《肺栓塞的治療方案》PPT課件.ppt

1、肺栓塞的治療方法,肺栓塞的簡(jiǎn)單概述,肺栓塞（pulmonary embolism）是指嵌塞物質(zhì)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。,分 類 （歐洲心臟病學(xué)會(huì)肺栓塞工作組）,大塊肺栓塞：栓塞2個(gè)肺葉或2個(gè)以上肺葉者，或栓塞少于2個(gè)肺葉但伴有休克或低血壓的患者（收縮壓90mmHg或血壓下降40 mmHg持續(xù)50分鐘以上，而非由新發(fā)現(xiàn)的心律失常、低血容量和敗血癥所致）。 非大塊肺栓塞：不屬于上述情況。 次大塊肺栓塞：超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)右心室運(yùn)動(dòng)減弱的非大塊肺栓塞患者。,治 療

2、方 法,一般治療及支持治療 藥物治療 介入治療 外科治療,治療方法的選擇主要取決于肺栓塞引起的病理生理改變，輕者需一般治療，重者需急救處理，酌情采用上述方法,一 般 治 療,收入監(jiān)護(hù)病房，監(jiān)測(cè)生命體征及血?dú)夥治?絕對(duì)臥床 胸痛嚴(yán)重者給予鎮(zhèn)痛藥物，如度冷丁、罌粟堿 緩解肺動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈痙攣，給予阿托品0.5mg1.0mg靜推 解除氣道痙攣，可給予氨茶堿 對(duì)存在肺動(dòng)脈高壓和卵圓孔未閉的病人，吸入一氧化氮可能逆轉(zhuǎn)右左分流，改善氧合作用。,支持治療 （呼吸及循環(huán)）,呼吸支持：缺氧及低碳酸血癥 PaO26065mmHg，且心排血量降低時(shí)，面罩或氣管插管給氧 注意：機(jī)械通氣應(yīng)避免血流動(dòng)力學(xué)方面的副作用，胸

3、腔內(nèi)正 壓可使靜脈回流減少、右心衰竭惡化。有建議使用低 潮氣量（7ml/Kg），并給予低液體負(fù)荷。 循環(huán)支持：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 低血壓或休克，可予多巴胺、阿拉明等，維持SBP90 mmHg，多巴酚丁胺即可改善心功能，又可擴(kuò)張肺動(dòng)脈，可作為一線藥物使用，維持心臟指數(shù)2.5L/minm2，尿量50ml/min。 心衰和心律失常，可予西地蘭、毒K、利多卡因、維拉帕米等藥物。,藥 物 治 療,（1）溶栓治療 常用的溶栓藥物有尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。國內(nèi)多中心研究結(jié)果提示rtPA 50mg持續(xù)靜脈滴注2小時(shí)已經(jīng)取得理想的溶栓效果，而將rt-PA增加到 10

4、0mg并未能提高溶栓治療的有效率，這與歐美的研究結(jié)果不同，因此推薦rtPA 50mg持續(xù)靜注2小時(shí)為國人標(biāo)準(zhǔn)治療方案。,rt-PA溶栓前 右肺動(dòng)脈主 干血栓栓塞,左下肺動(dòng) 脈主干血 栓栓塞,男 38歲 2001年4月16日,治療后左右肺動(dòng)脈主干血栓消失,男 68歲 2002年2月7日,右肺動(dòng)脈主干 血栓和右下肺 動(dòng)脈、左下肺 動(dòng)脈血栓,rt-PA溶栓治療 后，右肺動(dòng)脈 主干血栓和左 下肺動(dòng)脈血栓 消失,（2）抗凝治療,抗凝治療是基本治療方法，可防止肺栓塞發(fā)展和復(fù)發(fā) 常用的抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素和華法林 抗凝治療前應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ)狀態(tài)下的凝血功能指標(biāo)APTT、PT及血常規(guī)，明確是否存在禁忌癥

5、抗凝時(shí)程取決于臨床事件的類型和并存的危險(xiǎn)因素 對(duì)于存在暫時(shí)性危險(xiǎn)因素復(fù)發(fā)率低的病人，36個(gè)月 對(duì)于第一次發(fā)作后無預(yù)知的危險(xiǎn)因素的病人，6個(gè)月 對(duì)于復(fù)發(fā)靜脈血栓栓塞應(yīng)進(jìn)行無限期抗凝治療，2年,肺栓塞介入治療開展情況,Kasper W 對(duì)204家醫(yī)院，1001例廣泛型肺栓塞患者的觀察結(jié)果是接受介入性檢查和治療的院內(nèi)死亡率為11%，而未能積極檢查和治療的院內(nèi)死亡率達(dá)到45%，表明了廣泛型急性PE采用介入治療的有效性和重要性。 日本也有報(bào)道廣泛型急性肺栓塞（APE）經(jīng)介入治療后，肺動(dòng)脈收縮壓下降，心輸出量增加，治療效果良好。,我國國內(nèi)在肺栓塞的治療方面也作了許多工作，幾家大醫(yī)院已開展了急性肺栓塞的介入

6、治療，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院對(duì)24例危重急性肺栓塞患者進(jìn)行導(dǎo)管吸栓和導(dǎo)管內(nèi)給藥溶栓，癥狀緩解率達(dá)95.8%。,介入治療適應(yīng)癥,1998年Sors提出介入治療肺栓塞的適應(yīng)癥： 急性大面積肺栓塞 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 溶栓療效不佳或有禁忌癥 經(jīng)皮心肺支持禁忌或不能實(shí)施者 另外還需要經(jīng)驗(yàn)豐富的導(dǎo)管操作組 國內(nèi)專家提出的介入治療肺栓塞的適應(yīng)癥： 急性大面積肺栓塞伴進(jìn)展性低血壓、嚴(yán)重呼吸困難、休克、暈厥、心跳驟停者 溶栓禁忌癥者 開胸禁忌癥者和/或伴有極易脫落的下腔靜脈及下肢靜脈血栓者,肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)故仍具有最終診斷價(jià)值，但隨著越來越多的診斷方法的出現(xiàn)，其應(yīng)用正在逐漸減少，主要應(yīng)用于非創(chuàng)傷

7、性檢查不能明確診斷或無法作出診斷時(shí)。但在肺栓塞的介入治療中，肺動(dòng)脈造影是首要和必要的步驟。,肺動(dòng)脈造影的入路：股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和肘正中靜脈。,介入治療 主要包括以下幾個(gè)方面：,導(dǎo)管內(nèi)溶栓：肺動(dòng)脈內(nèi)局部溶栓,與外周靜脈溶栓相比具有以下特點(diǎn)： 將溶栓藥物直接注入肺動(dòng)脈內(nèi)，可更快和/或更安全地使血 凝塊溶解 局部藥物濃度較高，因此只需較低的藥物濃度即可產(chǎn)生與較 高靜脈藥物濃度相同的療效 局部治療可減少全身出血的風(fēng)險(xiǎn)，特別是在低劑量用藥時(shí) 導(dǎo)管操作增加血管穿刺部位出血的發(fā)生，可使血栓脫落,一項(xiàng)研究對(duì)比了肺動(dòng)脈內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓，證實(shí)兩種途徑均可迅速、有效地降低肺動(dòng)脈壓及改善肺循環(huán)，療效及

8、大出血副作用在兩組間無顯著差別。 因此，基于目前有限的研究，尚不提倡肺動(dòng)脈內(nèi)溶栓。針對(duì)有較高出血風(fēng)險(xiǎn)的病人，是否局部溶栓及局部溶栓藥物的劑量選擇有待進(jìn)一步研究。,導(dǎo)絲引導(dǎo)下導(dǎo)管血栓搗碎術(shù),主要包括豬尾導(dǎo)管、clot buster 導(dǎo)管、hydrolyser導(dǎo)管及改良的hydrolyser導(dǎo)管4種裝置 豬尾導(dǎo)管應(yīng)用簡(jiǎn)便，但相對(duì)費(fèi)時(shí)，碎栓效果弱，hydrolyser導(dǎo)管最有希望 目前有豬尾導(dǎo)管碎栓與局部溶栓聯(lián)合應(yīng)用的報(bào)道，具有較好效果,局部機(jī)械消散術(shù)（ATD）,ATD是一種機(jī)械性的血栓切除裝置，利用再循環(huán)裝置可將血栓塊溶解成13m的微粒 適用于致命性急性肺栓塞者、循環(huán)低血壓者、不伴低血壓的急性右心

9、擴(kuò)張者、有溶栓禁忌癥者，最適于中心型栓子，對(duì)新鮮血栓有較好療效且無需完全溶解血栓,球囊血管成型術(shù),通過球囊擴(kuò)張擠壓血栓使得血栓碎裂成細(xì)小血栓，利于吸栓或溶栓 若急性肺栓塞合并肺動(dòng)脈狹窄，球囊擴(kuò)張還可使管腔擴(kuò)大，必要時(shí)行支架置入術(shù),腔靜脈濾器置入術(shù)（IVC）,適應(yīng)證： 對(duì)不能抗凝的肺栓塞或DVT病人預(yù)防肺栓塞形成 盡管經(jīng)過充分抗凝治療仍發(fā)生肺栓塞或VTE復(fù)發(fā) 高危病人中預(yù)防應(yīng)用（肺動(dòng)脈血栓去除去術(shù)后，廣泛進(jìn)展性靜脈血栓，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺心病 種類： Greenfield filter、Birds nest filter、Vena Tech-LGM filter、Simon Nitiole filter等種類,外科治療,外科取栓 肺栓塞引起的慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓