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1、顱內(nèi)高壓及其圍術(shù)期的處理,復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院華山醫(yī)院 梁偉民 教授,顱 內(nèi) 壓,正常值:10 mmHg 顱腔內(nèi)容物 1、腦實(shí)質(zhì) 2、腦血液 3、腦脊液和細(xì)胞外液,顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)方法,腦室測(cè)壓 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)點(diǎn):可引流CSF進(jìn)行減壓、采樣 缺點(diǎn):腦室定位、腦組織損傷、顱內(nèi)感 染(第5天),腦室測(cè)壓的監(jiān)測(cè)方法,顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)方法,硬腦膜下測(cè)壓 1、螺栓法:適合非顱腦手術(shù)病人 2、導(dǎo)管法:顱腦手術(shù)病人 優(yōu)點(diǎn):無(wú)需定位 缺點(diǎn):不能引流CSF、堵塞、感染,硬腦膜下測(cè)壓的監(jiān)測(cè)方法,顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)方法,纖維光導(dǎo)監(jiān)測(cè)系統(tǒng),纖維光導(dǎo)監(jiān)測(cè)系統(tǒng),最新技術(shù):準(zhǔn)確、可靠 多位點(diǎn):硬膜下、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、腦室內(nèi) 并發(fā)癥少,顱內(nèi)壓

2、的監(jiān)測(cè)方法,腰部腦脊液測(cè)壓 腰穿:L3 S1 置管連接測(cè)壓裝置 誘發(fā)腦疝 誤差,顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的波形,正常的顱內(nèi)壓波形,異常的顱內(nèi)壓波形,A波,異常的顱內(nèi)壓波形,B波,異常的顱內(nèi)壓波形,C波,腦 血 流 (CBF),占心輸出量的 15% 影響因素 1. CO2 2. BP,CO2 對(duì) CBF 的 影 響,CO2升高,血管擴(kuò)張,CBF增加 CO2降低,血管收縮,CBF減少 CO2的作用是暫時(shí)的,68小時(shí)恢復(fù)正常,BP 對(duì) CBF 的 影 響,自身調(diào)節(jié) MAP:50150 mmHg 影響因素: 創(chuàng)傷、低氧、某些麻醉藥,BP 對(duì) CBF 的 影 響,腦 脊 液 CSF,容量:100 150 ml 生成、

3、吸收:0.3 0.4 ml,3 4 次/天,顱 內(nèi) 高 壓,顱內(nèi)壓升高的原因 1. CSF容量增加:CSF的循環(huán)或吸收受阻 2. 血容量增加:血管擴(kuò)張或血腫 3. 腦組織容量增加:腫瘤或水腫,顱 內(nèi) 高 壓,顱 內(nèi) 高 壓,顱內(nèi)高壓對(duì)機(jī)體的損害: 1. ICP MAP時(shí), 腦血流降低, 腦缺血 2. 腦疝,麻醉藥對(duì)顱內(nèi)壓的影響,CBF CMRO2 Direct Cerebral Vasodilation Enflurane YES Isoflurane YES Sevoflurane YES N2O Thiopental NO Etomidate NO Propofol NO Midazola

4、m NO Fentanyl/ 0 / 0 NO,顱 內(nèi) 壓 的 監(jiān) 測(cè),適應(yīng)癥: 腦外傷、大的顱內(nèi)腫瘤、破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管閉塞性疾病、腦水腫 術(shù)中監(jiān)測(cè)的意義: 指導(dǎo)誘導(dǎo)和維持時(shí)的麻醉用藥、避免放置體位時(shí)的靜脈腫脹、觀察和治療關(guān)顱和傷口包扎時(shí)顱內(nèi)高壓、復(fù)合傷病人非神經(jīng)外科手術(shù),顱 內(nèi) 高 壓 的 控 制,利尿劑:滲透性、襻 皮質(zhì)激素 過(guò)度通氣 控制血壓 限制液體 調(diào)整體位 麻醉藥 低溫,利 尿 劑,甘露醇 劑量:0.25 1 g/kg 時(shí)間:10 15 min 作用:2 h 增大劑量?jī)H延長(zhǎng)作用時(shí)間,利 尿 劑,呋塞咪 劑量:?jiǎn)斡?0. 5 1 mg/kg 與甘露醇合用 0. 15 0.3

5、mg/kg 合用比單用甘露醇效果更明顯,皮 質(zhì) 激 素,降低腫瘤周圍的腦水腫 數(shù)小時(shí)后起作用,過(guò) 度 通 氣,PaCO2:25 30 mmHg PaCO2每改變 1 mmHg, CBF改變 12 ml / 100 g / min 4 6 h 血管反映的完整性 缺血、創(chuàng)傷、腫瘤、感染 PaCO2:不低于 25 mmHg,控 制 血 壓,維持 CPP 血壓過(guò)低:腦缺血 補(bǔ)充容量、升壓藥 血壓過(guò)高:腦水腫、顱內(nèi)出血、腦疝 Labetalol, Hydralazine,限 制 液 體,傳統(tǒng)的顱內(nèi)減壓方法 作用有限 不利因素: 低血容量、低血壓、腎灌注不足、電 解質(zhì)和酸堿失平衡、低氧、CBF降低,限 制

6、 液 體,誘導(dǎo)前需補(bǔ)充血容量 無(wú)糖液體 生理需要量和尿量的補(bǔ)充 失血量的補(bǔ)充: 1:3 體積的晶體液(Hct 2530%),調(diào) 整 體 位,背上 1530o,有利于靜脈回流,麻 醉 藥 物,增加腦血管阻力,降低 ICP Thiopental, Propofol, Etomidate,低 溫,降低了腦代謝、CBF、腦血容量、CSF的生成 較少應(yīng)用,麻 醉 誘 導(dǎo),Thiopental 35mg/kg, Fentanyl 25 mcg/kg, Vecuronium 0.1 mg/kg Lidocaine 1.5 mg/kg Esmolol 0.5mg/kg,麻 醉 維 持,吸入:N2O、異氟烷 靜脈:鎮(zhèn)痛、肌松 PaCO2:2530 mmHg,麻 醉 蘇 醒,力求平穩(wěn) 肌松拮抗時(shí)機(jī):敷料固定后 Lidoc

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