病歷中各項記錄的時間要求

1、住院病歷中各項記錄的時間要求,瀘州市龍馬潭區(qū)胡市中心衛(wèi)生院醫(yī)務科 2015年7月10日,一、入院記錄,入院記錄、再次或多次入院記錄應當在患者入院后24小時內(nèi)完成； 入院不足24小時出院的，書寫24小時內(nèi)入出院記錄，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成； 入院不足24小時死亡的，書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。,二、首次病程記錄,首次病程記錄，應在患者入院8小時內(nèi)完成。 患者入院不足24小時出院，但住院時間超過8小時的，也應當書寫首次病程記錄。,三、日常病程記錄,對于病?；颊邞鶕?jù)病情變化隨時記錄，每天至少1次； 對于病重患者，至少每兩天記錄1次； 對于病情穩(wěn)定患者，至少每

2、3天記錄1次； 對于長期住院的患者，每月應作1次階段小結。,四、上級醫(yī)師查房記錄,住院醫(yī)師每天至少完成早、晚查房各1次； 主治醫(yī)師首次查房記錄，應當在病?；颊呷朐寒斕?、病重者入院次日、一般患者入院48小時內(nèi)完成； 主治醫(yī)師查房，對病危者，至少每天1次；對病重者，每天1次或每2天1次；對一般患者根據(jù)病情每周12次查房； 副主任（主任）醫(yī)師首次查房記錄，應當在患者入院72小時內(nèi)完成，每周至少查房一次； 病情穩(wěn)定的病人，每周內(nèi)必須應有上級醫(yī)師查房記錄。,五、交（接）班記錄,交班記錄應該在交班前由交班醫(yī)師書寫完成； 接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。,六、轉(zhuǎn)出（入）科記錄,轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)

3、師在患者轉(zhuǎn)出前完成； 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成； 轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出時間記錄應一致，可緊接病程記錄書寫，不另起頁。,七、搶救記錄,搶救記錄記錄搶救時間應具體到分鐘，因搶救急?；颊呶茨芗皶r記錄時，應在搶救結束后6小時內(nèi)如實補記，并 注明搶救結束時間及記錄時間。,八、會診記錄,常規(guī)會診記錄應當在會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成； 急會診時，會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場； 會診結束后即刻完成會診記錄，申請會診醫(yī)師應當在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。,九、手術科室相關記錄,術前小結，擇期手術必須有術前小結，一般應在手術前24小時內(nèi)完成；因病情危急、確實急于手術者可

4、免寫術前小結，但術前小結內(nèi)容必須在首次病程記錄中反映出來； 麻醉記錄單的完成時間應同患者離開手術室的時間； 手術記錄應當在由手術者于手術后24小時內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。,九、手術科室相關記錄,術后首次病程記錄，由參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成； 術后3天每天應有病程記錄，同時術后3天內(nèi)，應有上級醫(yī)師查看病人的記錄； 有創(chuàng)診療操作記錄應當在操作完成后即刻書寫。,十、其他記錄的要求,住院48小時以上 ，應有血尿常規(guī)化驗結果，收到輔助檢查報告單后，應于24小時內(nèi)貼入病歷； 病危通知單，患者發(fā)生病危應立即開寫病危醫(yī)囑，并立即通知患者家屬。 患者死亡的，死亡記錄應在患者死亡后24小時 內(nèi)完成； 死亡病歷討論記錄，應在患者死亡1周內(nèi)進行。,十一、醫(yī)囑,長期醫(yī)囑是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止。 臨時醫(yī)囑是指有效時間在24小時以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行1次。 搶救時的口頭醫(yī)囑，應在搶救后即刻據(jù)實補記。,十二、出院記錄及病案首頁,