)院使用核查單或其

3、他方式在手術(shù)前核查部位、操作和手術(shù)患者是否正確，病歷記錄和所需器械是否準備就緒，是否正確并能正常運行。3 手術(shù)小組在手術(shù)前實施并記錄 “Time-Out”程序。4 建立統(tǒng)一制度和程序，確保正確的部位，操作和患者，該制度和程序也適用于在手術(shù)室外進行的操作/手術(shù)，如內(nèi)科、牙科等。5降低醫(yī)療相關(guān)感染的風險。醫(yī)院采取措施，降低醫(yī)療相關(guān)感染的風險。1 醫(yī)院接受或采納目前公開發(fā)表或普遍公認手衛(wèi)生指南。2 醫(yī)院實施有效的手衛(wèi)生程序。3 制定制度和/或程序，支持繼續(xù)減少醫(yī)療相關(guān)感染。6降低患者跌倒/墜床導致傷害的風險。醫(yī)院采取措施，降低患者跌倒/墜床導致傷害的風險。1 醫(yī)院在患者入院時評估跌倒/墜床的風險，并

4、在病情改變、用藥時再次進行評估。2 對評估發(fā)現(xiàn)有跌倒/墜床風險的患者采取措施降低其風險。3 監(jiān)測措施有效性，包括成功減少跌倒、墜床或任何非故意的跌倒、墜床后果。4 制度和/或程序應(yīng)支持繼續(xù)減少患者在醫(yī)院墜床、跌倒引發(fā)的傷害風險。第二章可及和連貫的患者服務(wù)（ACC）編號標準衡量要素來院就診（ACC 1ACC 1.4）1根據(jù)患者醫(yī)療服務(wù)需求及醫(yī)院宗旨和資源，決定是否接受住院或門診治療。1 在醫(yī)院內(nèi)或醫(yī)院外與患者初次接觸時對其進行篩查。2 根據(jù)篩查結(jié)果判斷患者的醫(yī)療需求是否與醫(yī)院的宗旨和現(xiàn)有資源相符合。3 只有當醫(yī)院能為患者提供需要的服務(wù)及合適的門診或住院場所時才能接收患者。4 有一個為臨床醫(yī)生提供

5、診斷性檢查結(jié)果的流程，用以決定患者是否需要住院、轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)診。5 制度要明確患者住院之前需做的篩查和診斷性檢查。6 在醫(yī)生沒有得到這些檢查結(jié)果前，不能將患者收入住院、轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)診。1.1醫(yī)院有一個收治患者入院及門診服務(wù)的流程。1 門診服務(wù)過程標準化。2 入院過程標準化。3 有急診患者收入住院的流程。4 有接收患者留院觀察的流程。5 因收治病區(qū)或院內(nèi)其他部門沒有空床時，醫(yī)院有流程來管理此類患者。6 書面制度和流程支持患者收入住院或門診就診流程。7 員工熟悉并遵循這些制度和程序。1.1.1對急診或有緊急需求的患者，優(yōu)先給予評估和治療。1 醫(yī)院使用循證預檢流程，甄別需要緊急處置的患者。2 員工培訓后運用

6、該標準。3 根據(jù)患者醫(yī)療需求的緊急程度確定優(yōu)先處置順序。4 在轉(zhuǎn)運前，評估急診患者并在醫(yī)院能力范圍內(nèi)使其病情平穩(wěn)。1.1.2根據(jù)入院時患者的情況，判斷患者在預防性、姑息性、根治性和康復性服務(wù)方面的需求重點。1 篩查性評估有助于員工發(fā)現(xiàn)患者需求。2 根據(jù)篩查評估結(jié)果選擇能滿足患者需求的服務(wù)或病區(qū)。3 建立患者在預防性、姑息性、根治性和康復性服務(wù)需求方面的優(yōu)先次序。1.1.3在患者等待期間或診斷性檢查和/或治療因故推遲時，醫(yī)院要考慮患者的臨床需求。1 當延遲服務(wù)或治療時，通知住院患者和門診患者。2 告知患者檢查延遲或等待的原因并提供符合患者臨床需求的可用備選方案。3 在患者病歷中記錄延遲信息。4

7、書面制度、程序支持全院統(tǒng)一實施。1.2入院時，患者得到有關(guān)擬定的治療方案、預期治療結(jié)果、大致費用等信息。1 患者入院得到相關(guān)信息。2 信息包括擬定的治療方案。3 該信息包括預期效果。4 該信息包括患者或家屬可能承擔的大致費用。5 患者獲得足夠的信息來做出理性決定。1.3醫(yī)院努力減少患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程中的生理、語言、文化和其它方面存在的障礙。1 領(lǐng)導和員工識別他們所服務(wù)的人群中最常見的障礙。2 有一個程序來克服或減少患者在尋求醫(yī)療過程遇到的障礙。3 有一個流程來減少實施醫(yī)療服務(wù)過程中遇到的障礙。4 實施以上流程。1.4根據(jù)醫(yī)院確立的標準，將患者收入/轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護病房或特殊病房。1 醫(yī)院

8、制定患者收入或轉(zhuǎn)入重癥病房和特殊病房的標準，包括科研和其他項目，以滿足患者的特殊需求。2 如有可能，標準應(yīng)該是基于生理指標的。3 標準由相關(guān)的專業(yè)人員共同制訂。4 培訓員工使用標準。5 需收住到重癥病房、特殊病房的患者病歷中有證據(jù)表明收治符合標準的規(guī)定。6 從重癥病房、特殊病房轉(zhuǎn)出或出院的患者病歷7 記錄中有不再符合收治標準的證據(jù)。服務(wù)連貫（ACC 2ACC 2.1）2醫(yī)院設(shè)計及實施各種流程，為患者提供連貫的服務(wù)并協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)人員之間的工作。1 各部門負責人設(shè)計和實施有利于保持治療連貫和協(xié)調(diào)的流程。2 有院內(nèi)轉(zhuǎn)科的制度或標準。3 連貫性和協(xié)調(diào)性貫穿在患者服務(wù)的所有階段。4 有證據(jù)表明患者得到了連貫

9、性和協(xié)調(diào)性的服務(wù)。2.1在患診治的各個階段，始終有一名合格的人員負責患者的診療工作。1 在住院期間始終有人負責病人的診治。2 這名負責病人診的人員必治須有勝任力。3 醫(yī)院員工知道這個負責病人診治的人員。4 該負責病人診治的人員根據(jù)病人診療計劃的要求，在病歷中記錄。5 在醫(yī)院相關(guān)制度中規(guī)定當病人的負責醫(yī)生改變時，責任隨之轉(zhuǎn)移至下一位負責病人診治的人員。出院、轉(zhuǎn)診和隨訪（ACC 3ACC 3.5）3醫(yī)院有一個患者出院或轉(zhuǎn)診的流程。1 基于患者的健康狀況和繼續(xù)治療需要，安排患者出院或轉(zhuǎn)診。2 通過使用相關(guān)標準或指標來判斷患者是否能出院，確保患者安全。3 如果有指征，要盡早做好轉(zhuǎn)診或出院計劃，包括讓患

10、者家屬參與該計劃過程。4 根據(jù)患者需求，安排轉(zhuǎn)診或出院。5 醫(yī)院制度規(guī)定患者住院治療期間允許離開醫(yī)院的操作流程。3.1醫(yī)院與院外健康服務(wù)專業(yè)人員和機構(gòu)合作確?；颊呒皶r恰當?shù)剞D(zhuǎn)診。1 出院計劃過程包括支持性服務(wù)和后續(xù)醫(yī)療的需求。2 明確所在社區(qū)與醫(yī)院提供的服務(wù)和患病人群最相關(guān)的衛(wèi)生保健人員和醫(yī)療機構(gòu)。3 如有可能，將患者轉(zhuǎn)診給所居住社區(qū)具體的衛(wèi)生從業(yè)人員或保健機構(gòu)。4 根據(jù)情況，將患者轉(zhuǎn)診給能夠提供支持性服務(wù)的機構(gòu)。3.2病歷中包含出院小結(jié)。1 有資質(zhì)的人員在患者出院時準備好出院小結(jié)。2 出院小結(jié)包括隨訪指導。3 出院小結(jié)復印件放于患者病歷中。4 除非醫(yī)院制度、法律或文化習俗不允許，通常要給患者

11、一份出院小結(jié)。5 向負責患者繼續(xù)治療的醫(yī)務(wù)人員或復診醫(yī)生提供一份患者的出院小結(jié)。6 制度和操作規(guī)程規(guī)定出院小結(jié)必須完成并放入病歷的時間。3.2.1完成住院患者的出院小結(jié)。1 出院小結(jié)應(yīng)包括入院原因，診斷和合并癥。2 出院小結(jié)應(yīng)包括重要的體檢和其他結(jié)果。3 出院小結(jié)應(yīng)包括施行的診斷性和治療性操作。4 出院小結(jié)應(yīng)包括使用的主要藥物，包括出院帶藥情況。5 出院小結(jié)應(yīng)包括患者在出院期間的狀況。6 出院小結(jié)應(yīng)包括隨訪指導。3.3連續(xù)接受門診治療患者的門診記錄包含一個小結(jié)，內(nèi)容包括所有重要診斷、藥物過敏情況、目前用藥情況、既往手術(shù)或住院史。1 醫(yī)院規(guī)定哪些門診患者需要寫門診治療小結(jié)。2 醫(yī)院規(guī)定門診小結(jié)如

12、何保存及由誰保存。3 醫(yī)院規(guī)定門診小結(jié)的格式和內(nèi)容。4 醫(yī)院規(guī)定哪些是小結(jié)必須包含的內(nèi)容。5 根據(jù)醫(yī)院制度，門診記錄包含完整的小結(jié)。3.4根據(jù)情況，給予患者及其家屬通俗易懂的隨訪指導。1 隨訪指導用一種通俗易懂的方式提供。2 指導包括何時回院復診。3 指導包括如何獲得緊急醫(yī)療服務(wù)。4 根據(jù)病情對家屬進行指導。3.5醫(yī)院具有管理和隨訪自動出院患者的流程。1 對自動出院患者有一個管理和隨訪程序2 如果患者有已知的家庭醫(yī)生，醫(yī)院應(yīng)該通知他/她。3 該程序與相關(guān)法律法規(guī)保持一致?；颊咿D(zhuǎn)院（ACC 4）4根據(jù)患者的身體狀況及后續(xù)治療的需求決定患者轉(zhuǎn)院治療。1 根據(jù)患者后續(xù)治療的需求考慮轉(zhuǎn)院。2 轉(zhuǎn)院流程

13、規(guī)定后續(xù)治療的職責如何從一個執(zhí)業(yè)者轉(zhuǎn)移到另一服務(wù)提供者或其它機構(gòu)的轉(zhuǎn)移。3 轉(zhuǎn)院流程規(guī)定誰負責患者轉(zhuǎn)運途中的病情監(jiān)測及轉(zhuǎn)運所需用品和設(shè)備的準備。4 流程規(guī)定不適宜轉(zhuǎn)院的情況。5 患者得到妥當?shù)剞D(zhuǎn)院。4.1轉(zhuǎn)出醫(yī)院確保接收機構(gòu)能滿足患者繼續(xù)治療的需求。1 轉(zhuǎn)出醫(yī)院確保接收機構(gòu)能滿足轉(zhuǎn)院患者的需求。2 當經(jīng)常有患者轉(zhuǎn)到某些接收機構(gòu)時，應(yīng)與這些機構(gòu)簽訂正式或非正式的協(xié)議。4.2接收機構(gòu)得到由轉(zhuǎn)出醫(yī)院出具的有關(guān)患者病情和治療經(jīng)過的書面小結(jié)。1 患者治療信息或小結(jié)應(yīng)隨患者一起轉(zhuǎn)運。2 治療小結(jié)包括患者病情。3 治療小結(jié)包括已接受的操作和其它治療措施。4 治療小結(jié)包括患者進一步的醫(yī)療需求。4.3轉(zhuǎn)運過程中

14、有一名合格的醫(yī)護人員監(jiān)測患者情況。1 所有患者在轉(zhuǎn)運時都要有監(jiān)護。2 負責轉(zhuǎn)運的醫(yī)護人員資格應(yīng)符合患者病情的需求。4.4轉(zhuǎn)院過程應(yīng)記錄在病歷中。1 轉(zhuǎn)院記錄包括對方醫(yī)院名稱及同意接收病人者的姓名。2 轉(zhuǎn)院記錄包括轉(zhuǎn)出醫(yī)院制度所要求的內(nèi)容。3 轉(zhuǎn)院記錄包括轉(zhuǎn)院原因。4 轉(zhuǎn)院記錄包括與轉(zhuǎn)院有關(guān)的任何特殊情況。5 轉(zhuǎn)院記錄包括轉(zhuǎn)運時患者情況的任何改變。交通工具（ACC 5）5門診及住院患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診或出院時考慮對交通工具的需求。 1 當患者轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院或準備出院時應(yīng)評估交通工具的需求。2 提供或安排的交通工具應(yīng)符合患者需求和身體狀況。3 醫(yī)院擁有的運輸車輛的運行、車況和維護保養(yǎng)應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)

15、的規(guī)定。4 合同制運輸服務(wù)應(yīng)符合醫(yī)院對運輸質(zhì)量和安全的需求。5 所有用來運輸?shù)能囕v，包括合同制的或醫(yī)院擁有的，應(yīng)具有適當?shù)脑O(shè)備、用品和藥物，以滿足患者運送的需求。6 醫(yī)院應(yīng)規(guī)定適當?shù)某绦蛞员O(jiān)督醫(yī)院提供的或合同制的交通工具的質(zhì)量和安全性，包括投訴程序。第三章患者和家屬的權(quán)利（PFR）編號 標 準測 量 要 素1醫(yī)院負責提供支持患者及家屬在治療過程中權(quán)利的程序。1 醫(yī)院領(lǐng)導致力于保護和倡導患者和家屬的權(quán)利。2 醫(yī)院領(lǐng)導理解法律法規(guī)中有關(guān)患者和家屬的權(quán)利規(guī)定及所服務(wù)社區(qū)的文化習俗或服務(wù)對象。3 醫(yī)院尊重患者（在某些情況下是家屬）有權(quán)決定哪些診療信息及在什么情況下告知家屬或其他人。4 員工了解有關(guān)患者

16、權(quán)利的制度和程序，并能闡述他們在保護患者權(quán)利中的責任。5 制度和程序指導和支持患者及其家屬的權(quán)利。1.1醫(yī)院提供服務(wù)時，應(yīng)考慮和尊重患者的信仰和價值觀。1 醫(yī)院有一個程序來識別和尊重患者（或家屬的合適的話）的價值觀和信仰。2 員工運用該程序為患者提供尊重其價值觀和信仰的服務(wù)。1.1.1醫(yī)院制定有關(guān)的程序，以應(yīng)對患者和家屬對牧師服務(wù)或與患者精神和宗教信仰方面相類似的有關(guān)需求。1 醫(yī)院有一個程序，來應(yīng)對患者在宗教或精神支持方面常規(guī)及特殊需求。2 醫(yī)院對宗教或精神支持方面的請求做出反應(yīng)。1.2醫(yī)院為患者提供治療時，應(yīng)尊重患者隱私的需求。1 員工了解患者對治療和處置過程中的有關(guān)隱私問題 的期望和需求；

17、2 在臨床診視、檢查、操作/治療、轉(zhuǎn)運的全過程，尊重患者對隱私的需求。1.3醫(yī)院采取措施，防止患者財物失竊或遺失。1 醫(yī)院規(guī)定對患者財物承擔責任的范圍。2 患者了解醫(yī)院對保護其個人財產(chǎn)所承擔的責任。3 當醫(yī)院承擔責任或當患者無法承擔保護責任時，患者財物得到妥善保管。1.4保護患者免受人身攻擊。1 醫(yī)院有一個保護患者免受人身攻擊的程序。2 在該程序中提及對嬰幼兒、易受傷害的兒童、老年人和其他欠缺能力或無能力保護自己的患者的保護措施。3 對不明身份者進行詢問調(diào)查。4 對偏僻或較遠的地方實行監(jiān)控。1.5易受傷害的兒童、殘疾人、老年人和其他處于危險中的人得到合適的保護。1 醫(yī)院定義易受傷害的患者群體。

18、2 易受傷害的兒童、殘疾人、老年人及其他由醫(yī)院定義的易受傷害者得到保護。3 醫(yī)院員工明確在保護過程中應(yīng)承擔的責任。1.6患者信息是保密的。1 告知患者醫(yī)院如何對患者信息進行保密，有關(guān)法律法規(guī)要求披露保密信息的規(guī)定。2 對那些不在法律法規(guī)覆蓋范圍內(nèi)的患者信息的披露，必須征得患者的同意。3 醫(yī)院視患者的健康信息為機密信息。2醫(yī)院支持患者及其家屬參與醫(yī)療過程的權(quán)利。1 醫(yī)院建立相應(yīng)的制度和規(guī)程，以支持和倡導患者及家屬參與治療過程。2 制度和程序表明患者有尋求第二方意見的權(quán)利而不必害怕因此在院內(nèi)或院外接受治療會受到影響。 3 員工接受有關(guān)制度和規(guī)程的培訓，明確在支持患者參與醫(yī)療過程中應(yīng)承擔的責任。2.

19、1醫(yī)院以通俗易懂的語言告知患者和家屬他們將如何被告知病情、確診診斷、診療計劃、以他們希望參與的程度，參與診療決策的程序。1 患者和家屬了解如何和何時被告知自己的病情和已經(jīng)明確的診斷。2 患者和家屬了解如何和何時被告知自己的治療計劃。3 患者和家屬了解何時會給予知情同意及相應(yīng)的程序。4 患者和家屬知道他們有權(quán)以他們希望參與的程度參與醫(yī)療決策。2.1.1醫(yī)院告知患者和家屬有關(guān)他們?nèi)绾潍@知診療結(jié)果，包括非預期的結(jié)果，以及由誰負責告訴他們這些結(jié)果。1 患者和家屬知道他們?nèi)绾伪桓嬷\療結(jié)果以及由誰來告訴他們。2 患者和家屬知道他們?nèi)绾伪桓嬷\療中出現(xiàn)的非預期結(jié)果，及由誰來告訴他們。2.2醫(yī)院告知患者和家

20、屬有關(guān)拒絕或終止治療的權(quán)利和責任。1 醫(yī)院告知患者和家屬在拒絕或中止治療方面的權(quán)利。2 醫(yī)院告知患者及家屬所作決定的后果。3 醫(yī)院告知患者及家屬作決定所要承擔的責任。4 醫(yī)院告知患者及家屬可選擇的其它治療方案。2.3醫(yī)院尊重患者對中止復蘇搶救和停止生命支持治療的愿望和偏好。 1 醫(yī)院明確在中止復蘇搶救和中斷生命支持治療中的立場。2 醫(yī)院的立場符合宗教及文化準則和法律法規(guī)要求。3 醫(yī)院要引導醫(yī)務(wù)人員在實施患者意愿時遵循倫理和法律條例。4 患者/家屬關(guān)于是否需要搶救的決定應(yīng)記錄在病歷中。5 制度和程序支持全院統(tǒng)一的做法。2.4醫(yī)院支持患者得到合適的疼痛評估和處理的權(quán)利。1 醫(yī)院尊重并支持患者得到合

21、適的疼痛評估和處理的權(quán)利。2 醫(yī)院員工應(yīng)理解患者反映疼痛的權(quán)利受到個體、文化、社會方面因素的影響，從而準確評估和處理疼痛。2.5醫(yī)院支持臨終患者得到尊重和富有同情心的服務(wù)的權(quán)利。1 醫(yī)院認識臨終患者的獨特需求。2 醫(yī)院員工尊重臨終患者這些獨特需求并將此記錄在患者病歷內(nèi)。3告知患者及家屬關(guān)于醫(yī)院接受和處理抱怨、沖突和對患者治療有不同意見的程序及患者參與這些過程的權(quán)利。1 醫(yī)院應(yīng)告知患者表示抱怨，沖突或不同意見的程序。2 醫(yī)院應(yīng)調(diào)查抱怨，沖突和不同意見。3 解決在治療過程中產(chǎn)生的抱怨，沖突和不同意見。4 患者和家屬在合適的時候參與解決過程。5 政策和程序應(yīng)支持一貫做法。4醫(yī)院教育員工使其明確在識別

22、患者價值和信仰及保護患者權(quán)利方面應(yīng)承擔的責任。1 員工理解他們在識別患者及家屬價值觀和信仰及怎樣在工作中尊重患者價值觀和信仰方面應(yīng) 承擔的責任。2 員工理解他們在保護患者及家屬權(quán)利中應(yīng)承擔的責任。5對所有患者都以他們能理解的方式和語言告知其權(quán)利和職責。1 每位患者獲得書面形式的有關(guān)其權(quán)利的信息。2 當書面交流無效或不適當時，應(yīng)以通俗易懂的方式告知患者和家屬的權(quán)利。知情同意（PFR 6PFR 11）6患者根據(jù)醫(yī)院所規(guī)定的程序獲得知情同意，并由經(jīng)過培訓的醫(yī)務(wù)人員以通俗易懂的語言來實施。1 醫(yī)院的制度和程序明確定義知情同意過程。2 由受過培訓的指定專業(yè)人員實施其制度和程序。3 根據(jù)制度和程序的規(guī)定，

23、患者獲得知情同意。6.1患者和家屬能獲得充分的有關(guān)疾病、治療計劃和服務(wù)提供者的信息，以便做出治療決定。1 告知患者解釋中從a到h 的與病情和治療計劃有關(guān)的內(nèi)容 。2 患者知道負責其治療的醫(yī)生或其他治療小組成員。3 醫(yī)院應(yīng)有回應(yīng)患者關(guān)于獲得負責其治療醫(yī)生的更多信息的程序。6.2在現(xiàn)行法律和文化框架內(nèi)，醫(yī)院規(guī)定在何種情況下，代理人能獲得知情同意。1 醫(yī)院規(guī)定在何種情況下，其他人員能準許給予知情同意。2 該過程尊重法律、文化和習俗。3 當患者以外的其他人獲得知情同意時，必須在病歷中記錄該代理人。6.3如果在患者收治入院時或患者初次來院門診時給予常規(guī)知情同意，它應(yīng)該有清楚的范圍和界限。1 當醫(yī)院使用常

24、規(guī)知情同意時，告知患者和家屬有關(guān)其范圍。2 醫(yī)院定義使用常規(guī)知情同意時，如何記錄于患者的病例中。6.4手術(shù)、麻醉、使用血和血制品及進行其它高風險的治療和處理前，患者應(yīng)得到知情同意。1 手術(shù)或侵入性操作前患者需得到知情同意。2 麻醉（包括中度與高度鎮(zhèn)靜）前患者需得到知情同意。3 使用血及血制品前患者需得到知情同意。4 其他高風險的操作前患者需得到知情同意。5 在患者病歷中記錄為患者和家屬提供知情同意人員的身份。6 在病歷中記錄患者簽字或口頭形式的知情同意。6.4.1醫(yī)院列出需得到特定知情同意的治療和操作的類別或目錄。1 醫(yī)院列出需給予病人單獨知情同意的操作和治療的項目。2 該目錄由提供這些治療和

25、實施這些操作的醫(yī)護人員共同來制定。研究（PFR 7PFR 9）7醫(yī)院告知患者及家屬怎樣參加與人體有關(guān)的臨床研究、調(diào)查或試驗。1 選擇合適的患者及其家屬，并告知如何參加與 其治療需求相關(guān)的臨床研究、臨床調(diào)查和試驗。2 告知預期的好處。3 告知潛在的不適和風險。4 告知可供選擇的其它有效方案。5 告知參與實驗必須遵守的程序。6 保證患者拒絕或在中途退出試驗時，不會影響相應(yīng)服務(wù)的獲得。7 制度和程序指導信息的提供和決策過程。7.1醫(yī)院告知患者和家屬那些選擇參與臨床研究、臨床調(diào)查或臨床試驗的患者是如何受到保護的。1 告訴患者和家屬有關(guān)醫(yī)院科研條例的回顧程 序。2 告訴患者和家屬有關(guān)醫(yī)院權(quán)衡有關(guān)受試者參

26、與的風險和利弊的程序。3 告訴患者和家屬有關(guān)醫(yī)院給予受試者知情同意的程序。4 告訴患者和家屬有關(guān)醫(yī)院同意受試者中途退出試驗的程序。8在患者參加臨床研究、臨床調(diào)查和臨床試驗前，獲得知情同意。1 當患者決定參加臨床研究、臨床調(diào)查和試驗時，獲得其知情同意。2 根據(jù)PFR.6.4，ME5,6中提供的信息，記錄患者知情同意的決定，并寫上日期。3 在患者病歷中記錄提供信息和取得知情同意的人員的姓名。4 在病歷中記錄患者簽字或口頭形式的知情同意。9醫(yī)院有一個委員會或用其它方法來監(jiān)督院內(nèi)所有涉及人體研究的項目。1 醫(yī)院有一個委員會或用其它方法來監(jiān)督醫(yī)院內(nèi)的所有研究。2 醫(yī)院對監(jiān)督工作的目的有清晰的說明。3 監(jiān)

27、督包括對所有研究條例的審核過程。4 監(jiān)督包括一個衡量對人體利弊的過程。5 監(jiān)督包括為研究信息提供安全和保密的過程。器官捐獻（PFR 10PFR 11）10醫(yī)院告知患者及其家屬如何選擇捐獻器官和其它組織。1 醫(yī)院支持患者和家屬做出捐獻器官或其它組織的選擇。2 醫(yī)院提供支持這種選擇的信息。11醫(yī)院提供對組織、器官移植及其結(jié)果的監(jiān)督。1 制度和程序規(guī)定器官的捐獻和獲取過程。2 制度和程序規(guī)定器官移植的過程。3 醫(yī)務(wù)人員受到這些制度和程序的訓練。4 醫(yī)務(wù)人員受到器官捐獻和移植有效性問題與關(guān)注點方面的訓練。5 醫(yī)院應(yīng)獲得活著的捐贈人的知情同意。6 醫(yī)院與有關(guān)醫(yī)院和社區(qū)機構(gòu)合作以尊重并實施捐贈。第四章患者

28、評估（AOP）編號 標 準測 量 要 素1通過醫(yī)院已建立的評估程序，評估每位來院就診的患者，以明確他們的健康服務(wù)需求。1 醫(yī)院制度和程序規(guī)定住院患者評估時應(yīng)獲得的信息。2 醫(yī)院制度和程序規(guī)定門診患者評估時應(yīng)獲得的信息。 3 醫(yī)院制度規(guī)定評估信息的記錄。1.1根據(jù)現(xiàn)行法律、法規(guī)和行業(yè)標準的要求，醫(yī)院規(guī)定評估的最低限度內(nèi)容。1 醫(yī)院規(guī)定每個臨床學科病人評估的基本要求，各臨床學科據(jù)此評估患者、具體化病史和體格檢查的內(nèi)容。2 只有那些有執(zhí)照、符合適用法律法規(guī)或有證書等有資格的人員才可以進行患者評估。3 制度規(guī)定住院患者評估的基本內(nèi)容。4 制度規(guī)定門診患者評估的基本內(nèi)容。1.2每位患者的初次評估應(yīng)對患者

29、生理、心理、社會和經(jīng)濟因素方面進行評價，其中包括評估患者的體格檢查和健康史。1 所有住院和門診患者都有符合醫(yī)院制度規(guī)定的初次評估，包括健康史和體格檢查。2 每位患者得到適合他們需求的初次心理評估。3 每位患者得到適合他們需求的初次社會和經(jīng)濟評估。4 通過初次評估得出初步診斷。1.3通過初次評估明確患者的醫(yī)療和護理需求并記錄在病歷中。1 根據(jù)初次評估、記錄的健康史、體格檢查和基于患者需求的其他評估來發(fā)現(xiàn)患者的醫(yī)療需求。2 根據(jù)護理評估記錄、醫(yī)療評估和其他基于患者需求的評估來明確患者的護理需求。3 在患者的病歷中記錄已確認的患者醫(yī)療需求。4 在患者的病歷中記錄已確認的患者護理需求。5 制度和程序確

30、保在院內(nèi)得到一致的實施。1.3.1急診患者的初次評估應(yīng)根據(jù)患者需求和病情決定。1 對于急診患者，醫(yī)療評估要與病情和患者需求相符合。2 對于急診患者，護理評估要與病情和患者需求相符合。3 如進行手術(shù)，至少要有簡要的病情記錄和術(shù)前診斷。1.4評估應(yīng)在醫(yī)院規(guī)定的時間內(nèi)完成。1 規(guī)定所有醫(yī)療服務(wù)場所和服務(wù)科室的患者評估時間框架。2 在醫(yī)院規(guī)定的時間范圍內(nèi)完成評估。3 在入院時對患者在院外完成的評估信息進行回顧和/或?qū)徍恕?.4.1初次醫(yī)療和護理評估結(jié)果在患者入院后24小時內(nèi)、或根據(jù)病情或醫(yī)院制度小于24小時完成。1 初次醫(yī)療評估在患者入院24小時內(nèi)或根據(jù)病情或醫(yī)院制度在更短的時間內(nèi)完成。2 初次護理評

31、估在患者入院24小時內(nèi)或根據(jù)病情或醫(yī)院制度在更短的時間內(nèi)完成。3 在入院前或門診操作前完成的初次醫(yī)療評估必須是在30天內(nèi)完成的，否則，病史必須進行更新，體格檢查必須重做。4 對于任何小于30天的評估，自完成評估后在患者住院期間患者所有病情變化必須記錄于病歷中。1.5評估結(jié)果記錄于病歷中，使參與患者服務(wù)的人員能及時獲得患者信息。1 評估的結(jié)果記錄于患者病歷中。2 參與患者服務(wù)的人員能在需要時及時從病歷或其它標準化的位置發(fā)現(xiàn)和找到患者評估信息。 3 醫(yī)療評估必須在患者入院后24小時內(nèi)，記錄于病歷中。4 護理評估必須在患者入院后24小時內(nèi)，記錄于病歷中。1.5.1在麻醉或手術(shù)治療前完成初次評估記錄。

32、1 手術(shù)患者在手術(shù)前完成醫(yī)療評估。2 手術(shù)患者的醫(yī)療評估必須于術(shù)前記錄于病歷中。1.6對患者營養(yǎng)和功能康復需求進行篩查，根據(jù)需要轉(zhuǎn)診患者，使其得到進一步評估和治療。1 有資質(zhì)的人員制定篩查標準，判斷患者是否需要進一步營養(yǎng)評估。2 篩查患者的營養(yǎng)風險是初次評估的一部分。3 對存在營養(yǎng)風險的患者根據(jù)標準進行營養(yǎng)評估。4 有資質(zhì)的人員制定康復篩查標準，判斷患者進一步的功能康復評估需要。5 篩查患者是否需要進一步功能康復評估是初次評估的一部分。6 對需要功能評估的患者通知康復醫(yī)師進行評估。1.7對所有門診和住院患者進行疼痛篩查，對有疼痛的患者進行評估。1 對患者進行疼痛篩查。2 當從初次篩選檢查中發(fā)現(xiàn)

33、疼痛時，患者得到轉(zhuǎn)診或給予全面的評估，這種評估必須與患者年齡相適合，并且必須評估疼痛的程度、性質(zhì)，如疼痛的特點、頻度、部位及持續(xù)時間。3 疼痛評估的記錄應(yīng)該有利于根據(jù)醫(yī)院和患者需求制定的標準再次評估及隨訪。4 隨訪必須根據(jù)醫(yī)院制定的標準及患者的需求，用一種方便常規(guī)再評估和隨訪的方式進行記錄。1.8醫(yī)院為來院治療的某些特殊人群提供個性化的初次評估。1 醫(yī)院應(yīng)以書面形式定義標準，標準應(yīng)明確何時需要補充的、專門的或更深入的評估。2 有特殊需求的患者群體的評估過程應(yīng)予以適當調(diào)整，以反映他們的需求。1.9根據(jù)他們的個性化需求，對臨終患者和其家屬進行評估和再評估。1 根據(jù)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的臨終患者和家屬的需求，對

34、他們進行解釋中a到i條款的評估和再評估。2 根據(jù)評估結(jié)果指導治療與服務(wù)。3 評估結(jié)果記錄于病歷中。 1.10初次評估包括確定患者是否需要其它特殊評估。1 當發(fā)現(xiàn)患者需要其它特殊評估時，患者將轉(zhuǎn)診給院內(nèi)或院外機構(gòu)。2 院內(nèi)完成的特殊評估需記錄于病歷中。1.11初次評估包括確定是否需要出院計劃。1 醫(yī)院有一個程序來判斷那些需要出院計劃的患者。2 對這些需要進行出院計劃的患者，必須在入院后就開始制定出院計劃。2根據(jù)患者的身體狀況和治療，在合適的時間內(nèi)對所有患者進行再評估，以判斷患者對治療的反應(yīng)及制定繼續(xù)治療或出院計劃。1 通過再次評估以判斷患者對治療的反應(yīng)。2 通過再次評估以制訂患者繼續(xù)治療或出院計

35、劃。3 根據(jù)患者狀況、治療計劃、個體需求或醫(yī)院制度和程序規(guī)定的時間間隔對患者進行再次評估。4 醫(yī)生應(yīng)對急性期患者至少每天一次進行評估，包括周末。5 對于非急性患者，醫(yī)院制度規(guī)定在哪些情況下或?qū)δ姆N類型的患者，再評估可以少于每天一次，并規(guī)定最低限度的再評估的時間間隔。6 再評估記錄在患者病歷中。3有資質(zhì)的人員才能對患者進行評估和再評估。1 醫(yī)院規(guī)定進行患者評估和再評估人員的資格。2 只有那些具有相關(guān)執(zhí)照、符合相關(guān)法律法規(guī)或有相應(yīng)資格證書的人員允許進行患者評估。3 有資格的人員進行急診患者的評估。4 有資格的人員進行患者護理評估。5 對有資格進行評估和再評估人員的職責要求必須以書面形式加以規(guī)定。4

36、負責患者治療的醫(yī)生、護士和其它相關(guān)人員協(xié)同分析和綜合患者評估資料。1 分析、綜合患者評估的資料和信息。2 負責患者治療的相關(guān)人員參與該過程。4.1明確患者最緊急或重要的治療需求。1 根據(jù)評估結(jié)果明確患者優(yōu)先治療需求。2 適時告訴患者和家屬評估結(jié)果及確切的診斷結(jié)果。3 告訴患者和家屬擬定的治療護理方案，并使其參與確立優(yōu)先治療需求的決策過程。實驗室服務(wù)（AOP 5AOP 5.11）5醫(yī)院提供實驗室服務(wù)，以滿足患者需求，且所有服務(wù)符合現(xiàn)行的地方/國家標準及法律法規(guī)要求。1 實驗室服務(wù)符合地方/國家標準、法律法規(guī)的要求。2 為患者提供充分、常規(guī)和便利的實驗室服務(wù)，滿足患者需求。3 有急診檢驗服務(wù)，包括

37、正常工作時間外的檢驗服務(wù)。4 院外實驗室的選擇根據(jù)可信記錄及是否遵守相關(guān)的法律法規(guī)。5 告訴患者醫(yī)院與轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)和院外實驗室的關(guān)系5.1有實驗室安全程序，遵照實施并記錄。1 實驗室安全程序闡述實驗室和在實驗室外提供檢驗服務(wù)的其他區(qū)域所面臨的安全風險2 該程序是醫(yī)院安全管理程序的一部分，至少每年一次或當任何安全事件發(fā)生時，報告給醫(yī)院安全組織。3 書面制度和操作規(guī)程規(guī)定對感染性物質(zhì)和有害物品的處置。4 描述具體流程或設(shè)備使用中發(fā)現(xiàn)的安全風險，從而避免安全風險。5 員工接受安全程序和使用操作的崗前培訓。6 員工接受新程序和新獲得的或確認的有害物的教育。5.2由具有相應(yīng)資格和經(jīng)驗的人員進行檢驗，解釋

38、檢查結(jié)果。1 明確由誰進行操作、指導或監(jiān)督檢查。2 具有相應(yīng)資格和經(jīng)驗的人員從事檢驗操作。3 具有相應(yīng)資格和經(jīng)驗的人員解釋檢查結(jié)果。4 人員配備滿足患者需求。5 監(jiān)督人員經(jīng)過相應(yīng)的訓練且經(jīng)驗豐富。 5.3根據(jù)醫(yī)院規(guī)定的時間及時提供檢驗報告。1 醫(yī)院規(guī)定出報告的時間。2 監(jiān)控緊急/急診檢驗報告的完成及時性。3 在規(guī)定的時間內(nèi)報告實驗室檢查結(jié)果以滿足患者需求。5.4定期檢查、保養(yǎng)和校準所有的實驗室設(shè)備，并保留所有相關(guān)記錄。1 有實驗室設(shè)備管理程序，該程序得到實施。2 該程序包括設(shè)備的選擇和獲得。3 該程序包括編制設(shè)備目錄清單。4 該程序包括設(shè)備的檢查和測試。5 該程序包括設(shè)備的校準和維護。6 該程

39、序包括設(shè)備的監(jiān)測和隨訪。7 記錄所有的對設(shè)備的測試、維護和校準。 5.5基本的試劑和其它物資應(yīng)隨時可得并定期評價，確保結(jié)果的準確性和精確性。1 明確基本的試劑和物品。2 基本試劑和物品能隨時可得，當試劑不能得到時，有處理流程。3 試劑必須根據(jù)制造商指導或產(chǎn)品包裝說明進行存儲和發(fā)放。 4 實驗室根據(jù)指南對所有試劑的準確性和精確性進行評價。5 所有試劑和液體必須貼上完整和準確的標簽。5.6遵守采集、核對、整理、安全地運送和處理標本的程序。1 程序指導檢驗醫(yī)囑的開出。2 程序指導標本的采集和核對。3 程序指導標本的運輸、儲存和保存。4 程序指導標本的接收和追蹤。5 執(zhí)行程序 6 使用院外資源或?qū)嶒炇?/p>

40、服務(wù)時必須遵守以上程序。5.7建立臨床檢驗結(jié)果的正常值和參照范圍，解釋和報告臨床實驗結(jié)果。1 每個檢驗項目都有參考值范圍。2 檢驗結(jié)果報告時，應(yīng)同時報告參考值范圍。3 院外送檢的檢驗結(jié)果也應(yīng)提供參考值范圍。4 該范圍必須與醫(yī)院的地理分布和人口學特征相適應(yīng)。 5 根據(jù)需要核實并更新參考范圍。8有資質(zhì)的人員來負責臨床檢驗或病理檢查服務(wù)。1 一位或多位有資格的專業(yè)人員指導并監(jiān)督整 個醫(yī)院內(nèi)的臨床實驗室以及其他實驗室服務(wù)。2 規(guī)定并履行在制定、實施和完善制度和操作規(guī)程方面的職責。3 規(guī)定并履行管理監(jiān)督職責。4 規(guī)定并履行維護質(zhì)控程序的職責。5 規(guī)定并履行推薦院外實驗室服務(wù)機構(gòu)的職責。6 規(guī)定并履行監(jiān)測

41、和評價所有院內(nèi)外實驗室服務(wù)的職責5.9有實驗室質(zhì)控程序，遵照執(zhí)行并記錄。1 有臨床實驗室質(zhì)控程序。2 該程序包括檢驗方法的有效性。3 該程序包括對檢驗結(jié)果的日常監(jiān)督。4 該程序包括發(fā)現(xiàn)缺陷時的快速糾正。5 該程序包括結(jié)果和糾正措施的記錄。6 質(zhì)控程序中包含解釋部分提及的a）至e）各項內(nèi)容得到實施。5.9.1實驗室有室間質(zhì)控程序。1 所有專業(yè)實驗室服務(wù)和檢驗必須參加室間 質(zhì)控程序, 或通過交換標本達到室間質(zhì)控的目的。2 保存參與記錄。5.10醫(yī)院應(yīng)定期檢查院外實驗室的質(zhì)控結(jié)果。1 醫(yī)院應(yīng)決定來自院外實驗室質(zhì)控數(shù)據(jù)的提供的頻率和類型。2 有資質(zhì)的人員負責實驗室的質(zhì)控或有資質(zhì)的指定人員評價院外實驗室

42、的質(zhì)控結(jié)果。3 負責人或有資質(zhì)的指定人員根據(jù)質(zhì)控結(jié)果采取行動。4 向領(lǐng)導提供院外實驗室質(zhì)控年度報告，以利合同管理和合同續(xù)訂。5.11需要時，醫(yī)院有特殊診斷領(lǐng)域的專家名錄。1 保留特殊領(lǐng)域?qū)＜颐麊巍? 上述專家在需要時可以及時取得聯(lián)系。放射科和影像診斷服務(wù)（AOP 6AOP 6.10）6醫(yī)院提供放射和影像診斷服務(wù)，以滿足患者需求，并且這些服務(wù)符合現(xiàn)行的地方和國家標準及法律法規(guī)。1 放射和影像診斷服務(wù)符合相應(yīng)標準、法律和法規(guī)的規(guī)定。2 醫(yī)院提供足夠、常規(guī)的和方便的放射和影像診斷服務(wù)，以滿足患者需求。3 醫(yī)院提供正常工作時間外的急診放射和影像診斷服務(wù)。6.1醫(yī)院或其它院外機構(gòu)能及時為患者提供影像診斷

43、服務(wù)。1 專家推薦院外放射服務(wù)機構(gòu)，該機構(gòu)有提供及時服務(wù)的可被接受的記錄并遵守相關(guān)的法律法規(guī)。2 告訴患者有關(guān)轉(zhuǎn)診醫(yī)師與院外放射和/或影像診斷服務(wù)機構(gòu)之間的關(guān)系。6.2有放射安全程序，遵照執(zhí)行并記錄。1 有放射安全程序以處理潛在的安全風險和在部門或部門外遇到的風險2 安全程序是醫(yī)院安全管理程序的一部分，至少每年向醫(yī)院安全機構(gòu)報告一次當安全事件發(fā)生時。3 書面制度和操作規(guī)程表明該程序遵守相關(guān)的標準、法律和法規(guī)。4 書面制度和操作規(guī)程規(guī)定感染性物質(zhì)和有害物質(zhì)的轉(zhuǎn)運和處理。5 通過專門的用來減少安全風險的程序或設(shè)備（如鉛圍裙，輻射標志等）處理已確定的輻射安全風險。6 放射和影像診斷人員經(jīng)過安全程序和

44、操作的培訓。7 放射和影像診斷人員在使用新程序和有害物質(zhì)前經(jīng)過相應(yīng)培訓。6.3有放射安全程序，遵照執(zhí)行并記錄。1 明確由誰進行放射和影像診斷操作、指導或監(jiān)督檢查。2 由具有合適資格和經(jīng)驗的人員從事診斷和影像檢查3 由具有合適資格和經(jīng)驗的人員來解釋檢查結(jié)果。4 具有合適資格的人員驗證和給出檢查結(jié)果。5 人員配備滿足患者需求。6 監(jiān)督人員經(jīng)過適當?shù)挠柧毲医?jīng)驗豐富。6.4根據(jù)醫(yī)院規(guī)定及時提供放射和影像診斷報告。1 醫(yī)院規(guī)定預期的出報告時間。2 監(jiān)測緊急/急診報告的出報告時間。3 在規(guī)定時間內(nèi)報告放射和影像診斷結(jié)果以滿足患者的需求。6.5定期檢查，維修和校準所有用來進行放射和診斷影像研究的設(shè)備，維持這

45、些活動的記錄1 規(guī)定并實施放射和影像診斷設(shè)備管理程序。2 該程序包括選擇和獲得設(shè)備。3 該程序包括編制設(shè)備目錄清單。4 該程序包括檢查和測試設(shè)備。5 該程序包括校準和保養(yǎng)設(shè)備。6 該程序包括監(jiān)督和隨訪。7 設(shè)備的測試、保養(yǎng)和校準都必須有相關(guān)記錄。6.6X光膠片和其它供應(yīng)品能常規(guī)獲得。1 明確基本的X光膠片、試劑及供應(yīng)品2 基本的X光膠片、試劑及供應(yīng)品隨時可得。3 根據(jù)指南,貯存和分發(fā)所有供應(yīng)品。4 定期對所有供應(yīng)品的準確性和結(jié)果進行評價。5 所有供應(yīng)品的標簽須完整、準確。6.7有資質(zhì)的人員負責管理放射和影像診斷服務(wù)。1 由一個或幾個具有相應(yīng)資質(zhì)的人員領(lǐng)導放射服務(wù)工作。2 明確制定、實施和維護各

46、種制度和操作規(guī)程的職責并實施。3 明確管理監(jiān)督職責并實施。4 明確維護質(zhì)控程序職責并實施。5 明確推薦院外放射和影像診斷服務(wù)機構(gòu)職責并實施。6 明確監(jiān)管和評審所有放射和影像診斷服務(wù)的職責并實施。6.8有質(zhì)控程序，遵照執(zhí)行并記錄。1 制定并執(zhí)行放射和影像診斷服務(wù)質(zhì)控程序。2 質(zhì)控包括測試方法的有效性檢測。3 質(zhì)控包括對每日結(jié)果的監(jiān)控。4 質(zhì)控包括缺陷出現(xiàn)后的快速校正。5 質(zhì)控包括試劑與溶液的檢測。6 質(zhì)控包括記錄結(jié)果和改正措施。6.9醫(yī)院應(yīng)定期檢查院外放射和影像診斷服務(wù)機構(gòu)的質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果。1 醫(yī)院應(yīng)規(guī)定院外放射的質(zhì)控數(shù)據(jù)頻率和類型。2 有資格的人員負責放射質(zhì)控或合格的指定人員評估院外放射的質(zhì)控結(jié)

47、果。3 負責人員或合格的指定人員根據(jù)質(zhì)控結(jié)果采取措施。4 向領(lǐng)導提供院外放射質(zhì)控數(shù)據(jù)的年度報告，以便加強合同管理并且續(xù)約。6.10醫(yī)院在需要時能及時聯(lián)系到特定診斷領(lǐng)域方面的專家。1 醫(yī)院有?？圃\斷領(lǐng)域的專家的名冊。2 需要時醫(yī)院能與這些專家取得聯(lián)系。第五章患者服務(wù)（COP）編號 標 準測 量 要 素為所有患者提供服務(wù) （COP 1COP 4）1制度和程序、現(xiàn)行的法律和法規(guī)指導醫(yī)院為所有患者提供同質(zhì)的服務(wù)。1 醫(yī)院領(lǐng)導相互協(xié)作，以確保提供統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)流程。2 制度和程序指導醫(yī)院為所有患者提供同質(zhì)的服務(wù)，并體現(xiàn)相關(guān)的法律和法規(guī)。3 同質(zhì)服務(wù)的提供需符合解釋中1至5條要求。2醫(yī)院有整合與協(xié)調(diào)醫(yī)療服

48、務(wù)的程序。1 醫(yī)院各部門整合與協(xié)調(diào)患者服務(wù)計劃。2 醫(yī)院各部門整合與協(xié)調(diào)患者服務(wù)的提供。3 結(jié)果或治療小組會議或其他多科協(xié)作討論記錄于病歷中。2.1為患者提供的服務(wù)必須有計劃并記錄于病歷中。1 由負責的醫(yī)生、護士和其他相關(guān)專業(yè)人員在患者入院后24小時內(nèi)制定治療計劃。2 治療計劃應(yīng)體現(xiàn)個性化，并基于患者初次評估資料。3 用一種可評價治療進展（目標）的形式記錄治療計劃。4 預期的進展（目標）應(yīng)根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的再評估進行適當更新或修改。5 負責患者診治的醫(yī)生在病程錄中記錄評價、審核患者的治療計劃的情況。6 提供計劃的醫(yī)療護理服務(wù)。7 提供治療的醫(yī)務(wù)人員在病歷中記錄提供的治療。2.2有資格開醫(yī)囑的人員在

49、病歷規(guī)定的位置書寫醫(yī)囑。1 醫(yī)囑開寫根據(jù)病情需要，遵照醫(yī)院制度。2 當需要解釋影像診斷和臨床檢驗結(jié)果時，上述醫(yī)囑開寫時要包括臨床指征、理由。3 只有有資格的人員才允許開寫醫(yī)囑。4 醫(yī)囑放于病歷中規(guī)定的位置。2.3已施行的操作必須記錄在病歷中。1 各種操作應(yīng)在病歷中記錄。2 各種操作結(jié)果應(yīng)在病歷中記錄。2.4告知患者和家屬照護和治療的結(jié)果，包括未預期的結(jié)果。1 告知患者與家屬服務(wù)和治療的結(jié)果。2 告知患者與家屬任何未預期的服務(wù)和治療結(jié)果。高風險患者的服務(wù)和高風險服務(wù)的提供（COP3COP3.9）3醫(yī)院制度和操作規(guī)程指導高風險患者的服務(wù)和高風險服務(wù)的提供。1 醫(yī)院領(lǐng)導界定高風險患者與高風險服務(wù)。2

50、 醫(yī)院領(lǐng)導制定適用的制度與操作規(guī)程。 員工受到培訓并使用相應(yīng)制度與操作規(guī)程來指導服務(wù)。3.1醫(yī)院制度和操作規(guī)程指導急診患者的服務(wù)。1 相關(guān)制度和操作規(guī)程指導急診服務(wù)。2 按照制度和操作規(guī)程治療患者。3.2醫(yī)院制度和操作規(guī)程指導全院范圍內(nèi)的患者復蘇。1 醫(yī)院有相應(yīng)制度和操作規(guī)程指導全院范圍的患者復蘇服務(wù)。2 根據(jù)制度和操作規(guī)程進行復蘇。3.3醫(yī)院制度和操作規(guī)程指導血液與血制品的處理、使用和管理。1 醫(yī)院有相應(yīng)的制度和操作規(guī)程指導血液與血制品的處理、使用和管理。2 根據(jù)醫(yī)院制度和操作規(guī)程管理血液與血制品。3.4醫(yī)院制度和操作規(guī)程指導處于生命支持或昏迷患者的服務(wù)。1 醫(yī)院有相應(yīng)的制度和操作規(guī)程指導昏

51、迷患者的服務(wù)。2 醫(yī)院有相應(yīng)的制度和操作規(guī)程指導生命支持患者的醫(yī)療服務(wù)。3 根據(jù)醫(yī)院制度和操作規(guī)程為昏迷患者和接受生命支持的患者提供醫(yī)療服務(wù)。3.5醫(yī)院制度和操作規(guī)程指導傳染性疾病或免疫抑制患者的服務(wù)。1 醫(yī)院有適用的制度和操作規(guī)程指導傳染性疾病的治療。2 醫(yī)院有相應(yīng)的制度和操作規(guī)程指導免疫抑制患者的服務(wù)。3 根據(jù)醫(yī)院制度和操作規(guī)程為傳染性或免疫抑制患者提供醫(yī)療服務(wù)。3.6醫(yī)院制度和操作規(guī)程指導血液透析患者的服務(wù)。1 醫(yī)院有相應(yīng)的制度和操作規(guī)程指導血液透析患者的服務(wù)。2 根據(jù)醫(yī)院制度和操作規(guī)程為血液透析患者提供醫(yī)療服務(wù)。3.7醫(yī)院制度和操作規(guī)程指導約束具的使用和使用約束具患者的服務(wù)。1 醫(yī)院有

52、相應(yīng)的制度和操作規(guī)程指導約束具的使用。2 根據(jù)醫(yī)院制度和操作規(guī)程對使用約束具患者進行護理。3.8醫(yī)院制度和操作規(guī)程指導年老患者、殘疾人、兒童和有受虐待風險人群的服務(wù)。1 醫(yī)院有相應(yīng)的制度和操作規(guī)程指導年老體弱患者的服務(wù)。2 根據(jù)醫(yī)院制度和操作規(guī)程為年老體弱患者進行服務(wù)。3 醫(yī)院有相應(yīng)的制度和操作規(guī)程指導年幼、生活不能自理兒童的服務(wù)。4 根據(jù)醫(yī)院制度和操作規(guī)程為年幼、生活不能自理的兒童提供服務(wù)。5 醫(yī)院識別有受虐待風險的患者人群，相應(yīng)的制度和操作規(guī)程指導這類服務(wù)。6 根據(jù)制度和規(guī)程為已識別的有受虐待風險的患者群體提供服務(wù)。3.9醫(yī)院制度和操作規(guī)程指導患者接受化療或其他高風險藥物的服務(wù)。1 醫(yī)院有

53、相應(yīng)的制度和操作規(guī)程指導患者接受化療或其他高風險藥物的治療。2 根據(jù)醫(yī)院制度和操作規(guī)程為患者進行化療或其他高風險藥物治療。食物和營養(yǎng)療法（COP 4COP 5）4根據(jù)患者營養(yǎng)狀況和臨床治療需要，提供多種飲食供患者選擇。1 適合患者的食物或營養(yǎng)品能方便獲得。2 在給患者提供飲食前，所有住院患者的病歷中有飲食醫(yī)囑。3 飲食醫(yī)囑必須根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和治療需求。4 有多種飲食可供患者選擇。5 如患者飲食自備，應(yīng)告訴患者、家屬飲食選擇注意事項。4.1飲食的準備、儲存和分發(fā)必須安全，且遵守相關(guān)的法律法規(guī)和行業(yè)標準。1 食物應(yīng)在減少污染及浪費的方式下準備。2 食物應(yīng)在減少污染及浪費的方式下儲存。3 根據(jù)制

54、造商的建議和醫(yī)院制度儲存腸內(nèi)營養(yǎng)產(chǎn)品。4 飲食發(fā)放及時，并滿足特殊需求。5 飲食服務(wù)符合法律法規(guī)和行業(yè)標準。5有營養(yǎng)風險者得到營養(yǎng)治療。1 有營養(yǎng)風險的患者得到營養(yǎng)治療。2 使用協(xié)作方法制定、實施和監(jiān)測營養(yǎng)治療計劃。3 觀察患者對營養(yǎng)干預的反應(yīng)。4 記錄患者對營養(yǎng)干預的反應(yīng).疼痛處理（COP 6）6患者得到有效地疼痛處理。1 根據(jù)醫(yī)院的服務(wù)范圍，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)疼痛患者的流程。2 根據(jù)疼痛處理指南對疼痛患者進行治療。3 根據(jù)提供的服務(wù)范圍，醫(yī)院有對患者及家屬進行疼痛交流與教育的流程4 根據(jù)服務(wù)范圍，醫(yī)院有對醫(yī)護人員進行疼痛教育的流程。臨終關(guān)懷COP 7.2 對于即將走到生命盡頭的患者及他們的家屬有獨特的服務(wù)要求。臨終患者可能經(jīng)受著由于疾病本身引起的不適癥狀或由于治療而產(chǎn)生的不適癥狀的折磨，或者可能需要如何應(yīng)對與死亡和瀕死有關(guān)的心理社會、精神及文化問題。家庭成員和服務(wù)提供者在為終末期患者服務(wù)后，可能需要有一個緩解期