醫(yī)保支付制度改革及其支撐條件.ppt

1、2020/9/11,醫(yī)保支付制度改革及其支撐條件,主要內(nèi)容,支付制度是調(diào)節(jié)醫(yī)療保險基金收支平衡可控因素的重要手段,基金收入的影響因素,全民參保后，擴面作為基金增長的因素已經(jīng)不存在 影響基金收入的主要因素為：工資（居民收入）以及財政補助 工資和財政補助的增長受經(jīng)濟發(fā)展的影響,基金支出的影響因素,不可控因素：人口老齡化、醫(yī)藥科技進步、CPI 可控因素：服務(wù)行為、保障水平 人口老齡化、醫(yī)藥科技進步、CPI以及保障水平等因素均是醫(yī)療保險不可調(diào)節(jié)的，呈剛性增長的 可調(diào)節(jié)的只有醫(yī)療服務(wù)行為 醫(yī)療保險調(diào)控醫(yī)療服務(wù)行為的左右作用的手段是支付制度,老齡化,醫(yī)藥科 技進步,CPI,保障水平,支付制度,居民收入 財

2、政補助,基金收入,基金支出,一、支付制度的基礎(chǔ)理論,支付制度就是買賣制度 醫(yī)療保險支付制度的實質(zhì)就是保證醫(yī)藥服務(wù)需方（醫(yī)療保險和病人）與醫(yī)藥服務(wù)供方（醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生、醫(yī)藥企業(yè)）就買賣醫(yī)藥服務(wù)（醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)服務(wù)、醫(yī)藥產(chǎn)品）達成公平交易的政策規(guī)定和管理辦法,付費,買,賣,醫(yī)療保險買賣的特點：服務(wù)和支付分離,支付制度的發(fā)展,計劃經(jīng)濟的報銷制 醫(yī)療保險與醫(yī)療供方不存在買賣關(guān)系 職工與醫(yī)療供方直接形成買賣關(guān)系,付費,買,賣,報銷,支付制度的發(fā)展,計劃經(jīng)濟向市場過度 醫(yī)療保險逐步加強對醫(yī)療供方的直接監(jiān)管 職工與醫(yī)療供方仍然是直接形成買賣關(guān)系,付費,買,賣,報銷,定點協(xié)議 監(jiān)督檢查,付費,買,賣,支付制度的

3、發(fā)展,市場經(jīng)濟的支付制度 保險基金直接結(jié)算，服務(wù)和支付逐步分離 醫(yī)療保險和參保人形成需方共同體，與醫(yī)療服務(wù)供方形成復(fù)雜的買賣關(guān)系，成為實行各項新的支付制度的基礎(chǔ),遵循市場交易的基本原則,醫(yī)療服務(wù)交易的五個方面,二、支付制度基本概念的誤區(qū),醫(yī)療保險支付制度的理論和絕大部分詞句來源于西方 東西方在文化背景、社會經(jīng)濟制度和醫(yī)療保障制度等方面的差異，導(dǎo)致許多關(guān)鍵詞語的內(nèi)涵存在大的差異,混亂的名稱,錯誤的基本理論,概念的內(nèi)涵,英文及原意,中文及內(nèi)涵扭曲,預(yù),Fee（費）: Charge or payment for professional advice or services, eg private

4、teachers, doctors, lawyers, surveyors.（ 為專業(yè)性咨詢建議或服務(wù)所索取或支付的費用，如私人教師、醫(yī)生、律師、測量員等。） 付給醫(yī)生的服務(wù)費用，不包括藥品費用 英國的按人頭付費，是指按居民人頭平均計算醫(yī)師服務(wù)費的辦法，不是按人頭平均計算門診醫(yī)藥費用的辦法,各地付費方式的分析,各地的叫法,實質(zhì)的內(nèi)涵,DRGs與買車,分析,按項目付費：按各種零件價格購買裝一輛汽車的所有零件，組裝后我們得到一部車 DRGs：按不同檔次的整車價格付費后，我們得到一部車 某地DRGs：確定單純性闌尾炎的病種費用標準（整車價格），某病人治療后，醫(yī)療機構(gòu)按現(xiàn)行收費標準（零件價格）計算一個

5、“實際費用”，如果實際費用低于“整車價格”，按“整車價格”支付，如果實際費用高于“整車價格”，超出部分醫(yī)保和醫(yī)院各自分擔(dān),問題,我們買整車時，賣車的會不會按這輛車各種零件的價格計算一個加總費用，與整車價格比較后再向我們要錢？ 所謂“實際費用”到底是按什么付費方式計算的？,三、支付制度的框架和概念內(nèi)涵,（一）基本框架,第一：完整系統(tǒng)的預(yù)算,要點,制定預(yù)算是醫(yī)療保險費用支付管理的第一環(huán)節(jié)，建立健全預(yù)算管理辦法，是建立完善的支付制度不可或缺的重要內(nèi)容 從國家到地方都要制定醫(yī)療保險的各類預(yù)算,要點,預(yù)算是一個完整的體系，既要有地區(qū)總預(yù)算，也要有各類分預(yù)算 對單個醫(yī)療機構(gòu)的總預(yù)算是預(yù)算控制辦法，不是所謂

6、的“總額預(yù)付”付費方式，也不是所謂的“費用包干” 預(yù)算管理是動態(tài)過程，不僅包括年初制定預(yù)算，還包括在執(zhí)行過程中的監(jiān)督和調(diào)整，以及年底的預(yù)算執(zhí)行考核和預(yù)、決算分析處理,第二：復(fù)合的付費方式,住院,門診,要點,在每個地區(qū)、對每個醫(yī)院都需要采取復(fù)合式的付費方式 不存在“總額預(yù)付”的付費方式 不同付費方式只是將醫(yī)療服務(wù)劃分為不同付費單元的方法 各種付費方式不是相互取代關(guān)系，而是并存關(guān)系，要考慮的只是不同的支付制度對哪類醫(yī)療服務(wù)更為適用,要點,按項目付費存在很多問題，但永遠存在，處處存在，是最后的選擇 各種付費方式的付費標準，實質(zhì)是對按不同方式劃分的服務(wù)單元進行定價，即采用哪種付費方式并確定付費標準是一

7、種價格制度 是政府行政性定價還是醫(yī)療服務(wù)供需雙方協(xié)商定價，這是支付制度改革的根本問題,第三：結(jié)算辦法,定義,醫(yī)療保險基金和參保病人，在醫(yī)療服務(wù)提供者提供服務(wù)后，依據(jù)預(yù)算辦法、付費方式和付費標準，向醫(yī)藥服務(wù)提供者撥付資金的辦法,內(nèi)容,事前或事后撥付 周轉(zhuǎn)金？ 結(jié)算周期 及時結(jié)算 按月結(jié)算 檢查后結(jié)算 年度考核后結(jié)算 監(jiān)督檢查和爭議處理,要點,正常的交易心理：出錢的越晚付錢越好，收錢的越早拿到錢越好 店大欺客的做法：所謂預(yù)付制（包括周轉(zhuǎn)金）、總額預(yù)付制，是醫(yī)療機構(gòu)向病人先收押金再看病的變種，只不過是原來向病人收，現(xiàn)在找保險要 復(fù)合結(jié)算辦法：固定的結(jié)算周期，不定期的檢查后結(jié)算，年度考核后的尾款結(jié)算,

8、（二）協(xié)商談判,協(xié)商談判貫穿于支付的全過程，無論是確定預(yù)算、采用哪種付費方式、確定各種付費方式的費用標準、以及結(jié)算的具體辦法，都應(yīng)當(dāng)協(xié)商 醫(yī)療服務(wù)需方談判的主體不是病人，而是醫(yī)療保險機構(gòu)。醫(yī)藥服務(wù)供方的談判主體是多元的 協(xié)商談判的雙方都應(yīng)當(dāng)具有獨立的法人地位,四、支付制度與技術(shù)支撐條件,（一）基礎(chǔ)技術(shù)標準,全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險術(shù)語標準 全國統(tǒng)一的醫(yī)藥服務(wù)分類及代碼標準 社會保險藥品分類與代碼行業(yè)標準 社會保險醫(yī)療服務(wù)項目分類及代碼標準 疾病診斷和手術(shù)分類代碼（ICD-10ICD-9的手術(shù)分類代碼） 參用的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)規(guī)范 出入院標準 臨床路徑,（二）基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫,醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)庫 醫(yī)師數(shù)據(jù)庫 藥品數(shù)

9、據(jù)庫 醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)據(jù)庫 醫(yī)用材料數(shù)據(jù)庫 特殊病種參保人員數(shù)據(jù)庫 -,（三）基本分析技術(shù),常規(guī)統(tǒng)計及運行分析 醫(yī)療服務(wù)利用分析 藥品和醫(yī)用材料使用監(jiān)測分析 不同付費方式的醫(yī)藥服務(wù)監(jiān)測分析 醫(yī)藥技術(shù)利用事前審核分析,（四）總額控制的測算技術(shù),2:本地醫(yī)療機構(gòu)基金支出總額測算,3:對單個醫(yī)療機構(gòu)控制總額的測算,說明,（五）不同付費方式的技術(shù)要點,按項目付費 醫(yī)療保險支付管理的基礎(chǔ)方式 重點是對項目的經(jīng)濟性評價，促進臨床選擇成本效益好的藥品和醫(yī)療技術(shù)的使用，防止濫用 改革的方向是用醫(yī)保與醫(yī)藥服務(wù)提供者通過談判確定項目方式和價格，取代目前由價格部門一家定價的方式,按病種付費 適用于技術(shù)成熟的病種 一個

10、病種一個價格，與所謂的“實際費用”無關(guān) 具體到單個患者，在基準病種價格的基礎(chǔ)上，考慮年齡、并發(fā)癥等因素，可以加價，與醫(yī)療機構(gòu)級別、醫(yī)生級別和使用什么技術(shù)無關(guān) 第一次確定病種基準價，可以按前三年醫(yī)療費用的均值測算，基準價的調(diào)整應(yīng)與當(dāng)?shù)匚飪r指數(shù)掛鉤，而不是與所謂的“實際費用”掛鉤 要制定病種臨床路徑 監(jiān)控醫(yī)院個項目的成本，而不是項目的收費標準 控制出入院標準，防止分解住院,按人頭付費 英國等實行NHS制度模式的國家，對全科醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)的付費方式，不包含藥品費用 按全科醫(yī)生管理的參保人數(shù)確定，按月支付給醫(yī)生后，參保人看病付一個定額費用后，不再付醫(yī)療費（不含藥品費） 我們目前還沒有實施這種付費方式的制度和體制基礎(chǔ) 實行社會醫(yī)療保險制度的國家都沒有搞按人頭付費,按床日付費 適應(yīng)治療時間長、治療方法變化不大的患者，如部分精神病患者、以護理為主的患者 日均費用按這類患者前幾年的醫(yī)療費用測算（藥品費用可以包含