《肺結(jié)核病防治》PPT課件.ppt

1、肺結(jié)核病治療,肺結(jié)核病治療四個階段,一、肺結(jié)核病的療養(yǎng)時代。 二、肺結(jié)核病萎陷療法與外科治療。 三、肺結(jié)核病的化學(xué)治療與不住院治療。 四、短程化療與不住院全程督導(dǎo)治療。,肺結(jié)核病治療的基本原則,一、治愈病人 二、防止重病人死亡 三、防止產(chǎn)生合并癥并引起肺廣泛的損壞 四、防止復(fù)發(fā) 五、防止（繼發(fā)）耐藥發(fā)生 六、切斷結(jié)核菌傳播、保護(hù)健康人群,肺結(jié)核病的療養(yǎng)時代,家庭療養(yǎng),1887年英國醫(yī)生 Philip 在愛丁堡首先提出開展“防治所治療法”（Dispensary method)，對肺結(jié)核病人進(jìn)行家庭隨訪，指導(dǎo)病人家庭療養(yǎng)和隔離，取得一定“效果”。因此，肺結(jié)核病人的療養(yǎng)和隔離作為當(dāng)時的一種治療方法倍

2、受人們關(guān)注。,住院療養(yǎng),為了真正達(dá)到隔離目的，十九世紀(jì)八十年代，德國人 Brehmer 提出用“休息和營養(yǎng)”方法來治療肺結(jié)核病人。隨后逐漸發(fā)展成為“休息、營養(yǎng)、空氣、陽光”的住院療養(yǎng)方法。強(qiáng)調(diào)必須設(shè)有足夠的療養(yǎng)床位數(shù)，1940年 Chadwick 主張一個地區(qū)的床位數(shù)應(yīng)達(dá)到一年內(nèi)結(jié)核病死亡人數(shù)的2-2.5倍。當(dāng)時各國結(jié)核病床位數(shù)與死亡人數(shù)的比例分別是：英國2.1:1、日本2.2:1、美國3:1、德國4:1、加拿大5.1:1:、丹麥6.1:1、荷蘭7.2:1。,肺結(jié)核病萎陷與外科治療,肺結(jié)核的萎陷療法,一、人工氣胸與人工氣腹： 1、治療原理：空氣注入兩層胸膜或橫膈與腹膜間，降低胸腔負(fù)壓,從而牽引

3、或升高橫膈，使肺臟萎縮，減少呼吸動作，促使病變組織（如空洞）愈合。同時由于該處的淋巴流遲緩或減少，降低體內(nèi)對結(jié)核菌毒素的吸收，改善機(jī)體的一般狀況。 2、治療時間：人工氣胸每周注氣1次，每次500-600毫升，可持續(xù)治療2-3年。人工氣腹每周注氣1次，每次800-1000毫升，可持續(xù)治療3-4年。,3、適應(yīng)癥：人工氣胸適于肺上部有空洞病變。人工氣腹適于兩肺有廣泛病變（特別是兩肺下部病變），但又不宜進(jìn)行手術(shù)治療的病人。 4、禁忌癥：心肺功能不全；有比較明顯胸膜增厚，或已合并胸腔積液，不宜行人工氣胸者。合并有腹腔疾病或懷孕者不能使用人工氣腹治療。 5、合并癥：胸或腹腔積液、粘連、疝、縱隔氣腫、脾扭轉(zhuǎn)

4、等。,肺結(jié)核病的外科治療,一、壓縮性外科療法： 1、骨膜外塑膠球填充術(shù)。 2、胸膜外人工氣胸術(shù)。 3、一側(cè)膈神經(jīng)麻痹術(shù)。 4、胸廓改形術(shù)。 二、切除性外科療法：包括一肺、一葉、一段肺切除。,肺切除手術(shù)的適應(yīng)癥：纖維干酪厚壁空洞；大于4cm的球形病灶；一側(cè)肺損壞；結(jié)核性支氣管擴(kuò)張；疑似腫瘤病變；反復(fù)咯血；結(jié)核性膿胸。 術(shù)后并發(fā)癥：支氣管胸膜瘺；膿胸；結(jié)核播散。 肺切除手術(shù)禁忌癥：肺功能明顯障礙；心功能不全；合并肺外結(jié)核威脅生命；合并其他嚴(yán)重疾病。,肺結(jié)核的化學(xué)治療,化學(xué)治療的基本原則,早期：縮短傳染期。 聯(lián)用：方案中含殺菌藥、滅菌藥、抑菌藥。 適量：保證藥物的濃度達(dá)到試管內(nèi)最小抑菌濃度10倍以上

5、。 規(guī)律：堅持規(guī)律用藥是治療成功的關(guān)鍵。 全程：充分滅菌，減少復(fù)發(fā)。,各種抗結(jié)核藥物的發(fā)現(xiàn)（1）,各種抗結(jié)核藥物的發(fā)現(xiàn)（2）,結(jié)核病化學(xué)療法生物機(jī)理殺菌與滅菌,抗結(jié)核藥物聯(lián)合方案,殺死細(xì)胞外、內(nèi)、中性、酸性 環(huán)境中快速繁殖的細(xì)菌,細(xì)胞外A菌群 炎癥病灶中的B菌群,殺死細(xì)胞外、內(nèi)快速繁殖菌,消滅細(xì)胞外、內(nèi)“頑固”菌,結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪炎癥pH5-5.5的B菌群 巨噬細(xì)胞內(nèi)pH5.5的B菌群 細(xì)胞內(nèi)、外的C菌群,消滅細(xì)胞內(nèi)、外酸性或中性環(huán)境 緩慢生長或間斷繁殖的細(xì)菌,治愈,復(fù)發(fā),化學(xué)藥物的的殺菌作用取決于 病變中細(xì)菌的代謝狀態(tài),1978年Mitchison等實驗觀察到結(jié)核病病變有四種菌群： A 菌群：

6、生長、繁殖旺盛，對藥物敏感。 B 菌群：處在不良環(huán)境（如細(xì)胞內(nèi)、酸性環(huán)境），代謝、繁殖緩慢，抗結(jié)核藥物對其作用較小。 C 菌群：大部分時間處于代謝低下或靜止?fàn)顟B(tài)（此時結(jié)核菌對藥物不敏感），但可發(fā)生突然暫短的生長繁殖（此時抗結(jié)核藥可以將其殺死）。 D 菌群：幾乎完全處于休眠狀態(tài)，抗結(jié)核藥對其不起作用。,主要抗結(jié)核藥物對細(xì)菌在不同代謝情況下的殺菌作用（在試管內(nèi)),化學(xué)藥物的的殺菌作用取決于 藥物的濃度,通常情況下抗結(jié)核藥物的濃度，達(dá)到試管內(nèi)最小抑菌濃度（MIC）10倍或以上，才有殺菌作用。,幾種抗結(jié)核藥在巨噬細(xì)胞內(nèi)達(dá)到最小抑菌濃度(MIC)的倍數(shù),幾種主要抗結(jié)核藥的作用分級,H:異煙肼 R:利福平

7、 Z:吡嗪酰胺 E:乙胺丁醇 S:鏈霉素 T:胺硫脲,藥物高峰血濃度決定治療效果并為“頓服”提供依據(jù),Gangadharam在對異煙肼的研究中發(fā)現(xiàn)有五個因素與治療效果有關(guān)： 1、異煙肼服后6小時血清濃度 2、血清濃度維持在0.2微克/毫升以上的時間 3、高峰血濃度數(shù)值 4、血清濃度維持在1微克/毫升以上的時間 5、血清濃度在0.2微克/毫升所包括的范圍 其中第3條最重要，它決定“頓服”比“分服”更有效。,結(jié)核菌的延緩生長期為間歇治療提供科學(xué)依據(jù),天然耐藥野生菌株的存在是導(dǎo)致 耐藥發(fā)生的基礎(chǔ),天然野生耐藥菌株的多少與結(jié)核病灶中的細(xì)菌數(shù)量多少成正比，即病灶菌群數(shù)量越大，天然野生耐藥菌株越多；反之，

8、病灶結(jié)核菌群數(shù)量越小，天然野生耐藥菌越少。,不同菌群中天然野生耐藥菌的數(shù)量,選擇學(xué)說：不規(guī)律治療情況下，敏感菌株被殺死，而天然野生耐藥菌株則繼續(xù)生長并取代敏感菌株，從而產(chǎn)生耐藥-下降與上升現(xiàn)象。 適應(yīng)學(xué)說：細(xì)菌適應(yīng)了已變化的外環(huán)境。 遺傳基因?qū)W說：非染色體遺傳基因“轉(zhuǎn)移”。,耐藥產(chǎn)生的原因,耐藥下降、上升現(xiàn)象,108。 107。 106。 105。 S+C+ 104。 103。 S-C+ 102。 101。 S-C- 。 。 。 。 。 。 。 。 0 3 6 9 12 15 18,化療方案制定的原則,一、有效（痰菌陰轉(zhuǎn)率在95%以上，復(fù)發(fā)率在3%以下）。 二、不良反應(yīng)少（特別是治療率不超過5

9、%）。 三、病人可接受性好（主要是指耐受性與用藥方便）。 四、經(jīng)濟(jì)（國家免費(fèi)治療政策能保證實施）。 五、藥源充足（不要有中斷藥品供應(yīng)的現(xiàn)象出現(xiàn)）。,各種化療方案的效果研究,初治排菌病人二藥（異煙肼+對氨柳酸）聯(lián)用的療效,初治排菌病人二藥（異煙肼+氨硫脲）聯(lián)用的療效,初治排菌病人三藥（SHP或SHT）聯(lián)用的療效,不同加強(qiáng)期方案的療效,不同加強(qiáng)期時間的療效,不同化療期,間歇用藥,異煙肼乙酰化對治療效果的影響,短程化療,“短程化療”效果判斷（痰菌陰轉(zhuǎn)）,肺結(jié)核病復(fù)發(fā)的判斷（痰菌復(fù)發(fā)）,國家規(guī)劃肺結(jié)核病化療方案,初治涂陽：2H3R3Z3E3/4H3R3 復(fù)治涂陽：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3

10、 初治涂陰：2H3R3Z3/4H3R3 表中方案前的數(shù)字表示治療月數(shù)，方案中的數(shù)字表示每周用藥次數(shù)。,短程化療方案藥物不良反應(yīng),藥物不良反應(yīng)定義：在疾病的預(yù)防、診斷、治療，或者為了人體機(jī)能的恢復(fù)，應(yīng)用藥物在常規(guī)劑量下，對機(jī)體發(fā)生的有害反應(yīng)（其中包括副反應(yīng)、毒性反應(yīng)、過敏反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)及其他反應(yīng)），并有明顯的臨床表現(xiàn)。,抗結(jié)核藥物常見不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)包括：肝功能異常、胃腸道反應(yīng)、關(guān)節(jié)痛、周圍神經(jīng)炎、視力下降、聽神經(jīng)損害、血小板減少、皮疹及藥熱、腎功能異常、呼吸困難等。 不良發(fā)應(yīng)發(fā)生率：肝功異常10-15%、胃腸道反應(yīng)15-30%，其他均在0.5-3%之間。 中止治療率：3%左右。,肺

11、結(jié)核病人的治療地點（門診？住院？）,家庭治療存在的主要問題,一、不堅持治療： 1、1963年印度Anderson報告病人不堅持治療率70-80%； 2、不堅持治療情況隨治療時間延長而增加，1964年 Frimodt-Moller 報告，治療3個月不堅持率15%、6個月時19%、9個月時25%、一年時27%； 3、1974年上海市結(jié)核病防治協(xié)作組報告不規(guī)律服藥率農(nóng)村（63%）高于城市（48.8%）。 4、北京市1976-1977年363例初治病人不堅持治療率，3個月25.6%、6個月44.6%、9個月54.0%、12個月61.7%。,二、不堅持治療后果： 1、失敗率高： （1）1969年報告HP

12、方案一年陰轉(zhuǎn)率是64%； （2）1970年報告SHT方案一年陰轉(zhuǎn)率為76%（而全程督導(dǎo)組為96%）,2、復(fù)發(fā)率高 （1）1962年BMRC報告化療6個月復(fù)發(fā)率62%、一年19%、二年2%。 （2）1966年Horne 報告化療6個月6年復(fù)發(fā)率70%，化療6-18月復(fù)發(fā)率7.6%，化療18個月以上復(fù)發(fā)率0.2%。 （3）1974年P(guān)earce 報告10年觀察結(jié)果，規(guī)律治療復(fù)發(fā)率0.7%、不規(guī)律治療是29%。,3、轉(zhuǎn)為慢性傳染源（持續(xù)排菌2年以上） 1978年北京市對農(nóng)村20個鄉(xiāng)、鎮(zhèn)323728人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)傳染性病人211例，其中持續(xù)排菌2年以上163例（77.3%）。 在163例慢性傳染

13、性病人中有74.8%（122例）是由于初治不規(guī)則治療而發(fā)展而成的。,解決不住院治療的方法,一、馬德拉斯化療研究中心： （1）治療前多次對病人進(jìn)行宣傳、教育； （2）治療中每周讓病人到門診取藥一次； （3）治療頭一、二個月內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員每周家訪一次，以后每二周家訪一次； （4）家訪時數(shù)病人的藥片數(shù)和尿液檢查（測定藥物）。結(jié)果在頭6個月內(nèi)平均有一次尿液標(biāo)本檢查陰性的占20%（住院病人0.7%），而第二個6月為14%（住院病人0.6%）。,二、不住院全程督導(dǎo)化療 1、1969年新加坡在全國范圍內(nèi)推廣“不住院全療程督導(dǎo)化療”，采用3S2H22P/9S2H2方案，對1640例培養(yǎng)陽性病人一年轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分析，

14、陰轉(zhuǎn)88%、仍陽性5%、死亡5%、丟失2%。 2、1976年古巴報告，古巴自1970年開始試驗，1971年全國推行，1973年全國100%實施全程督導(dǎo)化療。 3、1972年Cabral報告葡萄牙波爾圖市實行全程督督導(dǎo)化療的結(jié)果，病人堅持服藥率98.2%，一年痰菌陰轉(zhuǎn)率96.1%。,全程督導(dǎo)化療的組織與實施,一、實施全程督導(dǎo)化療的組織條件： 1、當(dāng)?shù)卣畱?yīng)成立結(jié)核病控制領(lǐng)導(dǎo)小組； 2、制定結(jié)核病控制規(guī)劃與實施計劃； 3、健全結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)，并保證有足夠的防治專業(yè)人員； 4、保證開展結(jié)核病防治工作所需的設(shè)備與資金； 5、健全農(nóng)村初級衛(wèi)生保健組織與三級結(jié)核病防治網(wǎng)； 6、結(jié)防機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)密切合

15、作； 7、保證落實“病人管理費(fèi)”的發(fā)放。,二、開展全程督導(dǎo)化療的技術(shù)保證： 1、全面推行現(xiàn)代結(jié)核病控制策略； 2、廣泛、深入開展結(jié)核病健康促進(jìn)活動； 3、對各級醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)技術(shù)培訓(xùn)； 4、保證抗結(jié)核藥物的供應(yīng)； 5、制定各種表格（如“全程督導(dǎo)治療通知單”、“治療記錄卡”）以保證資料的收集； 6、制定病人漏服（藥）補(bǔ)治措施； 7、制定評價指標(biāo)，完善“全程督導(dǎo)化療”質(zhì)量監(jiān)控。,三、如何對病人進(jìn)行“全程督導(dǎo)化療”： 1、確定診斷； 2、門診宣教； 3、通知病人所在鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院防保醫(yī)生； 4、門診將抗結(jié)核藥及“治療記錄卡”交給病人； 5、確定病人服藥地點與服藥監(jiān)督者； 6、病人將藥品及治療記錄卡交

16、給督導(dǎo)員，商定治療時間； 7、開始治療一周內(nèi)防保醫(yī)生首次進(jìn)行家訪（以后每月家訪一次），并對病人及家屬進(jìn)行有關(guān)宣教；,8、治療的頭一個月內(nèi)，結(jié)防所醫(yī)生對病人進(jìn)行家訪，檢查“治療記錄卡”、數(shù)藥片、詢問病人治療情況、回答病人及家屬的咨詢、并向他們進(jìn)行有關(guān)宣教； 9、敦促病人按時復(fù)查、取藥，并做好有關(guān)記錄，凡未及時復(fù)查、取藥的藥及時通知鄉(xiāng)、鎮(zhèn)防保醫(yī)生； 10、對治療2、3個月時痰菌檢查仍陽性的病人要作認(rèn)真調(diào)查，確定“治療失敗”原因，及時更改治療方案； 11、每次治療完畢，督導(dǎo)員應(yīng)在“治療記錄卡”上作好記錄； 11、治療結(jié)束將“治療記錄卡”存放在病人的“病歷袋”內(nèi)。,四、確保病人完成治療的具體措施： 1

17、、對待病人要親切、細(xì)心、耐心； 2、仔細(xì)向病人及家屬解釋有關(guān)結(jié)核病的防治基本知識； 3、特別注意講解清楚：全程督導(dǎo)治療的重要性與方法； 4、治療前告訴病人可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)，病人治療過程中出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，醫(yī)生要仔細(xì)聽患者的訴說并進(jìn)行認(rèn)真檢查，給與適當(dāng)處理，保證病人的身心健康與生命安全； 5、患者有事外出超過2天以上，要向督導(dǎo)員領(lǐng)取足夠的藥物，保證不中斷服藥；,6、患者沒有按時來服藥，督導(dǎo)員必須在第二天給予補(bǔ)上； 7、超期復(fù)查、取藥的病人，結(jié)防所醫(yī)生應(yīng)及時家訪（或通知鄉(xiāng)、鎮(zhèn)防保醫(yī)生）了解原因，幫助解決； 8、醫(yī)生在對病人進(jìn)行家訪時，務(wù)必要與患者、督導(dǎo)員同時見面，并當(dāng)場檢查“治療記錄卡”、核

18、對藥品數(shù)量，發(fā)現(xiàn)問題，及時改正； 9、加強(qiáng)對督導(dǎo)員的培訓(xùn)，按時發(fā)放”管理費(fèi)”，保證督導(dǎo)治療工作的順利進(jìn)行； 10、保證不會中斷抗結(jié)核藥物的供應(yīng)。,肺結(jié)核中醫(yī)治療,上世紀(jì)五、六十年代曾對中藥（如：黃連、側(cè)柏、狼毒、酒花等）的抗結(jié)核菌作用進(jìn)行過試驗與臨床研究，但均沒有證實有明顯的殺菌效果，但中醫(yī)對解決病人的癥狀有一定的作用。例如：清金百合湯、清金桔甘湯治療咳嗽、咳痰。十灰三治療咯血（或血痰）。保真湯、清熱養(yǎng)營湯、龜甲散治療虛弱骨蒸（低燒、盜汗）。,肺結(jié)核病免疫治療,化學(xué)療法可以使95%以上的病人達(dá)到治愈的目的，但對仍有少數(shù)（5%以下）免疫功能低下病人、化療后殘留的“頑固菌”病人、耐藥菌病人、不遵醫(yī)治療的病人，難以達(dá)到治愈目的，給予“免疫