新進(jìn)實(shí)習(xí)醫(yī)師培訓(xùn)(醫(yī)院質(zhì)控和等級(jí)評(píng)審)ppt課件.ppt

1、新進(jìn)實(shí)習(xí)醫(yī)師入院培訓(xùn)：醫(yī)院質(zhì)控和等級(jí)醫(yī)院評(píng)審,成都大學(xué)附屬醫(yī)院質(zhì)控部-病案統(tǒng)計(jì)室 陳志凡 2016年6月,目錄Contents,臨床科室質(zhì)控指標(biāo)和要素,病歷書寫常見錯(cuò)誤剖析,三級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審淺析,新進(jìn)人員培訓(xùn)綱要 （質(zhì)控部）,目錄Contents,臨床科室質(zhì)控指標(biāo)和要素,病歷書寫常見錯(cuò)誤剖析,三級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審淺析,新時(shí)期病歷的作用,成都大學(xué)附屬醫(yī)院質(zhì)控部,病歷的基本概念 病案的作用 相關(guān)法律、法規(guī) 病歷的書寫要求 關(guān)于時(shí)限 常見缺陷,內(nèi)容提綱,病歷：醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。資料從建立之時(shí)起到整理歸檔之前統(tǒng)稱為病歷。 病案：病歷轉(zhuǎn)交到病案室

2、并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔即為病案。,病歷的基本概念,病歷是關(guān)于患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、病情演變、轉(zhuǎn)歸情況的系統(tǒng)記錄 病歷是臨床醫(yī)師根據(jù)問診、查體、輔助檢查以及對(duì)病情的詳細(xì)觀察、評(píng)估所得的資料 病歷是醫(yī)師對(duì)病情經(jīng)過歸納、分析、整理、總結(jié)書寫而成的醫(yī)療活動(dòng)記錄資料 病歷書寫：是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查 體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。,病歷的概念,真實(shí)反映患者病情 直接反映醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)技術(shù)水平和管理水平 是醫(yī)療、科研、教學(xué)的基礎(chǔ)資料 為醫(yī)院管理、政府決策提供依據(jù) 判定法律責(zé)任的重要依據(jù) 醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)的憑據(jù),病歷的作用（一

3、）,健康檔案資料：疾病發(fā)生、發(fā)展、變化、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸的全過程。 涉及健康狀況 涉及民事權(quán)利 涉及個(gè)人隱私,病歷的作用（二）患者,醫(yī)療行為的詳細(xì)記錄 臨床實(shí)踐的原始記錄 反映醫(yī)療活動(dòng)的實(shí)際情況 判斷醫(yī)療技術(shù)水平的依據(jù)之一 判斷醫(yī)務(wù)人員行為是非的依據(jù)之一,病歷的作用（三）臨床風(fēng)險(xiǎn)管理,準(zhǔn)確評(píng)估病情 正確診斷的依據(jù) 決定治療方案的依據(jù) 醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員溝通、協(xié)作的基礎(chǔ),病歷的作用（四）醫(yī)療,臨床診療系統(tǒng)運(yùn)行的真實(shí)記錄 協(xié)和三寶之一 實(shí)例教學(xué)的材料,病歷的作用（五）教學(xué),對(duì)臨床資料的研究，得出經(jīng)驗(yàn)，甚至推動(dòng)學(xué)科發(fā)展（林巧稚例）（絨毛膜癌） 科研原始資料 擴(kuò)大醫(yī)學(xué)研究范圍,病歷的作用（六）科研,反

4、映醫(yī)療技術(shù)水平 反映醫(yī)療質(zhì)量水平 反映醫(yī)療服務(wù)水平 反映醫(yī)院資源利用、管理水平 反映費(fèi)用管理水平 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ) 第三方檢查（評(píng)價(jià)）的主要內(nèi)容 衛(wèi)生行政檢查（評(píng)價(jià)）的主要內(nèi)容,病歷的作用（七）醫(yī)院管理、統(tǒng)計(jì),法律的原始證據(jù) 意外傷害類事件鑒定的證據(jù) 體現(xiàn)公民民事權(quán)利的證據(jù) 判斷某些病人行為能力的證據(jù) 司法鑒定、勞動(dòng)力鑒定的依據(jù),病歷的作用（八）糾紛,付費(fèi)的基本依據(jù),病歷的作用（九）醫(yī)療保險(xiǎn),解釋一定歷史背景下醫(yī)療發(fā)展的情況 提供某些社會(huì)、政治方面的必須資料 疾病流行、預(yù)防管理 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展歷史,病歷的作用（十）政治、歷史 、社會(huì),醫(yī)生最基本、最重要的基本功（基本技能） 培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能

5、力的基本方法 提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑 考核臨床醫(yī)師工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) 考核臨床醫(yī)師對(duì)病歷書寫的規(guī)章制度的理解執(zhí)行情況，對(duì)醫(yī)院制度的遵守、對(duì)崗位職責(zé)的履行情況，對(duì)核心制度的落實(shí)情況,病歷書寫的作用,寫大病歷的階段至為重要，要通過它形成一種終身不改的習(xí)慣，即在診務(wù)繁忙之中也能如條件反射般運(yùn)用，在診治病人過程中不遺漏任何要點(diǎn)。這種訓(xùn)練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無(wú)法再補(bǔ)，切勿等閑視之。 張孝騫教授,病歷書寫培訓(xùn)的意義,三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、 中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法 病歷書寫基本規(guī)范（試行） 電子病歷基本規(guī)范（試行） 醫(yī)療機(jī)

6、構(gòu)病歷管理規(guī)定 四川省病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（試行） 處方管理辦法 手術(shù)安全核查制度 傳染病防治法 關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定 ,相關(guān)法律法規(guī),客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確 及時(shí) 完整 規(guī)范,病歷書寫的基本原則,病歷書寫的時(shí)間點(diǎn)質(zhì)控要點(diǎn)（一）,入院記錄、再次入院記錄 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 首次病程記錄 首次查房：主治醫(yī)師 首次查房：副主任、主任 病程記錄：病危 病程記錄：病重 病程記錄：一般 出院記錄： 死亡記錄： 死亡討論,入院后24小時(shí)內(nèi) 出院后24小時(shí)內(nèi) 死亡后24小時(shí)內(nèi) 入院8小時(shí)內(nèi) 入院48小時(shí)內(nèi) 入院72小時(shí)內(nèi) 每天至少一次；隨時(shí)記錄病情變化 每?jī)商熘辽僖淮?每三天至少一次

7、出院后24小時(shí)內(nèi) 死亡后24小時(shí)內(nèi) 死亡后1周內(nèi),病歷書寫的時(shí)間點(diǎn)質(zhì)控要點(diǎn)（二）,上級(jí)醫(yī)師查房：病危 上級(jí)醫(yī)師查房：病重 上級(jí)醫(yī)師查房：一般 術(shù)前記錄： 手術(shù)記錄： 術(shù)后病程記錄 ：首次 術(shù)后病程： 出院前：,每天至少一次 每三天至少一次 每一周至少一次 術(shù)前一天術(shù)者查看的記錄 術(shù)后24小時(shí)內(nèi) 及時(shí)完成 術(shù)后三天內(nèi)每天有病程記錄 術(shù)后三天內(nèi)有主治醫(yī)師查房 前一天或者當(dāng)天有上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄,病歷書寫的時(shí)間點(diǎn)質(zhì)控要點(diǎn)（三）,交班記錄： 接班記錄： 轉(zhuǎn)出記錄： 轉(zhuǎn)入記錄： 階段小結(jié)： 搶救記錄： 會(huì)診記錄：常規(guī)： 會(huì)診記錄：急會(huì)診：,交班前 接班后24小時(shí)內(nèi) 轉(zhuǎn)科前 轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi) 住院滿月

8、當(dāng)日（交接班、轉(zhuǎn)科記錄可替代） 搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)；隨時(shí)記錄病情變化 申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi) 申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄,病歷書寫的時(shí)間點(diǎn)質(zhì)控要點(diǎn)（四）,輔助檢查：陽(yáng)性和重要陰性結(jié)果 危急值報(bào)告,收到報(bào)告后48小時(shí)內(nèi)？，在病程中有分析、記錄 收到后即刻分析記錄,核心制度體現(xiàn),什么是醫(yī)療核心制度？,確保醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、規(guī)范診療行為、保障患者安全、杜絕醫(yī)療事故發(fā)生的重點(diǎn)規(guī)范制度，也是醫(yī)務(wù)人員正常醫(yī)療活動(dòng)中必須遵循的工作守則。 醫(yī)療核心制度的每一條都是用血淋淋的事實(shí)換來(lái)的。 醫(yī)療核心制度不在于多少，也不在于背得多熟，關(guān)鍵在于執(zhí)行！,首診負(fù)責(zé)制度、 三級(jí)醫(yī)師查房制度、 分級(jí)護(hù)理

9、制度、 疑難病例討論制度、 會(huì)診制度、 危重患者搶救及報(bào)告制度、 術(shù)前討論制度、 死亡病例討論制度、 查對(duì)制度、 交接班制度、 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和分類制度、 患者知情同意告知制度（醫(yī)患溝通制度） 手術(shù)分級(jí)管理制度、 臨床用血審核制度、 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,核心制度,一、首診負(fù)責(zé)制度 二、三級(jí)醫(yī)師查房制度 三、疑難病例討論制度 四、會(huì)診制度 五、危重患者搶救制度 六、手術(shù)分級(jí)管理制度 七、查對(duì)制度 八、死亡病例(術(shù)前)討論制度 九、醫(yī)生交接班制度 十、新技術(shù)準(zhǔn)入制度 十一、 病歷管理制度 十二、 病歷書寫規(guī)范 十三、 臨床用血審核制度,醫(yī)療核心制度,首診負(fù)責(zé)制 三級(jí)醫(yī)師查房制度 疑難病例討論

10、制度 會(huì)診制度 危重患者搶救制度 手術(shù)分級(jí)制度 術(shù)前討論制度 死亡病例討論制度 分級(jí)護(hù)理制度,查對(duì)制度 病歷書基本規(guī)范與管理制度 交接班制度 臨床用血審核制度 病人知情同意書管理制度 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度 臨床藥事管理制度 麻醉精神藥品處方管理制度,目錄Contents,臨床科室質(zhì)控指標(biāo)和要素,病歷書寫常見錯(cuò)誤剖析,三級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審淺析,現(xiàn)代臨床風(fēng)險(xiǎn),成都大學(xué)附屬醫(yī)院質(zhì)控部 2015年6月,臨床不良事件或者患者安全事故，已經(jīng)成為患者死亡和損傷的主要原因之一（美國(guó)：排在交通事故、乳腺癌和AIDS之前） 患者及其家庭成員最看重的是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，患者安全是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵要素或者“底線”

11、 醫(yī)療糾紛是臨床風(fēng)險(xiǎn)的折射,背景,患者安全是一個(gè)嚴(yán)重的全球大眾健康問題 據(jù)估計(jì)，在發(fā)達(dá)國(guó)家，約有1/10的住院患者遭受某種程度的損傷。 在發(fā)展中國(guó)家，住院患者遭受損傷的概率高于工業(yè)化國(guó)家 全世界有1400000人遭受醫(yī)院獲得性感染 在發(fā)展中國(guó)家，至少有50%的醫(yī)療設(shè)備不能使用或者只有部分可用,關(guān)于全球患者安全的十大事實(shí)（ WHO ，2007）,在某些國(guó)家，未經(jīng)消毒而重復(fù)使用注射器或針頭注射率高達(dá)70% 外科手術(shù)是最復(fù)雜的健康干預(yù)措施之一 增進(jìn)患者安全的經(jīng)濟(jì)效益令人驚訝，誘惑力難以抵擋 航空航天與核工業(yè)等高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)的安全記錄明顯高于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域 國(guó)際患者安全運(yùn)動(dòng)的核心是患者的醫(yī)療感受和體驗(yàn),關(guān)于

12、全球患者安全的十大事實(shí)（ WHO ，2007）,臨床風(fēng)險(xiǎn)管理,臨床風(fēng)險(xiǎn)管理,患者安全,損失預(yù)防,臨床風(fēng)險(xiǎn)管理,廣義：事物運(yùn)動(dòng)變化之未來(lái)結(jié)果的不確定性 狹義：在未來(lái)的某一時(shí)間發(fā)生某種不良事件的可能性。,風(fēng)險(xiǎn)的概念,臨床風(fēng)險(xiǎn),廣義：在患者的診斷、預(yù)防、治療和護(hù)理過程中，患者權(quán)益因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員臨床實(shí)務(wù)不當(dāng)而遭受侵害，致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)相應(yīng)的民事、行政或者刑事責(zé)任，進(jìn)而遭受經(jīng)濟(jì)賠償損失、社會(huì)名譽(yù)損害、醫(yī)療市場(chǎng)消減、組織目標(biāo)實(shí)現(xiàn)受阻等多種不良后果的可能性。 狹義（ 針對(duì)患者安全事故）：未來(lái)發(fā)生醫(yī)療護(hù)理不良行為的可能性，進(jìn)而導(dǎo)致非預(yù)期患者結(jié)果的可能性，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)最終遭受醫(yī)療專業(yè)民事賠償損失和社會(huì)聲

13、譽(yù)破壞的可能性。,醫(yī)院是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域,在大多數(shù)情況下，臨床診斷、預(yù)防、治療和護(hù)理活動(dòng)，都是一個(gè)患者結(jié)果不能確定的過程。 作為不同 的主體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員、患者和患者親屬每時(shí)每刻都面臨著發(fā)生患者安全事故的風(fēng)險(xiǎn)。,醫(yī)院是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域,現(xiàn)有醫(yī)療體制下患者和家屬以及社會(huì)的預(yù)期醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量過高和感知醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量過低的差距，是高風(fēng)險(xiǎn)的基本原因。 差距產(chǎn)生的原因：管理和監(jiān)督、職員對(duì)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則的認(rèn)識(shí)和對(duì)患者和家屬的需求的認(rèn)知、運(yùn)行系統(tǒng)和技術(shù)的支持,醫(yī)務(wù)人員面對(duì)臨床風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該思考的十大問題,我們是否可以保證自己在長(zhǎng)期的臨床醫(yī)療、護(hù)理實(shí)踐中不發(fā)生失誤？ 我們能否保證工作環(huán)境因素不影

14、響自己的思維和注意力？ 我們總是能夠做出準(zhǔn)確的疾病診斷和病情評(píng)估嗎？ 我們絕對(duì)不會(huì)在藥物治療上出現(xiàn)差錯(cuò)嗎？ 我們的每一臺(tái)外科手術(shù)都將是萬(wàn)無(wú)一失嗎？,我們的患者在出院時(shí)總能達(dá)到預(yù)期的醫(yī)療結(jié)果嗎？ 我們能否保證其他的醫(yī)務(wù)人員不發(fā)生患者安全事故？ 我們能否保證所有的醫(yī)務(wù)人員不會(huì)侵犯患者的隱私權(quán)？ 我們能否保證醫(yī)院不會(huì)因?yàn)榕R床失誤而遭受賠償？ 我們會(huì)不會(huì)遭到患者和（或）患者家屬的投訴？,臨床風(fēng)險(xiǎn)管理,核心：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的系統(tǒng)性患者安全問題不會(huì)成為醫(yī)護(hù)人員臨床失誤的促發(fā)因素,內(nèi)容： 未來(lái)醫(yī)療護(hù)理行為的不確定性 未來(lái)患者結(jié)果的不確定性 未來(lái)患者及其家庭成員對(duì)醫(yī)療護(hù)理結(jié)果反映的不確定性,臨床風(fēng)險(xiǎn)管理,時(shí)機(jī)： 未

15、來(lái)發(fā)生醫(yī)療護(hù)理不良行為的可能性 醫(yī)療護(hù)理不良行為進(jìn)而侵害患者權(quán)益的可能性 醫(yī)療機(jī)構(gòu)最終遭受權(quán)益受損患者索賠、訴訟的可能性,臨床風(fēng)險(xiǎn)三要素,主觀層面 臨床風(fēng)險(xiǎn)不良事件可能發(fā)生的感知 臨床風(fēng)險(xiǎn)不良事件發(fā)生的可能性 臨床風(fēng)險(xiǎn)不良事件一旦發(fā)生可能產(chǎn)生什么樣的后果,客觀層面 臨床風(fēng)險(xiǎn)因素 臨床風(fēng)險(xiǎn)事故 臨床風(fēng)險(xiǎn)損害,臨床風(fēng)險(xiǎn)感知,概念：對(duì)于臨床不良事件或醫(yī)療糾紛事件可能發(fā)生的感知,主體： 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu) 醫(yī)護(hù)人員 接受醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的社會(huì)大眾及其患者,醫(yī)護(hù)人員從不同的時(shí)空范圍感知臨床風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)得出不同的臨床風(fēng)險(xiǎn)概率預(yù)估。,社會(huì)大眾對(duì)臨床風(fēng)險(xiǎn)的不同感知，會(huì)極大的影響他們對(duì)醫(yī)院及其醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度。,醫(yī)療糾紛事件的

16、原因,醫(yī)學(xué)學(xué)科和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，使得醫(yī)生能夠救治更多的病人，對(duì)應(yīng)的，醫(yī)生的臨床風(fēng)險(xiǎn)也是前所未有的、空前的。 國(guó)家強(qiáng)制醫(yī)生履行限制醫(yī)療成本的義務(wù)。 醫(yī)生對(duì)“獲得怎樣的不能擔(dān)?；謴?fù)健康和保持健康的醫(yī)療權(quán)利”感到迷惑不解,媒體通過懷疑醫(yī)生所掌握的知識(shí)、臨床技能和醫(yī)療活動(dòng)行為，通過鼓勵(lì)護(hù)著對(duì)醫(yī)生提起訴訟，引起社會(huì)關(guān)注，引起社會(huì)大眾對(duì)醫(yī)護(hù)人員的不信任。 醫(yī)療糾紛事件的增加導(dǎo)致防御性醫(yī)療defensive medicine盛行,醫(yī)療實(shí)務(wù)不當(dāng)和患者非預(yù)期結(jié)果的區(qū)分,臨床跡近失誤clinical near miss我們質(zhì)量安全管理的著眼點(diǎn),概念 由于及時(shí)的、有意或者無(wú)意的介入干預(yù)行動(dòng)，在患者安全事故發(fā)生之前即

17、被終止或者阻攔，因而沒有導(dǎo)致患者事故性損傷的一類單純的臨床失誤。否則，原本可能導(dǎo)致?lián)p傷和損害的患者安全事故就可能會(huì)真正發(fā)生。,幾乎每一個(gè)醫(yī)護(hù)人員在自己長(zhǎng)期的醫(yī)療護(hù)理職業(yè)生涯中都會(huì)發(fā)生這樣的或那樣的的、性質(zhì)不同、嚴(yán)重程度不等的、事故性損傷事件或沒有造成患者的事故性損傷事件。,clinical near miss,臨床風(fēng)險(xiǎn)概率,患者的損傷事件并非歸因于患者的原有疾病，而是由于醫(yī)療和（或）護(hù)理行為造成的，包括患者損傷、住院時(shí)間延長(zhǎng)或在離院時(shí)仍然帶有某種程度的功能喪失甚至于死亡。（醫(yī)療安全不良事件）,可預(yù)防性：大于50% 過失性：大于25% 藥物并發(fā)癥：近20%（最多） 死亡/永久性功能喪失：10%左

18、右 ,被低估的臨床風(fēng)險(xiǎn)概率,人皆失誤：構(gòu)建更加安全的健康服務(wù)系統(tǒng)，美國(guó)科學(xué)醫(yī)學(xué)研究所，IOM，2000,臨床風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果,患者或者親屬的健康損傷 患者或者親屬的心理?yè)p害、經(jīng)濟(jì)損失、生活質(zhì)量影響 社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)同感降低 社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)同感降 醫(yī)務(wù)人員的心理壓力 醫(yī)療糾紛的災(zāi)難性后果 ,臨床風(fēng)險(xiǎn)要素 （患者安全問題）（舉例：NIDM）,臨床風(fēng)險(xiǎn)因素：導(dǎo)致和促發(fā)臨床風(fēng)險(xiǎn)事故的各種原因和條件 臨床風(fēng)險(xiǎn)事故：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的系統(tǒng)運(yùn)行過程中所發(fā)生的某種非預(yù)期的變異結(jié)果。 臨床風(fēng)險(xiǎn)損害：臨床風(fēng)險(xiǎn)事故損傷的各種不良后果。,剎車失靈 診斷失誤、治療計(jì)劃失誤、藥物劑量過大、藥物保存不良、操作失當(dāng)、延遲進(jìn)餐或

19、者少進(jìn)餐、未測(cè)量血糖、患者體力活動(dòng)管理適當(dāng) 撞車 個(gè)人知識(shí)（認(rèn)知）缺陷、沒有崗前培訓(xùn)制度、護(hù)理人員短缺 車毀人亡 患者死亡（最大可能性：低血糖死亡）,醫(yī)護(hù)人員的不安全行為 醫(yī)護(hù)人員的不安全行為的促發(fā)因素 醫(yī)護(hù)人員的故意侵權(quán)和犯罪行為 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的系統(tǒng)性患者安全問題 健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)性患者安全問題 臨床倫理沖突,常見臨床風(fēng)險(xiǎn)范疇（臨床風(fēng)險(xiǎn)因素）,臨床風(fēng)險(xiǎn)三大要素的關(guān)系（因素、事故、損害）,因素和事故可能同時(shí)或者不同時(shí)存在,存在跡近臨床風(fēng)險(xiǎn),是判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否承擔(dān)賠償?shù)娜?實(shí)例分析胎兒窘迫和分娩延遲,XX，女，孕38周加4天，宮頸口完全張開。胎心監(jiān)測(cè)顯示持續(xù)性心率遲緩，表明臍帶受壓。護(hù)士沒有及時(shí)通知

20、醫(yī)生。半小時(shí)后，產(chǎn)婦被送往產(chǎn)房。醫(yī)生沒有使用產(chǎn)鉗或負(fù)壓吸引；18分鐘后胎兒娩出。,新生兒評(píng)分低于正常值。 診斷：HIE、痙攣性四肢癱瘓、大腦麻痹。 鑒定：嬰兒預(yù)期壽命：18年。 醫(yī)生：護(hù)士未報(bào)告胎兒窘迫；分娩延遲是由于醫(yī)院當(dāng)時(shí)沒有負(fù)壓吸引設(shè)備。 護(hù)士：發(fā)現(xiàn)并報(bào)告了產(chǎn)科醫(yī)生,實(shí)例分析胎兒窘迫和分娩延遲,臨床風(fēng)險(xiǎn)因素 臨床風(fēng)險(xiǎn)事故 臨床風(fēng)險(xiǎn)損害,胎兒窘迫診斷不及時(shí) 分娩延遲 產(chǎn)房未備負(fù)壓吸引設(shè)備 未使用產(chǎn)鉗加速分娩 胎兒窘迫過久，新生兒遭受缺氧性腦損傷 痙攣性四肢癱瘓 大腦麻痹 預(yù)期18年的壽命，帶來(lái)的巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神痛苦,臨床風(fēng)險(xiǎn)的一般情景risky clinical circumstance

21、s,概念 臨床風(fēng)險(xiǎn)因素更加容易發(fā)生或者狙擊，并且很有可能引發(fā)患者安全事故的情形和境況。 是臨床風(fēng)險(xiǎn)管理人員和臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)時(shí)刻保持警覺和警惕狀態(tài)的狀況。 是臨床風(fēng)險(xiǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)治理的問題，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的系統(tǒng)性管理問題。,十大臨床風(fēng)險(xiǎn)的一般情景risky clinical circumstances,單一患者需要接受多種或多重的診斷和（或）治療措施 多種診斷、治療和護(hù)理設(shè)備的同時(shí)使用 單一患者的診斷、治療、護(hù)理需要多名、多部門的醫(yī)護(hù)人員參與，需要進(jìn)行多重的手續(xù)移交和信息溝通 危急重癥 周圍工作環(huán)境因素易于分散醫(yī)務(wù)人員注意力,病情或者其它因素導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員感受到時(shí)間緊迫和工作壓力大。 高患者流量、不

22、可預(yù)見的患者流量陡增或者臨床工作負(fù)荷過重 安全范圍狹窄、比較危險(xiǎn)的診療措施，如高風(fēng)險(xiǎn)藥物的臨床應(yīng)用 溝通障礙：醫(yī)護(hù)之間、醫(yī)患之間 在診斷、治療和護(hù)理過程中有實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、規(guī)培生（三生）參與的臨床教學(xué)環(huán)境,醫(yī)護(hù)人員的不安全行為的類別,醫(yī)護(hù)人員的不安全行為,Taking-home points總結(jié),患者及其家庭成員最看重的是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，患者安全是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵要素或者“底線”；患者安全運(yùn)動(dòng)的核心是患者的醫(yī)療感受和體驗(yàn)。 對(duì)臨床風(fēng)險(xiǎn)的普遍性、嚴(yán)重性的深刻認(rèn)知，可以指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。 臨床風(fēng)險(xiǎn)管理的主要內(nèi)容是患者安全和損失預(yù)防兩個(gè)方面 臨床風(fēng)險(xiǎn)要素分為因素、事故和損害

23、三個(gè)方面；它們決定了醫(yī)院賠償?shù)呐卸ā?十大臨床風(fēng)險(xiǎn)的一般情景是臨床醫(yī)務(wù)人員規(guī)避臨床風(fēng)險(xiǎn)、降低臨床風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率的要點(diǎn)，是醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理部門的著力點(diǎn)和關(guān)注點(diǎn)。,目錄Contents,臨床科室質(zhì)控指標(biāo)和要素,病歷書寫常見錯(cuò)誤剖析,三級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審淺析,病歷書寫的基本要求,成都大學(xué)附屬醫(yī)院質(zhì)控部 2015年6月,終末病歷缺陷項(xiàng)目管理規(guī)定,質(zhì)控部,2016.6,四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（2010年版）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)： 甲級(jí)病歷：評(píng)審得分90分，且沒有單否乙級(jí)或者單否丙級(jí)項(xiàng)目缺陷； 乙級(jí)病歷：90評(píng)審得分75分；或者有單否乙級(jí)項(xiàng)目缺陷為乙級(jí)病歷； 丙級(jí)病歷：75分；或者有單否丙級(jí)項(xiàng)目病歷核定為丙級(jí)病歷；或者有

24、兩項(xiàng)單否乙級(jí)項(xiàng)目病歷核定為丙級(jí)病歷。,對(duì)于經(jīng)病案評(píng)審專家（質(zhì)控醫(yī)師）評(píng)審整改后的病歷，若被上級(jí)部門檢查認(rèn)定為單項(xiàng)否決丙級(jí)病歷，扣罰評(píng)審專家（質(zhì)控醫(yī)師）500元/份； 對(duì)于經(jīng)病案評(píng)審專家（質(zhì)控醫(yī)師）評(píng)審整改后的病歷，認(rèn)定為單項(xiàng)否決乙級(jí)病歷扣罰評(píng)審專家（質(zhì)控醫(yī)師）100元/份。,病歷復(fù)核管理規(guī)定,終末病歷績(jī)效管理規(guī)定,按照四川省衛(wèi)生廳2012年下發(fā)的四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)終末病歷出現(xiàn)缺陷進(jìn)行相關(guān)規(guī)定： 1.單項(xiàng)否決丙級(jí)病歷 扣罰當(dāng)事科室 500元/份 扣罰比例為住院醫(yī)生:主治醫(yī)師:主任/副主任醫(yī)師:科室主任=3:3:2:2 2.單項(xiàng)否決乙級(jí)病歷 扣罰當(dāng)事科室100元/份 扣罰比例

25、為住院醫(yī)生:主治醫(yī)師:主任/副主任醫(yī)師:科室主任=3:3:2:2,3.終末病歷出現(xiàn)重要缺陷（項(xiàng)目扣分值為5分） 扣罰當(dāng)事科室30元/份 扣罰比例為住院醫(yī)生:主治醫(yī)師=1:1,終末病歷績(jī)效管理規(guī)定,1.1 首頁(yè)：空白、出院診斷/手術(shù)操作名稱填寫錯(cuò)誤。（3） 1.2 病歷主要內(nèi)容缺失：無(wú)入院記錄/搶救病人無(wú)搶救記錄/無(wú)麻醉記錄單/無(wú)手術(shù)記錄/出院病人無(wú)出院記錄/死亡病人無(wú)死亡記錄/患者入院不足24小時(shí)出院的無(wú)24小時(shí)人出院記錄/患者入院不足24小時(shí)死亡的無(wú)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄/24小時(shí)內(nèi)未按規(guī)定書寫手術(shù)記錄。（9） 1.3 合理診療：首次病程記錄無(wú)診斷依據(jù)/輸血病人未做輸血前相關(guān)九項(xiàng)檢查/抗菌藥

26、物使用不符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指南無(wú)指征使用抗菌素。（3）,四川省病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)單項(xiàng)否決丙級(jí)項(xiàng)目24項(xiàng),單項(xiàng)否決丙級(jí)項(xiàng)目,四川省病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)單項(xiàng)否決丙級(jí)項(xiàng)目,1.4 依法執(zhí)業(yè)：實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄無(wú)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改簽字/篡改、偽造病歷。（2） 1.5 知情同意：無(wú)手術(shù)同意書或無(wú)醫(yī)師和病人簽名/無(wú)麻醉同意書或無(wú)簽名。（2） 1.6 新生兒性別錯(cuò)誤（出院記錄）。（1） 1.7 無(wú)長(zhǎng)期醫(yī)囑單。（1） 1.8 因病歷書寫錯(cuò)誤有醫(yī)療事故隱患/病歷質(zhì)量嚴(yán)重錯(cuò)誤。（2） 1.9 病歷打印模糊不清。（1）,單項(xiàng)否決丙級(jí)項(xiàng)目,2.1 首頁(yè)：出院診斷填寫錯(cuò)誤（主要表現(xiàn)為首頁(yè)

27、出院診斷與入院記錄、出院記錄不一致）/血型填寫錯(cuò)誤/傳染病漏報(bào)。（3） 2.2 未按時(shí)完成：入院記錄、再入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成/未能在8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記/未能在6小時(shí)內(nèi)及時(shí)完成搶救記錄/未在24內(nèi)完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄/未按時(shí)完成交接班記錄（接班記錄24小時(shí)內(nèi)完成）/入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房記錄/出院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成/死亡記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成/病?；颊呶窗凑找?guī)定及時(shí)完成病程記錄（應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次）。（9）,四川省病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)單項(xiàng)否決項(xiàng)目（38項(xiàng)）,單項(xiàng)否決乙級(jí)項(xiàng)目,2.3 內(nèi)容缺失：無(wú)體格檢查/無(wú)?？企w格檢查/首次病程記錄無(wú)鑒別診斷/首次病程記

28、錄無(wú)診療計(jì)劃/無(wú)出院診斷/無(wú)轉(zhuǎn)入、出記錄/無(wú)交接班記錄/會(huì)診病人無(wú)會(huì)診記錄/無(wú)新生兒患者出院記錄/無(wú)臨時(shí)醫(yī)囑單/無(wú)術(shù)后醫(yī)囑/病歷記錄缺頁(yè)/出院記錄無(wú)出院診斷。（13） 2.4 知情同意：無(wú)病危重通知書/無(wú)完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者/輸血病人無(wú)輸血治療同意書和簽字/無(wú)特殊檢查、特殊治療同意書/無(wú)臨床試驗(yàn)、藥物及醫(yī)療器械試驗(yàn)的知情同意書。（5）,四川省病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)單項(xiàng)否決乙級(jí)項(xiàng)目,單項(xiàng)否決乙級(jí)項(xiàng)目,四川省病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)單項(xiàng)否決項(xiàng)目,2.5 合理診療：抗菌素使用不符合抗菌指南/無(wú)住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告。（2） 2.6 核心制度：病危、病重、疑難病人無(wú)主（副主）任醫(yī)師或

29、科主任查房記錄/病情較重、難度較大的手術(shù)無(wú)術(shù)前討論/無(wú)按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過審批或授權(quán)的記錄。（3） 2.7 依法執(zhí)業(yè)：在病歷中摹仿或代替他人簽名/違規(guī)涂改病歷。（2） 2.8 因病歷書寫錯(cuò)誤有醫(yī)療糾紛隱患。（1）,單項(xiàng)否決乙級(jí)項(xiàng)目,我院質(zhì)控病歷的常見缺陷實(shí)例,終末病歷重要 缺陷項(xiàng)目,1. 病案首頁(yè) 1.1 入院診斷未填寫 1.2 入院診斷填寫錯(cuò)誤 1.3 入院診斷漏填寫 1.4 血型漏填 1.5 輸血品種或輸血量填寫錯(cuò)誤或漏填 1.6 輸血反應(yīng)填寫錯(cuò)誤或漏填,終末病歷重要 缺陷項(xiàng)目,2. 入院記錄 2.1 無(wú)主訴 2.2 未描述個(gè)人史 2.3 入院記錄無(wú)入院初步診斷 2.4 入院記錄無(wú)記錄的醫(yī)師簽

30、名,終末病歷重要 缺陷項(xiàng)目,3. 病程記錄 3.1 確診困難或療效不佳病例無(wú)疑難病例討論記錄 3.2 死亡病人無(wú)死亡病例討論記錄 3.3 無(wú)有創(chuàng)診療操作記錄或未即刻書寫有創(chuàng)診療操作記錄 3.4 無(wú)階段小結(jié) 3.5 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師未在病程記錄中記錄會(huì)診意見及執(zhí)行情況,終末病歷重要 缺陷項(xiàng)目,3.6 輸血病人無(wú)輸血評(píng)價(jià)記錄、輸血反應(yīng)記錄 3.7 輸血記錄單填寫不全 3.8 自動(dòng)出院、放棄治療或放棄搶救者無(wú)記錄及患者、法定代理人或授權(quán)委托人簽名 3.9 病程記錄重要病情變化、體征變化記錄未記錄或記錄不全,終末病歷重要 缺陷項(xiàng)目,3.10 未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明 3.11 重要病情變化未

31、向患者及其法定代理人或授權(quán)委托人告知 3.12 病程記錄中對(duì)病情變化無(wú)分析判斷或無(wú)具體處理意見 3.13 重要的治療措施未記錄或記錄不全 3.14 病程記錄中未反映重要醫(yī)囑的修改及分析 3.15 無(wú)對(duì)檢查結(jié)果異常的分析,終末病歷重要 缺陷項(xiàng)目,3.16 無(wú)對(duì)檢查結(jié)果異常的相應(yīng)處理意見 3.17 檢查不合理 3.18 重要操作未記錄或記錄不規(guī)范、不完善 3.19 無(wú)重要輔助檢查記錄,終末病歷重要 缺陷項(xiàng)目,4. 手術(shù)相關(guān)記錄 4.1 手術(shù)無(wú)術(shù)前小結(jié) 4.2 無(wú)術(shù)前一天內(nèi)第一手術(shù)者查看病人的記錄 4.3 無(wú)麻醉術(shù)前訪視記錄 4.4 手術(shù)記錄無(wú)第一手術(shù)者簽名 4.5 無(wú)手術(shù)安全核查記錄 4.6 無(wú)術(shù)

32、后首次病程記錄 4.7 無(wú)麻醉術(shù)后訪視記錄,終末病歷重要 缺陷項(xiàng)目,5. 上級(jí)醫(yī)師查房記錄 5.1 入院72小時(shí)以上無(wú)副主任(主任)醫(yī)師首次查房記錄 6. 出院記錄 6.1 出院記錄無(wú)醫(yī)師簽名及上級(jí)醫(yī)師審簽 6.2 出院診斷填寫錯(cuò)誤 7. 輔助檢查 7.1 凡做病檢者無(wú)病理報(bào)告,我院病歷書寫的基本要求（一）,規(guī)定格式 規(guī)定內(nèi)容 規(guī)定人員（資質(zhì) ） 使用中文書寫 可以使用規(guī)范、通用的外文縮寫，沒有正式中文譯文的癥狀、體征、疾病名稱可以使用外文 規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 表述準(zhǔn)確、文字通順，標(biāo)點(diǎn)正確 不得刮、檫、涂改寫病歷。,上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任 時(shí)間使用阿拉白數(shù)字，使用2

33、4小時(shí)制，一般精確至小時(shí)，搶救、急診、危急重癥病程記錄、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等精確至分鐘 各種記錄單填寫完整，標(biāo)注清楚頁(yè)碼，排序正確 各種輔助檢查報(bào)告單填寫完整，不得空項(xiàng) 收到檢查報(bào)告后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷內(nèi),我院病歷書寫的基本要求（二）,需要取得患者同意的方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)需要簽署知情同意書 本人簽署 法定代理人簽署、被授權(quán)人簽署 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽署,實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療活動(dòng)不宜向患者說(shuō)明情況的知情同意書的簽署 患者近親屬簽署 法定代理人或者關(guān)系人簽署,目錄Contents,臨床科室質(zhì)控指標(biāo)和要素,病歷書寫常見錯(cuò)誤剖析,三級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審淺析,成都大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理控

34、制系統(tǒng),成都大學(xué)附屬醫(yī)院 質(zhì)控部,制度是質(zhì)量的基礎(chǔ)保證,制度的第一含義：指要求成員共同遵守的，按一定程序辦事的規(guī)程辭海 社會(huì)學(xué)家：所謂的制度是指人們?cè)谛袨橹泄餐袷氐霓k事規(guī)程或行為準(zhǔn)則。,我院未來(lái)醫(yī)療質(zhì)控體系建立的目標(biāo)構(gòu)想 全員、全覆蓋、多維度立體架構(gòu),質(zhì)控周報(bào)及質(zhì)控月報(bào)個(gè)體糾錯(cuò) 基礎(chǔ)質(zhì)控：個(gè)人-醫(yī)療組長(zhǎng)-科主任-科室質(zhì)控小組 環(huán)節(jié)質(zhì)控：每日，院、科（醫(yī)療小組）、個(gè)人三級(jí) 專項(xiàng)質(zhì)控：院級(jí)，每月 重點(diǎn)質(zhì)控項(xiàng)目追蹤：院級(jí)，每月 （業(yè)務(wù)）院長(zhǎng)每（周）月重點(diǎn)科室?？撇榉?職能科室-業(yè)務(wù)科室對(duì)接的質(zhì)控督查 終末質(zhì)控：院、科兩級(jí)，每月,委員會(huì)討論質(zhì)量深層次問題 醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會(huì)（擴(kuò)大會(huì)議） 醫(yī)療安全不

35、良事件分析會(huì) 醫(yī)療質(zhì)量與安全追蹤分析會(huì) 每季度/不定時(shí),成都大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控體系,日常質(zhì)控,重點(diǎn)、專項(xiàng)質(zhì)控,自查為主,他查 補(bǔ)充,醫(yī)療 質(zhì)量和安全,基礎(chǔ) 核心 質(zhì)量,環(huán)節(jié)過程質(zhì)量,終末評(píng)審質(zhì)量,內(nèi)在技術(shù)質(zhì)量,工作質(zhì)量,規(guī)定質(zhì)量,要求質(zhì)量,魅力質(zhì)量,醫(yī)院 科室 個(gè)人,定時(shí)：每日 每周、每月、 每季度、每年,統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),后 臺(tái) 實(shí) 時(shí),追 蹤 檢 查,實(shí) 地 查 視,不 定 時(shí),追蹤分析會(huì),職能科室 對(duì)接督促,一個(gè)中心：以病人為中心，患者至上。 兩個(gè)模式：一個(gè)是從上到下進(jìn)行項(xiàng)目制、質(zhì)量管理工具運(yùn)用的科學(xué)化為主的深度推進(jìn)和漸次擴(kuò)展到全院的廣度推進(jìn)，一個(gè)是從下到上的自我檢查、自我整改的夯實(shí)基礎(chǔ)質(zhì)量管

36、理的推進(jìn)。 三個(gè)全面：全院參與、全過程質(zhì)量管理以及全方位的質(zhì)量管理。 四大支柱：質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量培訓(xùn)、質(zhì)量控制、質(zhì)量改進(jìn)。 五個(gè)推進(jìn)： 推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)創(chuàng)新； 強(qiáng)化科室為單位的質(zhì)量管理架構(gòu)即兼職管理員，推進(jìn)醫(yī)護(hù)一體化戰(zhàn)略； 完善信息支撐質(zhì)量改進(jìn)體系，推進(jìn)信息化支撐醫(yī)療質(zhì)量管理； 建立質(zhì)量導(dǎo)向的績(jī)效考核體系，推進(jìn)新型績(jī)效考核支撐醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)； 推進(jìn)高級(jí)模擬培訓(xùn)，加強(qiáng)住院醫(yī)師培訓(xùn)，做好質(zhì)量管理，保障臨床安全。,以為病人服務(wù)為中心的醫(yī)療質(zhì)量的管理戰(zhàn)略,成都大學(xué)附屬醫(yī)院病歷質(zhì)量控制的相關(guān)管理制度,（1）會(huì)議紀(jì)要：成大附院紀(jì)要（2014）46號(hào)：院長(zhǎng)辦公會(huì)會(huì)議紀(jì)要 （2）院發(fā)（2014）51號(hào)文件：臨

37、床科室病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理實(shí)施方案 （3）院發(fā)（2014）52號(hào)文件：終末病歷質(zhì)量管理規(guī)定 （4）院發(fā)（2015）24號(hào)文件：提高住院病歷質(zhì)量的實(shí)施方案（草案1） （5）院發(fā)（2015）33號(hào)文件：提高住院病歷質(zhì)量的實(shí)施方案（草案2） （6）院發(fā)（2015）46號(hào)文件：提高住院病歷質(zhì)量的實(shí)施方案（草案3） （7）院發(fā)（2015）97號(hào)文件：病案展評(píng)活動(dòng)方案,成都大學(xué)附屬醫(yī)院 病歷質(zhì)量控制的相關(guān)管理制度,院發(fā)（2015）24號(hào)文件：提高住院病歷質(zhì)量的實(shí)施方案（草案1）針對(duì)薄弱 臨床住院科室分別以內(nèi)、外科系統(tǒng)計(jì)，按照每月終末病歷評(píng)審結(jié)果得分、單否病歷份數(shù)兩項(xiàng)進(jìn)行排序，綜合排名后3位科室下一月，選出終末

38、病歷評(píng)審得分低的或有單否病歷的臨床醫(yī)師進(jìn)入質(zhì)控部進(jìn)行短期質(zhì)控培訓(xùn)。 在規(guī)定培訓(xùn)時(shí)間內(nèi)，上月綜合排名后三位的科室，每月進(jìn)入質(zhì)控部培訓(xùn)的人數(shù)累計(jì)不超過3名，每人至少接受3個(gè)工作日的培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間為每個(gè)工作日下午半天。 。,成都大學(xué)附屬醫(yī)院 病歷質(zhì)量控制的相關(guān)管理制度,院發(fā)（2015）33號(hào)文件：提高住院病歷質(zhì)量的實(shí)施方案（草案2）新進(jìn)人員 我院每年新進(jìn)的臨床醫(yī)生都必須進(jìn)入質(zhì)控部進(jìn)行短期的質(zhì)量控制培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間規(guī)定為1月 培訓(xùn)考核主要內(nèi)容有分為三個(gè)方面：綜合評(píng)價(jià)、理論考核、實(shí)踐操作考核 培訓(xùn)期間工作量規(guī)定：培訓(xùn)期間評(píng)審病歷份數(shù)不得低于300份,成都大學(xué)附屬醫(yī)院 病歷質(zhì)量控制的相關(guān)管理制度,院發(fā)（20

39、15）46號(hào)文件：提高住院病歷質(zhì)量的實(shí)施方案（草案3） 每一位臨床醫(yī)師在即將晉升職稱前兩年，可以向質(zhì)控部提申請(qǐng)進(jìn)入相應(yīng)專家?guī)?，質(zhì)控部在接到書面申請(qǐng)3個(gè)工作日內(nèi)，將向人事科確認(rèn)申請(qǐng)者的資質(zhì)。,目錄Contents,臨床科室質(zhì)控指標(biāo)和要素,病歷書寫常見錯(cuò)誤剖析,三級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審淺析,臨床科室質(zhì)量管理要素,成都大學(xué)附屬醫(yī)院質(zhì)控部 2015-4-28,加強(qiáng)我院臨床科室質(zhì)量管理,我院科室質(zhì)量管理現(xiàn)狀 加強(qiáng)臨床科室質(zhì)量管理的基本要求 臨床科室質(zhì)量管理的組織結(jié)構(gòu) 臨床科室質(zhì)量管理的主要內(nèi)容和要求,我院科室質(zhì)量管理現(xiàn)狀,超過三分之二的臨床科室“質(zhì)控小組活動(dòng)記錄”最后時(shí)間在2013年11月份 臨床醫(yī)師不明白

40、“為誰(shuí)寫病歷” 臨床醫(yī)師缺乏“醫(yī)療質(zhì)量概念” 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)結(jié)果,臨床醫(yī)師缺乏“醫(yī)療質(zhì)量概念”,對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和職業(yè)安全的關(guān)系認(rèn)知程度不足、重視程度不足醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)缺陷 回避醫(yī)療質(zhì)量問題 掩蓋醫(yī)療質(zhì)量缺陷 抵制質(zhì)量管理 采取辯護(hù)性診療措施,我院未來(lái)醫(yī)療質(zhì)控體系建立的目標(biāo)構(gòu)想 全員、全覆蓋、多維度立體架構(gòu),質(zhì)控周報(bào)及質(zhì)控月報(bào)個(gè)體糾錯(cuò) 基礎(chǔ)質(zhì)控：個(gè)人-醫(yī)療組長(zhǎng)-科主任-科室質(zhì)控小組 環(huán)節(jié)質(zhì)控：每日，院、科（醫(yī)療小組）、個(gè)人三級(jí) 專項(xiàng)質(zhì)控：院級(jí)，每周 重點(diǎn)質(zhì)控項(xiàng)目追蹤：院級(jí)，每月 （業(yè)務(wù)）院長(zhǎng)每（周）月重點(diǎn)科室?？撇榉?職能科室-業(yè)務(wù)科室對(duì)接的質(zhì)控督查 終末質(zhì)控：院、科兩級(jí)，每月,委員會(huì)討論質(zhì)量深層次問題

41、 醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會(huì)（擴(kuò)大會(huì)議） 醫(yī)療安全不良事件分析會(huì) 醫(yī)療質(zhì)量與安全追蹤分析會(huì) 每季度/不定時(shí),成都大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控體系,日常質(zhì)控,重點(diǎn)、專項(xiàng)質(zhì)控,自查為主,他查 補(bǔ)充,醫(yī)療 質(zhì)量和安全,基礎(chǔ) 核心 質(zhì)量,環(huán)節(jié)過程質(zhì)量,終末評(píng)審質(zhì)量,內(nèi)在技術(shù)質(zhì)量,工作質(zhì)量,規(guī)定質(zhì)量,要求質(zhì)量,魅力質(zhì)量,醫(yī)院 科室 個(gè)人,定時(shí)：每日 每周、每月、 每季度、每年,統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),后 臺(tái) 實(shí) 時(shí),追 蹤 檢 查,實(shí) 地 查 視,不 定 時(shí),追蹤分析會(huì),職能科室 對(duì)接督促,2020/9/8,以為病人服務(wù)為中心的醫(yī)療質(zhì)量的管理戰(zhàn)略,一個(gè)中心：以病人為中心，患者至上。 兩個(gè)模式：一個(gè)是從上到下項(xiàng)目制的推進(jìn)，一個(gè)是從下

42、到上以質(zhì)量管理工具運(yùn)用為中心的推進(jìn)。 三個(gè)全面：全院參與、全過程質(zhì)量管理以及全方位的質(zhì)量管理。 四大支柱：質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量培訓(xùn)、質(zhì)量控制、質(zhì)量改進(jìn)。 五個(gè)推進(jìn)： 推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)創(chuàng)新； 強(qiáng)化科室為單位的質(zhì)量管理架構(gòu)即兼職管理員，推進(jìn)醫(yī)護(hù)一體化戰(zhàn)略； 完善信息支撐質(zhì)量改進(jìn)體系，推進(jìn)信息化支撐醫(yī)療質(zhì)量管理； 建立質(zhì)量導(dǎo)向的績(jī)效考核體系，推進(jìn)新型績(jī)效考核支撐醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)； 推進(jìn)高級(jí)模擬培訓(xùn)，加強(qiáng)住院醫(yī)師培訓(xùn)，做好質(zhì)量管理，保障臨床安全。,加強(qiáng)臨床科室質(zhì)量管理的要求,醫(yī)師的職業(yè)愿景 臨床?？平ㄔO(shè)的基本要素 行業(yè)管理要求 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求,作為醫(yī)生，職業(yè)的理想和目標(biāo),科室建設(shè)發(fā)展的目標(biāo)定位,臨床科

43、室質(zhì)量管理的層級(jí)結(jié)構(gòu),醫(yī)務(wù)人員（操作者）的自我檢查 醫(yī)療小組的質(zhì)量控制 質(zhì)控小組的質(zhì)量控制 科主任的質(zhì)量控制,科室人人參與的工作 （全員質(zhì)控）,臨床科室質(zhì)量管理的主要內(nèi)容和要求（一）質(zhì)量的相關(guān)概念,質(zhì)量 質(zhì)量管理 質(zhì)量控制 基礎(chǔ)質(zhì)量（要素） 過程（環(huán)節(jié)）質(zhì)量 終末質(zhì)量 內(nèi)在質(zhì)量（技術(shù)質(zhì)量） 工作質(zhì)量,規(guī)定質(zhì)量 要求質(zhì)量 魅力質(zhì)量 質(zhì)量指標(biāo) 全面質(zhì)量管理，TQM 醫(yī)院質(zhì)量 醫(yī)療質(zhì)量 ,質(zhì)量的相關(guān)概念,狹義醫(yī)療質(zhì)量概念 廣義醫(yī)療質(zhì)量概念 立體醫(yī)療質(zhì)量概念,診療技術(shù)效果 醫(yī)療服務(wù)過程 生活服務(wù)質(zhì)量 即達(dá)到滿足病人康復(fù)的預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)的程度,全面醫(yī)療質(zhì)量管理加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制,基礎(chǔ)質(zhì)量管理：人員、技術(shù)、物資、

44、規(guī)章制度、時(shí)間、環(huán)境六個(gè)基本要素管理 環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療服務(wù)、診斷、治療、護(hù)理等過程管理 終末質(zhì)量管理：以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療終末效果，發(fā)現(xiàn)并解決醫(yī)療質(zhì)量問題,分層質(zhì)量控制：個(gè)體、科室、院級(jí)逐級(jí)控制 重點(diǎn)質(zhì)量控制：重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)對(duì)象 信息質(zhì)量控制：全面、準(zhǔn)確、及時(shí)、可靠 實(shí)時(shí)質(zhì)量控制：選擇關(guān)鍵要素、分析醫(yī)療過程,質(zhì)量的相關(guān)概念,有關(guān)質(zhì)量的基本概念回顧,質(zhì)量,質(zhì)量管理 Quality Management,全面質(zhì)量管理，TQM Total Quality Management,醫(yī)院質(zhì)量Hospital Quality,醫(yī)療質(zhì)量Medical Quality,質(zhì)量控制 Quality Contr

45、ol,質(zhì)量的相關(guān)概念,標(biāo)準(zhǔn) 是對(duì)重復(fù)性事物和概念 所做的統(tǒng)一規(guī)定 以獲得最佳秩序和社會(huì)效益,醫(yī)院 * 標(biāo)準(zhǔn),技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),管理標(biāo)準(zhǔn),2020/9/8,醫(yī)療質(zhì)量的相關(guān)概念,醫(yī)療質(zhì)量：醫(yī)療效果+醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)劣程度 醫(yī)療質(zhì)量管理：為提高患者對(duì)醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效果和醫(yī)療價(jià)格的滿意度而進(jìn)行的組織和控制活動(dòng)。 質(zhì)量管理工具: 管理者使用，直接或者間接作用于管理對(duì)象，能夠幫助管理者實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)的有形的事物。,2020/9/8,醫(yī)療質(zhì)量的相關(guān)概念,全面質(zhì)量管理：是把組織管理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、全程追蹤和運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法有機(jī)結(jié)合起來(lái)的一種系統(tǒng)管理。是對(duì)質(zhì)量形成的全部門、全員和全過程進(jìn)行有效的系統(tǒng)管理。

46、,臨床科室質(zhì)量管理的主要內(nèi)容和要求（二）醫(yī)療質(zhì)量的構(gòu)成要素,醫(yī)療技術(shù) 管理方法 經(jīng)濟(jì)效益 影響因素：不可控因素 可控因素,選擇出可解決的問題 評(píng)估問題是否能夠解決 試探問題可否解決 評(píng)估各方心力 尋找出解決問題簡(jiǎn)單辦法,PDCA循環(huán)是進(jìn)行任何一項(xiàng)工作的有效的、合乎邏輯的工作程序。,一般問題的解決都必須一定的工作程序和方法,偶然性原因不可避免、偶然發(fā)生、短時(shí)的孤立的、不易識(shí)別的、難以確定和消除的,系統(tǒng)性原因：少量存在的、影響顯著的、可以識(shí)別的、可以避免的,質(zhì)量波動(dòng)的原因！,我們的著力點(diǎn),臨床科室質(zhì)量管理的主要內(nèi)容和要求（三）醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵,技術(shù)質(zhì)量,非技術(shù)質(zhì)量服務(wù)、滿意度,醫(yī)生是在“看病人”，而

47、不是“看病”,優(yōu)質(zhì) 服務(wù)！,“有時(shí)，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰?！?（美國(guó)） 特魯多醫(yī)師的墓志銘,臨床科室質(zhì)量管理的主要內(nèi)容和要求（四）操作者的自我質(zhì)控,醫(yī)院、科室層面：加強(qiáng)培訓(xùn)、教育，尤其是思想意識(shí)方面 操作者自身：忠實(shí)履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，精細(xì)化管理每一位患者，做好每一個(gè)工作“動(dòng)作”,外科醫(yī)生最重要的基礎(chǔ)技能首先是病歷書寫，而不是外科手術(shù)！,臨床科室質(zhì)量管理的主要內(nèi)容和要求（五）醫(yī)療小組的質(zhì)量控制,醫(yī)療組長(zhǎng)工作手冊(cè),臨床科室質(zhì)量管理的主要內(nèi)容和要求（六）質(zhì)控小組的質(zhì)量控制,如何開好科室質(zhì)控會(huì)？ 科室質(zhì)控會(huì) 基本要求 科室質(zhì)控會(huì) 議程 常用的質(zhì)量管理工具,臨床科室質(zhì)量管理的

48、主要內(nèi)容和要求（七）科主任的質(zhì)量控制,科主任工作手冊(cè),科主任的質(zhì)量控制,科主任對(duì)科室工作安排 每周/月/季/年 應(yīng)該有 確定的工作計(jì)劃（和日程）,科主任每周抓好兩個(gè)重要工作日 主任行政查房日 病例討論日,科室的過程質(zhì)控從醫(yī)院工作流程早會(huì)：“十二、晨交接班會(huì)制度”,醫(yī)師交接班制度是醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度之一，有助于提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，為規(guī)范醫(yī)師交接班行為，切實(shí)落實(shí)好交接班制度，制定本規(guī)范。(一)基本規(guī)范 1.交班時(shí)間：每天上午8：00。 2.參加人員：科室主任（負(fù)責(zé)人）、科室護(hù)士長(zhǎng)，交班醫(yī)師、護(hù)士、接班醫(yī)師及當(dāng)日在班醫(yī)師，包括本院醫(yī)師、護(hù)士和進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)護(hù)人員?？剖抑魅螢橹鞒秩?。 3.參與交接

49、班人員要求：交班人員要在交接班前巡視病房，做好交班準(zhǔn)備，將交班內(nèi)容記錄在交接班記錄本上并簽字，接班人員要提前到病區(qū)辦公室，著裝整潔，做好接班準(zhǔn)備；交班人員、科室主任（負(fù)責(zé)人）、護(hù)士長(zhǎng)正對(duì)醫(yī)師辦公室大門站立，交班護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)在交班醫(yī)師右側(cè)，科室主任（負(fù)責(zé)人）在左側(cè)，接班醫(yī)護(hù)人員站立在兩邊，醫(yī)師靠近主任一側(cè)，護(hù)士靠近護(hù)士長(zhǎng)一側(cè)，接班醫(yī)師（當(dāng)日值班）站位于醫(yī)師列前端，其余醫(yī)護(hù)人員按照職稱高低依次排列，職稱越高的人員越靠近科室主任、護(hù)士長(zhǎng)一端，進(jìn)修醫(yī)師按照自己的職稱同本院醫(yī)師排列，研究生排列在住院醫(yī)師后面，見習(xí)醫(yī)師按照工作年限依次站位于研究生后面，實(shí)習(xí)醫(yī)師排列在見習(xí)醫(yī)師后面，如因場(chǎng)地受限，可排列多排。

50、,科室的過程質(zhì)控從醫(yī)院工作流程早會(huì)：“十二、晨交接班會(huì)制度”,4.交接班內(nèi)容：新入院患者的基本情況和主要診斷處理；危重患者的病情變化與處理；當(dāng)日手術(shù)患者的情況；有特殊病情變化和處理的患者；有醫(yī)療爭(zhēng)議隱患的患者；死亡患者以及尚待處理的工作等。對(duì)于危重?fù)尵然颊摺⑿氯牖颊?、?dāng)日手術(shù)患者以及有醫(yī)療爭(zhēng)議隱患的患者應(yīng)進(jìn)行床旁交班。 5.交接班程序：科主任宣布交班夜班護(hù)士交班交班醫(yī)師交班科主任詢問交班醫(yī)師是否交班完畢、有無(wú)補(bǔ)充科主任詢問接班醫(yī)師和當(dāng)日在班醫(yī)師是否清楚交班內(nèi)容、有無(wú)問題提出護(hù)士長(zhǎng)安排當(dāng)日工作科主任安排當(dāng)日工作床旁交班。 (二)注意事項(xiàng) 1.交班人員聲音洪亮，發(fā)音準(zhǔn)確，每日做好書面交班記錄。 2

51、.每日晨交班，值班醫(yī)師將患者情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或科主任報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重患者情況及尚待處理的工作。 3.床旁交班應(yīng)注意保護(hù)患者隱私權(quán)、知情同意權(quán)，對(duì)不宜讓患者知道的病情或診治措施應(yīng)注意保密。 晨交班站位圖,科室的過程質(zhì)控從醫(yī)院工作流程：查房,（副）主任醫(yī)師查房 主治醫(yī)師查房 住院醫(yī)師查房,科室的過程質(zhì)控從醫(yī)院工作流程手術(shù),安排手術(shù) 圍手術(shù)期管理 相關(guān)項(xiàng)目質(zhì)控管理：病理、輸血等 服務(wù)質(zhì)量：別忘了您的承諾：8:00AM準(zhǔn)時(shí)看門診病人；9:00AM準(zhǔn)時(shí)劃皮,科室的過程質(zhì)控從患者就醫(yī)角度,患者權(quán)利 知情告知,核心制度質(zhì)控,首診負(fù)責(zé)制度、 三級(jí)查房制度、 會(huì)診制度、 分級(jí)護(hù)理制度、 值班和交接班

52、制度、 疑難病例討論制度、 急危重患者搶救制度、 術(shù)前討論制度、,死亡病例討論制度、 查對(duì)制度、 手術(shù)安全核查制度、 手術(shù)分級(jí)管理制度、 新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、 危急值報(bào)告制度、 病歷管理制度、 抗菌藥物分級(jí)管理制度、 臨床用血審核制度等。,醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，是指 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度,最新,檢查,制定檢查的規(guī)章與流程 多部門配合檢查 多種方式 根據(jù)每一個(gè)文件 根據(jù)目前狀況 制訂出能夠發(fā)現(xiàn)問題的檢查方案,臨床路徑,臨床路徑是質(zhì)量管理的工具 臨床路徑是貫徹循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的工具 臨床路徑是貫徹診療常規(guī)的工具,臨床路徑是質(zhì)量控制的工具 分析變異原因進(jìn)行質(zhì)量控制

53、分析診斷字典通過醫(yī)院自備填寫診斷名稱進(jìn)行質(zhì)量控制 分析手術(shù)和操作字典通過醫(yī)院自備填寫手術(shù)和操作名稱進(jìn)行質(zhì)量控制 分析待建路徑名稱進(jìn)行質(zhì)量控制,DRGs的基礎(chǔ),臨床路徑有可能預(yù)防哪些不良事件,某種藥物連用7天的故事 復(fù)雜先心術(shù)前未查血?dú)?外科病人術(shù)后用止吐藥 .,經(jīng)過前期的試點(diǎn)、推廣 成都大學(xué)附屬醫(yī)院從 2016年5月份開始在 全院所有臨床住院科室 開始全面啟動(dòng)信息化 臨床路徑的推進(jìn)工作。 今后，此項(xiàng)工作將作為 科室質(zhì)控檢查主要項(xiàng)目。,2020/9/8,溫馨提示,質(zhì)控部提交院長(zhǎng)辦公會(huì)已經(jīng)通過的、已經(jīng)和即將實(shí)施的“提高醫(yī)院病歷質(zhì)量的系列方案”都是圍繞“提高質(zhì)量、保障安全、促進(jìn)發(fā)展”的主題，希望全院

54、、全體涉及醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行，其執(zhí)行力度將作為接下來(lái)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間質(zhì)控部的質(zhì)量控制重點(diǎn)考查項(xiàng)目。 系列方案包括：末位、新進(jìn)人員、專家?guī)?2020/9/8,您的職業(yè)安全，醫(yī)院的跨越發(fā)展！,醫(yī)務(wù)部門為您保駕護(hù)航！ 衷心的期望我們的努力不會(huì)成為您的負(fù)擔(dān)！ 謝謝分享！謝謝參與！,目錄Contents,臨床科室質(zhì)控指標(biāo)和要素,病歷書寫常見錯(cuò)誤剖析,三級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審淺析,環(huán)節(jié)病歷質(zhì)控信息化操作流程,目錄Contents,臨床科室質(zhì)控指標(biāo)和要素,病歷書寫常見錯(cuò)誤剖析,三級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審淺析,三級(jí)甲等綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審我國(guó)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的歷程簡(jiǎn)介,1982年，沈陽(yáng)軍區(qū)，標(biāo)準(zhǔn)化管理方法 1984年，衛(wèi)生部，“文明醫(yī)

55、院”評(píng)比 1989年，衛(wèi)生部，關(guān)于實(shí)施關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知，綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn) 1998年，決定暫停第二周期醫(yī)院評(píng)審工作 1999年，醫(yī)院評(píng)審工作評(píng)估課題研究 2001年，醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審課題組 2002年，JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中文版出版 2005年，醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行） 2005、2006、2007、2008年，醫(yī)院管理年活動(dòng) 2008年，醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008年版） 2009年、2010年，數(shù)十個(gè)學(xué)科標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范；綜合醫(yī)院管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則；電子病歷標(biāo)準(zhǔn)、病歷書寫基本規(guī)范,三級(jí)甲等綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審,我國(guó)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的目標(biāo)：促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管常態(tài)化，醫(yī)療質(zhì)量評(píng)

56、價(jià)信息化 提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 保證醫(yī)療活動(dòng)安全 改善醫(yī)療服務(wù)水平,醫(yī)院評(píng)審方針： 以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵。,三級(jí)甲等綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審,三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)節(jié)（2011年版）簡(jiǎn)介 7章73節(jié)，設(shè)置378條標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測(cè)指標(biāo) 16章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，用于實(shí)地評(píng)審和自我評(píng)價(jià)與改進(jìn) 帶“”為“核心條款”，共48 項(xiàng)：用于一票否決 第7章6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià) 從衛(wèi)生行政部門信息平臺(tái)獲得監(jiān)測(cè)指標(biāo),三級(jí)甲等綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審,基本標(biāo)準(zhǔn) 適用于所有三級(jí)綜合醫(yī)院 核心條款 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必

57、須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為核心條款，帶有標(biāo)志 可選項(xiàng)目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目,第一章至第六章各章節(jié)的條款分布,第一章至第六章評(píng)審結(jié)果,改變爭(zhēng)級(jí)上等的觀念,級(jí)別：由衛(wèi)生行政部門的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃確定 等：通過評(píng)審確定 評(píng)審結(jié)論的有效期為四年,評(píng)審結(jié)論的表述,甲等 乙等 不合格,知識(shí)準(zhǔn)備：PDCA原理,P （Plan） 計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活 動(dòng)計(jì)劃 D （Do） 執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容 C （Check）檢查，總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，注意效果，找

58、出問題 A （Action）行動(dòng)，對(duì)總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)，未解決的問題放到下一個(gè)PDCA循環(huán),評(píng)審結(jié)論為不合格的醫(yī)院,給予醫(yī)院半年整改期 醫(yī)院在整改后可重新申請(qǐng)?jiān)俅螐?fù)審 再次復(fù)審的結(jié)論最高只可定為乙等 （嚴(yán)格控制三級(jí)醫(yī)院的規(guī)模和數(shù)量）,運(yùn)用PDCA判定評(píng)價(jià)結(jié)果,評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款判定 運(yùn)用PDCA質(zhì)量管理原理進(jìn)行判定，采用五檔的方式表達(dá)評(píng)審結(jié)果 A 優(yōu)秀：質(zhì)量改進(jìn)后有成效 B 良好：有監(jiān)管，有檢查結(jié)果 C 合格：能有效執(zhí)行 D 不合格：僅有制度、規(guī)章、流程或無(wú) E 不適用：指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù) 未批核的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目,評(píng)審結(jié)果表達(dá)的方式一六章基本標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)打分,

59、C 指標(biāo) B = C+督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋、改進(jìn)措施（全部要求有書面材料佐證） A 符合B并 自查結(jié)果為A的項(xiàng)目，是重點(diǎn)復(fù)核的內(nèi)容,“全”和“無(wú)”,144,標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果,標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果，遵循PDCA循環(huán)原理 P-plan D-do C-check A-action,三級(jí)甲等綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審,持續(xù)改進(jìn)有成效的判定,體制、機(jī)制、系統(tǒng)層面上的改進(jìn) 經(jīng)過2-3個(gè)PDCA循環(huán)驗(yàn)證 有較長(zhǎng)時(shí)間的穩(wěn)定期,要求,凡事,都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、監(jiān)管、反饋、整改、持續(xù)改進(jìn) 都應(yīng)有明確的責(zé)任部門、責(zé)任人，要有協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制,凡事,關(guān)注標(biāo)準(zhǔn)中需協(xié)同完成的項(xiàng)目,多個(gè)部門 多個(gè)科室 多個(gè)專業(yè)的人員,第十五條 醫(yī)院評(píng)審周期為4年。 第十六條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按年度制訂評(píng)審計(jì)劃，并報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門備案。 評(píng)審計(jì)劃包括： （一）本年度參加評(píng)審的醫(yī)院名冊(cè)； （二）本年度評(píng)審工作的時(shí)間安排； （三）年度