新生兒呼吸困難剖析.ppt

1、新生兒呼吸困難Respiratory Distress,定義,呼吸困難：respiratory distress 指新生兒出生建立正常呼吸后，由各種原因引起的呼吸急促或深慢、節(jié)律不規(guī)則、吸氣相和呼氣相比例失調(diào)以及呼吸輔助肌參與呼吸。,臨床表現(xiàn),表現(xiàn)有5大特征：呼吸急促，肋間凹陷，鼻翼扇動(dòng)，呻 吟，紫 紺。 主要癥狀體征：三凹征（胸骨上窩，肋間和 劍突下）、呼氣性呻吟或粘膜發(fā)紺。,呼吸頻率,正常頻率：足月兒35-45次/分 呼吸增快(tachypnea)：持續(xù)60-70次/分 原發(fā)性呼吸系統(tǒng)疾病： 其他疾?。核嶂卸?、低血容量、敗血癥、 神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心臟病 呼吸減慢(bradypnea)：持續(xù)3

2、0次/分 提示嚴(yán)重呼吸衰竭 常見于：敗血癥、化腦、顱內(nèi)出血、低氧血癥、藥物中毒,呼吸模式,腹式呼吸 呼吸不規(guī)則、周期性呼吸、呼吸暫停 呼氣呻吟、吸氣凹陷,診斷思路,詢問病史： 胎齡、羊水、胎膜、胎盤、臍帶、產(chǎn)程、宮內(nèi)窘迫、出生窒息、母孕期情況,診斷思路,呼吸困難開始的時(shí)間： 生后即出現(xiàn)：嚴(yán)重心肺畸形、張力性氣胸、喉閉鎖 生后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)：羊水吸入、肺炎、RDS 呼吸困難較前加重：氣胸、大片肺不張 生后不久呼吸快 進(jìn)行性呼吸困難：RDS,診斷思路,發(fā)出的聲音： 咽喉部聽到濕性呼嚕聲，大量泡沫溢出：食管閉鎖、氣管食管瘺 喘鳴音、聲音嘶啞或失音：先天喉部病變，如喉蹼、喉部囊腫、狹窄或喉神經(jīng)麻痹 呼氣呻

3、吟：RDS、肺炎、吸入綜合征,診斷思路,體格檢查： 過期產(chǎn)兒胎糞吸入：表皮剝脫、指甲或臍帶被胎糞黃染 心肺疾病區(qū)分：青紫與呼吸困難是否一致，哭鬧時(shí)癥狀是否加重 肺氣腫：胸部過度飽滿 膈疝：一側(cè)胸部隆起伴腹部平坦或凹陷 心尖波動(dòng)：心臟移位 先天性心臟病 胎糞吸入：叩診呈濁音 肺氣腫或氣胸：叩診過清音 肺炎伴肺不張：一側(cè)胸叩診濁音 聽到羅音：肺炎、肺水腫、羊水吸入、肺液過多、肺出血,處理,需要處理指征：呼吸急促、肋間凹陷、鼻扇或呻吟持續(xù)到生后1小時(shí)，或者任何時(shí)候出現(xiàn)發(fā)紺 處理方法：1、吸氧療法： 2、穩(wěn)定生命體征： 3、查因：X線檢查，透光試驗(yàn)，血常 規(guī)、血糖、血壓、血?dú)?、血培養(yǎng)等。,一般治療原則

4、,改善肺部供氧 改善肺部血流量 減少氧消耗,改善供氧,清理呼吸道： 氧療：箱內(nèi)或頭罩吸氧 5L/min 50% CPAP： 呼吸機(jī)輔助呼吸：,改善肺部血流量,改善循環(huán)：低血壓、低體溫、心衰、肺動(dòng)脈高壓 改善貧血：HCT0.35 糾正酸中毒：血?dú)夥治雠袛嗨嶂卸厩闆r 1.代謝性酸中毒 2.呼吸性酸中毒,減少耗氧量,中性環(huán)境：溫度 濕度 加熱并濕化吸入氧氣 減少刺激新生兒,鑒別診斷,吸入綜合征 肺透明膜病 濕肺 肺炎 氣胸 膈疝 食管閉鎖及食管氣管瘺 肺出血,胎糞吸入綜合征meconium aspiration syndrome, MAS,定義：是胎兒在分娩過程中將污染的羊水吸入呼吸道而引起，當(dāng)聲帶

5、以下區(qū)域有胎糞時(shí)即認(rèn)為有胎糞吸入，多于分娩過程或產(chǎn)前有窒息。常發(fā)生于足月兒及過期產(chǎn)兒，胎兒窒息是最重要的病因。 胎兒胎糞排出：受胃腸道激素（腸肽）及腸道神經(jīng)系統(tǒng)的控制。羊水污染與宮內(nèi)窘迫無明顯相關(guān)性。 胎糞吸入：主要發(fā)生在分娩過程中或產(chǎn)前窒息導(dǎo)致患兒深呼吸或喘息時(shí)。 胎兒呼吸調(diào)節(jié)：PCO2 5mmHg 深呼吸增多 PO2 + PCO2 喘息 臍帶受壓、窒息時(shí)產(chǎn)生高碳酸血癥、低氧血癥。,病理生理,胎糞排出,窒息,呼吸運(yùn)動(dòng)改變,胎糞吸入,肺血管痙攣,低氧血癥、高碳酸血癥,肺血管病變,肺動(dòng)脈高壓,右向左分流,紫紺、呼吸困難,肺吸收,化學(xué)性肺炎,促進(jìn)羊水 細(xì)菌生長(zhǎng),感染性肺炎,診斷,病史：高危因素：孕

6、母妊娠合并癥；孕母產(chǎn)科并發(fā)癥；出生窒息史，氣管插管內(nèi)有胎糞吸出。 臨床表現(xiàn)：胎糞污染的羊水，胎盤、臍帶、指甲及皮膚糞染，生后即有呼吸急促、三凹癥或呼氣呻吟。無癥狀性MAS，輕度、暫時(shí)性呼吸困難，不需治療可自愈。輕癥MAS（低濃度氧可維持血氧穩(wěn)定，48h內(nèi)癥狀消失可停氧）；重癥MAS（呼吸困難持續(xù)48h以上，需要機(jī)械通氣）；極重者生后數(shù)分鐘內(nèi)死亡或生后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的RDS伴嚴(yán)重的中心性紫紺。查體：桶狀胸、呼吸淺促、呼吸音減低或有濕羅音。當(dāng)突然紫紺、呼吸困難加重時(shí)提示氣胸或縱隔氣腫。 X-ray：三型：輕型：紋理增粗、輕度肺氣腫、膈肌輕度下降、心影正常。中型：肺野有高密度粗顆?；蚱瑺顖F(tuán)塊、云絮

7、狀陰影、節(jié)段性肺不張伴過度透亮的泡型氣腫，心影縮小。重型 除中型外，伴肺間質(zhì)氣腫、縱隔積氣或氣胸。,治療,清理呼吸道 常規(guī)監(jiān)護(hù) 氧療 機(jī)械通氣 抗感染,新生兒肺炎,病因：細(xì)菌、病毒、衣原體、原蟲等 宮內(nèi)感染：母體感染，胎膜早破，產(chǎn)科操作過多。常見菌溶血鏈、肺炎球菌、大腸桿菌、克雷伯桿菌等，巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、皰疹病毒等 產(chǎn)時(shí)感染：第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，急產(chǎn)。 產(chǎn)后感染：密切接觸呼吸道感染者，新生兒敗血癥，醫(yī)源性感染。呼吸道合胞病毒、流感病毒、葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、綠膿桿菌、厭氧桿菌等。 病變主要在肺泡，早期氧氣彌散障礙，后期CO2潴留。重癥肺炎時(shí)肺血管受累，出現(xiàn)通氣/灌注比例失衡。病變?cè)诩?xì)支氣

8、管、毛細(xì)支氣管時(shí)引起通氣障礙。,臨床表現(xiàn),宮內(nèi)感染：起病早，生后3天內(nèi)發(fā)生，多表現(xiàn)出生時(shí)不哭，復(fù)蘇后呼吸急促、呻吟、三凹征、持續(xù)性或間歇性青紫、吐沫、呼吸暫停，重癥可抽搐、凝視，重的宮內(nèi)感染可致死胎。 產(chǎn)后感染：多于3天后出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)非特異，起初哭聲低、拒乳、不動(dòng)或少動(dòng)、體溫不升，之后呼吸急促、點(diǎn)頭狀呼吸、唇周、指端發(fā)紺、鼻扇、三凹征、吐沫、嗆咳、屏氣或雙吸氣，體溫可變化，體征不典型。,輔助檢查,X-ray：1.宮內(nèi)感染及產(chǎn)時(shí)感染，生后第1天多無陰影，24-72h后出現(xiàn)支氣管肺炎征象，可伴節(jié)段性肺不張。 2.產(chǎn)后感染以支氣管肺炎多見，散在點(diǎn)片狀陰影，兩肺下野心膈角及內(nèi)中帶偏多。間質(zhì)炎癥為主時(shí)

9、肺紋理增粗，條索狀陰影，常伴肺不張及代償性肺氣腫。 血常規(guī)： CRP： 血?dú)猓?治療,抗感染：一般療程10天左右，視病情而定。 氧療： 機(jī)械通氣： 呼吸道管理： 氣管內(nèi)沖洗：,新生兒呼吸窘迫綜合征neonatal respiratory distress syndrome, NRDS),肺表面活性物質(zhì)缺乏導(dǎo)致進(jìn)行性肺泡萎陷，病理上以肺泡至終末細(xì)支氣管壁上附有嗜伊紅性透明膜為特征。生后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，進(jìn)行性加重，呼氣性呻吟，吸氣三凹征和紫紺，嚴(yán)重者呼吸衰竭。多見于早產(chǎn)兒。 影響肺表面活性物質(zhì)的因素：1.妨礙或延緩肺成熟的因素有：窒息、缺氧、酸中毒、肺灌注不足、低問、胎兒水腫、母親糖尿病、甲狀

10、腺功能低下、腎上腺皮質(zhì)功能低下、應(yīng)用胰島素、魯米那等。2.促進(jìn)肺成熟的因素：母親妊高癥、胎盤功能不全、胎膜早破、宮內(nèi)感染、甲亢、嚴(yán)重糖尿病及一些激素和藥物。,發(fā)病機(jī)制,表面活性物質(zhì)缺乏,肺不張、順應(yīng)性喪失,肺外右向左分流,缺氧、酸中毒,肺毛細(xì)血管通透性增加,液體和纖維蛋白滲出,肺透明膜形成,肺泡細(xì)胞 壞死脫落,肺血管痙攣 肺動(dòng)脈高壓,肺外右向左分流,肺灌注不足,診斷,病史：早產(chǎn)兒、窒息等誘發(fā)因素 臨床表現(xiàn)：生后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難進(jìn)行性加重、青紫、三凹征、呼吸節(jié)律不整、呼吸衰竭、反應(yīng)遲鈍、肌張力低下。合并癥：PDA、PPHN、肺部感染、BPD、肺出血、顱內(nèi)出血。 X-ray：1.細(xì)顆粒狀致密影；2.前者基礎(chǔ)上，出現(xiàn)支氣管充氣征；3.前者基礎(chǔ)上，心臟和橫隔輪廓不清或部分消失；4.白肺，普遍肺野密度增加，心影看不見。 肺成熟度測(cè)定：產(chǎn)前羊水檢查L(zhǎng)/S（卵磷脂/鞘磷脂）2或卵磷脂3.5%，或PG陽(yáng)性可基本除外本病。生后30min內(nèi)抽血液或咽部吸出物1ml+95%酒精1ml，震蕩15s，15min后沿管壁仍有一圈