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1、內(nèi)科學(xué)各論疾病部分 多囊卵巢綜合征 內(nèi)容課件模板,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,身體部位：,腹部女性生殖部位。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,科室：,婦科婦產(chǎn)科內(nèi)分泌科。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,簡介：,多囊卵巢綜合征是一種卵巢增大并含有很多充滿液體的小囊，雄激素水平增高、不能排卵的內(nèi)分泌疾病。最顯著的特征是無排卵。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,病因：,多囊卵巢綜合征原因_由什么原因引起多囊卵巢綜合征 一、遺傳學(xué)因素 PCOS是一種常染色體顯性遺傳，或X一連鎖（伴性）遺傳，或基因突變所引起的疾病。多數(shù)患者染色體核型46，XX，部分患者呈染色體畸變或嵌合型如46，XX/45，XO

2、;46，XX/46，XXq和46，XXq。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,病因：,二、腎上腺萌動假說 Chom（1973）認(rèn)為，PCOS起源于青春前腎上腺疾病，即當(dāng)受到強烈應(yīng)激刺激時網(wǎng)狀帶分泌過多雄激素，并在性腺外轉(zhuǎn)化為雌酮，反饋性地引起HP軸GnRH-GnH釋放節(jié)律紊亂，LH/FSH比值升高，繼發(fā)引起卵巢雄激素生成增多，即腎上腺和卵巢共同分泌較多雄激素致成,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,病因：,高雄激素血癥。高雄激素血癥在卵巢內(nèi)引起被膜纖維化增厚、抑制卵泡發(fā)育和卵，造成卵巢囊性增大和慢性無排卵。 （一）發(fā)病原因 PCOS的病因尚不清楚。一般認(rèn)為與下丘腦-垂體-卵巢軸功能失常、腎上腺功能紊

3、亂、遺傳、代謝等因素有關(guān)。少數(shù)PCOS患者有性染色體或常染色體異常，有些還有,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,病因：,家族史。近來發(fā)現(xiàn)某些基因（如CYP11A、胰島素基因的VNTR）與PCOS發(fā)生有關(guān)，進(jìn)一步肯定了遺傳因素在PCOS發(fā)病中的作用。 （二）發(fā)病機制 PCOS的發(fā)病機制復(fù)雜，已被公認(rèn)的事實是：高LH伴正?；虻退降腇SH;雄激素增多；恒定的雌激素水平（E1比E2高）；,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,病因：,胰島素抵抗（高胰島素血癥）；卵巢組織形態(tài)學(xué)上有多個囊性卵泡和間質(zhì)增生。 1.促性腺激素釋放異常 PCOS患者的血LH升高，而FSH正?；蚪档?，LH/FSH23，靜脈注射GnRH

4、后LH可出現(xiàn)過度反應(yīng)，認(rèn)為可能原發(fā)于下丘腦-垂體功能失調(diào)。在下丘腦中多巴胺能和阿片肽能神經(jīng)對G,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,病因：,nRH神經(jīng)元的抑制作用失控，可導(dǎo)致LH分泌增加。但更可能是雌激素的反饋抑制異常所致。非周期性的腺外轉(zhuǎn)化而來的雌激素（雌酮（E1）將導(dǎo)致對LH分泌的正反饋和對FSH分泌的負(fù)反饋抑制。LH刺激卵泡細(xì)胞增生，產(chǎn)生大量雄激素，雄激素不能全部轉(zhuǎn)化成雌激素，進(jìn)一步增加腺外芳香化E1的生成。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,病因：,過多雄激素使卵泡閉鎖、卵巢包膜纖維化和包膜增厚。由于缺乏月經(jīng)周期中期的LH峰值，出現(xiàn)排卵障礙（圖1）。此外，有人發(fā)現(xiàn)PCOS患者的卵巢也可能分泌

5、“抑制素”，抑制FSH的分泌，影響卵泡的發(fā)育成熟，出現(xiàn)較多囊狀卵泡，近年發(fā)現(xiàn)高胰島素血癥和增高的IGF也可使LH分泌增多。 2.雄激,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,病因：,素過多 在PCOS中，幾乎所有的雄激素生成均增多。而性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）減少，游離雄激素增多，活性增強。至于過多的雄激素來源于卵巢或腎上腺眾說不一。大劑量GnRH激動劑可降低促性腺激素，雄烯二酮和睪酮減少，而對來源于腎上腺的DHEAS無影響。據(jù)報道大約70%的PCOS患者,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,病因：,為卵巢源性雄激素所致：由于類固醇激素所需酶系功能紊亂，如芳香化酶缺乏，3-醇甾脫氫酶不足或活性下降，P4

6、5OC17A調(diào)節(jié)異常，雌激素合成障礙，大量雄激素在外周（脂肪、肝、腎內(nèi)）轉(zhuǎn)換為雌酮。也有人認(rèn)為卵巢發(fā)育不充分使芳香化酶的活性下降。LH脈沖頻率及振幅升高，刺激卵泡膜細(xì)胞及,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,病因：,間質(zhì)細(xì)胞增生和雄激素的生成。過多的雄激素促使卵泡閉鎖，卵巢粒層細(xì)胞早期黃素化，生長停止，不能排卵，形成PCOS。 本病多發(fā)生在青春期月經(jīng)初潮后，推測可能起因于性成熟前期，腎上腺功能失調(diào)，持續(xù)分泌過多雄激素。此外，在應(yīng)用地塞米松前后測定卵巢和腎上腺靜脈血中的各種雄激素水平，其結(jié),內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,病因：,果支持卵巢和腎上腺是PCOS過多雄激素的共同來源，發(fā)現(xiàn)50%PCOS患

7、者有腎上腺源性雄激素增多。 3.雌酮過多 PCOS婦女用孕酮等藥物有撤退性子宮出血，服氯底酚胺可導(dǎo)致卵泡成熟排卵，月經(jīng)來潮，這提示PCOS患者不但雄激素水平高，而且雌激素也增多。體內(nèi)活性雌激素包括雌二醇（E,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,病因：,2）和雌酮（E1），E2主要來源于卵巢，E1則來自卵巢、腎上腺及周圍組織的轉(zhuǎn)換。PCOS患者非周期性E1明顯增多，E1/F2比率增高（正常E1/F21），特別是肥胖者的脂肪多，芳香化酶活性高，外周組織轉(zhuǎn)換增多，E1水平可更高，而且來源于外周組織的E1不受垂體促性腺激素的調(diào)節(jié)，無,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,病因：,周期性變化。持續(xù)高水平的雌激素對

8、下丘腦-垂體的反饋調(diào)節(jié)是不正常的。 4.細(xì)胞色素P450C17A調(diào)節(jié)失常 PCOS主要缺陷是下丘腦-垂體接受異常的反饋信號。這可能與卵巢和腎上腺本身的自分泌、旁分泌調(diào)節(jié)機制障礙有關(guān)。PCOS患者常伴17-羥孕酮（17-OHP）升高，這是由于卵泡,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,病因：,膜細(xì)胞內(nèi)或腎上腺網(wǎng)狀帶內(nèi)P450C17A的調(diào)節(jié)機制失常所致。P450C17A具有17-羥化酶和17，20-鏈裂酶的雙重活性，在4將孕酮轉(zhuǎn)換為17-OHP和雄烯二酮，在5將孕烯醇酮衍變?yōu)?7-羥孕烯醇酮和DHEA。 17-羥孕酮既是腎上腺合成皮質(zhì)醇的重要前體物質(zhì)。也是卵巢合,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,病因：,

9、成性激素特別是雄激素的重要前體。若給予PCOS患者GnRH-A或HCG（特別在用地塞米松抑制后），17-羥孕酮、雄烯二酮明顯升高；而ACTH興奮試驗又能促使腎上腺的DHEA與17-OHP同時增多，提示卵巢和腎上腺網(wǎng)狀帶的P450C17A活性增高。因此，P450C17A活性調(diào)節(jié)異常,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,病因：,是腎上腺和卵巢雄激素過量分泌的重要原因。但為什么會出現(xiàn)類固酮合成的調(diào)節(jié)異常尚不清楚。胰島素/IGFs系統(tǒng)可刺激卵巢和腎上腺P450C17A mRNA表達(dá)及其活性。此外，CYP11A的側(cè)鏈裂解酶基因編碼區(qū)與產(chǎn)生過多雄激素有關(guān)。 5.胰島素抵抗與高胰島素血癥 PCOS患者不論有無,

10、內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,病因：,肥胖，多有不同程度的胰島素抵抗與高胰島素血癥。近期發(fā)現(xiàn)大約有半數(shù)PCOS患者的發(fā)病與胰島素受體絲氨酸磷酸化缺陷有關(guān)。因而認(rèn)為胰島素在其發(fā)病中占有重要地位。胰島素與IGF-1通過IGF-1受體作用于卵泡膜細(xì)胞，促使雄烯二酮和睪酮合成。近年的研究發(fā)現(xiàn)，垂體鄰近部位有胰島素受體，或者同,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,病因：,時存在的高IGF-1血癥可促進(jìn)LH刺激的卵泡膜細(xì)胞增生，導(dǎo)致雄激素過多和卵泡過早閉鎖（圖2）。Hasegawa用胰島素增敏劑Troglitazone治療PCOS，可使胰島素水平降低，LH和雄激素水平相應(yīng)降低也支持這一觀點。胰島素升高對調(diào)節(jié)

11、SHBG的代謝有重要作用，可使肝臟SHBG,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,病因：,生成減少，游離睪酮升高。此外，胰島素受體絲氨酸磷酸化可抑制胰島素受體活性，促進(jìn)P450C17A的17，20-鏈裂酶活性。近年對位于染色體11pl5.5的胰島素基因的5-端可變數(shù)串聯(lián)重復(fù)順序（VNTR）的研究發(fā)現(xiàn)，胰島素基因的VNTR是PCOS的一個主要易感位點（特別是排卵性PC,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,病因：,OS）。說明胰島素VNTR多態(tài)性是PCOS的遺傳學(xué)因素。 6.肥胖 PCOS伴肥胖者（BMI25）占20%60%。體脂分布不均勻?，F(xiàn)知脂肪組織是類固醇激素的重要代謝場所，脂肪組織中的芳香化酶將外周

12、雄激素轉(zhuǎn)換為E1和E2。研究證實，雄烯二酮轉(zhuǎn)換為E1的量與脂肪組織總量相關(guān)，,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,病因：,高雄激素血癥時SHBG下降，游離E2增加。雌激素使脂肪細(xì)胞生長、增殖。不同的內(nèi)分泌環(huán)境能造成不同的肥胖體態(tài)，雄激素升高表現(xiàn)為上身肥胖（即男性型肥胖），而雌激素增多者為下身肥胖（即女性型肥胖）。體重增加常伴血胰島素升高和SHBG及IGFBP下降，從而使游離性激素和IGF-1增多。這,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,病因：,類患者常伴有糖耐量異常或2型糖尿病。 近來，Rouru等提出肥胖-瘦素-NPY軸可能是部分PCOS患者下丘腦-垂體-LH過度分泌的病因，即肥胖婦女的瘦素分泌增多

13、，后者抑制下丘腦NPYmRNA表達(dá)和NPY的分泌，解除NPY對LH的抑制，促使LH大量釋放。 7.高泌乳素血癥,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,病因：,高泌乳素血癥與PCOS的關(guān)系尚待進(jìn)一步研究。PCOS高泌乳素血癥的發(fā)生率為10%15%，但確診為PCOS者的PRL都輕度或中度升高，更高水平的PRL多與垂體PRL瘤有關(guān)。引起高PRL的機制尚不清楚。可能是：PRL升高與血雌酮增多有關(guān)。下丘腦多巴胺相對不足，用多巴胺激動劑（如,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,病因：,溴隱亭）治療PCOS無排卵或多毛癥可獲得成功。高PRL血癥者卵巢對外源性促性腺激素?zé)o反應(yīng)。 8.PCOS與卵巢自身免疫 研究發(fā)現(xiàn)，某

14、些PCOS與卵巢自身免疫有關(guān)。PCOS患者卵泡中有淋巴細(xì)胞浸潤，并存在抗卵巢細(xì)胞抗體，但Rojansky等對31例PCOS患者的研究顯示，抗卵巢,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,病因：,抗體與PCOS無相關(guān)。Luborsky等用酶免分析檢測24例PCOS的抗卵巢抗體，25%PCOS患者為陽性，絕經(jīng)期婦女組與育齡婦女組的陽性率分別為22%和19%，3組陽性率無差異。因此，關(guān)于PCOS是否與卵巢自身免疫有關(guān)尚無一致結(jié)論。 卵巢病理：典型的PCOS患者有雙側(cè)卵巢對,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,病因：,稱性增大，體積可達(dá)正常的24倍，表面皺褶消失，平滑，呈灰白色，富含血管，包膜肥厚，包膜下有多量大

15、小不等的卵泡，最大直徑可達(dá)1.5cm，囊壁薄，囊泡周圍的卵泡膜細(xì)胞增生伴黃素化，包膜增厚則是長期不排卵的結(jié)果，包膜厚度與血LH水平及男性化程度呈正相關(guān)。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,癥狀及病史：,多囊卵巢綜合征癥狀_多囊卵巢綜合征有什么癥狀 1.月經(jīng)異常 月經(jīng)稀少、閉經(jīng)，少數(shù)可表現(xiàn)為功能性子宮出血。多發(fā)生在青春期，為初潮后不規(guī)則月經(jīng)的繼續(xù)，有時伴痛經(jīng)。 2.多毛 較常見，發(fā)生率可達(dá)69%。由于雄激素升高，可見上唇、下頜、胸、背、小腹正中部、大腿上部兩側(cè)及肛周的毳,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,癥狀及病史：,毛增粗、增多，但多毛的程度與雄激素水平不成比例（受體數(shù)、雌激素、SHBG及毛囊對雄

16、激素的敏感性等多種因素影響）。同時可伴痤瘡、面部皮脂分泌過多、聲音低粗、陰蒂肥大、出現(xiàn)喉結(jié)等男性化征象。 3.不孕 由于長期不排卵，患者多合并不孕癥，有時可有偶發(fā)性排卵或流產(chǎn)，發(fā)生率可達(dá)74%。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,癥狀及病史：,4.肥胖 體重超過20%以上，體重指數(shù)25者占30%60%。肥胖多集中于上身，腰/臀比例0.85。多自青春期開始，隨年齡增長而逐漸加重。 5.卵巢增大 少數(shù)病人可通過一般婦科檢查觸及增大、質(zhì)地堅韌的卵巢，大多需輔助檢查確定。 6.雌激素作用 所有病人都表現(xiàn)為雌,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,癥狀及病史：,激素作用良好。檢查時，可見宮頸黏液量多。持續(xù)、大量

17、雌激素作用可出現(xiàn)內(nèi)膜增生過快，非典型性增生，甚至癌變。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,診斷：,多囊卵巢綜合征鑒別診斷_如何診斷多囊卵巢綜合征 診斷 1.臨床診斷 初潮后多年月經(jīng)仍不規(guī)則、月經(jīng)稀少和（或）閉經(jīng)，同時伴肥胖與多毛、婚后不孕等，應(yīng)疑診PCOS。典型病例具有上述各種癥狀及體征，即月經(jīng)失調(diào)、多毛、痤瘡、肥胖、不孕等。非典型病例可表現(xiàn)為： 單純性閉經(jīng)不,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,診斷：,伴有肥胖、多毛及卵巢腫大，排除其他各種疾病，而孕酮試驗陽性者，仍應(yīng)考慮為PCOS。 排卵型功能失調(diào)性出血。 月經(jīng)異常合并多毛。 月經(jīng)異常伴男性化癥狀，無明顯肥胖。 功能失調(diào)性子宮出血伴不育。 對于不

18、典型病例需詳細(xì)詢問有關(guān)病史，如起病年齡、生長發(fā)育情況，,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,診斷：,起病經(jīng)過，用藥史，家族史，個人生活習(xí)慣，既往有無全身性疾病。結(jié)合輔助檢查，排除其他疾病，并經(jīng)B超等檢查明確診斷。 2.診斷標(biāo)準(zhǔn) 由于本病的異質(zhì)性，診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，多數(shù)學(xué)者根據(jù)青春期發(fā)病、月經(jīng)和排卵異常、多毛、血LH和（或）LH/FSH比值升高，結(jié)合一種雄激素水平過高，超聲檢,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,診斷：,查有多囊卵巢征象，排除其他類似疾病后，可確定本癥的診斷。 日本婦產(chǎn)科學(xué)會生殖內(nèi)分泌委員會于1993年提出PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： （1）臨床癥狀： 月經(jīng)異常（閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)、無排卵月經(jīng)等）

19、； 男性化（多毛、粉刺、聲音低調(diào)、陰蒂肥大）； 肥胖；不孕。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,診斷：,（2）內(nèi)分泌檢查所見： LH高值、FSH正常值； 注射GnRH后LH分泌增多，F(xiàn)SH分泌正常； 雌酮/雌二醇比值升高； 血中睪酮或雄烯二酮升高。 （3）卵巢所見： B超見多個卵泡囊性變； 雙合診及B超見卵巢腫大； 腹腔鏡見卵巢內(nèi)膜肥厚,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,診斷：,及表面隆起； 鏡下見卵泡膜細(xì)胞層肥厚增殖和間質(zhì)增生。 以上的（1）、（2）、（3）項是必有的項目，3項均具備時可診斷為PCOS，其他項目做為參考，若所有必備和參考項目均具備，則為典型PCOS病例。 此外，亦有人提出的診斷標(biāo)

20、準(zhǔn)如下： 臨床癥狀：包括：A.閉經(jīng)（6,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,診斷：,0天以上）；B.功能性子宮出血或持續(xù)無排卵（3個月以上）；C.不孕；D.男性化體征；E.肥胖。 治療性診斷：一度閉經(jīng)，以氯米芬或加HCG療法，于月經(jīng)周期第5天開始，氯米芬50mg/d，連服5天，多可恢復(fù)排卵功能。無效時，可于停氯米芬后第24天加用HCH1000U，1次/d,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,診斷：,共3天，治療3個療程以上仍未見排卵。 內(nèi)分泌檢查：包括：A.血中LH較高（2050mU/ml）及GnRH過度反應(yīng)，血FSH在正常范圍或較低；B.血睪酮升高（60%以上）；C.HMG（人絕經(jīng)期促性腺激素）22

21、5U/d，用3天后，于用藥的第6天尿中的雌激素呈過度增高反應(yīng)（1,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,診斷：,50g/24h以上）；D.地塞米松4mg/d，口服，于第5天的尿中11-去氧-17-酮類固醇增高（600g/24h以上）。 卵巢形態(tài)（包括內(nèi)鏡所見）：肉眼所見：A.無新鮮黃體形成；B.卵巢包膜增厚；C.卵巢增大；D.囊狀腫大的卵泡并列于包膜下。組織所見：卵泡膜細(xì)胞及間質(zhì),內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,診斷：,細(xì)胞黃素化。 鑒別 用CT和磁共振以鑒定和除外盆腔腫瘤 一、卵巢男性化腫瘤 包括支持一間質(zhì)細(xì)胞瘤、門細(xì)胞瘤、類脂細(xì)胞瘤、性母細(xì)胞瘤、腎上腺殘跡瘤、黃體瘤、畸胎瘤和轉(zhuǎn)移癌。以上除性母細(xì)

22、胞瘤外，其他腫瘤多呈單側(cè)生長實質(zhì)性腫瘤，雄激素分泌呈自主性，男性化癥候明顯，并常,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,診斷：,伴有腹水及轉(zhuǎn)移灶。 二、腎上腺疾病 包括先天性腎上腺皮質(zhì)增生、腺瘤和腺癌。后二者主要分泌雄烯二酮和DHEA，亦為自主性分泌，不受ACTH促進(jìn)和地塞米松抑制。而先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥，21羥化酶缺陷者，有典型外陰-泌尿生殖竇畸形伴性器發(fā)育不良。 三、甲狀腺疾病 包括,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,診斷：,甲亢和甲低。甲亢時T3、T4、SHBG增高，雄激素代謝清除率降低，使血漿睪酮升高致男性化和月經(jīng)失調(diào)。甲低時，雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化增加致無排卵。 四、遺傳性多毛癥 有家族史，僅

23、單純性多毛而無PCOS癥狀和體征。生育力正常。 五、卵巢卵泡膜細(xì)胞增生癥（ovarian hyp,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,診斷：,erthecosis） 該癥促性腺激素分泌正常，卵巢不增大，但卵泡膜細(xì)胞呈巢（島）性增生，血漿雄激素升高明顯，伴嚴(yán)重男性化。對氯菧酚胺治療不敏感。 六、胰島素拒抗綜合征和黑色素棘皮瘤 為一種脂島素受體缺陷性疾?。ˋ/B型），可出現(xiàn)類似于PCOS癥狀體征。其顯著特征是，,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,診斷：,高胰島素血癥和頸、腋部黑色素棘皮瘤。 七、高催乳素血癥 閉經(jīng)、溢乳、不孕、PRL和DHEAS升高，男性化癥候不明顯，卵巢正常。 1.多囊卵巢的鑒別 多囊

24、卵巢并非多囊卵巢綜合征的特征，尚可能是許多腺外或其他腺體病灶所產(chǎn)生表現(xiàn)之一，引起類似于PCOS的臨床表現(xiàn)，需加以鑒別,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,診斷：,見表2。 2.多毛與毛發(fā)增多癥的病因鑒別 女性多毛（伴或不伴男性化）的病因很多，但其共同特點是存在雌激素相對不足和雄激素（或其作用）增多，使血雄激素升高或雌激素/雄激素比值下降，偶爾也可由于組織對雄激素的敏感性增高所致，部分病人伴有一定程度的男性化表現(xiàn)。毛發(fā)增多癥的病因分類,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,診斷：,見表3。 根據(jù)詳細(xì)的病史、體查和必要的實驗室檢查與特殊檢查，病因鑒別一般不難。臨床上要首先確定是否有高雄激素血癥，然后可參照圖

25、3進(jìn)行鑒別。 3.遲發(fā)性先天性腎上腺皮質(zhì)增生 該疾患臨床癥狀與PCOS極為相似。病人在青春期出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律，多毛和不育。常見21-羥化酶缺乏。診斷,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,診斷：,依據(jù)是血17-羥孕酮明顯升高，或ACTH試驗，17-羥孕酮反應(yīng)明顯增高。 4.分泌雄激素腫瘤 卵巢腫瘤如支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤、門細(xì)胞瘤或腎上腺腫瘤。男性化表現(xiàn)重，雄激素水平接近男性，超聲或CT或MRI有陽性發(fā)現(xiàn)。 5.泡膜細(xì)胞增殖癥 雄激素過高，多數(shù)伴多毛。臨床上多數(shù)發(fā)病,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,診斷：,遲緩。發(fā)病年齡大于40歲，絕經(jīng)前高發(fā)，可并發(fā)糖尿病、高血壓、肥胖、黑棘皮癥等。也有表現(xiàn)為閉經(jīng)、不孕、多

26、毛、子宮內(nèi)膜增生或腺癌等。本病在卵巢間質(zhì)內(nèi)有黃素化泡膜細(xì)胞島形成，而PCOS則沒有。舒經(jīng)酚促排卵及卵巢楔形切除術(shù)對PCOS有一定療效，而對泡膜細(xì)胞增殖癥通常無效。主要鑒別需依靠術(shù),內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,診斷：,后病理診斷。 6.高泌乳素血癥 10%30%的PCOS患者血清泌乳素水平輕度升高，應(yīng)與其他原因引起的高泌乳素血癥相鑒別。如垂體腺瘤，甲狀腺功能低下，服用藥物引起的高泌乳血征。常見的垂體微腺瘤高泌乳血癥者雖然閉經(jīng)、無排卵、泌乳素增高，但FSH和LH及雌激素均低下，MRI有時可,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,診斷：,發(fā)現(xiàn)垂體微腺瘤。 7.庫欣綜合征 該征有獨特的體征，如滿月臉、紫

27、紋、高血壓等。血清皮質(zhì)醇增高，失去晝夜節(jié)律。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,并發(fā)癥：,多囊卵巢綜合征并發(fā)癥_多囊卵巢綜合征有哪些并發(fā)癥 可并發(fā)子宮內(nèi)膜癌、2型糖尿病、高血壓、心血管疾病等。 1.腫瘤 持續(xù)的、無周期性的、相對偏高的雌激素水平和升高的E1與E1/E2比值對子宮內(nèi)膜的刺激，又無孕激素抵抗，使子宮內(nèi)膜癌和乳腺癌發(fā)病率增加。 2.心血管疾病,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,并發(fā)癥：,血脂代謝紊亂，易引起動脈粥樣硬化，導(dǎo)致冠心病、高血壓等。 3.糖尿病 胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)和高胰島素血癥、肥胖，易發(fā)展為隱性糖尿病或糖尿病。 痤瘡：由于多毛所致面部皮脂分泌過多。 不孕癥：由于閉經(jīng)不排卵所致。,

28、內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,治療：,多囊卵巢綜合征治療方法_如何治療多囊卵巢綜合征 一、西醫(yī)治療方法 藥物治療：1.肥胖與胰島素抵抗 增加運動以減輕體重，糾正由肥胖而加劇的內(nèi)分泌代謝紊亂，減輕胰島素抵抗和高胰島素血癥，使IGF-1降低，IGfBP-1增加，同時SHBG增多使游離雄激素水平下降。減輕體重可使,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,治療：,部分肥胖型PCOS者恢復(fù)排卵，并可預(yù)防2型糖尿病及心血管疾病的發(fā)生。二甲雙胍1.52.5g/d，伴或不伴有糖尿病者均可使用，能有效地降低體重，改善胰島素敏感性，降低胰島素水平，使毛發(fā)減少甚至可恢復(fù)月經(jīng)（25%）與排卵。由于肥胖和胰島素抵抗是PCOS

29、的主要病因，故凡可減輕體重與增,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,治療：,加胰島素敏感性的藥物均可治療本綜合征。近年來，已有很多有關(guān)胰島素增敏劑（insulin sensitizing agents）的治療報道。噻唑烷酮（Thiazolidone）為一類口服胰島素增敏劑，主要用于治療糖尿病，如曲格列酮（Troglitazone）可明顯減輕PCOS病人的,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,治療：,高胰島素血癥和高雄激素血癥，并有助于誘導(dǎo)排卵。Ciotta等報道，胰島素增敏劑可明顯降低血LH、雄激素水平、抑制胰島素分泌，升高SHBG濃度，并可長期治療，胰島素增敏劑可能更適用于高胰島素血癥的PCOS患者

30、。 2.藥物誘導(dǎo)排卵 （1）氯米芬：是PCOS的首選藥物，排卵率為,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,治療：,60%80%，妊娠率30%50%。氯米芬與下丘腦-垂體水平的內(nèi)源性雌激素競爭受體，抑制雌激素負(fù)反饋，增加GnRH分泌的脈沖頻率，從而調(diào)整LH與FSH的分泌比率。氯米芬也直接促使卵巢合成和分泌雌激素。于自然月經(jīng)周期或撤藥性子宮出血的第5天開始，每天口服50mg，連續(xù)5次為1療程,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,治療：,常于服藥的310天（平均7天）排卵，多數(shù)在34個療程內(nèi)妊娠。若經(jīng)3個治療周期仍無排卵者，可將劑量遞增至每天100150mg，體重較輕者可考慮減少起始用量（25mg/d）。服用

31、本藥后，卵巢因過度刺激而增大（13.6%），血管舒張而有陣熱感（10.4%）、腹部不適（5.5%）,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,治療：,視力模糊（1.5%）或有皮疹和輕度脫發(fā)等副作用。 治療期間需記錄月經(jīng)周期的基礎(chǔ)體溫，監(jiān)視排卵，或測定血清孕酮、雌二醇以證實有無排卵，指導(dǎo)下次療程劑量的調(diào)整。若經(jīng)氯米芬治療612個月后仍無排卵或受孕者，可給予氯米芬加HCG或糖皮質(zhì)激素、溴隱亭治療或用HMG、FSH、GnRH,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,治療：,等治療。 （2）氯米芬與絨促性素（HCG）合用：停用氯米芬后第7天加用絨促性素（HCG） 20005000U肌注。 （3）糖皮質(zhì)激素與氯米芬合用：

32、腎上腺皮質(zhì)激素的作用是基于它可抑制來自卵巢或腎上腺分泌的過多雄激素。通常選用地塞米松或潑尼松。潑尼松每天用量為7.510m,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,治療：,g，2個月內(nèi)有效率35.7%，閉經(jīng)無排卵者的卵巢功能得到一定恢復(fù)。用氯米芬誘發(fā)排卵無效時，可在治療周期中同時加服地塞米松0.5mg，每晚服2.0mg，共10天，以改善氯米芬或垂體對促性腺激素治療反應(yīng)，提高排卵率和妊娠率。 （4）尿促性素（HMG） ：主要用于內(nèi)源性垂體促性腺激,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,治療：,素與雌激素分泌減少的患者，尿促性素（HMG）是從絕經(jīng)期婦女尿中純化的提取物，內(nèi)含F(xiàn)SH與LH，兩者比例為11，每安瓿含

33、FSH和LH各75U。尿促性素（HMG）被視為治療無排卵不孕的備選誘發(fā)排卵藥物，因其副作用較多，誘發(fā)卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的危險性較大。一般開始每天肌注,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,治療：,HMG1安瓿，34天后如血清雌二醇水平逐漸增加則繼續(xù)用藥，若雌二醇水平不上升可再增加0.51安瓿，3天后再根據(jù)情況調(diào)整用量。當(dāng)尿雌激素水平達(dá)50100g/24h，或血清雌二醇在5001000pg/ml時或卵巢增大明顯者應(yīng)停藥。絨促性素（HCG）的治療劑量應(yīng)因人及治療周期,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,治療：,而異，并備有嚴(yán)密的卵泡成熟監(jiān)測措施，防止發(fā)生卵巢過度刺激綜合征（OHSS）。 （5）促

34、性腺激素釋放激素（GnRH）：GnRH可促進(jìn)垂體的FSH和LH釋放，但長期應(yīng)用使垂體細(xì)胞的GnRH受體不敏感，導(dǎo)致促性腺激素減少，從而減少卵巢性激素的合成。其作用可逆，開始對垂體的FSH、L,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,治療：,H和卵巢的性激素起興奮作用，14天后下降至正常水平，28天達(dá)去勢水平。 臨床上，可用GnRH-A 150g，每天皮下注射1次，從卵泡期開始，或從上1周期的黃體期（第21天）開始，待性激素達(dá)到去勢水平后，再用絨促性素（HCG）誘發(fā)排卵，劑量同前。這樣可以避免月經(jīng)周期中的LH峰,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,治療：,出現(xiàn)過早而造成卵泡黃素化。但由于GnRH-A價值昂貴

35、，用量大，臨床應(yīng)用受到限制。 （6）FSH：FSH有純化的和重組的人FSH（rhFSH）2種。FSH是多囊卵巢較理想的治療制劑，但價格昂貴。并可能引起OHSS。應(yīng)用過程中，必須嚴(yán)密監(jiān)測卵巢變化。劑量以75U較安全。FSH也可,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,治療：,與GnRH-A聯(lián)合應(yīng)用，以提高排卵成功率。 （7）溴隱亭：適用于伴有高PRL的ICOS患者，初始劑量1.25mg，2次/d，可逐漸增加到2.5mg，23次/d，餐后服用。 3.雙側(cè)卵巢楔形切除 適用于血睪酮升高、雙側(cè)卵巢增大而DHEA、PRL正常（提示主要病因在卵巢）者,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,治療：,切除部分卵巢，去除卵巢

36、產(chǎn)生過多的雄激素，可糾正下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)紊亂，但切除的部位和切除的組織量與療效有關(guān)，有效率不等。妊娠率為50%60%。術(shù)后復(fù)發(fā)率高，如并發(fā)盆腔黏連，則不利于妊娠。腹腔鏡下卵巢燒灼術(shù)或切除術(shù)亦可收到一定效果。 4.多毛癥治療 可定期剪去或涂以,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,治療：,“脫發(fā)劑”，切忌拔除，以防刺激毛囊過度生長，亦可作電蝕治療或應(yīng)用抑制雄激素藥物治療。 （1）口服避孕藥：以雌激素為主的雌、孕激素復(fù)合片較理想，可抑制LH分泌，降低血睪酮、雄烯二酮和DHEAS，增加性激素結(jié)合球蛋白濃度。 （2）孕激素：有弱的抗雄激素和輕度抑制促性腺激素分泌,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,治

37、療：,的作用，可降低睪酮和17-酮類固醇的水平。以甲羥孕酮（安宮黃體酮）較常用。一般用68mg/d口服。此外，醋酸酯環(huán)丙孕酮（Cyproterone acetate;CPA）屬高效孕酮，有較強抗雄激素作用。常與炔雌酮同服。 （3）GnRH-A：在月經(jīng)周期的第15天開始使用，現(xiàn)已,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,治療：,有經(jīng)皮吸入、皮下和肌內(nèi)注射等多種制劑可供選用。同時加服炔雌酮可避免用藥后雌激素所致的不良反應(yīng)。 （4）地塞米松：適用于腎上腺來源的高雄激素血癥，0.250.5mg/d。每晚口服。 （5）螺內(nèi)酯（安體舒通）：通過阻止睪酮與毛囊的受體結(jié)合，也可通過抑制17-化酶而干擾卵巢,內(nèi)科學(xué)疾病

38、部分：多囊卵巢綜合征,治療：,雄激素的合成。每天口服50mg?？墒够颊叩拿l(fā)生長減少，毛發(fā)變細(xì)。高雄激素血癥伴無排卵的月經(jīng)失調(diào)者可于月經(jīng)的第521天，每天口服20mg，可使部分患者月經(jīng)周期及排卵恢復(fù)。 5.人工月經(jīng)周期 對于無多毛的患者而又無生育要求者，可給予孕激素行人工周期治療，以避免子宮內(nèi)膜的過度增,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,治療：,生和癌變。 手術(shù)治療：包括卵巢楔切術(shù)和腹腔鏡顯微手術(shù)治療。 （一）卵巢楔切術(shù)（ovarian wedgeresection,OWR）：OWR治療PCOS的確切機轉(zhuǎn)尚不甚明了。有兩組文獻(xiàn)報道，OWR后34天血清To、Adione、E1、E2明顯降低，此后LH下降而FSH無,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,治療：,變化，術(shù)后2周LH/FSH比值恢復(fù)正常相繼出現(xiàn)卵泡發(fā)育和排卵。OWR排卵率80%，妊娠率50%，術(shù)后粘連率41%（Buttram 1975）。應(yīng)用新顯微外科技術(shù)和新粘連屏蔽法（new adhesive barriermethod）?？梢杂行У胤乐剐g(shù)后粘連。 （二）腹腔鏡卵巢治,內(nèi)科學(xué)疾病部分：多囊卵巢綜合征,治療：,療（Laparoscopic ovariantreatment）：是一種新技術(shù)。即應(yīng)用腹腔鏡行卵巢多點啄活檢切除（multiple punch biopsyresection,MPBR）、卵巢電灼（ovarian ca