姑息醫(yī)學(xué)神經(jīng)精神癥狀控制.ppt

1、第一節(jié) 頭痛,一概述 頭痛（headache）是指額、頂、顳及枕部的疼痛。 在晚期癌癥患者中常見，原因復(fù)雜。 晚期癌癥患者頭痛的常見原因有： （一）原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤 1 顱內(nèi)占位性病變 腦瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤、實(shí)體瘤腦膜轉(zhuǎn)移、腦膜白血病浸潤等。 2腫瘤侵犯顱底或顱骨 如鼻咽癌顱底侵犯，鼻旁竇腫瘤顱骨侵犯。,（二）與腫瘤相關(guān)的頭痛 1上腔靜脈綜合征 如肺癌、縱膈腫瘤等壓迫或侵犯上腔靜脈引起。 2腫瘤所致貧血、尿毒癥、低血糖、缺氧、肺性腦病等。 3腫瘤對(duì)心理干擾因素 精神過度緊張、恐懼、焦慮、抑郁以及癔病等。 （三）抗腫瘤治療所致的頭痛 化療藥物、放療、免疫治療（干擾素、白介素等）、腰椎穿刺后頭痛等。,

2、（四）其他 腫瘤患者原有的其他疾患。 血管性疾病 偏頭痛、叢集性頭痛 頭痛型癲癇 神經(jīng)痛（三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛） 頸椎病 感染 眼原性、耳原性、鼻原性、牙原性頭痛等。,二、頭痛的臨床特點(diǎn),1 顱內(nèi)占位性病變頭痛： 常緩慢起病 開始多表現(xiàn)為輕中度，且維持較長時(shí)間，可進(jìn)行性加劇。 晚期常劇烈且持續(xù)并有顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。 顱底腫瘤、鼻旁竇腫瘤侵犯也表現(xiàn)為深在性頭痛而常不伴顱內(nèi)高壓癥。 腦膜轉(zhuǎn)移性頭痛可伴有腦膜刺激征，止痛治療療效不佳。 可伴其它精神癥狀或神經(jīng)癥狀. 慢性進(jìn)行性頭痛如驟然加劇、神志逐漸模糊，雙側(cè)瞳孔不等大，提示有發(fā)生腦疝的危險(xiǎn)。,2與腫瘤相關(guān)的頭痛,此類頭痛多為輕中度，疼痛程度常反復(fù)

3、。 上腔靜脈綜合征所致頭痛起病緩慢，伴有呼吸困難、面部水腫，胸痛、咳嗽、吞咽困難等。 3抗腫瘤治療所致的頭痛 腰椎穿刺后的頭痛常因直立位而加重。 腫瘤治療史可為診斷提供依據(jù)。 4其他原因所致頭痛 腦血管意外 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛 等,三、頭痛的診斷,1病史: 主要根據(jù)頭痛的特點(diǎn)： 起病的緩急、部位、性質(zhì)、程度 發(fā)生時(shí)間與持續(xù)時(shí)間 加重或緩解因素 伴隨癥狀 腫瘤診治經(jīng)過以及原有病史。 2體格檢查: 重點(diǎn)注意 脈搏、血壓、瞳孔 神經(jīng)系統(tǒng)檢查。,3實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)、尿常規(guī) 必要時(shí)腰穿作腦脊液檢查。 4輔助檢查 頭顱CT或MRI、腦血管造影 必要時(shí)頸椎攝片、鼻旁竇攝片。 其中MRI檢查是鑒別腦腫瘤、腦膜

4、轉(zhuǎn)移及腦血管意外的首選。,四、頭痛的治療方案與原則,（一）一般治療 1對(duì)患者做好耐心的解釋與安慰工作。 2如患者緊張、焦慮明顯，可予鎮(zhèn)靜、安定藥物。 安定口服，5mg/次，3次/日，或10mg肌注 3止痛 如病因已明確，而針對(duì)病因治療仍未產(chǎn)生效果，疼痛嚴(yán)重，可參照三階梯原則止痛處理。,（二）對(duì)因治療,1腦原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤 （1）姑息性抗腫瘤治療 如身體條件許可，可全腦姑息放射治療或X刀、刀治療。 如為敏感腫瘤，可化療和內(nèi)分泌治療等。 （2）降低顱內(nèi)壓 20%甘露醇125ml250ml 加壓靜脈滴注； 地塞米松 1020mg/日，加入甘露醇溶液中靜脈滴注； 50%葡萄糖60100ml靜脈滴注。

5、 （3）伴有癲癇發(fā)作或神經(jīng)病理性疼痛 苯妥英鈉 0.1/次，13次/日，口服； 卡馬西平0.1 /次，23次/日，口服。,2腫瘤浸潤或轉(zhuǎn)移 顱底侵犯，可姑息性外放射治療； 顱骨轉(zhuǎn)移，可用153Sm、89 Sr核素內(nèi)放療； 或用雙膦酸鹽藥物，如帕米膦酸二鈉、唑來膦酸等。 3針對(duì)頭痛的其他病因，做相應(yīng)治療 如感染、缺氧所致頭痛，予抗炎、氧療等。 4對(duì)癥支持治療 如補(bǔ)液、腦細(xì)胞營養(yǎng)藥物等。,五、護(hù)理要點(diǎn),指導(dǎo)家屬布置舒心安靜的環(huán)境、給予適宜體位； 評(píng)估引起頭痛的因素與患者及家人商討合適的治療方法如放療等； 患者情緒緊張、焦慮明顯者，給予安慰、疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行平日的愛好，以分散注意力； 教會(huì)自我放松

6、； 幫助宣泄。,第二節(jié) 失眠,一、概述 失眠（Insomnia），指睡眠不好。 總覺得難以入睡、睡眠中斷、睡眠質(zhì)量差、睡眠不足，或是黑夜白天睡眠顛倒等。 睡眠缺乏可引起一系列生理和心理改變，包括疲勞、乏力、精神差和煩躁易怒等。,晚期癌癥患者失眠的原因： 1疼痛 腫瘤本身與診療造成的疼痛尚未控制是常見原因。 2全身不適 如全身疲軟、腹脹、頭昏等癥狀。 3惡心嘔吐 放療、化療、原發(fā)胃腸功能紊亂所導(dǎo)致的惡心、嘔吐。 4咳嗽與呼吸困難 因腫瘤及感染所致的咳嗽及呼吸困難、缺氧均可引起。 5中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變 中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移腫瘤。,6藥物 興奮性或刺激性藥物（如腎上腺皮質(zhì)激素、咖啡因、利尿劑等）

7、的應(yīng)用，鎮(zhèn)痛藥物、鎮(zhèn)靜藥物和抗抑郁藥物的突然停用。 7抑郁 抑郁患者大部分有睡眠障礙，而癌癥患者抑郁的發(fā)病率為20%25%。 8焦慮 癌癥的診治、疼痛或死亡，以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)問題都可導(dǎo)致焦慮，進(jìn)而失眠。 9心理、生理性失眠 睡眠衛(wèi)生不良；睡眠紊亂，如白天過多躺在床上或小睡。 10睡眠環(huán)境陌生、晚上睡眠受各種因素干擾等。,二、失眠的處理,（一）一般治療 1安排有規(guī)律的睡眠起床計(jì)劃。 2白天盡量不要躺在床上及小睡；臥床患者，白天也應(yīng)準(zhǔn)備多一些興奮刺激。 3白天多做一些活動(dòng)，如力所能及的鍛煉和社交活動(dòng)。 4睡眠環(huán)境要安靜，減少干擾。 5睡前可做些輕松活動(dòng)。 6規(guī)律使用適量的睡眠藥，避免過量或突然停藥。

8、7心理疏導(dǎo) 允許患者發(fā)泄情緒，支持與撫慰。,（二）對(duì)因治療,1盡量消除腫瘤及治療所引起的各種不適癥狀 如控制疼痛至足夠的緩解； 鎮(zhèn)咳、抗感染 吸氧以改善缺氧與呼吸困難等。 2睡前避免有刺激性的藥物或食物 如咖啡因。,（三）心理治療,如經(jīng)上述治療療效不佳，若患者同意，可轉(zhuǎn)介心理醫(yī)生作心理治療。主要方法： 1行為治療技術(shù) 如 肌肉放松訓(xùn)練療法，不僅能治療失眠，對(duì)焦慮、抑郁也有幫助。 2催眠術(shù) 3生物反饋療法 對(duì)失眠療效較好,（四）藥物治療,催眠藥物原則上應(yīng)短期使用，小劑量開始，效果不佳時(shí)再逐漸增加劑量。 1苯二氮卓類 是失眠的首選藥物，常用藥物及開始劑量 地西泮5mg/次，1次/日，睡前口服或肌注

9、 勞拉西泮0.52mg/次，睡前服用 2其它藥物 苯巴比妥60100mg/次 10%水合氯醛510ml次 睡前服用。,3三環(huán)抗抑郁藥 如阿米替林，多慮平等。 4抗焦慮藥 阿普唑侖 0.40.8mg/次 三唑侖 0.250.5mg/次 睡前服用 上述藥物宜從低劑量開始使用。若聯(lián)合使用，或與阿片類藥物同時(shí)使用時(shí)，應(yīng)注意過度鎮(zhèn)靜等副作用，劑量應(yīng)酌情減少。,三、護(hù)理,尊重嗜好，如睡前沐浴、熱飲。 睡前不宜進(jìn)食過飽，避免有刺激性的食物或藥物。 避免睡前激動(dòng)，如看小說，寫信，或看緊張刺激的電視劇。 引導(dǎo)日間進(jìn)行力所能及的娛樂活動(dòng)。 避免日間睡眠過多。 睡前根據(jù)喜好播放抒緩的輕音樂。 引導(dǎo)做一些放松訓(xùn)練，如

10、肌肉放松等。,第三節(jié) 意識(shí)障礙,一、概述 意識(shí)障礙是由于大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受到嚴(yán)重抑制造成高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)（意識(shí)、感覺和運(yùn)動(dòng)）嚴(yán)重受損的一種臨床表現(xiàn)。 晚期癌癥患者意識(shí)障礙，常預(yù)示著病情已進(jìn)入臨終期，預(yù)后極差。,常見發(fā)病原因： 1腦原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤 2代謝性腦病 肺癌 肺癌廣泛肺轉(zhuǎn)移或合并感染、低氧血癥，引發(fā)肺性腦病，或肺癌釋放抗利尿激素致低鈉性腦病意識(shí)障礙。 肝癌 因晚期肝功能哀竭、血氨升高引起肝昏迷。 腎癌 晚期引起腎功能哀竭、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、代謝物堆積，可致尿毒癥腦病及高血壓腦病。 腫瘤晚期低血糖昏迷、低血壓休克所致意識(shí)障礙。 腫瘤晚期水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào) 如呼酸、

11、代酸、高滲血癥、低滲血癥、水中毒等。,3藥物性 鎮(zhèn)痛藥 阿片類藥物過量中毒。 鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗抑郁、精神類藥物 如安定、阿米替林、阿普唑侖、氟哌啶醇等過量中毒。 化療藥物 長春新堿等。 4其他 急性感染，如肺炎、敗血癥、腦炎、腦膜腦炎等； 糖尿病酮癥酸中毒； 腦血管意外； 嚴(yán)重心律失常 等。,二、臨床表現(xiàn) 意識(shí)障礙根據(jù)嚴(yán)重程度可分為： 嗜睡（somnolence） 意識(shí)模糊（confusion） 昏睡（stupor） 昏迷（coma） 淺昏迷 深昏迷 顱內(nèi)腫瘤所致意識(shí)障礙的特點(diǎn) 起病急，伴有雙側(cè)瞳孔不等大，而之前常有頭痛，逐漸加重，或伴神經(jīng)體征、噴射性嘔吐、視乳頭水腫。 意識(shí)障礙的診斷主要依據(jù)

12、 腫瘤病情發(fā)展、藥物使用史（如嗎啡、鎮(zhèn)靜藥物）、臨床表現(xiàn)確定。 實(shí)驗(yàn)室與器械檢查（CT、MRI等）有助于明確病因。,三、治療,意識(shí)障礙是晚期癌癥患者臨終期的一個(gè)必經(jīng)階段。 對(duì)終末期患者，治療的目的是盡量減輕患者身心痛苦，讓患者安祥離世。 因此各種治療措施應(yīng)以對(duì)病人及家屬有利、不增加痛苦和提高生活質(zhì)量為原則。 在征得家屬同意后，可不行心肺復(fù)蘇等搶救，以對(duì)癥支持處理和護(hù)理為主。 （一）一般治療 1保溫、防止褥瘡、頭偏向一側(cè)以利于分泌物流出。 2保持呼吸道通暢： 吸痰、給氧。酌情使用可拉明、洛貝林等興奮劑。 3用冰帽保護(hù)腦組織。,（二）對(duì)因治療,1腦腫瘤引起顱內(nèi)壓增高治療 （1）脫水： 20%甘露醇

13、250ml或25%山梨醇250ml快速靜脈滴注 也可使用50%葡萄糖60100ml或30%尿素溶液100200ml靜脈滴注 （2）激素 地塞米松510mg加入上述溶液中。 （3）利尿 如速尿2040mg靜脈注射。 （4）腫瘤治療 敏感腫瘤可放療、化療、鞘內(nèi)化療等。 （5）支持營養(yǎng)治療 腦細(xì)胞營養(yǎng)藥物。,2肺性腦病 吸氧 糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡； 呼吸興奮劑和必要時(shí)使用呼吸機(jī)。 3肝癌所致肝昏迷 谷氨酸鉀12.6g或谷氨酸鈉11.5g，或精氨酸20g加入葡萄糖液500-1000ml中靜滴； 支鏈氨基酸； 若血糖低，給予葡萄糖； 營養(yǎng)肝、腦細(xì)胞藥物。,4藥物中毒 阿片類見癌痛控制章節(jié) 其他鎮(zhèn)

14、靜藥物中毒，應(yīng)予利尿，必要時(shí)血液透析或腹膜透析 呼吸抑制時(shí)應(yīng)用呼吸興奮劑，必要時(shí)使用呼吸機(jī)。 5其他原因 急性感染、糖尿病、腦血管意外、嚴(yán)重心律失常所致者，給予對(duì)因和支持治療。,四、護(hù)理要點(diǎn),保持環(huán)境安靜，避免剌激，取平臥位，頭向一側(cè)保持呼吸道通暢。 有條件者可給予吸氧。 與家屬討論疾病進(jìn)展，治療結(jié)果，以幫助決策選擇。 引導(dǎo)家屬如何觀察病情進(jìn)展，如患者由能被輕刺激或語言喚醒，到不能喚醒、對(duì)刺激效應(yīng)消失。 引導(dǎo)家屬對(duì)生命體征如脈搏、呼吸的觀測。 指導(dǎo)家屬進(jìn)行口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理。 指導(dǎo)家屬陪伴，撫摸患者額頭用溫柔的語氣與其說話，教會(huì)家屬把握此階段與患者相互間道謝、道歉，送別。,第四節(jié) 譫妄狀態(tài),一

15、、概述 譫妄狀態(tài)（delirium）是在意識(shí)模糊的情況下，一種高級(jí)神經(jīng)中樞興奮性增高且呈急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)。 病因與意識(shí)障礙基本相同。 譫妄是晚期癌癥患者最常見的精神錯(cuò)亂，癌癥臨終期75%的患者會(huì)發(fā)生譫妄。,二、譫妄的臨床特點(diǎn),意識(shí)清晰度的降低。 定向力障礙，即時(shí)間、地點(diǎn)、人物的判斷錯(cuò)誤及自身認(rèn)識(shí)障礙。 幻覺、錯(cuò)覺。 幻覺以幻視多見，內(nèi)容多為生動(dòng)、逼真而鮮明的形象，如看到昆蟲、猛獸、鬼神、戰(zhàn)爭場面。 緊張恐懼、燥動(dòng)不安、行為沖動(dòng)、言語雜亂、喃喃自語，或吼叫不休、對(duì)空搏斗、驚恐逃跑?？捎泄粜袨?。 思維方面常表現(xiàn)為不連貫、理解困難，有時(shí)可出現(xiàn)片斷妄想。,譫妄狀態(tài)起病一般較急，癥狀常晝輕夜重。 一般

16、持續(xù)經(jīng)數(shù)小時(shí)或數(shù)日，隨原發(fā)病好轉(zhuǎn)即可消失。 當(dāng)意識(shí)恢復(fù)后可有部分或全部遺忘。 診斷譫妄狀態(tài)并不困難，根據(jù)意識(shí)模糊、定向力障礙、豐富生動(dòng)的錯(cuò)覺和幻覺及相應(yīng)的緊張恐懼情緒和興奮躁動(dòng)行為，即可診斷。 病因診斷需通過病史、體格檢查和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查方可明確。 對(duì)晚期癌癥已近臨終者，由于實(shí)驗(yàn)室及器械檢查的困難或無必要，故近一半的患者難以明確病因。,三、譫妄的治療方案與原則,1一般處理 家人或醫(yī)護(hù)人員的陪伴及周到護(hù)理十分重要； 家人和醫(yī)護(hù)人員對(duì)待患者不能嘲笑挖苦，要象對(duì)常人一樣尊重，不可約束或禁錮、甚至捆綁； 最好讓患者留在熟悉的環(huán)境、保持環(huán)境安靜； 晚上不要熄燈； 必要時(shí)給氧； 避免各種令患者難

17、受的診療操作。,2對(duì)因處理 晚期癌癥多數(shù)情況下抗癌治療已是有害無益。 對(duì)因治療主要是糾正可逆因素。 伴顱內(nèi)壓增高脫水、地塞米松治療 感染和代謝疾患抗炎、吸氧、改善肝腎功能、糾正酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂等 藥物性因素停用或減少引起精神混亂的藥物：如類固醇激素；將嗎啡改成羥考酮等。,3藥物治療 目的是盡快糾正燥動(dòng)混亂的情緒。 對(duì)一些癥狀不重、無明顯不安或攻擊性行為的患者，可不予特別處理。 常用： 氟哌啶醇25mg/次，3次/日，口服或靜脈注射； 氯丙嗪12.550mg/次，每4小時(shí)一次，口服、肌內(nèi)或靜脈注射，有更強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用； 勞拉西泮14mg/日，最大可達(dá)10mg/日，肌內(nèi)或靜脈注射； 咪達(dá)唑侖15

18、30mg/日，皮下或靜脈給藥； 地西泮1020mg/日，肌內(nèi)或靜脈注射。,4末期鎮(zhèn)靜 少數(shù)嚴(yán)重病例，在生命的最后幾天或幾個(gè)小時(shí)，興奮、錯(cuò)亂比較嚴(yán)重，煩躁不安、痛苦異常，呻吟不斷，這種情形下需要“末期鎮(zhèn)靜” 常用： 咪達(dá)唑侖1530mg/日，皮下或靜脈給藥； 左美丙嗪 12.5mg25mg/次，口服、皮下或靜脈注射， 48小時(shí)可重復(fù)，每日總量25200 mg。 阿片類藥物與之合用時(shí)，一般仍維持原有的劑量。,四、譫妄的護(hù)理,將患者安置于安靜及熟悉的環(huán)境中，家屬專人陪護(hù)。 引導(dǎo)家屬坐于床邊讓患者接觸到熟悉的面孔，使他們有安全感。 用患者熟悉的語言溝通如家鄉(xiāng)話。不與患者發(fā)生爭執(zhí)。 燥動(dòng)不安者提供安全舒

19、適環(huán)境保護(hù)，如用棉被，毛毯蓋住床欄，以免碰傷，不可用強(qiáng)迫約束患者。 不要斥責(zé)患者的古怪言行，留意他們的內(nèi)在情緒。 給予患者自主權(quán)，如在監(jiān)督下讓患者吸煙或飲酒，因?yàn)槭煜さ娜嘶蚴挛镉兄鷾p少混亂。,第五節(jié) 焦慮,一、概述 焦慮（anxiety）是預(yù)期即將面臨不良處境的一種緊張情緒 常表現(xiàn)為持續(xù)性精神緊張或發(fā)作性驚恐狀態(tài)，但并非由實(shí)際威脅所致，即程度與現(xiàn)實(shí)情況不相稱 癌癥的確診前后都會(huì)使不少患者產(chǎn)生焦慮，晚期瀕死患者中更是普遍存在。,晚期癌癥患者焦慮的原因： 1環(huán)境、處境因素 家人、照顧人員的變化 陌生的環(huán)境 對(duì)治療的憂慮 擔(dān)心家庭、經(jīng)濟(jì)問題等 擔(dān)心受遺棄等 2軀體不適的原因 疼痛 失眠 虛弱 惡心

20、呼吸困難 顱內(nèi)腫瘤等。,3繼發(fā)于異常的精神因素 驚恐不安 譫妄 抑郁 4藥物因素 精神類、阿片類、苯二氮卓類藥物等突然停用。 5病人內(nèi)心（心靈、個(gè)性）的原因 內(nèi)疚、沉湎于過去不能自拔 對(duì)未來憂慮 對(duì)死亡憂慮,二、臨床特點(diǎn),1與處境不符的痛苦情緒體驗(yàn) 持續(xù)性緊張，不能放松； 擔(dān)憂、喜怒無常、情緒多變、煩燥不安； 注意力不能集中、無法做事、效力低下； 無法高興娛樂，在苦惱中不能自拔。 2植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂 入睡困難，多夢(mèng)易醒、驚恐、出汗多汗、震顫、惡心等。 3嚴(yán)重的焦慮還伴有軀體癥狀 心悸、氣促（嘆氣）、口干、厭食、吞咽困難、尿頻、腹脹腹瀉、眩暈、肌痙攣、倦怠乏力、胸悶胸痛等。,三、診斷與評(píng)估,

21、焦慮的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 患者有焦慮癥狀但沒有器質(zhì)性精神病變作基礎(chǔ)，并與患者的現(xiàn)實(shí)處境不相稱，患者對(duì)存在的癥狀感到痛苦和無能為力，自制力完整或基本完整； 至少有下列癥狀的一項(xiàng)：恐懼、強(qiáng)迫癥狀、驚恐發(fā)作、焦慮、疑病癥狀以及神經(jīng)衰弱癥狀。 焦慮嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)： 社會(huì)功能受損或無法擺脫的精神痛苦，促使其主動(dòng)求醫(yī)。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 排除器質(zhì)性精神障礙及各種精神病性障礙。,三、治療方案與原則,1對(duì)因治療 盡可能消除可逆轉(zhuǎn)的原因： 控制疼痛及其他不適 協(xié)助解決社會(huì)經(jīng)濟(jì)問題 去除可能的病因性藥物 分享憂慮與恐懼 提供有關(guān)資訊等,2心理支持 對(duì)終末期癌癥患者所面臨的諸多問題必須給予心理的疏導(dǎo)才能解決，支持性心理治療是幫助焦慮患

22、者的首要方法，常能有效地解除患者的焦慮癥狀 方法： 鼓勵(lì)表達(dá)與宣泄：說出他們的恐懼和焦慮，以針對(duì)具體情況進(jìn)行解釋、安慰、勸告； 教育干預(yù)：提供關(guān)于疾病狀態(tài)和可選擇治療方法的最新資料，多作介紹，把相關(guān)知識(shí)傳達(dá)給患者，提高治療的依從性； 安慰與保證：患者與家屬都需要安慰與一些特別的保證，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)多陪伴患者、建立感情，讓患者體會(huì)到關(guān)心關(guān)愛，并傳達(dá)這樣一個(gè)信息我們會(huì)永遠(yuǎn)陪伴支持你，讓其感到并不孤獨(dú)。,3心理治療 嚴(yán)重的焦慮可轉(zhuǎn)介給心理?？漆t(yī)生進(jìn)行治療。 可采用放松療法、認(rèn)知治療、行為暴露治療、音樂療法、瑜珈功、靜氣功等。 4藥物治療 重癥焦慮患者必需予藥物治療。 藥物選擇的原則： 一般抗焦慮多首選苯

23、二氮卓類； 如有明顯的幻想，可加用精神類藥； 對(duì)易入睡又常覺醒且整夜焦慮的患者，可選用三環(huán)類抗抑郁藥； 伴有難以入睡者，可使用催眠劑，如咪達(dá)唑侖。,（1）苯二氮卓類藥物 治療焦慮的首選。 地西泮2.55mg/次，3次/日 氯硝安定0.52mg/次，24次/日 勞拉西泮 26mg/日,分24次服 阿普唑侖0.4 mg/次，3次/日 咪達(dá)唑侖1530mg/24h，口服、皮下或靜脈注射。 （2）精神類藥物 氟哌啶醇12mg/次，2次/日 氯丙嗪12.550mg/次，24次/日。,（3）抗抑郁藥物 丙咪嗪2550mg/次，tid； 氟西汀 20mg/次，qdbid 氯丙咪嗪10150mg/日，bidt

24、id 帕羅西汀 20mg/次，qdbid 舍曲林 50200mg/日 （4）腎上腺素能阻斷劑 普萘洛爾1020mg/次，tid，對(duì)軀體疾病伴發(fā)的焦慮癥狀效果好。 5綜合治療 輕、中度焦慮患者可僅采用非藥物治療。 療效不佳者及嚴(yán)重病例，應(yīng)制定個(gè)體化綜合治療方案，采用非藥物治療與藥物治療配合，以取得更好療效。,四、護(hù)理,鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的感受，身體的痛苦。 與患者分享憂慮，減輕患者心理壓力。 與患者和家屬進(jìn)行知識(shí)宣教，應(yīng)用典型事例指引角色轉(zhuǎn)變的適應(yīng)及對(duì)策。 共同探討疾病發(fā)展的應(yīng)對(duì)措施。 及時(shí)控制可逆轉(zhuǎn)癥狀如疼痛、失眠。 鼓勵(lì)患者培養(yǎng)嗜好，充實(shí)生活。 引導(dǎo)家屬多體貼包容，創(chuàng)造一個(gè)關(guān)愛的氛圍。 引導(dǎo)應(yīng)

25、用音樂療法，自我暗示，自我放松。,第六節(jié) 抑郁,一、概述 抑郁是一種情緒體驗(yàn)，比如沮喪、失望、不開心、悲傷、毫無興趣、沒心情、缺乏信心等。 可根據(jù)抑郁的程度、持續(xù)時(shí)間、有否伴隨軀體癥狀及可能原因等，分為正常人的抑郁情緒（抑郁心境）和精神障礙（抑郁癥）。 晚期癌癥患者中抑郁癥的發(fā)生率高，并隨病情的加重而加重。,晚期癌癥患者抑郁的原因： 心理社會(huì)因素 缺乏支持/信任關(guān)系（無助感）； 死亡威脅（無望感）； 廢人感（無用感）； 沒有機(jī)會(huì)表達(dá)情緒； 病后失去獨(dú)立性； 喪親悲傷； 抑郁病史等。,生理因素 疼痛未得到控制； 腦原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤、癲癇、腦卒中等； 藥物因素：化療藥物（長春新堿、長春花堿、門冬酰

26、胺酶、氨甲喋呤、干擾素、白細(xì)胞介素），精神類藥物，如氯丙嗪等； 代謝因素：低鉀高鈣； 內(nèi)分泌因素：甲狀旁腺功能紊亂； 維生素（葉酸）缺乏； 胰腺癌患者比其他腫瘤患者容易發(fā)生抑郁癥等。,二、臨床特點(diǎn) 1顯著的抑郁情緒； 2失去興趣和愉快感； 3失眠； 4注意力不集中，效率低下； 5體重下降； 6遲鈍呆滯； 7無價(jià)值、內(nèi)疚與負(fù)罪感； 8乏力； 9無信心或自卑； 10感到毫無希望甚至有自殺念頭或行為。,三、評(píng)估與診斷 （一）觀察、晤談與調(diào)查 細(xì)致觀察患者，與患者晤談，收集有關(guān)資料，包括抑郁的癥狀表現(xiàn)、程度、持續(xù)時(shí)間、可能原因、個(gè)體的心理社會(huì)背景等，以發(fā)現(xiàn)是否存在抑郁及判斷抑郁的種類與程度。 向患者周

27、圍的人進(jìn)行調(diào)查，了解患者的平時(shí)表現(xiàn)、個(gè)性情況等作為補(bǔ)充。 （二）抑郁癥狀評(píng)定量表 Zung抑郁自評(píng)量表（SDS）、Hamilton 抑郁量表（HAMD）、Newcastle抑郁量表等。,（三）診斷 綜合以上評(píng)估資料，作出是否存在抑郁、是何種抑郁（抑郁心境或抑郁癥）、抑郁程度的判斷。 重度抑郁者，至少應(yīng)有上述癥狀的五種以上，而且應(yīng)包括頭二種的一種或二種，癥狀必須至少持續(xù)2周，并存在于大多數(shù)天數(shù)及一天的大多時(shí)間。 抑郁的癥狀與腫瘤患者（尤其是終末期患者）的癥狀及治療的副作用（如疲勞乏力、興趣活動(dòng)銳減、厭食、體重下降、失眠）相重疊，因此其抑郁的診斷應(yīng)以精神癥狀為主要依據(jù)。,四、治療 1對(duì)因治療 主要

28、是盡可能解除身體不適癥狀，尤其是要控制疼痛，停用誘發(fā)藥物等。 2. 心理支持 陪伴 心靈的支持與愛，是緩解患者沮喪心境最有力的方法。 同感心 鼓勵(lì)患者表達(dá)情緒，引發(fā)共鳴，鼓起患者內(nèi)心的力量。 社會(huì)支持 使患者真切感受到社會(huì)關(guān)愛與溫暖，消除擔(dān)心與疑慮。,3.心理治療 常用方法有認(rèn)知療法、行為療法、人本主義的中心療法、森田療法等。 對(duì)嚴(yán)重抑郁、有絕望及自殺傾向與行為者要及時(shí)進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。 4藥物治療 一般來說，輕度抑郁，且患者又愿意接受心理治療，那么通過非藥物治療?？删徑猓?嚴(yán)重抑郁或抑郁復(fù)發(fā)，伴有軀體癥狀或精神病性癥狀，有自殺行為或念頭，或?qū)π睦碇委煙o效的情況下應(yīng)使用藥物治療。 中、重度抑郁常需

29、兩種治療結(jié)合使用。,（1） 三環(huán)類抗抑郁藥 最常用，價(jià)格便宜，但起效慢，不良反應(yīng)也相對(duì)較多，不適用生命預(yù)期短的患者。 常用： 阿米替林12.5150mg/日 去甲丙咪嗪12.5150mg/日 丙咪嗪12.5150mg/日 還可用多慮平、去甲替林、氯丙咪嗪等。,（2） 5-羥色胺重吸收抑制劑 新一代抗抑郁藥。 起效較快（該類抗抑郁藥的起效時(shí)間為1-2周），副作用少，可適用預(yù)期生命短的患者。 對(duì)三環(huán)類抗抑郁藥無效或因副作用不能耐受者可使用。 常用： 氟西汀2080mg/日 帕羅西汀 2040mg，12次/日 馬普替林、曲唑酮等。,（3）精神興奮劑 起效快，一般幾天即起作用。 常用： 右苯丙胺2.520mg ，2次/日 哌醋甲酯（利他林）10mg ，23次/日 苯異妥英等。 （4）抗躁狂藥 碳酸鋰0.1250. 5g，三次/日 佳靜安定 0.40.8mg，三次/日。,選藥原則： 對(duì)生存期長者，標(biāo)準(zhǔn)的抗抑郁藥是首選。 而生存期短者，用起效快的精神興奮劑較好，必要時(shí)二者