病歷書寫規(guī)范2.ppt

1、病 歷 書 寫 規(guī) 范,第一章 總則,第一節(jié) 病歷的意義和作用,一、醫(yī)療檔案資料； 二、體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量及管理水平； 三、科研、教學(xué)的基礎(chǔ)資料； 四、保護(hù)醫(yī)/患合法權(quán)益的重要證據(jù)； 五、培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的重要途徑； 六、珍貴的文物資料。,第二節(jié) 病歷書寫的基本要求,一、墨水： 藍(lán)黑、碳素墨水 二、文字、語(yǔ)句 1、不以診斷名詞描寫疾病的癥狀和體征； 2、從病史采集（包括輔助檢查）中獲得的診斷病 名須加引號(hào) ； 3、不中文外文混寫（藥名、體檢方法等） 4、通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體 征、疾病名稱等可使用外文。,三、修改 1、在錯(cuò)字上劃雙線，原字跡可辨認(rèn)； 2、被劃去的錯(cuò)字一般每頁(yè)不超過5處；

2、 3、不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原 來的字跡。 四、內(nèi)容 1、客觀真實(shí)、重點(diǎn)突出、條理清晰、邏輯性強(qiáng)； 2、記錄應(yīng)當(dāng)規(guī)范、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。,五、書寫者 1、各有關(guān)醫(yī)療文書（包括輔助檢查報(bào)告）應(yīng)有 相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名。 2、首次病程記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡 討論記錄等必須由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師書寫。 3、手術(shù)記錄原則上應(yīng)由主刀醫(yī)師書寫，如有特 殊情況可由第一助手書寫，但必須由主刀醫(yī) 師審閱后簽名負(fù)責(zé)。,4、實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的入院記錄、 日常病程記錄、出院記錄及其他醫(yī)療文書 應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本科室具有執(zhí)業(yè)資格的帶教醫(yī)務(wù) 人員審閱、修改并簽名。 5、進(jìn)修的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)其在本院勝任本專

3、 業(yè)工作的實(shí)際情況，經(jīng)認(rèn)定后方可書寫病 歷。,六、上級(jí)醫(yī)師修改 1、使用藍(lán)黑墨水，如系添加，在空白處書寫，應(yīng) 注意保持原記錄清楚、可辨。 2、上級(jí)醫(yī)師修改后應(yīng)在修改處簽全名，并注明修 改時(shí)間、修改處數(shù)。 3、修改后的病歷一般每頁(yè)不超過5處，每處最長(zhǎng)不 超過二分之一行，如修改過多，必須重新眷寫。,七、格式 1、眉欄應(yīng)逐一填寫； 2、一般項(xiàng)目居中書寫； 3、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚姻生育史、 家族史等應(yīng)分段書寫（每段前空兩字）； 4、接在家族史下面書寫“體格檢查（見體格檢查 表）”； 5、接在體格檢查下面書寫輔助檢查、初步診斷及醫(yī)師 簽名、日期等（不必另起頁(yè)）。,八、另起頁(yè) 因書寫內(nèi)容

4、要求需另起頁(yè)者，如當(dāng)頁(yè)有 空白，應(yīng)在空白處第一行以括號(hào)標(biāo)記“以下 空白”字樣，標(biāo)記后不能再添加其他文字內(nèi) 容。 九、日期、時(shí)間 統(tǒng)一采用12小時(shí)制？,十、度量單位 一律采用國(guó)家法定計(jì)量單位，統(tǒng)一用規(guī)定 的公制名稱表示，或以公制名稱縮寫字母表示。 十一、補(bǔ)記 因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ) 記，并加以注明。,十二、檢查報(bào)告單 小于病歷紙三分之二的輔助檢查報(bào)告單應(yīng)按化驗(yàn) 檢查和其他檢查分開，依檢查報(bào)告日期順序貼在專用 黏貼紙上，并在每張報(bào)告單的左上方標(biāo)記檢查日期、 項(xiàng)目名稱，標(biāo)記時(shí)要求首字上下對(duì)齊。 十三、編頁(yè)碼 所有納入住院病歷中大于病歷紙三分之二

5、的紙張 （含輔助檢查報(bào)告單粘貼紙）均應(yīng)按住院病歷出院后 的排列順序，統(tǒng)一以阿拉伯?dāng)?shù)字分別編寫頁(yè)碼。,十四、患方簽名 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可 進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手 術(shù)、麻醉、試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)患方簽名。 患者： 法定代理人： 近親屬： 關(guān)系人： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人,十五、保護(hù)性醫(yī)療 1、由患者近親屬簽署知情選擇書； 2、患者無近親屬，由患者的法定代理人或者關(guān)系 人簽署知情選擇書。 十六、病歷歸檔 1、病人出院后，及時(shí)檢查病歷（包括各項(xiàng)特殊檢 查的回報(bào)）； 2、及時(shí)在首頁(yè)上簽名； 3、及時(shí)歸檔。,第二章 門（急）診病歷,第一節(jié) 一般要求,一、病歷封

6、面 1、患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻 狀況、職業(yè)、工作單位、住址、門診號(hào)等 由掛號(hào)室填寫； 2、住院號(hào)、特殊檢查號(hào)、藥物過敏史等項(xiàng)目 由接診醫(yī)師填寫； 3、接診醫(yī)師補(bǔ)充或修改。,二、內(nèi)容要求 1、初診病歷內(nèi)容包括： 就診日期、就診科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè) 人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷（或 診斷）、處理意見、醫(yī)師簽名等。 2、復(fù)診病歷內(nèi)容包括： 就診日期、就診科別、主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、 輔助檢查、診斷、處理意見、醫(yī)師簽名等。,三、門診會(huì)診 1、三次不能確診，或病情需要； 2、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診要求記錄在病歷上； 3、被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見記在病歷 上，并簽名和

7、記錄會(huì)診時(shí)間。,四、門診有關(guān)記錄 1、搶救記錄； 2、死亡記錄； 3、病歷摘要。 五、醫(yī)囑 應(yīng)與處方上一致。,六、特殊檢查（治療）或手術(shù) 1、事前患方應(yīng)簽名； 2、同意書由相應(yīng)的門診科室保存。 七、醫(yī)療證明 經(jīng)治醫(yī)師出具的診斷證明或病假證明應(yīng)依 照原件內(nèi)容謄寫在門（急）診病歷中。,第二節(jié) 初診病歷,一、就診時(shí)間 每次就診均應(yīng)寫明就診日期，急診病人就 診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。 二、主訴 扼要記錄患者前來就診的主要癥狀和病 程，應(yīng)單列一行。,三、病史 重點(diǎn)記錄現(xiàn)病史：主病多項(xiàng)、病情復(fù)雜者 可予以分段記錄；次要病、他科病及重要的既 往史、與疾病有關(guān)的個(gè)人史和家族史應(yīng)簡(jiǎn)要記 錄。 四、體檢 重點(diǎn)記錄陽(yáng)性體

8、征及有關(guān)陰性體征。,五、輔助檢查 分行記錄各項(xiàng)檢查的陽(yáng)性結(jié)果及有鑒別診 斷意義的陰性結(jié)果。 六、初步診斷（或診斷） 1、寫在病歷紙的右半側(cè)； 2、將病名分行列出； 3、避免使用“待查”、“待診”等字樣，診斷難 定時(shí)可在可能性診斷病名后加“？”號(hào)。,七、處理意見 1、寫在病歷紙的左半側(cè)； 2、分行列出每種藥（劑型、劑量、用法、總量）； 3、擬做各項(xiàng)檢查項(xiàng)目； 4、注意事項(xiàng)； 5、預(yù)約下次門診日期及隨訪要求等。 八、醫(yī)師簽名 1、在病歷紙的右半側(cè)； 2、全名； 3、清晰易辨。,第三節(jié) 復(fù)診病歷,一、要求 病人因同一種疾病在同一個(gè)科連續(xù)就診時(shí) 可書寫復(fù)診病歷。 二、就診日期 急診病人就診時(shí)間應(yīng)具體到

9、分鐘。 三、主訴 應(yīng)單列一行。,四、現(xiàn)病史 重點(diǎn)記錄前次就診后的病情變化，新發(fā) 生的癥狀、體征及藥物反應(yīng)等，避免使用“病 情同前”字樣。 五、體檢 1、重點(diǎn)記錄與主訴有關(guān)體征； 2、復(fù)查上次所見陽(yáng)性體征； 3、注意新見體征。,六、輔助檢查 分行記錄前次檢查后送回的報(bào)告單及本次檢 查報(bào)告單的陽(yáng)性結(jié)果和有鑒別診斷意義的陰性結(jié)果。 七、診斷 診斷無變化者可免寫，診斷有改變者須改寫診斷。 八、處理意見及醫(yī)師簽名 （要求同初診病歷）,第四節(jié) 觀察病歷,一、要求 收入門診觀察室（包括ICU）的病人，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng) 書寫門（急）診觀察病歷。 二、記錄內(nèi)容包括 1、入室記錄（記錄內(nèi)容同門診初診病歷）； 2、日常病

10、程記錄（記錄要求同住院病歷中“日常病程 記錄”）； 3、出室小結(jié)（記錄格式同住院病歷中“出院記錄”）。,三、及時(shí)歸檔 1、病人如入院，其觀察病歷應(yīng)隨病人轉(zhuǎn)到相 應(yīng)科室； 2、病人如轉(zhuǎn)院或回家，其觀察病歷應(yīng)及時(shí)送 交病案室保管。,第三章 住院病歷 第一節(jié) 住院志,一、入院記錄,1、一般項(xiàng)目 姓名、性別、年齡、工作單位、住址等均 須按要求正確填寫，具體要求如下： 年齡應(yīng)寫明單位，不能以“成人”或以字母表 示單位。 婚姻應(yīng)寫明未婚、已婚、喪偶或離婚。 出生地應(yīng)寫明?。ㄊ?、自治區(qū)）、縣（市） 職業(yè)應(yīng)寫明具體工種。,工作單位應(yīng)寫全稱。 家庭住址應(yīng)寫到村或門牌號(hào)。 入院日期和記錄日期應(yīng)寫全年、月、日、 時(shí)

11、，急診病人應(yīng)具體到分鐘。 病史陳述者非患者本人則須記錄代訴者及其 與患者的關(guān)系。 應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。,2、主訴,主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 若有多個(gè)主要癥狀，須按發(fā)生的先后順序排 列。 若同時(shí)患者有多種主要疾病，應(yīng)分別列出主 訴。 原則上不能用診斷或輔助檢查結(jié)果代替癥狀。 簡(jiǎn)明扼要，一般不超過20個(gè)字。,3、現(xiàn)病史,按癥狀（或體征）發(fā)生的時(shí)間順序書寫，圍繞重點(diǎn)并 力求系統(tǒng)，內(nèi)容包括： 發(fā)病情況； 主要癥狀、體征的特點(diǎn)和演變情況； 伴隨癥狀； 發(fā)病以來的診治情況； 與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料； 一般情況； 與目前疾病直接有關(guān)的病史； 尚需給予治療的其他疾病情況。,4

12、、既往史,過去健康狀況，如體質(zhì)、抵抗力、勞動(dòng)力等。 疾病史：重要的疾病史、傳染病史、外傷史、 手術(shù)史、中毒史、過敏史、輸血史及其他病 史。 按先后順序簡(jiǎn)要記錄疾病發(fā)生的時(shí)間及治療結(jié) 果。 如無傳染病史，亦須將目前疾病有關(guān)而確未發(fā) 生的傳染病名稱記入并說明。,藥物過敏史：應(yīng)記錄致敏藥物、發(fā)生時(shí)間、 癥狀及就診情況，如無藥物過敏史亦須說明。 應(yīng)記錄成癮的藥物名稱和使用情況。 預(yù)防接種史：應(yīng)記錄種類和最近一次接種日 期。 系統(tǒng)回顧：應(yīng)記錄既往各系統(tǒng)中重要的陽(yáng)性 癥狀或有鑒別意義的陰性表現(xiàn)。,5、個(gè)人史,出生地、生長(zhǎng)史及居住時(shí)間較長(zhǎng)的地區(qū)和時(shí) 間，有無地方病接觸史。 有無疫區(qū)居留史（包括疫水、疫源接觸

13、史）。 生活和飲食習(xí)慣、煙酒嗜好、冶游史等。 從事的工種、年限及勞動(dòng)條件，有無毒物及放 射物質(zhì)接觸史。 夫妻及家庭關(guān)系是否和睦。 兒科病歷須記錄出生史、喂養(yǎng)史及生長(zhǎng)發(fā)育史。,6、月經(jīng)、婚姻及生育史,月經(jīng)史 記錄方式如下： 經(jīng)期（天） 初潮年齡-末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年 月經(jīng)周期（天） 齡），均以阿拉伯?dāng)?shù)字表示。 此外，還應(yīng)記錄月經(jīng)量、色澤、性質(zhì)、有 無痛經(jīng)及白帶的量和性狀等。,婚姻史 是否結(jié)婚，結(jié)婚年齡及配偶健康狀況。如 喪偶，應(yīng)記錄死亡原因及死亡時(shí)間。 生育史 生育情況的記錄方式：足月產(chǎn)次數(shù)早產(chǎn) 次數(shù)流產(chǎn)次數(shù)現(xiàn)存子女?dāng)?shù)，分別以阿拉伯 數(shù)字表示。有子女者應(yīng)順序記錄子女的健康情 況。,7、家族史,

14、家族中有無類似疾病患者。 直系親屬的健康狀況，有無傳染性疾病。 有無遺傳性或具有遺傳傾向的疾病。 直系親屬如有死亡，應(yīng)記錄死亡原因和死亡 時(shí)間。,8、體格檢查,體格檢查表（一） 體格檢查表（二）主要記錄表（二）中未涉及的檢查 內(nèi)容或需要詳細(xì)描述的與疾病有關(guān)的陽(yáng)性體征、有鑒別 意義的陰性體征及?？茩z查情況。 ?？魄闆r 根據(jù)專科的特點(diǎn)，重點(diǎn)描述本科主要疾病的全身和 局部陽(yáng)性及有鑒別意義的陰性體征，可用表格或圖表 示。,9、輔助檢查,患者入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要 檢查及其結(jié)果： 應(yīng)寫明檢查日期、檢查醫(yī)院（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的 名稱及檢查結(jié)果。 如果入院前沒做檢查，則在輔助檢查下面注 明未做，并以括號(hào)

15、將“未做”二字括起來。,10、初步診斷,書寫于病歷紙的左半側(cè)； 如有多項(xiàng)疾病診斷時(shí)，應(yīng)主次分明，按排列 原則分行列出； 診斷名稱較復(fù)雜者，可依病因?qū)W診斷、病理 學(xué)診斷、解剖學(xué)診斷、病理生理學(xué)及功能診 斷順序排列。,11、修正診斷或/和補(bǔ)充診斷,發(fā)現(xiàn)初步診斷有誤需修正時(shí)，將“修正診斷”記錄于病歷 紙右半側(cè)，與“初步診斷”并列。 發(fā)現(xiàn)新的疾病需補(bǔ)充時(shí)，將“補(bǔ)充診斷”記錄于“初步診 斷”病名的下方。 記錄時(shí)須標(biāo)明“修正診斷”或“補(bǔ)充診斷”，有關(guān)疾病名稱 列其下方。 疾病診斷體現(xiàn)出經(jīng)治醫(yī)師的專業(yè)水平，為保持病歷的嚴(yán) 肅性，切忌頻繁修正或補(bǔ)充。因此，在做初步診斷時(shí)應(yīng) 力求正確、全面，從而盡量避免“修正”

16、或“補(bǔ)充”現(xiàn)象。,12、醫(yī)師簽名及書寫日期,書寫者在初步診斷、修正診斷及補(bǔ)充診斷 的病名右下方應(yīng)簽名，并標(biāo)明書寫日期。 初步診斷和補(bǔ)充診斷病名下方的簽名及日 期不越過病歷紙左半側(cè)。 簽全名，字跡端正、清楚。,二、再（多）次入院記錄,患者因同一種疾病在同一醫(yī)院住院出院不 滿一年而再次或多次住院時(shí)書寫的記錄。 記錄內(nèi)容及要求如下： 1、標(biāo)明本次住院次數(shù)，如：再次入院記錄、 第X次入院記錄。 2、一般項(xiàng)目（同入院記錄）。 3、主訴。,4、現(xiàn)病史：簡(jiǎn)述以往歷次在本院的住院診療經(jīng)過，然 后詳細(xì)描述上次出院后至本次入院前的病情及治療 經(jīng)過。 5、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚姻及生育史、家族史 等如無特殊變化

17、或補(bǔ)充，可注明參閱前次病歷。 6、體格檢查、專科情況、輔助檢查、初步診斷等的書 寫要求與入院記錄相同。 7、應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。,三、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄,患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi) 入出院記錄。 1、記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入 院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、 診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師 簽名等。 2、對(duì)已書寫了入院記錄等的病歷，可接在入院記錄或 首次病程記錄或病程記錄后，按出院記錄格式和要 求完成病歷。 3、應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。,四、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄,患者在入院不足24小時(shí)即死亡的，可以書寫24

18、小 時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 1、記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療（搶救）經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。 2、對(duì)已書寫了入院記錄等的病歷，可接在入院記錄或首次病程記錄或病程（搶救）記錄后，按死亡記錄格式和要求完成病歷。 3、應(yīng)在患者死亡24小時(shí)內(nèi)完成。,五、?？迫朐河涗?暫規(guī)定新生兒、產(chǎn)科書寫?？迫?院記錄，格式和內(nèi)容專頁(yè)印制。,第二節(jié) 病程記錄,一、首次病程記錄,1、內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、 主訴、病史要點(diǎn)、體格檢查（主要陽(yáng)性體征及 有鑒別診斷意義的陰性體征）、輔助檢查、初 步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)

19、 師簽名等。 2、在最上一行頂格書寫記錄日期和時(shí)間，在同一 行居中標(biāo)明“首次病程記錄”小標(biāo)題。 3、由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在下班前（8小時(shí)內(nèi)）完 成。,二、日常病程記錄,1、接在首次病程記錄下面書寫，不須寫“病程 記錄”小標(biāo)題。每次記錄均須頂格寫明記錄 的日期和時(shí)間，然后另起一行（空兩字） 記錄。 2、由各級(jí)醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)或試用期 醫(yī)務(wù)人員書寫、每一次記錄均應(yīng)按規(guī)定簽 名。,3、住院醫(yī)師每天至少完成早查房和晚查房各一次， 把重要情況記入病程記錄中。記錄的時(shí)限規(guī)定： 一級(jí)護(hù)理（病重）每天記； 二級(jí)護(hù)理（病情穩(wěn)定）可2-3天記一次； 三級(jí)護(hù)理（病情穩(wěn)定的慢性?。┛?-5天記一次； 危重病人、

20、搶救病人應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記，記錄 時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘； 新病人、手術(shù)后病人3天內(nèi)每天記；本院新開展的 重大手術(shù)應(yīng)7天內(nèi)每天記； 行特殊檢查及治療，須提前一天記錄擬行的檢查或 療法、事前用藥、可能發(fā)生的意外及防范措施。,4、記錄的基本內(nèi)容： 神志、精神、情緒、飲食、睡眠、大小便等一般情況； 患者反映（主訴）； 主要癥狀和體征變化； 新出現(xiàn)的癥狀、體征和并發(fā)癥； 診療、操作情況； 重要輔助檢查結(jié)果與分析； 治療效果的觀察與分析； 重要醫(yī)囑更改及原因，尤其抗生素的應(yīng)用及變更理由； 臨時(shí)處理的依據(jù)、方法和效果； 嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)、處理措施及效果； 有關(guān)病史的補(bǔ)充資料； 修正診斷或補(bǔ)充診斷及其依據(jù)；

21、 同病人及其家屬的告知情況及有關(guān)人員的反映和要求等。,5、產(chǎn)婦正常分娩后，一般情況下每天按“產(chǎn)褥 復(fù)舊過程記錄表”記錄，如出現(xiàn)異常情況， 則須另立頁(yè)書寫病程記錄；新生兒如常， 不要求寫病程記錄，否則，應(yīng)按護(hù)理級(jí)別 另立頁(yè)書寫病程記錄。 6、計(jì)劃生育病人術(shù)后應(yīng)記病程記錄（要求同 上），并認(rèn)真填寫計(jì)生部門規(guī)定的有關(guān)人 流、節(jié)育表格。,三、上級(jí)醫(yī)師查房記錄,1、上級(jí)醫(yī)師的查房時(shí)間及查房?jī)?nèi)容，應(yīng)及時(shí)記入病程 記錄。由下級(jí)醫(yī)師記錄的內(nèi)容，查房的上級(jí)醫(yī)師應(yīng) 及時(shí)審核、修改、簽名、并注明日期。 2、接在病程記錄下面書寫。記錄時(shí)須頂格書寫記錄的 日期和時(shí)間，在同一行居中位置標(biāo)明“xx主治醫(yī)師 （副主任醫(yī)師、主

22、任醫(yī)師、科主任）查房記錄”小標(biāo) 題，然后另起一行記錄查房的具體內(nèi)容。,3、查房記錄的時(shí)限規(guī)定： 對(duì)一般病人入院后，上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師或以上 醫(yī)師）首次查房記錄不得超過48小時(shí)，以后一般 每周2次，最長(zhǎng)間隔不超過5天； 病重患者入院后，次日要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄， 以后每日一次或隔日一次，最長(zhǎng)間隔不超過3 天； 病?；颊呷朐汉螅?dāng)天要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄， 以后每天要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。所有住院患者 每周至少要有一次（副主任醫(yī)師）或科主任查房 記錄。 以上查房要求節(jié)假日及雙休日不例外。,4、主治醫(yī)師查房記錄： 首次查房記錄：病史和查體需補(bǔ)充部分、疾 病診斷（診斷依據(jù)、鑒別診斷）分析、診療 計(jì)劃以及治

23、療中應(yīng)注意的問題。 后續(xù)查房記錄：應(yīng)根據(jù)病情演變及診療經(jīng) 過，扼要記錄對(duì)療效的評(píng)價(jià)、輔助檢查結(jié)果 對(duì)診斷和治療的意義分析及進(jìn)一步診療意見 等。 對(duì)危重、疑難病例應(yīng)記錄病人當(dāng)前的主要矛 盾及解決矛盾的措施和方法。,5、（副）主任醫(yī)師及科主任首次查房記錄內(nèi)容 方面基本同主治醫(yī)師。對(duì)各種病例查房的記錄側(cè) 重點(diǎn)： 一般病例，側(cè)重記錄疾病的診斷依據(jù)、必要的 鑒別診斷、診療方案及治療過程中應(yīng)注意的問 題； 診斷不明的病例，側(cè)重記錄臨床癥狀、體征和 實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查結(jié)果對(duì)診斷的意義以及 明確診斷的途徑和方法； 療效不佳或疑難、危重病例，側(cè)重記錄當(dāng)前的 主要矛盾以及解決矛盾的措施和方法。,6、其他查房要求

24、： 對(duì)診斷不明或治療困難的病人要及時(shí)提請(qǐng)主任查 房或?qū)＜医M查房協(xié)助解決。 對(duì)疑難病例及有教學(xué)價(jià)值的病例，提請(qǐng)主任組織 定期的全科查房。 三級(jí)醫(yī)院其查房?jī)?nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問題 外，還要求有教學(xué)查房的內(nèi)容，并能體現(xiàn)當(dāng)前國(guó) 內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的最新水平。 7、一般病例在出院、轉(zhuǎn)院（科）前，病程記錄中必 須反映出主治醫(yī)師的意見：危重、疑難病例在出 院、轉(zhuǎn)院（科）前，病程記錄中必須反映出（副） 主任醫(yī)師、科主任的意見。,四、診療知情同意記錄,1、非手術(shù)病人（含手術(shù)科室）入院當(dāng)天后的72小時(shí) 內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者或被授權(quán)人進(jìn)行有關(guān)病情和診 療措施的告知同意談話。 談話內(nèi)容包括：患者的主要病情、重要的體格檢

25、查 結(jié)果、輔助檢查結(jié)果、初步診斷、已采取的治療措施、 進(jìn)一步診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥、預(yù)后及注意事項(xiàng) 等，并記在病程記錄中，應(yīng)讓患者或被授權(quán)人閱后簽名。,2、需特殊檢查（治療）的病人，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在特 殊檢查（治療）前向患者或被授權(quán)人告知特殊檢查 （治療）的相關(guān)情況，并記在病程記錄中。記錄的內(nèi) 容包括特殊檢查（治療）項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn) 的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、防范措施及注意事項(xiàng)等，應(yīng)讓患者 或被授權(quán)人閱后簽名?；颊呋虮皇跈?quán)人簽名的特殊檢 查（治療）知情同意書可代替診療同意記錄。,3、在患者病情發(fā)生突然變化、診斷及治療方案修 改、特殊用藥及嚴(yán)重的藥物副反應(yīng)時(shí)，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療需 要進(jìn)行知情同意談話，并記

26、在病程記錄中，讓患者或 被授權(quán)人閱后簽名。 4、參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或商業(yè)保險(xiǎn)的病人，臨床治 療中需使用自費(fèi)藥品、器械及人造器官等時(shí)，經(jīng)治醫(yī) 師在使用前應(yīng)與患者或被授權(quán)人進(jìn)行告知談話并記 錄，在患者或被授權(quán)人簽名同意后使用。,五、疑難、危重病例討論記錄,1、入院三天后未確診或療效不確切者，一 周內(nèi)討論；危重者應(yīng)及時(shí)討論。 2、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將討論情況記入科室疑難、 危重病例討論記錄本內(nèi)，并及時(shí)記入病 歷中。 3、記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參 加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見、 記錄人簽名等。,六、交班記錄,1、經(jīng)管醫(yī)師發(fā)生變更、進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師 在輪換時(shí)應(yīng)寫交班記錄。 2、接在病程記錄下面書

27、寫。 3、記錄內(nèi)容包括：入院日期、交班日期、患 者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、 入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診 斷、交班注意事項(xiàng)、交班醫(yī)師簽名等。,七、接班記錄,1、應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。書寫前應(yīng)全面復(fù)習(xí)病歷并系統(tǒng)地進(jìn)行問診和體格檢查。 2、接在交班記錄下面書寫。 3、記錄內(nèi)容包括：入院日期、接班日期、患者姓名、 性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療 經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班診療計(jì)劃、接 班醫(yī)師簽名等。 4、夜班及節(jié)假日值班時(shí)間，經(jīng)管醫(yī)師與值班醫(yī)師須 對(duì)危重病人進(jìn)行床邊交接班，并在交班本上重點(diǎn) 扼要記錄有關(guān)病情，接班醫(yī)師應(yīng)在交班本上簽 名，并對(duì)交班的病人

28、進(jìn)行重點(diǎn)查房，做好病程記 錄。,八、轉(zhuǎn)出記錄,1、由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完 成（緊急情況除外）。 2、接在病程記錄下面書寫。 3、記錄內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目（患者姓名、性 別、年齡、入院日期、轉(zhuǎn)科日期）；簡(jiǎn)要 病情、入院診斷及本科診療經(jīng)過；目前情 況及診斷；轉(zhuǎn)科理由、目的；記錄醫(yī)師簽 名等。,九、轉(zhuǎn)入記錄,1、由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完 成（急、危重患者須即時(shí)完成）。書寫前 應(yīng)全面復(fù)習(xí)病歷并系統(tǒng)地進(jìn)行問診和體檢。 2、應(yīng)另起頁(yè)書寫。 3、記錄內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目（患者姓名、性 別、年齡、入院日期、轉(zhuǎn)入日期）；簡(jiǎn)要 病情；轉(zhuǎn)科理由；接收時(shí)病情和體檢結(jié)果 （重點(diǎn)寫明轉(zhuǎn)入本科診治的疾病情況）；轉(zhuǎn) 入診斷及診療計(jì)劃；記錄醫(yī)師簽名等。,十、階段小結(jié),1、對(duì)住院時(shí)間較長(zhǎng)的病人須做階段小結(jié)（每30天為一 個(gè)階段）。如病人轉(zhuǎn)科從轉(zhuǎn)科之日起計(jì)算。 2、由經(jīng)治醫(yī)師接在病程記錄下面書寫。 3、記錄內(nèi)容包括：患者姓