麻醉解剖學(xué)-脊柱區(qū).ppt

1、第八章 脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路,目的和要求：,1.了解脊柱區(qū)的層次，掌握聽診三角、腰上三角、腰下三角的位置和意義2.了解脊柱區(qū)的血管和神經(jīng)3.掌握椎管的整體形態(tài)、椎管壁構(gòu)成、椎管的內(nèi)容物及其臨床意義4.掌握椎骨間的連結(jié)層次與腰穿的關(guān)系5.掌握脊髓被膜和脊膜腔6.掌握椎管內(nèi)麻醉穿刺入路層次,第一節(jié) 概 述,境 界 與 分 區(qū),定義:脊柱及其周圍的軟組 織所構(gòu)成的區(qū)域 范圍:,上界：枕外隆凸、 上項(xiàng)線 側(cè)界：斜方肌前緣 三角肌后緣上份 腋后線 下界：髂嵴、髂后 上棘、 尾骨尖,項(xiàng) 區(qū),胸 背 區(qū),腰 區(qū),骶尾區(qū),第7頸椎至肩峰,第12肋,骼后上棘,皮膚、淺筋膜、深筋膜、肌層、和血管神經(jīng)等 一、淺層

2、結(jié)構(gòu) （一）皮膚 厚，移動(dòng)性小，富有毛囊和皮脂腺 （二）淺筋膜 厚而致密，有許多纖維組織與深筋膜相連 （三）皮神經(jīng),第二節(jié) 軟組織,1、項(xiàng)區(qū)的皮神經(jīng),第3枕神經(jīng) （C3后支的分支）,枕大神經(jīng) （C2后支）,2、胸背區(qū)和腰區(qū)的皮神經(jīng),胸、腰神經(jīng)后支，各支在 棘突兩側(cè)淺出。 上部分支呈水平位外行 下部分支斜向外下行,腰區(qū):臀上皮神經(jīng)穿胸腰筋膜淺出，分布臀區(qū)上部,臀上皮神經(jīng) (L 13后支),3、骶尾區(qū)：后支組成臀內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，分布骶尾區(qū)皮膚,臀上皮神經(jīng) (L13后支),臀內(nèi)側(cè)皮神經(jīng) (S13后支),（四）淺血管,項(xiàng) 區(qū)：枕A 頸淺動(dòng)脈 肩胛背 A 胸背區(qū): 肋間后A 胸背A 腰 區(qū): 腰A 骶尾區(qū):

3、 臀上、下A,二、深層結(jié)構(gòu),淺層：覆蓋斜方肌表面,斜方肌,深層：位斜方肌深面 -項(xiàng)筋膜,（一）深筋膜,項(xiàng)區(qū),胸背區(qū)、腰區(qū),淺層：覆蓋斜方肌、 背闊肌表面,深層: ( 胸腰筋膜 ),胸腰筋膜,胸 腰 筋 膜,（二）肌層,淺 深,第一層,斜方肌,背闊肌,腹外斜肌后部,第二層,夾 肌,肩 胛 提 肌,腹內(nèi)斜肌后部,菱形肌,上 后 鋸 肌,下 后 鋸 肌,第一層,斜方肌,背闊肌,腹外斜肌后部,第三層,豎 脊 肌,腹橫肌后部,枕下肌,第四層,肋提肌,橫突間肌,1、 枕下三角,內(nèi)上界:頭后大直肌,外上界:頭上斜肌,外下界:頭下斜肌,內(nèi)容物 : 椎動(dòng)脈 枕下神經(jīng),（三）局部三角,枕 下 肌,頭上斜肌,頭下斜

4、肌,頭后大直 肌,外側(cè)界：肩胛骨脊柱緣,內(nèi)上界：斜方肌外下緣,下界：背闊肌上緣,2、聽診三角,底為第六肋間 背部呼吸音聽診區(qū),3、腰上三角,內(nèi)側(cè)界:豎脊肌外緣,外下界:腹內(nèi)斜肌后緣,上界:第12肋,內(nèi)容物,肋下神經(jīng),髂腹下神經(jīng),髂腹股溝神經(jīng),腹后壁薄弱區(qū)之一，可形成腰疝,4、腰下三角,背闊肌前下緣,腹外斜肌后緣,髂 嵴,1.動(dòng)脈,（1）枕動(dòng)脈 （2）頸橫動(dòng)脈 （3）椎動(dòng)脈,2.靜脈,（四）深層血管和神經(jīng),頸橫動(dòng)脈：為甲狀頸干的分支，向外側(cè)至斜方肌前緣的深面，分為淺、深2支。 淺支名頸淺動(dòng)脈分布于斜方肌、頭夾肌和肩胛提肌； 深支名肩胛背動(dòng)脈，下行分布于肩胛提肌和菱形肌，同時(shí)還參與肩胛動(dòng)脈網(wǎng)的構(gòu)成

5、。,椎動(dòng)脈：起自鎖骨下動(dòng)脈，穿第6至第1頸椎橫突孔，經(jīng)枕骨大孔入顱腔。,第1段，又叫橫突孔前段。,第2段，又叫椎間孔段。,第3段，。,第4段，顱內(nèi)段。,（1）脊神經(jīng)后支,3.神 經(jīng),（1）脊神經(jīng)后支,1）腰神經(jīng)后支的行程：,3.神 經(jīng),（1）脊神經(jīng)后支,1）腰神經(jīng)后支的行程：,3.神 經(jīng),位于椎間孔的后外側(cè) 上外界：橫突間韌帶 下界：下位椎骨橫突， 內(nèi)側(cè)界：上關(guān)節(jié)突,2）骨纖維孔（脊神經(jīng)后支骨纖維孔）:,上位點(diǎn)：L1 2.3cm,下位點(diǎn)：L5 3.2cm,體表投影：,位于腰椎乳突與副突間 前壁 乳突副突間溝 后壁 上關(guān)節(jié)突副突韌帶 上壁 乳突 下壁 副突,3）骨纖維管（腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支骨纖維管）

6、：,上位點(diǎn)：L1 2.1cm,下位點(diǎn)：L5 2.5cm,體表投影：,第三節(jié) 脊柱的構(gòu)造,一、椎骨,（一）椎骨的一般形態(tài),（二）各部椎骨的形態(tài)特點(diǎn),1、頸椎,椎體鉤 鉤椎關(guān)節(jié),2、胸椎,3、腰椎,乳突、副突、乳突副突間溝、上關(guān)節(jié)突副突韌帶,4、骶骨,二、椎骨間的連結(jié),（一）椎體間的連結(jié),1.椎間盤 2.前縱韌帶 3.后縱韌帶 4.鉤椎關(guān)節(jié),鉤椎關(guān)節(jié),椎體鉤作用： 可限制上一椎體向側(cè)方移位，增加穩(wěn)定性，防止椎間盤脫出。椎體鉤意義： 頸椎病 椎動(dòng)脈型 脊髓型 神經(jīng)根型 混合型,鉤椎Luschka關(guān)節(jié),（二）椎弓間的連結(jié)（三）突起間的連結(jié),（四）其他連結(jié),寰枕關(guān)節(jié)，寰枕前、后膜,（四）其他連結(jié),齒突尖

7、韌帶、寰椎橫韌帶、翼狀韌帶,三、脊柱的整體觀及其運(yùn)動(dòng),第四節(jié) 椎管及其內(nèi)容物,一、椎管 后壁 外側(cè)壁 前壁,前壁:椎體、椎間盤和后縱韌帶 后壁:椎弓板、黃韌帶和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié) 側(cè)壁:椎弓根和椎間孔,（一）椎管壁的構(gòu)成,意義:椎體骨質(zhì)增生、椎間盤突出、黃韌帶肥厚可使椎管腔變形或變狹窄， 壓迫其內(nèi)容物而引起癥狀。（截癱）,（二）椎管腔的形態(tài),頸 胸 腰上、中 腰下 骶管,硬脊膜 脊髓蛛網(wǎng)膜 軟脊膜 脊髓 脊神經(jīng)根,二、椎管的內(nèi)容物,（一）脊髓被膜,1.硬脊膜,硬根膜,2.脊髓蛛網(wǎng)膜,根蛛網(wǎng)膜,蛛網(wǎng)膜絨毛,3.軟脊膜,齒狀韌帶,4.被膜的血管和神經(jīng),（1）血管：節(jié)段性根動(dòng)脈,頸段：椎動(dòng)脈、甲狀頸干、 頸

8、升動(dòng)脈,胸段：肋間后動(dòng)脈、肋下動(dòng)脈,腰段：肋下動(dòng)脈、腰動(dòng)脈,（2）神經(jīng)：脊膜支,硬膜外隙：硬脊膜與椎管的骨膜之間有一窄腔，內(nèi)含淋巴管、椎內(nèi)靜脈叢、疏松結(jié)締組織和脂肪。,硬脊膜,硬膜外隙,黃韌帶,（二）被膜間隙,1.硬膜外隙,上：附于枕骨大孔，與硬腦膜相延續(xù) 下：包裹馬尾和終絲，末端附于尾骨 兩側(cè)：與脊神經(jīng)外膜相延續(xù),硬脊膜,硬膜外隙,黃韌帶,（二）被膜間隙,1.硬膜外隙,（1）脂肪組織,（2）靜脈叢,（3）纖維組織隔梁,硬膜外腔被分割成四部分，是硬膜外麻醉出現(xiàn)單側(cè)麻醉的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ),（4）神經(jīng)根,硬膜外腔被前根、后根分割成前、后、左、右側(cè)四個(gè)間隙，是硬膜外麻醉出現(xiàn)單側(cè)麻醉的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ),2.硬膜下隙,

9、3. 蛛網(wǎng)膜下隙,4. 軟膜下隙,（三）脊神經(jīng)根,1.行程和分段,2.與脊髓被膜的關(guān)系,3.與椎間孔和椎間盤的關(guān)系,新生兒達(dá)第3腰椎水平,位于椎管內(nèi),上端:平枕骨大孔,下端: 成人平第1腰椎水平,1.脊髓的外形和內(nèi)部結(jié)構(gòu),（四）脊髓,形態(tài),扁圓柱狀,全長(zhǎng)粗細(xì)不等,（C5-T1）,頸 膨 大,（L2-S3）,腰骶膨大,脊髓的內(nèi)部結(jié)構(gòu),白質(zhì),中央管,灰 質(zhì),2.脊髓的血管,（1）動(dòng)脈,1）脊髓前、后動(dòng)脈,2）其它,（2）靜脈 6條 交通,脊髓節(jié)段：每一對(duì)脊神經(jīng)根所附著的一段脊髓,3.脊髓節(jié)段與椎骨的對(duì)應(yīng)關(guān)系,頸髓 : 8節(jié),胸髓 : 12節(jié),腰髓 : 5節(jié),骶髓 : 5節(jié),尾髓 : 1節(jié),馬 尾,

10、馬 尾,脊髓節(jié)段與椎骨的對(duì)應(yīng)關(guān)系,第六節(jié) 椎管內(nèi)麻醉穿刺入路層次,一、硬膜外隙麻醉穿刺入路的解剖層次,（一）體位,俯臥位,腰椎穿刺部位 第3、4或第4、5腰椎棘突之間,（二）穿刺進(jìn)路,1.后正中穿刺法,2.旁正中穿刺法,皮膚,淺筋膜,深筋膜,背闊肌腱膜,豎脊肌,椎板間隙,黃韌帶,硬膜外隙,二、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉,三、骶管阻滯麻醉,體位：俯臥位,方法：尋找骶角（距尾骨尖大約 5cm ）；45刺入，向前刺入骶 尾背側(cè)淺韌帶，阻力消失則進(jìn)入 骶管。 當(dāng)穿刺針碰到骶骨時(shí)，應(yīng)改 變進(jìn)針的角度，男性5、女 性15進(jìn)針，深約2cm，回吸應(yīng) 無(wú)血即可。,4. 軟脊膜下隙 subpial space,思 考 題,1.試述在腰上三角處做腎臟手術(shù)時(shí)由淺入深到腎臟的 層次結(jié)構(gòu)有哪些？ 2.試述聽診三角