臨床醫(yī)學(xué)概要.ppt

1、A,1,臨床醫(yī)學(xué)概要,A,2,A,3,概念,醫(yī)學(xué)是研究人類健康與疾病的科學(xué)，包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)。 臨床醫(yī)學(xué)：診斷、治療和預(yù)防各種疾病的學(xué)科群 注意：重在了解,A,4,臨床醫(yī)學(xué)是研究診斷和防治疾病的學(xué)科群，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中占有重要的地位，其內(nèi)容十分豐富，領(lǐng)域?qū)拸V、涉及諸多學(xué)科。 臨床醫(yī)學(xué)概要在內(nèi)容上以人體各器官系統(tǒng)為中心，以內(nèi)科學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床各學(xué)科（包括內(nèi)、外、婦、兒、傳染病和腫瘤等）組織編寫。簡(jiǎn)明扼要地論述了臨床診斷和防治的思路、原則、方法以及各科常見病的診治原則。學(xué)好本課程對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，研究、診斷、防治等方面的原則和方法，對(duì)于從事醫(yī)學(xué)相關(guān)工作具有普遍性意義，是非臨床專業(yè)本科

2、生重要的基礎(chǔ)課程。,A,5,臨床醫(yī)學(xué),臨床醫(yī)學(xué)定義：醫(yī)學(xué)科學(xué)中研究疾病的診斷、治療和預(yù)防的各專業(yè)學(xué)科的總稱。臨床醫(yī)學(xué)（Clinical medicine）是研究疾病的病因、診斷、治療和預(yù)后，提高臨床治療水平，促進(jìn)人體健康的科學(xué)。它根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，從整體出發(fā)結(jié)合研究疾病的病因、發(fā)病機(jī)理和病理過程，進(jìn)而確定診斷，通過預(yù)防和治療以最大程度上減弱疾病、減輕病人痛苦、恢復(fù)病人健康、保護(hù)勞動(dòng)力。臨床醫(yī)學(xué)是直接面對(duì)疾病、病人，對(duì)病人直接實(shí)施治療的科學(xué)。,A,6,起源,埃及 巴比倫 印度 中國,古希臘醫(yī)學(xué),西醫(yī),羅馬,歐洲,A,7,歷史沿革（古希臘）,體液論 神妖 將認(rèn)識(shí)建立在觀察客觀事實(shí)的基礎(chǔ)之上,A,

3、8,歷史沿革古羅馬,馬塞爾薩斯 蓋倫,A,9,歷史沿革古希臘,希波克拉底宣言,A,10,歷史沿革中世紀(jì),蓋倫 注意：停滯期,A,11,歷史沿革文藝復(fù)興,帕拉塞爾薩 哈維,A,12,歷史沿革18世紀(jì),臨床醫(yī)學(xué)基本方法的形成時(shí)期 注意：博哈弗，莫爾加尼,A,13,歷史沿革19世紀(jì),細(xì)胞病理學(xué) 細(xì)菌學(xué) 藥理學(xué)：以臨床醫(yī)學(xué)和生理學(xué)為基礎(chǔ)，以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為手段，產(chǎn)生了實(shí)驗(yàn)藥理學(xué),A,14,歷史沿革19世紀(jì),奧恩布魯格 科爾維薩 拉埃內(nèi)克 聽診器 血壓測(cè)量、體溫測(cè)量、體腔鏡檢查,診斷學(xué),A,15,歷史沿革19世紀(jì),解剖學(xué) 麻醉法（全麻、局麻） 防腐法 無菌法（石灰水，石碳 酸）貝格曼 術(shù)中處理,外科學(xué),A,1

4、6,生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式,1977年由美國羅徹斯特大學(xué)精神病和內(nèi)科學(xué)教授恩格爾（Engel)首先提出，應(yīng)該用生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式取代生物醫(yī)學(xué)模式。他指出：“為了理解疾病的決定因素，以及達(dá)到合理的治療和衛(wèi)生保健模式，醫(yī)學(xué)模式必須考慮到病人、病人生活在其中的環(huán)境以及有社會(huì)設(shè)計(jì)來對(duì)付疾病的破壞作用的補(bǔ)充系統(tǒng)，即醫(yī)生的作用和衛(wèi)生保健制度。” 這就是說，人們對(duì)健康和疾病的了解不僅僅包括對(duì)疾病的生理（生物醫(yī)學(xué)）解釋，還包括了解病人（心理因素）、病人所處的環(huán)境（自然和社會(huì)因素）和幫助治療疾病的醫(yī)療保健體系（社會(huì)體系）。,A,17,循證醫(yī)學(xué),循證醫(yī)學(xué)的最新定義為：“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲取的最佳研

5、究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專業(yè)技能和長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案”,A,18,教學(xué)目的及要求,熟悉臨床醫(yī)學(xué)概念、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式“生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”及其“以人為本”思想。 熟悉“循證醫(yī)學(xué)”概念 了解如何學(xué)好臨床醫(yī)學(xué)概要基本方法。,A,19,如何學(xué)好臨床醫(yī)學(xué)概要,明確學(xué)習(xí)目的 把握臨床醫(yī)學(xué)概要特點(diǎn)：常見病，多發(fā)病 樹立終生學(xué)習(xí)理念,A,20,謝 謝,A,21,診斷學(xué)基礎(chǔ),A,22,癥狀學(xué)symptomatology,A,23,癥狀(symptom)，是指患者主觀感覺到不適或痛苦的異常感覺或疾病狀態(tài)。 體征(sign)，是醫(yī)師或他人能客觀檢

6、查到的改變。 疾病的癥狀很多，同一種疾病可以有不同的癥狀，不同的疾病可以有相同或相似的癥狀。醫(yī)生通過對(duì)癥狀的詳細(xì)詢問進(jìn)行診斷、鑒別診斷，從而治療疾病。,A,24,常見癥狀-發(fā)熱,正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，通過神經(jīng)、體液因素使機(jī)體的產(chǎn)熱和散熱過程動(dòng)態(tài)平衡，體溫保持在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)（3637）。機(jī)體在致熱源的作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱。,A,25,發(fā) 熱fever,A,26,常見癥狀-發(fā)熱,致熱源分： 外源性致熱原（exogenous pyrogen）： 各種病原體，炎癥滲出物，無菌性壞死物、抗原抗體復(fù)合物。 內(nèi)源性致熱原(endogeno

7、us pyrogen)： 白細(xì)胞介素1、腫瘤壞死因子、干擾素等。,A,27,單核細(xì)胞 外源性致熱原 產(chǎn)生致熱原細(xì)胞 中性粒細(xì)胞 組織巨噬細(xì)胞 內(nèi)源性致熱原 體溫調(diào)節(jié)中樞 體溫調(diào)定點(diǎn)上移 交感神經(jīng) 軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 血管收縮 寒顫 散熱 產(chǎn)熱 體溫升高,A,28,常見癥狀-發(fā)熱,非致熱源引起的發(fā)熱： 體溫調(diào)節(jié)中樞受損。顱腦外傷、腦出血、炎癥等。特點(diǎn)：高熱、無汗，一般的退熱藥物作用差，需用使用冰帽、冬眠降溫。 產(chǎn)熱過多。甲狀腺功能亢進(jìn)癥，癲癇持續(xù)狀態(tài)，特點(diǎn)：低熱，體溫一般不超過37.5，控制原發(fā)病后，體溫恢復(fù)正常。 散熱減少。廣泛的皮膚病，慢性心力衰竭，一般為低熱。,A,29,常見癥狀-發(fā)熱,臨床分類

8、： 感染性發(fā)熱 非感染性發(fā)熱,A,30,常見癥狀-發(fā)熱,無菌性壞死物質(zhì)的吸收：大手術(shù)后組織損傷、梗死、腫瘤組織壞死、溶血等，通常體溫不超過38.5，但急性溶血，體溫39以上。 抗原抗體復(fù)合物：風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病，體溫37.538之間。 內(nèi)分泌代謝障礙；甲亢、重度脫水。 皮膚散熱減少 體溫調(diào)節(jié)中樞功能異常 自主神經(jīng)功能紊亂，低熱為主。,A,31,常見癥狀-發(fā)熱,臨床表現(xiàn)： 發(fā)熱的分度：低熱 37.338 中等度熱 38.139 高熱 39.141 超高熱 41以上 發(fā)熱的特點(diǎn)： T上升期：畏寒、寒戰(zhàn)，肌肉酸痛、乏力。 高熱期：皮膚發(fā)紅灼熱、呼吸深快、出汗。 T下降期：出汗多、皮膚潮濕。,

9、A,32,常見癥狀-發(fā)熱,熱型及臨床意義： 測(cè)量的體溫值記錄在體溫單上連成曲線，曲線的不同形態(tài)稱為熱型。 不同的病因所致的熱型不同 ，根據(jù)典型的熱型有助于疾病的診斷和鑒別診斷。,A,33,常見癥狀-發(fā)熱,稽留熱（continued fever），體溫恒定維持在3940數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過1。常見于大葉性肺炎、傷寒。,A,34,常見癥狀-發(fā)熱,弛張熱（remittent fever）,體溫在39以上，波動(dòng)幅度大，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過2。常見于敗血癥、重癥結(jié)核、化膿性炎癥。,A,35,常見癥狀-發(fā)熱,間歇熱（intermittent fever），體溫驟升后，持續(xù)數(shù)小時(shí)，驟降至正常

10、水平，間歇期持續(xù)1到數(shù)天。常見與瘧疾、急性腎盂腎炎。,A,36,常見癥狀-發(fā)熱,波狀熱（undulant fever），體溫逐漸上升39以上，又逐漸下降至正常。常見于布魯菌病。 回歸熱（recurrent fever），體溫驟升大39以上，持續(xù)數(shù)天，驟降至正常水平，高熱期與無熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次。 不規(guī)則熱（irregular fever），發(fā)熱的體溫曲線無一定的規(guī)律。,A,37,常見癥狀-發(fā)熱,問診要點(diǎn)： 起病情況：時(shí)間、誘因、程度等 伴隨癥狀 診治經(jīng)過 發(fā)病后一般情況 傳染病接觸史、服藥史等,A,38,常見癥狀-發(fā)熱,發(fā)熱伴有咳嗽、咳痰呼吸系統(tǒng)疾病寒戰(zhàn)、胸痛、咳鐵銹色痰大葉性肺炎

11、；盜汗、消瘦、結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性結(jié)核?。淮碳ば钥人?，痰中帶血絲，抽煙、年齡40歲以上肺癌。 發(fā)熱伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉消化系統(tǒng)疾病。 發(fā)熱伴有尿急、尿頻、尿痛泌尿系統(tǒng)疾病。 發(fā)熱伴有貧血、皮膚粘膜出血、關(guān)節(jié)痛血液系統(tǒng)、結(jié)締組織疾病。,A,39,治療發(fā)熱的非處方藥（OTC）,對(duì)乙酰胺基酚解熱作用強(qiáng)，鎮(zhèn)痛作用較弱，作用緩和而持久，對(duì)胃腸道刺激小，較為安全有效?？勺鳛橥藷崴幍氖走x，尤其適宜老年人和兒童服用。 成人一次0.30.6g，一日劑量不宜超過2g。 阿司匹林解熱鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)。 布洛芬具有解熱鎮(zhèn)痛抗炎作用。其鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)，比阿司匹林強(qiáng)1632倍。 貝諾酯為對(duì)乙酰胺基酚與阿司匹林的酯化物。對(duì)胃腸

12、道的刺激小于阿司匹林。療效與阿司匹林相似，作用時(shí)間較阿司匹林及對(duì)乙酰氨基酚長(zhǎng)。,A,40,用藥注意事項(xiàng) 使用解熱鎮(zhèn)痛藥可能掩蓋病情 解熱鎮(zhèn)痛藥用于解熱一般不超過3日 不宜同時(shí)使用兩種以上的解熱鎮(zhèn)痛藥 應(yīng)嚴(yán)格掌握用量，避免濫用老年人應(yīng)適當(dāng)減量，并注意兩次用藥間隔一定時(shí)間（46小時(shí)），同時(shí)在解熱時(shí)，須多次飲水和及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)。 多數(shù)解熱鎮(zhèn)痛藥（腸溶劑除外）宜在餐后服用 使用解熱鎮(zhèn)痛藥時(shí)，不宜飲酒或飲用含酒精的飲料 避開禁用（孕婦在整個(gè)妊娠期應(yīng)禁用阿司匹林 ）,A,41,頭痛,A,42,頭痛,頭痛是很多疾病的前驅(qū)癥狀或伴隨癥狀： 急性感染性發(fā)熱，常伴有頭痛、發(fā)熱、頭暈 高血壓、動(dòng)脈硬化病者突然發(fā)生劇

13、烈頭痛，提示有腦血管意外的可能 劇烈頭痛伴精神癥狀，可能有內(nèi)臟出血 早晨頭痛，且由咳嗽和打噴嚏引起，則可能是腦腫瘤,A,43,頭痛、頭暈、嘔吐或口角麻木、失語，可能是腦卒中、腦腫瘤的前兆；頭痛伴惡心，且一側(cè)瞳孔改變，可能有動(dòng)脈瘤 單側(cè)頭痛伴對(duì)光敏感、惡心、嘔吐，可能是偏頭痛 頭痛伴一側(cè)瞳孔擴(kuò)張、惡心、復(fù)視、眼后部疼痛、精神緊張，可能有腦出血,A,44,頭痛伴有僵硬、惡心、發(fā)熱和全身痛，可能有腦膜炎 頭痛，一只眼視力突然改變、不能看全視野，伴頭暈，是腦卒中、腦血管損傷的表現(xiàn)；一只眼突然失明，伴頭痛、頭暈，提示在頸動(dòng)脈發(fā)生病變或有損傷,A,45,偏頭痛、緊張性頭痛、三叉神經(jīng)痛 【偏頭痛的疼痛特征】

14、 疼痛通常是持續(xù)性、反復(fù)性 頭痛往往是單側(cè)的，常在睡醒時(shí)發(fā)生，同時(shí)伴有惡心、嘔吐、怕光、怕聲、對(duì)刺激敏感；此外，尚可出現(xiàn)腹瀉、頭暈、水腫、面色蒼白或出汗等癥狀,A,46,【緊張性頭痛疼痛特征】：可致頭、頸部肌纖維持續(xù)緊張，相應(yīng)部位的血管收縮或擴(kuò)張，致痛物質(zhì)釋放等，出現(xiàn)輕、中度頭痛，頭痛可擴(kuò)散至頸、肩、背部，痛時(shí)局部可有麻木、發(fā)硬、緊繃感 一般與焦慮、抑郁、妄想等神經(jīng)因素有關(guān)，患者可有人際關(guān)系緊張，工作不順心、心情壓抑、愿望難以實(shí)現(xiàn)等誘發(fā)因素,A,47,【三叉神經(jīng)痛疼痛特征】 一側(cè)面部有反復(fù)發(fā)作性、短暫性、陣發(fā)性劇痛，性質(zhì)如閃電樣、灼燒樣、針刺樣痛，難以忍受 發(fā)作無預(yù)兆，可由洗臉、刷牙、咀嚼、吞

15、咽動(dòng)作誘發(fā),A,48,頭痛的藥物治療 非處方藥可首選對(duì)乙酰氨基酚；布洛芬鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)；阿司匹林有明顯的鎮(zhèn)痛作用；對(duì)緊張性頭痛，長(zhǎng)期精神緊張者，推薦合并應(yīng)用谷維素、維生素B1 人體內(nèi)缺乏維生素B1可引起頭痛。游離的B1對(duì)血管性或精神緊張性頭痛均有一定的緩解作用,A,49,頭痛用藥注意事項(xiàng) 首先要明確誘發(fā)原因，治療原發(fā)疾病，輕易不宜先用鎮(zhèn)痛藥，以免延誤病情 解熱鎮(zhèn)痛藥用于頭痛一般不超過5日 阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬均對(duì)牙痛、頭痛、神經(jīng)痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛及痛經(jīng)等鈍痛有較好的鎮(zhèn)痛效果，而對(duì)創(chuàng)傷性劇痛和內(nèi)臟平滑肌痙攣引起的絞痛幾乎無效 宜在飯后服用，或與食物同服，不宜空腹服用，同時(shí)不宜飲酒或飲用含

16、有酒精的飲料,A,50,咳嗽與咳痰 cough and expectoration,A,51,常見癥狀-咳嗽與咳痰,咳嗽是機(jī)體保護(hù)性反射動(dòng)作，可阻止異物進(jìn)入呼吸道，防止呼吸道分泌物在肺內(nèi)淤積，維護(hù)肺部換氣功能等。 咳痰是通過咳嗽動(dòng)作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出的病態(tài)現(xiàn)象。,A,52,常見癥狀-咳嗽與咳痰,病因： 呼吸道疾病：炎癥、異物、腫瘤、粉塵等刺激均可引起。 胸膜疾?。盒啬ぱ?、氣胸，胸穿。 心血管疾病：肺淤血、肺水腫、肺栓塞。 中樞神經(jīng)因素：腦炎、腦膜炎影響延髓咳嗽中樞。,A,53,常見癥狀-咳嗽與咳痰,臨床表現(xiàn)： 咳嗽的性質(zhì)：干性咳嗽和濕性咳嗽 咳嗽的時(shí)間節(jié)律：季節(jié)、晨起、夜間 咳嗽的音色

17、：嘶啞、金屬音調(diào)、陣發(fā)性連續(xù)咳嗽,A,54,常見癥狀-咳嗽與咳痰,痰的性狀和量： 性質(zhì)：粘液性、漿液性、膿性、血性 痰量：24小時(shí)50ml以上痰量增多 痰的顏色： 黃色細(xì)菌感染 綠色綠膿桿菌感染 鐵銹色大葉性肺炎 巧克力色阿米巴肺膿腫 白粘痰牽拉成絲白色念珠菌感染,A,55,常見癥狀-咳嗽與咳痰,伴隨癥狀： （1）發(fā)熱呼吸系統(tǒng)感染、肺結(jié)核、胸膜炎 （2）突發(fā)呼吸困難喉水腫、氣管異物、氣胸 （3）胸痛胸膜炎、肺炎、氣胸、肺癌 （4）咯血肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺癌 （5）發(fā)作性呼吸困難、哮鳴音支氣管哮喘、心源性哮喘 （6）咳嗽、咳大量膿痰肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)感染 （7）杵狀指支氣管擴(kuò)張、肺膿腫

18、、肺癌、膿胸,A,56,痰液,肺泡、支氣管、和 氣管產(chǎn)生的分泌物,A,57,正常量：少,受刺激：增多，如呼吸道黏膜和肺泡受刺激時(shí)，可有痰液咳出，有時(shí)可混入唾液和鼻腔分泌物。,病理情況下痰中可出現(xiàn)細(xì)菌、腫瘤細(xì)胞、血細(xì)胞，協(xié)助某些呼吸道疾病的診斷,A,58,一般性狀,痰液量 顏色 性狀 氣味,A,59,量（24h為準(zhǔn)）,正常人：無痰，或少量泡沫或粘液樣痰,呼吸道病變：痰液增多，見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺結(jié)核等,痰量減少表示病情好轉(zhuǎn)，反之，加重,痰量突然增加并呈膿性：肺膿腫，或膿胸破入支氣管腔,A,60,性狀,粘液性痰：支氣管炎、支氣管哮喘、早起肺炎等,漿液性痰：肺水腫的特征，也見于肺

19、淤血,膿性痰：呼吸系統(tǒng)化膿性感染，如支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、膿胸向肺組織潰破,血性痰：痰中混有血絲或血塊，如咳出純粹的血液或血塊稱為咯血。血性痰見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺吸蟲病等,A,61,顏色,無色或灰白色：正常,紅色或棕紅色：血性痰見于肺癌、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等；粉紅色泡沫樣痰見于急性肺水腫，鐵銹色痰見于大葉性肺炎、肺梗死,黃色：化膿性支氣管炎、金黃色葡萄球菌肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺結(jié)核等,黃綠色：綠膿桿菌或干酪性肺炎,棕褐色：阿米巴肺膿腫、慢性充血性心力衰竭肺淤血,A,62,氣味,正常：無氣味,血性痰：可有血腥味,肺膿腫、支氣管擴(kuò)張合并厭氧菌感染時(shí)可有惡臭,晚期肺癌：特殊臭味,A,

20、63,匯總,A,64,肺膿腫：,痰量增加 黃色 膿性 惡臭,肺結(jié)核,痰量增加 紅色 血性 血腥味,支氣管擴(kuò)張,痰量增加 紅色或黃色 血性或膿性 血腥味或惡臭味,肺癌,紅色 血性 晚期特殊臭味,A,65,咳嗽的OTC藥物治療 按咳嗽癥狀選擇 刺激性干咳或陣咳癥狀為主，宜苯丙哌林或噴托維林 按咳嗽的頻率或程度選擇 劇咳苯丙哌林 咳嗽較弱噴托維林 按咳嗽發(fā)作時(shí)間選擇 白日咳嗽苯丙哌林 夜間咳嗽右美沙芬,A,66,咳嗽用藥注意事項(xiàng) 對(duì)痰液較多的咳嗽應(yīng)以祛痰為主，不宜單純使用鎮(zhèn)咳藥，應(yīng)與祛痰劑合用 持續(xù)1周以上的咳嗽、鎮(zhèn)咳藥連續(xù)口服一周，癥狀未緩解或消失應(yīng)向醫(yī)師咨詢 注意禁忌癥：右美沙芬可引起嗜睡，對(duì)駕

21、車、高空作或操作機(jī)器者宜謹(jǐn)慎，對(duì)妊娠期婦女、嚴(yán)重高血壓者、有精神病史者禁用。苯丙哌林須整片吞服（對(duì)口腔黏膜有麻醉作用），。噴托維林5歲以下兒童不宜應(yīng)用（可造成兒童呼吸抑制） 除用藥外還注意休息，注意保暖，戒除飲酒，忌吸煙，忌食有刺激性或辛辣食物,A,67,咯 血,臨床癥狀,A,68,咯血：喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出。 少量咯血有時(shí)僅表現(xiàn)為痰中帶血，大咯血時(shí)血液從口鼻涌出，?？勺枞粑?，造成窒息死亡。 一旦出現(xiàn)經(jīng)口腔排血究竟是口腔、鼻腔、上消化道的出血還是咯血是需要仔細(xì)鑒別。,A,69,鑒別時(shí)須先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)

22、現(xiàn)出血灶； 鼻腔后部出血，尤其是出血量較多，易與咯血混淆。此時(shí)由于血液經(jīng)后鼻孔沿軟腭與咽后壁下流，使患者在咽部有異物感，用鼻咽鏡檢查即可確診。 其次，還需要與嘔血進(jìn)行鑒別。,A,70,嘔血是指上消化道出血經(jīng)口腔嘔出，出血部位多見于食管、胃及十二指腸。,對(duì)于咯血與嘔血可根據(jù)病史、 體征及其他檢查方法進(jìn)行鑒別,A,71,A,72,【病因與發(fā)生機(jī)制】 咯血原因很多，主要見于呼吸系統(tǒng)和心血管疾病。,支氣管疾病,心血管疾病,其他,A,73,1、支氣管疾病,其發(fā)生機(jī)制主要是炎癥、腫瘤、結(jié)石致支氣管粘膜或毛細(xì)血管通透性增加，或粘膜下血管破裂所致。 常見有支氣管擴(kuò)張癥、支氣管肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核和慢性支氣管炎

23、等；少見的有支氣管結(jié)石、支氣管腺瘤、支氣管粘膜非特異性潰瘍等。,A,74,2、肺部疾病,常見有肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等；較少見于肺瘀血、肺梗死、肺寄生蟲病、肺真菌病肺泡炎、肺含鐵血黃素沉著癥和肺出血腎炎綜合征等。 肺炎出現(xiàn)的咯血，常見于肺炎球菌肺炎、金黃色色葡萄球菌肺炎、肺炎桿菌肺炎和軍團(tuán)菌肺炎，支原體肺炎有時(shí)也可出現(xiàn)痰中帶血。,A,75,在我國，引起咯血的首要原因仍為肺結(jié)核。發(fā)生咯血的肺結(jié)核多為浸潤型、空洞型肺結(jié)核和干酪性肺炎，急性血型播散性肺結(jié)核較少出現(xiàn)咯血。 肺結(jié)核咯血的機(jī)制為結(jié)核病變使毛細(xì)血管通透性增高，血液滲出，導(dǎo)致痰中帶血或小血塊；如病變累及小血管使管壁破潰，則造成中等量咯血；如空洞

24、壁肺動(dòng)脈分支形成的小動(dòng)脈瘤破裂，或繼發(fā)的結(jié)核性支氣管擴(kuò)張形成的動(dòng)靜脈瘺破裂，則造成大量咯血，甚至危及生命。,A,76,3、心血管疾病,其發(fā)生機(jī)制多因肺瘀血造成肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂和支氣管粘膜下層支氣管靜脈曲張破裂所致。 較常見于二尖瓣狹窄，其次為先天性心臟病所致肺動(dòng)脈高壓或原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，另有肺栓塞、肺血管炎、高血壓病等。心血管疾病引起咯血可表現(xiàn)為小量咯血或痰中帶血、大量咯血、粉紅色泡沫樣血痰和粘稠暗紅色血痰。,A,77,4、其他,血液?。喝绨籽　⒀“鍦p少性紫癜、血友病、再生障礙性貧血等 某些急性傳染病：如流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病等 風(fēng)濕性疾?。喝缃Y(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)

25、性紅斑狼瘡、Wegener肉芽腫、白塞病等 氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥等,A,78,【臨床表現(xiàn)】,1、年齡 2、咯血量 3、顏色和性狀,A,79,1.年齡,青壯年咯血常見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、二尖瓣狹窄等 40歲以上有長(zhǎng)期吸煙史(紙煙20支日20以上年)者 應(yīng)高度注意支氣管肺癌的可能性c兒童慢性咳嗽伴少量咯血與低色素貧血，須注意特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥的可能。,A,80,2.咯血量,每日咯血量在100Hd以內(nèi)為小量 1 00500ml為中等量 500ml以上或一次咯血l00500ml為大量。大量咯血主要見于空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥和慢性肺膿腫。支氣管肺癌少有大咯血，主要表現(xiàn)為痰中帶血，呈持續(xù)

26、或間斷性。慢性支氣管炎和支原體肺炎也可出現(xiàn)痰中帶血或血性痰，但常伴有劇烈咳嗽。,A,81,3.顏色和性狀,顏色為鮮紅色： 肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫和出血性疾病 鐵誘色血痰：典型的肺炎球菌肺炎，也可見于肺吸蟲病和肺泡出血 磚紅色膠凍樣痰：典型的肺炎克雷伯桿菌肺炎 暗紅色：二尖瓣狹窄 漿液性粉紅色泡沫痰：左心衰竭 粘稠暗紅色血痰：肺梗死,A,82,【伴隨癥狀】,1、咯血伴發(fā)熱 多見于肺結(jié)核，肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌等。 2、咯血伴胸痛 見于肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、支氣管肺癌等。 3、咯血伴嗆咳 見于支氣管肺癌、支原體肺炎。 4、咯血伴膿痰 見于支氣管擴(kuò)

27、張癥、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核繼發(fā)細(xì)菌感染等。其中干性支氣管擴(kuò)張癥則僅表現(xiàn)為反復(fù)咯血而無膿痰。,A,83,5、咯血伴皮膚粘膜出血 可見于血液病、風(fēng)濕病及肺出血型鉤端螺旋體病和流行性出血熱等。 6、咯血伴杵狀指 見于支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、支氣管肺癌等。 7、咯血伴黃疸 須注意鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺梗死等。,A,84,【問診要點(diǎn)】,1、確定是否咯血 2、發(fā)病年齡及咯血性狀 3、伴隨癥狀 4、個(gè)人史,A,85,檢查,3.支氣管鏡檢查,2.X線檢查,1.血常規(guī)、有關(guān)凝血機(jī)制的檢查、瘤細(xì)胞、肺吸早卵、痰普通培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)等，對(duì)明確咯血的病因幫助很大。,A,86,治 療,咯血急診治療的目的是： 制止出

28、血； 預(yù)防氣道阻塞； 維持患者的生命功能。,A,87,一般療法,1、鎮(zhèn)靜、休息和對(duì)癥治療。 2、中量咯血者，應(yīng)定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸。鼓勵(lì)患者輕微咳嗽，將血液咯出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。為防止患者用力大便，加重咯血，應(yīng)保持大便通暢。,A,88,大咯血的緊急處理,1、保證氣道開放 2、安排實(shí)驗(yàn)室檢查 3、配血：在適當(dāng)時(shí)間用新鮮冰凍血漿糾正基礎(chǔ)凝血病。 4、適當(dāng)應(yīng)用止咳、鎮(zhèn)靜劑 5、應(yīng)用靜脈注射藥物：如止血藥，抗生素,A,89,止血藥物,1、垂體后葉素 含縮宮素和加壓素兩種不同的激素 加壓素可收縮小血管平滑肌，并有抗利尿作用，劑量加大時(shí)也有升血壓作用，能使肺血管收縮和肺循環(huán)血壓降低，肺血管破裂處得

29、以血栓形成。 用于大量肺咯血、嘔血及尿崩癥。也可用于產(chǎn)后出血、產(chǎn)后復(fù)舊不全，能促進(jìn)宮縮、引產(chǎn)。 禁 忌 癥：(1)對(duì)本藥過敏 (2)妊娠高血壓綜合癥 (3)高血壓 (4)冠狀動(dòng)脈疾病。 (5)心力衰竭 (6)肺源性心臟病。 (7)有骨盆過窄、胎位不正、產(chǎn)道阻礙及剖宮產(chǎn)史者禁用本藥引產(chǎn)。,A,90,2、白眉蛇毒凝血酶,本品是從長(zhǎng)白山白眉蝮蛇蛇毒中提取的一種白眉蛇毒凝血酶，其中含有類凝血酶和類凝血激酶，兩種類酶為相似的酶作用物，在Ca2+存在下，能活化因子、和，并刺激血小板的凝集；類凝血激酶在血小板因子存在下，可促使凝血酶原變成凝血酶，也可活化因子V，并影響因子X。動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果顯示，本品小劑量時(shí)表

30、現(xiàn)為促凝作用，大劑量時(shí)表現(xiàn)為抗凝作用。 有血栓病史者禁用。,A,91,卡絡(luò)磺鈉,本品能降低毛細(xì)管的通透性，增進(jìn)毛細(xì)血管斷裂端的回縮作用，增加毛細(xì)血管對(duì)損傷的抵抗力，常用于毛細(xì)血管通透性增加而產(chǎn)生的多種出血。,【適應(yīng)癥】 用于泌尿系統(tǒng)、上消化道、呼吸道和婦產(chǎn)科出血疾病。對(duì)泌尿系統(tǒng)療效較顯著，亦可用于手術(shù)出血的預(yù)防及治療等。,【不良反應(yīng)】 個(gè)別患者出現(xiàn)惡心、眩暈及注射部位紅、痛， 未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。,A,92,胸痛,A,93,概述,疼痛是臨床常見癥狀 疼痛具有保護(hù)作用 疼痛可致生理功能紊亂，甚至休克,A,94,發(fā)生機(jī)制：,各種刺激（物理或化學(xué)性） 致痛物 游離神經(jīng)末梢 大腦皮質(zhì)第一感覺區(qū) 疼痛,A

31、,95,致痛物質(zhì)：引起疼痛的刺激物,包括: 乙酰膽堿、5-羥色胺、組織胺、緩激肽及其同類的多肽類、鉀離子、氫離子、酸性產(chǎn)物等,A,96,胸痛的病因：,1.胸壁疾?。禾弁床课幻鞔_，局部有壓痛 2.心臟與大血管疾病 3.呼吸系統(tǒng)疾病 4.縱隔疾病 5.其他:如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、脾梗塞等,A,97,發(fā)生機(jī)制：,各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌張力改變、癌腫浸潤、組織壞死以及物理、化學(xué)因子均可產(chǎn)生痛覺沖動(dòng)，引起胸痛。,A,98,2.胸痛部位: 胸壁皮膚炎癥性病變，局部常有紅、腫、熱、痛等表現(xiàn)； 食管及縱隔疾病所致疼痛多在胸骨后； 肋間神經(jīng)痛或帶狀皰疹所致胸痛多沿肋間神經(jīng)的走行分布； 心

32、絞痛和心肌梗死的疼痛，常位于胸骨后或心前區(qū)，范圍約手掌大小，界限不清，可向左肩、左臂內(nèi)側(cè)放射，有的放射至小指和無名指，有時(shí)也可放射到咽部、牙齦、面頰、下頜等處，常誤認(rèn)為牙痛；若為下壁心肌梗死，還可向上腹部放射。,A,99,胸痛的臨床表現(xiàn):,1.發(fā)病年齡: 青壯年胸痛應(yīng)注意胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌病、風(fēng)濕性心臟病等； 中老年人胸痛則應(yīng)考慮心絞痛、心肌梗死和肺癌等。,A,100,3.胸痛性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間: 胸膜病變所致者多為刺痛、鈍痛或隱痛； 心絞痛呈壓榨性伴有窒息感，一般不超過15分鐘；若持續(xù)時(shí)間超過30分鐘，疼痛劇烈伴有恐懼感或?yàn)l死感，休息或含服硝酸甘油后不能緩解者，應(yīng)考慮急性心肌梗死； 夾層主

33、動(dòng)脈瘤多為突然發(fā)生的胸背部難以忍受的撕裂樣疼痛； 肺梗死為突然發(fā)作的劇烈刺痛或絞痛，常伴呼吸困難、紫紺和咯血； 帶狀皰疹呈刀割樣或燒灼樣疼痛；肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛； 食管炎多為燒灼痛。,A,101,4.影響胸痛因素 食道疾病的疼痛常于吞咽食物時(shí)加劇； 胸膜病變常于呼吸或咳嗽時(shí)加重； 胸壁病變?cè)谛乩\(yùn)動(dòng)時(shí)加重； 心絞痛于運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)加重，休息、含服硝酸甘油后多能迅速緩解； 心肌梗死于運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生或加重，休息、含服硝酸甘油后均不能緩解。,A,102,呼吸困難 dyspnea,A,103,常見癥狀-呼吸困難,患者感到空氣不足，呼吸費(fèi)力。 健康人在重體力負(fù)荷時(shí)也可出現(xiàn)呼吸困難；只有

34、在安靜狀態(tài)下或一般情況下，不引起呼吸困難的體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的呼吸困難屬于病理性呼吸困難。 常被描述為氣短、氣促，呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重的呼吸困難伴鼻翼扇動(dòng)、張口聳肩、發(fā)紺等，并伴有呼吸頻率、節(jié)律的改變。,A,104,常見癥狀-呼吸困難,病因： 呼吸系統(tǒng)疾?。?氣道阻塞：哮喘、慢阻肺、異物、腫瘤 肺疾病：肺炎、肺不張、肺水腫、肺纖維化 胸廓疾?。簹庑?、大量胸腔積液 神經(jīng)肌肉疾病：重癥肌無力 膈肌運(yùn)動(dòng)障礙：膈麻痹、大量腹水 心血管系統(tǒng)疾病：心衰、心包壓塞 其他：中毒、血液病、呼吸中樞疾患,A,105,常見癥狀-呼吸困難,肺源性呼吸困難： 由于呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧、二氧化碳潴留引

35、起。 吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難,A,106,常見癥狀-呼吸困難,吸氣性呼吸困難： 原因：喉、氣管、大支氣管的狹窄、阻塞。 特點(diǎn)：吸氣費(fèi)力、困難，伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。重者表現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯凹陷，稱“三凹征” 。 常見疾?。汉聿考膊?，支氣管腫瘤、異物或氣管受壓,A,107,常見癥狀-呼吸困難,呼氣性呼吸困難： 原因：肺泡彈性減退，小氣道狹窄、阻塞，可有哮鳴音。 特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)、緩慢。 常見疾病：支氣管哮喘、慢支喘息型、慢阻肺并感染。,A,108,常見癥狀-呼吸困難,混合性呼吸困難： 原因：呼吸面積減少，換氣功能障礙。 特點(diǎn)：吸氣與呼氣均費(fèi)力

36、，呼吸淺快，可有病理性呼吸音。 常見疾病：重癥肺結(jié)核、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、大量胸腔積液、氣胸，廣泛胸膜增厚者伴有運(yùn)動(dòng)受限，通氣障礙,A,109,常見癥狀-呼吸困難,心源性呼吸困難： 左心或右心衰竭引起。 左心衰竭呼吸困難： 機(jī)制：肺淤血，肺泡彈性降 低，肺順應(yīng)性下降 引起。 勞力性呼吸困難 夜間陣發(fā)性呼吸困難 急性肺水腫 心源性哮喘,A,110,常見癥狀-呼吸困難,勞力性呼吸困難：呼吸困難的程度與體力負(fù)荷有關(guān)。 機(jī)制：活動(dòng)時(shí)機(jī)體耗氧量增加，加重心臟負(fù) 荷。 特點(diǎn)：活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解。 見于心功能不全的早期。,A,111,常見癥狀-呼吸困難,夜間陣發(fā)性呼吸困難：熟睡12小時(shí)發(fā)生。

37、 機(jī)制： 迷走神經(jīng)興奮性增高，心肌收縮力減低 小支氣管收縮，肺泡通氣減少 肺活量減少，靜脈回心血量增多，肺淤血加重 呼吸中樞敏感性降低，淤血加重、缺氧明顯時(shí)才刺激呼吸中樞 特點(diǎn)：熟睡發(fā)生，咳嗽、坐起后 1030min癥狀消失，伴有喘鳴。,A,112,常見癥狀-呼吸困難,急性肺水腫：急性重度左心衰，肺靜脈壓突然增高、肺水腫導(dǎo)致。面色蒼白、紫紺、四肢濕冷、奔馬律、大量白色或粉紅色泡沫痰從口鼻涌出，需緊急搶救。 心源性哮喘（cardiac asthma）：呼吸困難發(fā)作生時(shí)，高度氣喘、哮鳴聲，面色青紫、大汗，咳粉紅色泡沫樣痰，兩肺底部大量濕性啰音，心率增快，奔馬律。常見于高心、冠心、風(fēng)心、心肌炎和心肌

38、病等。,A,113,常見癥狀-呼吸困難,右心衰竭呼吸困難：由于右心功能不全，體循環(huán)瘀血所致。 機(jī)制： 右心房、上腔靜脈壓升高，興奮呼吸中樞 血氧含量低，酸性代謝產(chǎn)物增多，刺激呼吸中樞 淤血肝、胸腹水、呼吸運(yùn)動(dòng)受限，氣體交換面積減少 常見疾?。郝苑涡牟?、滲出性或縮窄性心包炎,A,114,常見癥狀-呼吸困難,其他類型呼吸困難： （1）血中酸性代謝產(chǎn)物增多引起，常見于急、慢性腎功能衰竭、糖尿病酮癥酸中毒。 特點(diǎn)：呼吸深長(zhǎng)規(guī)則，伴有鼾聲，稱為酸中毒大呼吸。（Kussmaul呼吸） （2）藥物和化學(xué)物質(zhì)中毒引起，如嗎啡類、巴比妥類、苯二氮類藥物和有機(jī)磷殺蟲藥等。 特點(diǎn)：呼吸中樞受抑制，呼吸淺慢、節(jié)律異

39、常。,A,115,常見癥狀-呼吸困難,（3）重癥顱腦疾患引起，如顱腦外傷、腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫及腦腫瘤等。 特點(diǎn)：顱內(nèi)壓增高，呼吸變慢變深，呼吸節(jié)律的異常。 （4）精神或心理因素引起，如癔癥。 特點(diǎn)：呼吸淺快，1分鐘可達(dá)60100次，常因通氣過度發(fā)生呼吸性堿中毒，出現(xiàn)口周、肢體麻木和手足搐溺，嚴(yán)重時(shí)可有意識(shí)障礙。,A,116,（5）血源性呼吸困難 貧血 呼吸淺 心率快,A,117,常見癥狀-呼吸困難,伴隨癥狀 發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音支氣管哮喘、心源性哮喘 突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難急性喉頭水腫、氣管異物、氣胸 伴胸痛胸膜炎、氣胸、急性心肌梗死、肺癌 伴發(fā)熱肺炎、肺膿腫、急性心包炎 伴大量漿液性泡

40、沫樣痰急性左心衰、有機(jī)磷中毒 伴咳嗽、大量膿痰肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥并感染 伴昏迷腦血管病、尿毒癥、糖尿病酮癥、肺性腦病,A,118,診斷學(xué) 之心悸,A,119,心悸：,是一種自覺心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感。當(dāng)心率加快時(shí)感到心臟跳動(dòng)不適，心率緩慢時(shí)則感到搏動(dòng)有力。心悸時(shí)，心率可快、可慢，也可有心律失常，心率和心律正常者亦可有心悸。,A,120,病因：,1、心臟博動(dòng)增強(qiáng) 心臟收縮力增強(qiáng)引起的心悸，可為生理性或病理性，生理性者見于： 健康人在劇烈運(yùn)動(dòng)或精神過度緊張時(shí)； 飲酒、喝濃茶或咖啡后； 應(yīng)用某些藥物，如腎上腺素、麻黃堿、咖啡因、阿托品、甲狀腺片等。病理性者見于下列情況： （1）心室肥大：高血壓性

41、心臟病、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等引起的左心室肥大，心臟收縮力增強(qiáng)。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損回流量增多，增加心臟的負(fù)荷量，導(dǎo)致心室肥大，也可引起心悸。此外腳氣性心臟病，因維生素缺乏，周圍小動(dòng)脈擴(kuò)張，阻力降低，回心血流增多，心臟工作量增加，也可出現(xiàn)心悸。,A,121,（2）其他引起心臟搏動(dòng)增強(qiáng)的疾?。?甲狀腺功能亢進(jìn)，系由于基礎(chǔ)代謝與交感神經(jīng)興奮性增高，導(dǎo)致心率加快。 貧血，以急性失血時(shí)心悸為明顯。貧血時(shí)血液攜氧量減少，器官及組織缺氧，機(jī)體為保證氧的供應(yīng)，通過增加心率，提高排出量來代償，心率加快導(dǎo)致心悸。 發(fā)熱，此時(shí)基礎(chǔ)代謝率增高，心率加快，心排血量增加，也可引起心悸。 低血糖癥、嗜絡(luò)細(xì)

42、胞瘤等引起的腎上腺素釋放增多，心率加快，也可發(fā)生心悸。,A,122,2、心律失常 心動(dòng)過速、過緩或其他心律失常時(shí)，均可出現(xiàn)心悸。,（1）心動(dòng)過速：各種原因引起的竇性心動(dòng)過速、陣發(fā)性室上性或室性心動(dòng)過速等，均可發(fā)生心悸。 （2）心動(dòng)過緩：高度房室傳導(dǎo)阻滯（二、三度房室傳導(dǎo)阻滯）、竇性心動(dòng)過緩或病態(tài)竇房結(jié)綜合征，由于心率緩慢，舒張期延長(zhǎng)，心室充盈度增加，心搏強(qiáng)而有力，引起心悸。 （3）其他心律失常：期前收縮、心房撲動(dòng)或顫動(dòng)等，由于心臟跳動(dòng)不規(guī)則或有一段間歇，使病人感到心悸，甚至有停跳感覺。,A,123,3、心臟神經(jīng)癥,由自主神經(jīng)功能紊亂所引起，心臟本身并無器質(zhì)性病變。多見于青年女性。臨床表現(xiàn)除心悸

43、外尚常有心率加快、心前區(qū)或心尖部隱痛，以及疲乏、失眠、頭暈、頭痛、耳鳴、記憶力減退等神經(jīng)衰弱表現(xiàn)，且在焦慮、情緒激動(dòng)等情況下更易發(fā)生。,A,124,-腎上腺素能受體反應(yīng)亢進(jìn)綜合征也與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，易在緊張時(shí)發(fā)生，其表現(xiàn)除心悸、心動(dòng)過速、胸悶、頭暈外尚可有心電圖的一些改變，出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速，輕度ST段下移及T波平坦或倒置，易與心臟器質(zhì)性病變相混淆。本病進(jìn)行普奈洛爾試驗(yàn)可以鑒別， -腎上腺素能受體反應(yīng)亢進(jìn)綜合征，在應(yīng)用普奈洛爾后心電圖改變可恢復(fù)正常，顯示其改變?yōu)楣δ苄浴?A,125,發(fā)生機(jī)制,心悸發(fā)生機(jī)制尚未完全清楚，一般認(rèn)為心臟活動(dòng)過度是心悸發(fā)生的基礎(chǔ)，常與心率及心搏出量改變有關(guān)。在心動(dòng)

44、過速時(shí)，舒張期縮短、心室充盈不足，當(dāng)心室收縮時(shí)心室肌與心瓣膜的緊張度突然增加，可引起心搏增強(qiáng)而感心悸；心律失常如過早搏動(dòng)，在一個(gè)較長(zhǎng)的代償期之后的心室收縮，往往強(qiáng)而有力，會(huì)出現(xiàn)心悸。,A,126,心悸出現(xiàn)與心律失常出現(xiàn)及存在時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，如突然發(fā)生的陣發(fā)性心動(dòng)過速，心悸往往較明顯，而在慢性心律失常，如心房顫動(dòng)可因逐漸適應(yīng)而無明顯心悸。,A,127,心悸的發(fā)生常與精神因素及注意力有關(guān)，焦慮、緊張及注意力集中時(shí)易于出現(xiàn)。心悸可見于心臟病者，但與心臟病不能完全等同，心悸不一定有心臟病，反之心臟病患者也可不發(fā)生心悸，如無癥狀的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，就無心悸發(fā)生。,A,128,伴隨癥狀,1、伴心前區(qū)

45、痛：見于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄈ缧慕g痛、心肌梗死）、心肌炎、心包炎、也可見于心臟神經(jīng)癥等。 2、伴發(fā)熱：見于急性傳染病、風(fēng)濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎等。 3、伴暈厥或抽搐：見于高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)或陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。,A,129,4、伴貧血：見于各種原因引起的急性失血、此時(shí)常有虛汗、脈搏微弱、血壓下降或休克。慢性貧血，心悸多在勞累后較明顯。 5、伴呼吸困難：見于急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心力衰竭、重癥貧血等。 6、伴消瘦及出汗：見于甲狀腺功能亢進(jìn)。,A,130,問診要點(diǎn),1、發(fā)作誘因、時(shí)間、頻率、病程。 2、有無心前區(qū)疼痛、發(fā)熱、頭暈、頭痛、暈厥、

46、抽搐、呼吸困難、消瘦及多汗、失眠、焦慮等相關(guān)癥狀。,A,131,3、有無心臟病、內(nèi)分泌疾病、貧血性疾病、神經(jīng)癥等病史。 4、有無嗜好濃茶、咖啡、煙酒情況，有無精神刺激史。,A,132,水 腫edema,A,133,常見癥狀-水腫,細(xì)胞外間隙有過多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫。水腫是等滲液體的積聚，一般不伴有細(xì)胞水腫。當(dāng)細(xì)胞外間隙積液在5L以上時(shí)，可見顯性水腫（皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺、指壓凹陷），之前常有隱性水腫（少尿、體重增加24Kg）。水腫既是癥狀又是體征。,A,134,常見癥狀-水腫,發(fā)生機(jī)制： 血管內(nèi)外液體交換的失平衡 毛細(xì)血管流體靜壓升高 血漿膠體滲透壓降低 微血管通透性增加 淋巴

47、回流受阻 體內(nèi)外液體交換的失平衡鈉水潴留,A,135,常見癥狀-水腫,水腫分類 部位：全身性和局部性 病因：心性水腫、腎性水腫、肝性水腫、營養(yǎng)不良性水腫、淋巴性水腫、炎性水腫等。 特點(diǎn)：凹陷性水腫、非凹陷性水腫,A,136,常見癥狀-水腫,心源性水腫(cardiac edema) 原因： 體靜脈壓和毛細(xì)血管流體靜壓增高 鈉水潴留 特點(diǎn)： 頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)及怒張 水腫部位與重力有關(guān)，雙側(cè)對(duì)稱性 水腫多伴有呼吸困難 常見疾病：各種原因引起的右心衰、全心衰,A,137,常見癥狀-水腫,腎源性水腫（renal edema） 原因： 腎病性水腫：低蛋白血癥 腎炎性水腫：球-管失衡 特點(diǎn)： 組織疏松部位，眼

48、 瞼及顏面 尿改變、高血壓、腎功能損害 常見疾病：腎炎和腎病綜合征,A,138,常見癥狀-水腫,肝源性水腫（hepatic edema）： 原因： 門脈高壓 低蛋白血癥 淋巴回流障礙 醛固酮增多 特點(diǎn)： 水腫主要為腹水，漏出液 脾大，側(cè)枝循環(huán)、肝功能減退表現(xiàn) 常見疾?。焊斡不?A,139,常見癥狀-水腫,營養(yǎng)不良性水腫（nutritional edema） 慢性消耗性疾病長(zhǎng)期營養(yǎng)、維生素缺乏低蛋白血癥引起，伴有消瘦，體重減輕等。 粘液性水腫（myxedema） 非凹陷性水腫，主要由于組織液中粘蛋白增多所致。以顏面、下肢水腫明顯，常見于甲狀腺功能低下癥。 其他類型水腫： 藥物性水腫（糖皮質(zhì)激素、

49、胰島素，甘草制劑等）、血管神經(jīng)性水腫、特發(fā)性水腫等。,A,140,常見癥狀-水腫,問診要點(diǎn)： 水腫出現(xiàn)的時(shí)間、部位、是否對(duì)稱性、是否凹陷性、與體位及活動(dòng)的關(guān)系等 水腫與藥物、飲食、月經(jīng)的關(guān)系 伴隨癥狀,A,141,惡心與嘔吐（nausea vomiting）,LOGO,A,142,一、定義,惡心：上腹部不 適、緊迫欲吐的感覺。,嘔吐：胃強(qiáng)烈收縮迫使胃或部分小腸內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔排出體外。,A,143,掌握：惡心、嘔吐定義，臨床表現(xiàn)、評(píng)估要點(diǎn)、護(hù)理診斷 熟悉：惡心、嘔吐病因分類 了解：惡心、嘔吐機(jī)制,教學(xué)目標(biāo),A,144,二、嘔吐發(fā)生機(jī)制,嘔吐 中樞,神經(jīng)反射 中樞,化學(xué)感受 器觸發(fā)帶,消化道

50、泌尿生殖系統(tǒng) 冠狀動(dòng)脈 內(nèi)耳前庭 大腦皮質(zhì) 其他,外來性化學(xué)物質(zhì)或藥物 內(nèi)生性代謝產(chǎn)物,刺激,胃、小腸、膈肌、腹肌,A,145,三、嘔吐的病因及分類,1、反射性嘔吐 2、中樞性嘔吐 3、前庭功能障礙性嘔吐 4、精神性嘔吐,A,146,反射性嘔吐：內(nèi)臟神經(jīng)末梢傳來的沖動(dòng)。 口咽部刺激 胃腸疾病 肝膽胰腺疾病 腹膜及腸系膜疾病 眼部疾病 心血管疾病 泌尿生殖系統(tǒng)疾病,A,147,中樞性嘔吐：嘔吐中樞受刺激后引起的嘔吐。 顱內(nèi)壓增高 藥物或化學(xué)毒物,A,148,前庭功能障礙性嘔吐：與頭部位置改變有關(guān)常伴眩暈、眼球震顫、惡心、心悸、出汗等自主神經(jīng)失調(diào)表現(xiàn)。 暈動(dòng)癥 內(nèi)耳迷路炎 美尼爾病,A,149,精

51、神性嘔吐：又稱心因性嘔吐。以反復(fù)發(fā)作的嘔吐為特征，無器質(zhì)性病變作為基礎(chǔ)，常與心理社會(huì)因素有關(guān)。 神經(jīng)性厭食 癔癥,A,150,四、臨床表現(xiàn),1、惡心的臨床表現(xiàn),惡心,上腹脹滿感 對(duì)食物的厭惡感 欲吐的感覺,A,151,四、臨床表現(xiàn),2、嘔吐的臨床表現(xiàn) 嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系 嘔吐的時(shí)間及誘發(fā)因素 不同病因的嘔吐 嘔吐物的性質(zhì) 嘔吐的伴隨癥狀 嘔吐對(duì)機(jī)體影響,A,152,嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系 餐后立即嘔吐 精神性嘔吐 餐后1小時(shí)以上嘔吐 胃張力下降或胃排空延遲 餐后近期嘔吐 多由于食物中毒 數(shù)餐后嘔吐 幽門梗阻,A,153,嘔吐的時(shí)間及誘發(fā)因素 妊娠 清晨 幽門梗阻 晚上、夜間 神經(jīng)官能癥 嗅覺、視覺刺激

52、或進(jìn)食時(shí) 胃腸源性 進(jìn)食一段時(shí)間后 暈動(dòng)病 乘船或車時(shí),A,154,不同病因的嘔吐 嘔吐前多有惡心，吐后可感輕松或仍干嘔不止 嘔吐前無明顯的惡心，嘔吐呈噴射性 嘔吐前多有惡心 嘔吐前無惡心，嘔吐后可繼續(xù)進(jìn)食,反射性嘔吐,顱內(nèi)高壓或腦膜刺激征,化學(xué)感受器觸發(fā)帶受刺激,神經(jīng)官能癥,A,155,嘔吐物的性質(zhì) 嘔吐物含宿食，量大，次數(shù)不多 嘔吐物含膽汁，量大且頻繁 嘔吐物可有糞臭味，量不多 嘔吐物帶發(fā)酵、腐敗氣味,幽門梗阻,高位腸梗阻,低位腸梗阻,胃潴留,A,156,嘔吐物特性,幽門梗阻時(shí)，嘔吐常發(fā)生在餐后較久或數(shù)餐后,小腸低位梗阻、麻痹性腸梗阻，嘔吐物帶有糞臭味,霍亂、副霍亂的嘔吐物為米泔水樣,有機(jī)

53、磷中毒常帶有大蒜味,十二指腸潰瘍活動(dòng)期嘔吐大量酸性胃液,上消化道出血時(shí)嘔吐物呈咖啡色,嘔 吐 物 的 特 征,A,157,嘔吐的伴隨癥狀 顱內(nèi)高壓、偏頭痛、青光眼引起的嘔吐多伴有劇烈頭痛 急性心肌梗死所引起的嘔吐可伴有心梗的臨床表現(xiàn)如胸痛、胸悶等 急性胃腸炎引起的嘔吐多伴有腹痛和腹瀉 肝炎肝硬化或膽結(jié)石時(shí)嘔吐還多伴有黃疸 前庭功能障礙所引起的嘔吐多伴有眩暈或眼球震顫,A,158,嘔吐對(duì)機(jī)體的影響,劇烈而頻繁的嘔吐,嬰幼兒、老人及有意識(shí)障礙者可發(fā)生誤吸,A,159,腹痛,A,160,A,161,腹痛,腹痛(abodominal pain) 是臨床上極其常見的癥狀，也是促使病人就診的重要原因。 對(duì)

54、腹痛的性質(zhì)、部位、時(shí)間、程度、放射痛、誘發(fā)及緩解因素的掌握對(duì)診斷及治療是至關(guān)重要的。,A,162,腹痛,腹痛（abdominal pain) 多數(shù)由腹部臟器疾病所引起，但某些腹腔外來疾病及全身性疾病也可引起腹痛。 臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長(zhǎng)短分為急性與慢性腹痛。,A,163,腹痛 急性腹痛 慢性腹痛,A,164,急性腹痛,1. 腹腔器官急性炎癥 急性胃炎、 急性腸炎、 急性胰腺炎 、 急性出血性壞死性腸炎、 急性膽囊炎等。,A,165,急性腹痛,2.空腔臟器阻塞或擴(kuò)張 腸梗阻 膽道結(jié)石 膽道蛔蟲癥 泌尿系結(jié)石梗阻等。,A,166,急性腹痛,3.臟器扭轉(zhuǎn)或破裂 腸扭轉(zhuǎn) 腸絞窄 腸系膜或

55、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn) 肝破裂、脾破裂 卵巢扭轉(zhuǎn)、異位妊娠等,A,167,急性腹痛,4.腹膜炎癥：胃腸穿孔 、自發(fā)性腹膜炎 5.腹腔內(nèi)血管阻塞：缺血性腸病， 夾層腹主動(dòng)脈瘤,A,168,急性腹痛,6.腹壁疾病 腹壁挫傷 腹壁膿腫 腹壁帶狀皰疹,A,169,急性腹痛,7.胸部疾病所致的腹部牽涉痛 肺炎、胸膜炎、肺梗塞 心絞痛、心肌梗塞 急性心包炎 食管裂孔疝,A,170,急性腹痛,8.全身性疾病所致的腹痛 腹型過敏性紫癜 尿毒癥 鉛中毒等。,A,171,慢性腹痛,1.腹腔臟器的慢性炎癥： 如反流性食管炎、 慢性胃炎、 慢性膽囊炎及膽道感染、 慢性胰腺炎、 結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎等。,A,172,慢性腹痛

56、,2.空腔臟器的張力變化： 胃腸痙攣或膽道運(yùn)動(dòng)障礙等 3.胃、十二指腸潰瘍。 4.腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻：如慢性胃、腸扭轉(zhuǎn),A,173,慢性腹痛,5.臟器包膜的牽張：實(shí)質(zhì)性器官因病變腫脹，導(dǎo)致包膜張力增加而發(fā)生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。 6.中毒與代謝障礙：如鉛中毒、尿毒癥等。,A,174,慢性腹痛,7.腫瘤壓迫及浸潤：以惡性腫瘤居多，可能與腫瘤不斷長(zhǎng)大，壓迫與浸潤感覺神經(jīng)有關(guān)。 8.胃腸神經(jīng)功能紊亂：如胃腸神經(jīng)癥。,A,175,腹痛發(fā)生可分為三種基本機(jī)制,內(nèi)臟性腹痛 軀體性腹痛 牽涉痛,A,176,發(fā)病機(jī)制,內(nèi)臟性腹痛：是腹內(nèi)某一器官受到刺激，信號(hào)經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓。 疼痛特

57、點(diǎn) 疼痛部位不確切，位于中線附近 疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、灼痛 常伴惡心、嘔吐、出汗等。,A,177,發(fā)病機(jī)制,軀體性腹痛 是來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根。 疼痛特點(diǎn)： 定位準(zhǔn)確 痛的程度強(qiáng)烈而持續(xù) 可有局部腹肌強(qiáng)直 腹痛可因咳嗽、體位變化而加重,A,178,內(nèi)臟性痛與軀體性痛的轉(zhuǎn)化,闌尾炎早期疼痛在臍周（內(nèi)臟性痛），當(dāng)炎癥波及壁層腹膜時(shí)疼痛可轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)（軀體性痛）。,A,179,發(fā)病機(jī)制,牽涉痛(referred pain) 是指內(nèi)臟器官或深部組織的疾病引起的疼痛,可在體表的某一部位也發(fā)生痛感或痛覺過敏區(qū).,A,180,發(fā)病機(jī)制,牽涉痛（referred

58、pain）： 是腹部臟器引起的疼痛，刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入，影響相應(yīng)脊髓節(jié)段而定位于體表，即更多具有體神經(jīng)傳導(dǎo)特點(diǎn)，疼痛程度劇烈，部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。,A,181,牽涉痛的臨床意義： 牽涉痛與病變的內(nèi)臟有一定解剖 相關(guān)性，故對(duì)病變部位的判斷有一定 幫助。 如：膽囊疾病有上腹痛牽涉至右 肩痛；心絞痛牽涉至左上肢內(nèi)側(cè),A,182,臨床表現(xiàn),1.腹痛部位 region 2.腹痛性質(zhì)和程度 quality 氨味見于尿毒癥； 肝腥味見于肝性腦病者。,A,392,體 格 檢 查,A,393,一般檢查,A,394,全身狀態(tài)檢查 （一）性別（sexual) （二）年齡(age) （三)生命征(vital sign) 1.體溫 三種體溫測(cè)量方法及正常值 誤差原因：水銀未甩到36以下；未夾緊； 附近有熱源；測(cè)前熱水漱口。,A,395,三種體溫測(cè)量方法及正常值,A,396,全身狀態(tài)檢查 （四）發(fā)育與體型 1.判斷成人發(fā)育正常的指標(biāo) 胸圍1/2身高；兩手距身高；坐高下肢長(zhǎng)度 2.體型：無力型(