心電圖快速識別技術(shù)——全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn).ppt

1、心電圖快速識別技術(shù)全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn),中國醫(yī)師協(xié)會心電學(xué)培訓(xùn)專家 中國心電學(xué)會委員 阜外心血管病醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院 北京四季青醫(yī)院 張兆國,內(nèi)容,全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱要求,心血管系統(tǒng)疾病基本技能訓(xùn)練 掌握： 循環(huán)系統(tǒng)的體格檢查； 血壓的測量、高血壓病及其合并癥的早期識別、連續(xù)性隨訪管理、高血壓的合理用藥； 心絞痛、心肌梗死、心功能不全的應(yīng)急處理； 正確認(rèn)讀常見典型及異常心電圖。 熟悉：心臟X線特點(diǎn)；超聲心動圖結(jié)果解讀； 心臟起博器安裝的適應(yīng)癥及社區(qū)指導(dǎo)原則。 了解：動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓監(jiān)測的適應(yīng)癥及其檢查結(jié) 果的臨 床意義。,心電圖技術(shù)是全科醫(yī)師必備的臨床基本技能,為進(jìn)一步推廣并普及

2、提高臨床醫(yī)師心電圖識別能力，由衛(wèi)生部科教司、中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會主辦，從2008年開始，每年舉辦國際（中國區(qū)）心電圖識別技術(shù)培訓(xùn)項(xiàng)目暨衛(wèi)生部適宜技術(shù)進(jìn)社區(qū)基層醫(yī)師心電圖培訓(xùn)項(xiàng)目。 掌握心電圖檢查技術(shù)成為全科醫(yī)師決策和處理心臟病最重要的臨床基本技能,心電圖快速分析原則,牢記心電圖閱讀流程 仔細(xì)測量心電圖各波段（心電圖機(jī)有自動測量功能） 掌握正常心電圖的特征 熟悉常見藥物與電解質(zhì)對心電圖的影響 密切結(jié)合病史、體檢和化驗(yàn)等臨床資料看心電圖,心電圖閱讀分析流程,遵循五個步驟閱讀心電圖(4+1) 看節(jié)律 看波形（包括ST段） 看導(dǎo)聯(lián) 看電軸 看臨床資料,節(jié)律提示,竇性心律、異位心律（房性、交界

3、性和室性）和起搏心律 竇性心律分為心動過速和心動過緩 異位心律分為快速型和緩慢型（有無傳導(dǎo)阻滯，有無停博等） 起搏心律看起搏部位、起搏模式、起搏頻率和起搏器功能狀態(tài)（起搏功能、感知功能等）,竇性P波：竇性P波在I、II導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，肢體導(dǎo)聯(lián)P波形態(tài)基本一致， 不符合竇性P波的節(jié)律為異位心律，快速型和緩慢型 有起搏信號的節(jié)律為起搏心律，推測起搏模式和下限頻率，分析感知功能和起搏功能,波形提示,心房(P波)和心室肥大（QRS波） 病理性Q波 ST段抬高與壓低 T波的振幅與極向 特殊征象，如cabrera征，chapman征，brugada波，epsilon波，異常J波等,ST段改變類型

4、,ST段抬高,ST段壓低,下斜型,水平型,上斜型,導(dǎo)聯(lián)提示,心臟病變發(fā)生心電圖改變時多數(shù)有相應(yīng)一組導(dǎo)聯(lián)的分布特征，心電圖改變呈導(dǎo)聯(lián)節(jié)段性分布： I,aVL v5，v6前降支 II,III,aVF左旋支或右冠脈 V1,V2,V3,V4前降支 V1,aVR,心電圖改變呈導(dǎo)聯(lián)節(jié)段性分布，可以快速定位心肌梗死部位,電軸提示,主要指QRS電軸，有正常、左偏、右偏和極度右偏三種,目測法判斷電軸,對于I導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方向而言 上尖對-左偏 下尖對-右偏 均向上-正常 均向下-相反,臨床資料,非常重要，看心電圖必須結(jié)合臨床資料 相同或相似的心電圖，不同的臨床資料可以有不同的診斷，反之，亦然 肥厚性心肌病與部

5、分心絞痛的心電圖相同，但治療方法不同，甚至相反 有相同或相似心絞痛患者的心電圖不相同，但治療方法可以相似,病有內(nèi)同而外異 亦有內(nèi)異而外同,孫思邈（581-682）,上圖： 反復(fù)胸悶3年，HCD 持續(xù)性胸痛2小時，NSTMI 下圖： 反復(fù)胸悶3年，室壁瘤形成 持續(xù)性胸痛2小時，STMI,？,Brugada 綜合征樣心電圖？ 急性前壁心肌梗死？ 高鉀血癥心電圖？ 下壁心肌梗死？ 。,認(rèn)識標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)組成,推算導(dǎo)聯(lián)4個 檢測導(dǎo)聯(lián)8個,認(rèn)識正常心電圖波形及心電圖紙,當(dāng)心率規(guī)整時，心率由RR間距計(jì)算得出：心率=60/RR， 當(dāng)心率快而不規(guī)整時，可以數(shù)15個大格的QRS個數(shù)乘以20計(jì)算心率；,認(rèn)識正常傳導(dǎo)

6、系統(tǒng)組成,竇房結(jié)、房間束、房室交界區(qū)、希氏束、左右束支、蒲氏纖維,認(rèn)識正常心電圖波形,7波2段2間期，實(shí)際上4波（P-QRS-T-U）2段2間期 牢記3波（P-QRS-T）2段(PR,ST)，2間期(PR,QTc),正常心電圖特征,心電圖檢查技術(shù)的臨床評價,心電圖檢查技術(shù)發(fā)明110年，對心臟病診斷意義重大，但也有局限性，心電圖容易受個體差異影響，對一些心臟病診斷沒有特異性，臨床醫(yī)生對心電圖的診斷價值應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確掌握。 1、對心律失常具有準(zhǔn)確的診斷價值 心電圖對心律失常分析和診斷具有肯定的臨床價值，迄今沒有任何其他檢查方法能夠代替心電圖對心律失常進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷。 2、對判斷心肌梗死及其部位有極大幫助

7、 特征性的心電圖改變和演變是臨床上診斷心肌梗死最簡便而又可靠的檢查方法，在臨床上對判斷心肌梗死的部位有極大的幫助。 3、對判斷器質(zhì)性心臟病及其病情進(jìn)展有幫助 房室肥大、心肌損害或心肌缺血、瓣膜病和心包疾病等都可以引起心電圖的改變，心電圖檢查有助于這些疾病的臨床診斷。 4、對判斷某些藥物中毒和電解質(zhì)紊亂有診斷價值 對于藥物中毒（如洋地黃）和電解質(zhì)紊亂（血鉀異常）等都可以引起心電圖的改變，心電圖檢查有助于這些疾病的臨床診斷。 5、作為常規(guī)的生命監(jiān)測手段應(yīng)用于各個研究領(lǐng)域 心電圖已經(jīng)廣泛應(yīng)用于心臟超聲檢查、各種危重病人的搶救、介入治療、手術(shù)麻醉的監(jiān)護(hù)、用藥的臨床觀察以及航天、運(yùn)動等非醫(yī)療領(lǐng)域。,快速

8、認(rèn)識異常心電圖,心肌缺血和/心肌梗死 心律失常 心房和/或心室肥大 電解質(zhì)影響心電圖 常見藥物影響心電圖,胸痛高度懷疑心肌缺血 有器質(zhì)性心臟病出現(xiàn)高危心律失常 嚴(yán)重電解質(zhì)失調(diào)或特殊藥物重者,心肌缺血與心肌梗死心電圖,相關(guān)供血血管完全阻塞，心肌缺血的心電圖表現(xiàn)為ST段抬高，與T波融合呈單向曲線，心肌梗死心電圖表現(xiàn)為Q波形成 相關(guān)供血血管絕大部分阻塞，心肌缺血的心電圖表現(xiàn)為ST段壓低，部分與T波融合成倒置T波，心肌梗死心電圖表現(xiàn)為ST-T動態(tài)變化,心肌缺血/梗死的心電圖診斷（2008年）,ST段抬高型AMI 新發(fā)生的ST段抬高在V2V3導(dǎo)聯(lián)0.2 mV（男性）或0.15 mV（女性） 其他導(dǎo)聯(lián)ST

9、段抬高0.1 mV 臨床實(shí)例 胸痛3小時 病理性Q波形成 前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,29,心肌缺血/梗死的心電圖診斷（2008年）,非ST段抬高型AMI 兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)的ST段壓低0.05 mV 在R波為主（或R/S1）的兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)T波倒置0.1 mV，有動態(tài)變化。 臨床實(shí)例 胸痛6小時， 廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.5mv aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 肌鈣蛋白和心肌酶升高 冠脈造影提示左主干病變,30,2020/9/23,31,快速多變的 ST 段改變 廣泛導(dǎo)聯(lián)的ST段改變：抬高或壓低 aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（V1導(dǎo)聯(lián)） 合并LBBB/RBBB 前壁AMI出現(xiàn)房室阻滯 出現(xiàn)惡性心律失常

10、,提示病變嚴(yán)重的心電圖表現(xiàn),心電圖判斷重癥AMI病例分享,某男，56歲，胸痛1小時，心電圖V1-3ST段抬高,9:45am,心電圖判斷重癥AMI病例分享,9:58am,入院1小時，已藥物干預(yù)治療，胸痛不緩解，血壓偏低，V1-4ST段抬高,心電圖判斷重癥AMI病例分享,10:52am,入院2小時，胸痛減輕，經(jīng)治療無Q波形成，但ST段持續(xù)抬高，未回落，建議轉(zhuǎn)院,心電圖判斷重癥AMI病例分享,心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)QRS波出現(xiàn)形態(tài)變化及房性早博,心電圖判斷重癥AMI病例分享,11:58am,V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS型與qR型交替，出現(xiàn)間歇性右束支阻滯，ST段回落， 冠脈造影提示前降支近端病變，血栓自溶，狹窄90%，放

11、置支架一個,2020/9/23,37,心肌缺血/心梗心電圖快速識別注意事項(xiàng),首先判斷ST段改變：是否抬高 ST段改變對診斷、治療、判斷預(yù)后有重要價值 當(dāng)胸痛發(fā)作時要做心電圖，并與前心電圖對比 無胸痛發(fā)作時，每小時要做心電圖，與前心電圖對比 心電圖異常有節(jié)段性和動態(tài)變化特點(diǎn) 懷疑心肌缺血/梗死，要做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，尤其是下壁心肌缺血/梗死,重癥患者高危心律失常的心電圖表現(xiàn),需要立即處理的心電圖表現(xiàn)或心律失常（影響血流動力學(xué)） 快速型心律失常（心率大于140-160bpm，室上速，持續(xù)室速，快速房顫或房撲，尖端扭轉(zhuǎn)型室速Tdp，室顫等） 緩慢型心律失常（心率小于40-45bpm，竇性停博，嚴(yán)重心動

12、過緩，三度房室阻滯，室性自博心律） 有猝死預(yù)警的心電圖或心律失常（暫時不影響血流動力學(xué)） T波或ST-T電交替 Brugada 波 缺血性J波 R-on-T室性早搏 非持續(xù)性室速 長QT間期綜合征 慢快綜合征（病態(tài)竇房結(jié)綜合征+快速房顫） 雙束支阻滯（右束支+左后分支）,上圖:寬QRS心動過速，下圖:WPW,男，24歲，大量飲酒后胸悶30分鐘，血壓110/70mmHg， 推胺碘酮300mg后轉(zhuǎn)復(fù)竇律，心電圖提示預(yù)激綜合征B型,寬QRS心動過速鑒別方法,T波或ST-T電交替（twa）,TWA對惡性室性心律失常事件和心原性猝死的預(yù)測敏感性為86 %89 % ,特異性可達(dá)75 %84 %,TWA已經(jīng)

13、作為臨床上是否需要ICD治療的重要評價指標(biāo)之一,Alternating pattern of ST - T from beat to beat,缺血性J波,Brugada 波:V1，V2導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高，ST段抬高，T波雙向或倒置,尖端扭轉(zhuǎn)型室速（tdp）,多數(shù)與QT間期延長有關(guān) 臨床上多見醫(yī)源性Tdp（下圖）,QT間期延長,短間期,長間期,短間期,Tdp,R-on-T室性早搏,上圖17:15,下圖17:17,某男，77歲，主動脈夾層動脈瘤術(shù)后，持續(xù)房顫，反復(fù)心絞痛，心功能不全，突發(fā)室顫死亡，心電監(jiān)護(hù)提示R-on-T室性早搏引起室速和室顫至少5分鐘死亡,上圖17:19 中圖17:20 下圖17:21,高度房室傳導(dǎo)阻滯,上圖昏迷，血壓測不到， 室性自博心律30bpm 注射腎上腺素1mg 下圖神志清楚，血壓正常 af，CRRR+LPH,不同血鉀水平的ECG改變,低鉀血癥,高鉀血癥,嚴(yán)重高鉀血癥時心電圖出現(xiàn)竇室阻滯 竇室傳導(dǎo)ECG表現(xiàn) 1.P波消失 2.QRS寬大畸形 3.T波高尖對稱 4.ECG表現(xiàn)為QRS-T序列,洋地黃對心電圖的影響,ST段下垂型壓低 T波呈低平或倒置