高危兒的識別與管理.ppt

1、高危兒的識別與管理,陳冬梅 泉州市婦幼保健院&兒童醫(yī)院,高危兒:指已發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病而需要監(jiān)護(hù)的新生兒。 包括以下幾種情況: 異常妊娠史 異常分娩史 異常新生兒,高危新生兒,死胎、早產(chǎn)、先天畸形、胎兒水腫等； 小于16歲或大于40歲、服用違禁品； 陰道流血、先兆子癇、羊膜早破等； 高血壓、糖尿病、甲亢或甲減、泌尿系感染等；,異常妊娠史,胎兒窘迫、手術(shù)助產(chǎn)（胎吸或產(chǎn)鉗）、出生窒息 選擇性剖宮產(chǎn) 前置胎盤、胎盤早剝,異常分娩史,早產(chǎn) HIE、顱內(nèi)出血 胎糞吸入綜合征、肺出血 先天性心臟病 先天性外科疾病,異常新生兒,新生兒常見危險癥狀或體征識別,新生兒窒息與并發(fā)癥，33.5 呼吸系統(tǒng)疾病，2

2、1.8 感染，14.2 嚴(yán)重先天畸形，11.3% 產(chǎn)傷，6.3 硬腫癥，5.8 以上六類疾病與并發(fā)癥占全部死因的93,死亡原因：前6位,哭是新生兒表達(dá)感覺和要求的唯一方式 正常的哭: 餓、口渴、尿布濕、環(huán)境溫度。 音調(diào)一般不高。 病理現(xiàn)象：癢、痛，皮膚褶爛，腸絞痛、頭痛、耳痛時的疼痛感。時間長、躁動不安。,.哭聲,突然的短促的尖聲哭叫（腦性尖叫）、陣發(fā)性哭叫伴面色蒼白、持續(xù)哭吵且無法安慰、哭聲無力或哭不出聲，哭聲低微或呻吟均提示病情嚴(yán)重。有以下可能：HIE、顱內(nèi)出血、化腦、敗血癥等。,哭聲,囟門是否緊張、膚色是否變蒼白，如果有可能提示顱內(nèi)出血，行CT明確。 患兒出現(xiàn)四肢劃動、凝視、抽搐，提示H

3、IE或顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染等,吸吮能力差，吃奶量不及平時的一半或拒奶，嗆奶 有以下可能：早產(chǎn)兒（胎齡34周）、感染、顱腦疾患、消化道畸形、遺傳代謝性疾病等。,.喂奶,發(fā)熱超過38 ，或體溫低于35.5，經(jīng)保溫小時仍未回升。 常表示有嚴(yán)重感染、硬腫癥等可能,. 體溫,意識狀態(tài)正常：新生兒易被喚醒，且能保持較長時間的清醒 嗜睡：容易喚醒，但僅能保持短暫的清醒 意識遲鈍：可以喚醒，但醒來遲且不能保持清醒狀態(tài) 淺昏迷：嗜睡，僅疼痛刺激可引起縮腿反應(yīng) 昏迷：疼痛刺激也不能引起任何反應(yīng),.精神狀態(tài),生理性青紫，一般情況好，反應(yīng)好 病理性青紫：中心性和周圍性 中心性青紫原因有：心肺疾患、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、異常

4、血紅蛋白增多 周圍性青紫原因有：局部受壓所致、全身性疾?。ㄈ缧牧λソ摺⑿菘?、紅細(xì)胞增多癥等）,.皮膚顏色,要判斷是否為驚厥，首先應(yīng)排除新生兒生理性的顫抖及非驚厥性的呼吸暫停 新生兒驚厥與嬰幼兒、年長兒表現(xiàn)不同，以局灶性、輕微型發(fā)作多見，而典型的強(qiáng)直性、陣攣性發(fā)作較少見,.驚厥,A 輕微型 B 強(qiáng)直型 C 多灶性陣攣型 D 限局性陣攣型 E 全身性肌陣攣型,.驚厥,對驚厥記錄的注意點(diǎn) 1）驚厥的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間， 2）能否自行緩解 3）是否伴有呼吸、心率、皮膚顏色的改變等,.驚厥,可能的原因有：窒息后引起的HIE、產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血、化腦、宮內(nèi)感染、代謝異常、核黃疸、先天性腦發(fā)育不全等。,.驚厥

5、,建立靜脈通路，按日齡、窒息補(bǔ)液 最初12小時禁食 若血糖2.6mmol/l ，給予處理 正發(fā)作或前一小時曾發(fā)生驚厥，止驚 驚厥伴中心性青紫或呼吸困難，中流量氧,即刻處理,正常呼吸時不費(fèi)勁，40次/分，若呼吸稍有些快慢不均，時深時淺，但不伴有皮膚青紫等現(xiàn)象也屬正常 安靜時呼吸60次/分或30次/分，有三凹征/鼻翼扇動/呼氣性呻吟/抽泣性呼吸等，甚至出現(xiàn)呼吸暫停，皮膚青紫，均提示呼吸異常，應(yīng)及時處理。 常見原因有：上呼吸道阻塞、肺部疾病、心臟疾病、先天性畸形，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、重癥感染、代謝酸中毒、低血糖及血液系統(tǒng)疾患等。,.呼吸異常,無呼吸 ，尤其刺激后無呼吸 呼吸困難（呼吸暫停、三凹征、呻吟

6、) RR60次/分 -正壓人工呼吸 高流量氧（5L/min）,即刻處理,首先應(yīng)排除母血咽入綜合征和口鼻、咽喉出血吞入。 消化道出血的可能原因有：新生兒出血癥、應(yīng)急性潰瘍、急性胃腸炎、NEC、嚴(yán)重感染致DIC、血液系統(tǒng)疾病及先天性消化道畸形。,.嘔血和便血、出血,重新結(jié)扎臍帶 維生素k1 1mg im/iv 查血型、血紅蛋白、交叉合血 出血的一般處理,即刻處理出血,生理鹽水 10ml/kg 20分鐘入 可重復(fù)一次 按日齡維持補(bǔ)液與繼續(xù)補(bǔ)液 輸O 型或Rh 陰性血 高流量氧（5L/min） 保曖,即刻處理出血休克,腹脹、反復(fù)嘔吐、血尿或皮膚明顯發(fā)黃等情況,.其他,新生兒出現(xiàn)任何一項或一項以上危險癥

7、狀或體征，都表明病情危重，應(yīng)給予及時處理 如果條件限制，無法作進(jìn)一步處理，應(yīng)立即轉(zhuǎn)往上級有條件的醫(yī)院治療,新生兒各系統(tǒng)發(fā)育未成熟，代償能力差、病情變化快，易導(dǎo)致死亡。-NICU 監(jiān)護(hù)內(nèi)容： 1.基本監(jiān)護(hù) 2.呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 3.心血管系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù),危重新生兒監(jiān)護(hù)內(nèi)容,5.消化系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 6.血液系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 7.腎功能監(jiān)測 8.感染指標(biāo)監(jiān)測 9.機(jī)械通氣監(jiān)護(hù),危重新生兒監(jiān)護(hù)內(nèi)容,體溫：保持適中溫度 血糖：實(shí)驗室、快速紙片 低血糖： 繼發(fā)性癲癇、精神運(yùn)動遲緩 高危：早產(chǎn)兒、IDM、SGA 處理閾值：2.6mmol/L,治療目標(biāo)值：2.8mmol/L 體液、生化及血?dú)猓?4小時內(nèi)排尿、尿

8、量大于1ml/kg.h,基本監(jiān)護(hù),呼吸窘迫 氣體交換不能滿足新生兒代謝的需要 CO2的排出不足。 O2的攝取和運(yùn)輸功能受損 呼吸增快或呼吸暫停（肺） 心率增快（心臟） 膚色異常：青紫/發(fā)紺 表現(xiàn)異常：呻吟、鼻煽、三凹征,呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù),表現(xiàn)異常 三凹征：膈肌牽拉及肋間肌收縮 呻吟：呼氣時聲帶關(guān)閉以增加PEEP。 鼻煽：減少鼻腔的阻力。 呼吸過慢或節(jié)律異常是病情危重的信號,呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù),心肺監(jiān)護(hù)儀可實(shí)時監(jiān)測心率、呼吸頻率和呼吸暫停的發(fā)生。 氧合狀態(tài)監(jiān)測 經(jīng)皮脈氧飽和度（SpO2）最常用。凡吸氧的早產(chǎn)兒必須監(jiān)測。嚴(yán)重水腫、低體溫、循環(huán)不良、局部皮膚血 流量減少 -偏低 經(jīng)皮二氧化碳分壓（TcPCO2

9、） 經(jīng)皮氧分壓（ TcPO2 ） 呼氣末二氧化碳分壓（etPCO2）,呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù),通常采用動脈血?dú)?可獲得血氧分壓和二氧化碳分壓值，判斷是否存在通氣和換氣異常 酸堿平衡情況 電解質(zhì)平衡情況,血?dú)夥治?可了解心肺情況 判斷氣管插管的位置 機(jī)械通氣并發(fā)癥 通常床旁攝片,胸片檢查,冷光源皮膚透照試驗 肺功能監(jiān)測：機(jī)械通氣新生兒，通氣量、順應(yīng)性、氣道阻力。,PS缺乏性疾病：RDS 吸入綜合征 感染：肺炎、支氣管炎 濕肺（TTN） 間質(zhì)性肺氣腫(氣漏）,肺部疾病,先天性膈疝 肺發(fā)育不全 肺動脈高壓 水腫或胸腔積液 先天性肺葉氣腫 先天性囊性腺瘤,肺部發(fā)育因素,RDS,濕肺,氧療 肺表面活性物質(zhì)（PS）

10、 機(jī)械通氣 CPAP（無創(chuàng)） 常頻通氣 高頻通氣 NO治療 體外膜肺（ECMO）,呼吸支持,新生兒心功能不全多表現(xiàn)為全心功能衰竭。肺部羅音突然增多、呼吸困難、肝大、水腫、心音低鈍。 正常心率120-160次/分 注意心律、心音、雜音、膚色、肝大小、股動脈搏動、毛細(xì)血管再充血時間、四肢末梢溫度、水腫等。,心血管系統(tǒng)監(jiān)護(hù),心肺監(jiān)護(hù)儀可實(shí)時監(jiān)測心率、呼吸頻率和呼吸暫停的發(fā)生。 氧合狀態(tài)監(jiān)測 經(jīng)皮脈氧飽和度（SpO2） 經(jīng)皮二氧化碳分壓（TcPCO2） 經(jīng)皮氧分壓（ TcPO2 ） 呼氣末二氧化碳分壓（etPCO2）,心血管系統(tǒng)監(jiān)護(hù),血壓監(jiān)護(hù)：新生兒MAP正常值基本同胎齡,心血管系統(tǒng)監(jiān)護(hù),1.體檢：意

11、識、反應(yīng)、頭圍、囟門、瞳孔、肌力、肌張力（NS核心）、反射。 瞳孔反射：反映中腦及腦干功能。 2.實(shí)驗室：CSF、血氨、串聯(lián)質(zhì)譜、尿有機(jī)酸,中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù),床旁頭顱B超 是早產(chǎn)兒IVH首選的篩查手段 對腦室周圍白質(zhì)損傷均能明確顯示 對腦中線部位的病變有特異性診斷價值 無創(chuàng)、便捷，可床旁操作 可動態(tài)隨訪 CT/MRI、腦干誘發(fā)電位 腦電圖和振幅整合腦電圖。低電壓、等電位、暴發(fā)抑制（預(yù)后不佳）,臨床觀察：腹壁顏色、嘔吐、腹脹、胃儲留（顏色、性質(zhì)）、大便情況（顏色、性質(zhì)）、腸鳴音等。一般生后1小時可聽到腸鳴音，如果生后即聽到，胎窘可能。 肝臟功能檢查 膽紅素監(jiān)測：轉(zhuǎn)氨酶4倍增高提示肝功能嚴(yán)重受損

12、血氨監(jiān)測： 遺傳代謝病。 影像學(xué)檢查：特別是懷疑存在外科問題時。 早產(chǎn)兒住院期間應(yīng)警惕NEC。,消化系統(tǒng)監(jiān)護(hù),十二指腸閉鎖,臨床觀察：膚色、出血點(diǎn)、肝脾大等 血常規(guī)：貧血、紅細(xì)胞增多癥、血小板減少等。 必要時骨穿。 凝血功能檢查。,血液系統(tǒng)監(jiān)護(hù),臨床觀察：有無水腫、24h尿量等。 正常新生兒尿量：1.5-3ml/kg.h 少尿1ml/kg.h，無尿0.5ml/kg.h，提示可能存在腎功能不全。 腎性或腎前性。 對高危新生兒應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血肌酐和尿素氮,腎功能,WBC I/T比值 PLT CRP 4-6小時內(nèi)增加，36-50小時達(dá)高峰 PCT 細(xì)胞因子,感染指標(biāo),膚色是否紅潤、有無呼吸窘迫 胸廓運(yùn)動情況 兩肺送氣音是否一致 有無人機(jī)對抗 血?dú)夥治觯杭皶r調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。 氣管插管的位置,機(jī)械通氣監(jiān)測,氧合指數(shù)（OI）：為呼吸衰竭機(jī)械通氣患者評價肺換氣障礙嚴(yán)重程度的指標(biāo)。 OI=FiO2100MAP/PaO2。 5 為正常 5-10 需要輔助