骨質(zhì)疏松癥的臨床評(píng)價(jià).ppt

1、骨質(zhì)疏松癥的臨床評(píng)價(jià),佛山市第一人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科,OP,骨質(zhì)疏松癥是一種悄然無聲的漸進(jìn)性疾病，以骨量丟失、骨質(zhì)量降低為特征，最終因骨骼變得多孔、易脆而導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，在首次骨折前通常沒有臨床癥狀。,生物學(xué)基礎(chǔ),Bone remodelling Activation Resorption Reversal Formation Quiescence,like the framework of an aircraft,病因?qū)W分類,腰背疼痛（70-80%）、關(guān)節(jié)疼痛 身高縮短和駝背： 骨折 50歲以上女性腰椎骨折患病率為15.0% 80歲以上為36.6%； 男女的比例是12,主要臨床表現(xiàn),臨床病

2、史和體查所見,脆性骨折 疼痛 抑郁 長期殘疾 身高降低 駝背,胸廓變形 肋骨與骨盆重疊 呼吸困難（肺活量減少） 腹部膨隆和胃腸道癥狀 行走受限,Sorkin JD, et al. epidemiol rev. 1999, 21:247-260,骨質(zhì)疏松癥的臨床診斷,骨質(zhì)疏松癥可以根據(jù)以下依據(jù)進(jìn)行診斷： 臨床病史：脆性骨折 BMD測(cè)量：骨量足夠低 需要明確： 骨質(zhì)疏松癥沒有癥狀，骨折的癥狀也各不相同 骨質(zhì)疏松癥診斷多已經(jīng)較晚 第一次骨折發(fā)生前常未被診斷 骨質(zhì)疏松癥的診斷最好在第一次骨折發(fā)生前明確 BMD測(cè)量有助于評(píng)價(jià)骨折風(fēng)險(xiǎn) BMD測(cè)量能幫助鑒別低骨量危險(xiǎn)因素與骨折危險(xiǎn)因素和跌倒危險(xiǎn)因素,骨質(zhì)疏

3、松癥的臨床診斷,臨床診斷 12:989-95. Kanis JA, et al. Bone 2004;35:1029-37. Kanis JA, et al. Bone 2004; 35;375-82. Kanis J A, et al. J Bone and Miner Res 2004;19.893-99.,低骨量的繼發(fā)因素,1.內(nèi)分泌疾病 高尿鈣血癥 性腺功能低下（包括高泌乳素血癥，男性） 甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 庫欣氏綜合征（Cushing綜合征）,低骨量的繼發(fā)因素,.常用藥物 長期糖皮質(zhì)激素用藥 抗甲狀腺素藥物 肝素 促性腺激素釋放激素受體激動(dòng)劑 甲羥孕酮醋酸酯（狄波普

4、維拉） 苯妥英鈉,苯巴比妥 環(huán)孢素 離子交換樹脂 過量維生素A 利福平 噻唑烷二酮類 胰島素增敏劑（羅格列酮）,低骨量的繼發(fā)因素,低骨量的繼發(fā)因素,4.飲食異常性疾病 厭食癥 貪食癥 女性運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)癥：飲食疾病、月經(jīng)不規(guī)律、低骨量,低骨量的繼發(fā)因素,5.維生素D不足/缺乏 日照不足或飲食Vit.D不足 隨年齡增長而Vit.D在皮膚中合成不足 胃腸道疾病 肝臟疾病 腎臟疾病 藥物（苯妥英鈉和苯巴比妥）,低骨量的繼發(fā)因素,6.低骨量相關(guān)的骨髓疾病或腫瘤 多發(fā)骨髓瘤 溶血性貧血，血紅蛋白病 骨髓和淋巴增生病變 骨轉(zhuǎn)移（全身或局部） 高雪氏?。℅auchers disease） 肥大細(xì)胞增多癥（Mas

5、tocytosis）,低骨量的繼發(fā)因素,7.低骨量相關(guān)的遺傳病 Ehlers-Danlos綜合征（埃-當(dāng)綜合征） 馬凡氏綜合征（Marfans syndrome） 高胱氨酸尿癥（Homocystinuria） 成骨不全（Osteogenesis imperfecta）,一分鐘骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,危險(xiǎn)因素能否預(yù)測(cè)低骨量？,Ribot對(duì)9個(gè)臨床研究進(jìn)行分析 臨床危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)不能可靠地預(yù)測(cè)椎體骨量 相關(guān)性差，b在0.15-0.43 年齡和體重是影響骨量的最重要因素 臨床危險(xiǎn)因素不能代替BMD測(cè)量,Ribot C, et al. AM J MED. 1995,98(suppl 2A):52s-55s.

6、,危險(xiǎn)因素能否預(yù)測(cè)低骨量？,IMPACT研究 包含7000名沒有被診斷過骨質(zhì)疏松癥的絕經(jīng)后婦女 50%的骨質(zhì)疏松癥病人沒有發(fā)現(xiàn)有危險(xiǎn)因素 50%有危險(xiǎn)因素的病人BMD診斷不是骨質(zhì)疏松癥 危險(xiǎn)因素不能預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松癥,低BMDBMD降低1SD，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加1.7-2.6倍1 高齡50歲以上每增加10歲，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加1倍2 骨折史一次椎體骨折增加4倍再骨折風(fēng)險(xiǎn)3 骨質(zhì)疏松癥家族史或直系親屬脆性骨折史 吸煙者 低體重 跌倒 肌肉減少癥 癡呆,MarHui SL, et al. J Clin Invest 1988,81:1804. shall D, BMJ, 1996,312:1254 Klotzbu

7、echer CM, et al. J Bone Miner Res. 2000,15:721,低骨量危險(xiǎn)因素骨折危險(xiǎn)因素,骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)因素,FRAX骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,FRAX（Fracture Risk Assessment） 是一種應(yīng)用臨床危險(xiǎn)因素來評(píng)估個(gè)體發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的工具 不需要復(fù)雜昂貴的儀器設(shè)備，可以幫助臨床醫(yī)生做出治療決策 簡易卻不乏科學(xué)性 為什么推薦FRAX 骨密度測(cè)定不能全面反映骨折的風(fēng)險(xiǎn) BMD只是針對(duì)群體進(jìn)行相對(duì)危險(xiǎn)度預(yù)測(cè)，不能預(yù)測(cè)個(gè)體的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn) 一些經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)，可能沒有DXA裝備。,FRAX系統(tǒng)骨折風(fēng)險(xiǎn)因素,年齡、性別、身高、體重 既往低骨量骨折史 父

8、母髖關(guān)節(jié)骨折史 吸煙 長期服用糖皮質(zhì)激素 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎史 其他繼發(fā)性骨質(zhì)疏松因素 每日過量飲酒,FRAX,FRAX,醫(yī)學(xué)課件園 ,25,怎樣知道有否骨質(zhì)疏松癥？,FRAX應(yīng)用,亞洲人篩查工具(OSTA),敏感度和特異性最好的兩項(xiàng)簡易篩查指標(biāo)： 年齡和體重 OSTA指數(shù) （體重年齡）0.2 評(píng)定結(jié)果：,影像學(xué)評(píng)估線平片,線平片的應(yīng)用：缺陷：,影像學(xué)評(píng)估BMD測(cè)量,1. World Health Organisation.1994.2. Kanis J. Lancet 2002;359:1929-36.,BMD測(cè)量指征,兒童和青少年BMD測(cè)量立場(chǎng),患有引起兒童和青少年骨丟失疾病者： 慢性炎性疾病

9、與低骨量有關(guān)的內(nèi)分泌疾病 兒童期癌癥 重癥地中海貧血 10a發(fā)生過骨折 非腎器官移植 慢性制動(dòng)者：如腦癱患兒 不能僅依據(jù)骨密度測(cè)量診斷兒童和青少年的骨質(zhì)疏松癥,中軸DXA檢測(cè)相對(duì)禁忌癥,妊娠 不要對(duì)孕婦行線檢查，除非必要性明顯超過危險(xiǎn)性； 骨密度檢查危險(xiǎn)性可忽略，但是弊大于利 近期做過胃腸道造影不宜行腰椎DXA 近期做過同位素檢查，應(yīng)72小時(shí)后再行DXA檢測(cè) 過多的骨科固定器，可測(cè)量其他部位 嚴(yán)重肥胖 中軸骨DXA掃描儀的體重上限為95-200kg，建議與廠家核實(shí)儀器承重上限，可測(cè)量前臂代替,椎體骨折評(píng)價(jià)（VFA）,VFA檢測(cè)指征,VFAGenant法,VFA后行其它影像檢查的指征,實(shí)驗(yàn)室檢查

10、,Tannenbaum C，et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002,87:4431.,實(shí)驗(yàn)室檢查的重要性,實(shí)驗(yàn)室檢查,如何除外骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)原因？,什么時(shí)候做常規(guī)外的實(shí)驗(yàn)室檢查？ 患骨質(zhì)疏松癥的男性 不能解釋的骨折（如脆性骨折但骨量正常） 治療效果不好（即BMD下降超過LSC） 臨床高度懷疑,實(shí)驗(yàn)室檢查,骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物,BTM ( Bone Turnover Markers ) 骨重建的產(chǎn)物 無創(chuàng)、易重復(fù)檢測(cè) 是髖部骨折的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo) 可以預(yù)測(cè)治療應(yīng)答 不能用于診斷骨質(zhì)疏松癥 有助于評(píng)價(jià)骨代謝的動(dòng)態(tài)變化、監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)、提高患者的依從性,骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物,骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物臨床應(yīng)用,治療開始后監(jiān)測(cè)療效 鑒別服藥不規(guī)范和未服藥的患者 鑒別療效差的